ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Antonio Cabrera Prats Dr. Sergio Padrn Alonso Colaborador Servicio INTRODUCCIN A travs del tiempo la ciruga cardiaca se ha ido perfeccionando sustentada en el desarrollo tecnolgico y en las capacidades diagnsticas y teraputicas que posibilitan el rescate de la mayora de los pacientes afectados por los estragos que ocasionan las enfermedades cardiovasculares. A su vez un proceder anestsico peri operatorio con resultados satisfactorios en estos pacientes que se someten a tratamiento quirrgico requiere de conocimientos y capacidades detalladas de la enfermedad, del estado funcional del sistema cardiovascular del enfermo, de sus necesidades especiales quirrgicas previstas y calificacin para proporcionar las condiciones anestsicas ptimas para el paciente, y ser capaz, a la vez, de una satisfactoria interrelacin y comunicacin anestesilogo/cirujano y con el resto del personal del quirfano. El papel del anestesilogo en la conduccin anestsica es muy importante durante el pre, el trans y el postoperatorio y conjuntamente con los avances tecnolgicos, de las ciencias en la anestesia, monitorizacin y soporte vital de los pacientes, contribuye a que se obtengan buenos resultados, por lo que se hace necesario disponer de un protocolo de trabajo durante el manejo anestsico del paciente sometido a la ciruga cardiovascular y que sirva, a la vez, de material de estudio para el personal en formacin de nuestra especialidad, y tambin como adiestramiento y actualizacin del personal mdico ya especializado. OBJETIVOS Realizar la atencin clnica pre anestsica, ejecutar la tcnica anestsica y mantener el control homeosttico del cardipata durante el acto quirrgico en ciruga cardiaca y no cardiaca, hasta su recuperacin. Indicar y realizar los medios de atencin clnica post anestsica en la sala de reanimacin. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones en caso de que se presenten en el peri operatorio. Dr. Ral Cruz Boza Ciruga Cardiovascular

DESARROLLO

Aunque la ansiedad es frecuente en todos los pacientes que deben de afrontar una intervencin quirrgica, los enfermos cardacos suelen presentar niveles ms importantes de aprensin, dada la preocupacin de los riesgos que amenazan su vida y las consecuencias adversas y la importancia simblica del corazn en muchos aspectos de la vida, por lo que es conveniente una preparacin psicolgica previa y apoyo emocional de los mdicos y enfermeros que estn a cargo del mismo. Tambin la mayora de los casos, debido a su enfermedad de base, presentan cuadro clnico de insuficiencia cardiaca, descompensada o no, principal factor que afecta el resultado de la intervencin quirrgica, conjuntamente con las enfermedades no cardacas que pueden tener un impacto significativo sobre la funcin cardiovascular, por lo que a continuacin es necesario desarrollar numerosos pasos o etapas. La responsabilidad del anestesilogo con respecto al paciente comienza con la visita pre operatoria y sigue durante todo el tiempo necesario para una recuperacin completa de los efectos de los frmacos y las tcnicas anestsicas incluida; tendr tambin la responsabilidad de enfrentar cualquier complicacin relacionada con la anestesia, la monitorizacin y el tratamiento de soporte vital intra operatorio. Para ello debe preparar un tratamiento eficaz y seguro del paciente a travs del perodo peri operatorio desarrollando un plan anestsico basado en un buen conocimiento del paciente y de su enfermedad, de la operacin y el cirujano, los frmacos y tcnicas anestsicas y el personal e instalaciones disponibles antes, durante y despus de la ciruga; a continuacin se hace un anlisis de los aspectos ms importantes. Evaluacin pre operatoria

Evaluacin general para toda ciruga

Edad Peso, talla, superficie corporal Antecedentes alrgicos, anestsicos, quirrgicos, o uno de ellos Antecedentes patolgicos previos no cardiovasculares Medicacin previa Hbitos txicos Estudio de laboratorios Hemograma con diferencial Glicemia Perfil heptico Perfil renal Lipidograma completo

Coagulograma completo Ionograma en sangre

Evaluacin de aspectos especficos

Historia de enfermedad cardiaca Estado hemodinmico y grado de reserva miocrdica Prueba de funcin cardiaca Farmacoterapia crnica del cardipata Complejidad del proceder quirrgico

La evaluacin de los aspectos anteriores permite establecer la clasificacin ASA y as evaluar el riesgo anestsico y quirrgico del paciente.

Enfermedades no cardiacas que afectan al corazn

Anomalas congnitas. Deficiencias nutricionales y obesidad. Endocrinas: diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo, aldosteronismo,
insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma.

Hematolgicas: anemia, coagulopatas, sicklemia, otras hemoglobinopatas

Pulmonares: asma, EPOC, bronquitis crnica, enfisema, neumopatias,

TB, flebitis y embolismo pulmonar.

Renales: insuficiencia renal, hipertensin, glomerulopatas y toxicidad Neurolgicas: alteraciones pupilares, AVE y secuelas que comprometen la ventilacin, infartos cerebrales.

Cirrosis, hepatopatas, hipertensin portal, ascitis. Trastornos psiquitricos, dependencia de drogas, alcoholismo. Enfermedades del tejido conectivo.

Exmenes de laboratorio Funcin hemtica

Hemograma con diferencial, Hto, Hb, VSG. Coagulograma (TP, TPT-K, TC, TS, retraccin del cogulo) Conteo de plaquetas y morfologa. Grupo sanguneo y factor Rh. Anlisis de gases en sangre arterial e ionograma. Glicemia, urea, creatinina.

Uroanlisis. Protenas totales, albmina. Enzimas: TGO, TGP, LDH 1 y 2, FAL, CK-MB, bilirrubinas

Funcin respiratoria
Rx de trax (AP y lateral) Pruebas funcionales respiratorias

Funcin cardiaca
ECG de reposo. ECG de esfuerzo (ergometra) Ecocardiografa (FE, motilidad, contractilidad, alteraciones valvulares) Eco-doppler Eco-estrs (prueba de dobutamina) Angiocardiografa con radioistopos Cateterismo cardiaco Angiografa coronaria y ventriculografa izquierda

Valoracin de la funcin cardiaca: historia y sntomas Enfermedad arterial coronaria: dolor anginoso
Clasificacin de la angina IMA previos y complicaciones Angioplastia o derivacin aorto-coronaria

Insuficiencia cardiaca
Sntomas de disnea, cianosis, edema, fatiga, nicturia. APP de fiebre reumtica, infarto, cardiopatas congnitas. Historia de bronquitis recurrente. Infecciones pulmonares a repeticin.

Arritmias
Palpitaciones, sncope, vrtigos.

Hipertensin y enfermedad vascular

Historia de ictus, claudicacin Antecedentes de flebitis, embolismo pulmonar

Frmacos o tratamientos (respuesta o no al tratamiento) Historia de enfermedades que afectan la funcin cardiovascular

Valoracin de la funcin cardiaca: exploracin fsica

Presin arterial en ambos brazos y curva diaria Frecuencia cardiaca y ritmo Respuesta frente al ejercicio, (FC, TA, angina, cansancio, disnea Calidad del pulso arterial en diferentes localizaciones Evidencia de flujo colateral (test de Allen*, test de oximetra) Relleno capilar, cianosis perifrica Edema perifrico, visceromegalia Llenado venoso, lugares disponibles de canulacin Anatoma del cuello. Canulacin venosa profunda Pulsaciones precordiales, bordes cardiacos Auscultacin cardiaca y pulmonar Frecuencia y patrn ventilatorio Evidencia de enfermedad vascular perifrica Temperatura corporal Peso corporal, talla, superficie corporal

Indicadores de la mala funcin cardiaca

Disnea (de reposo, de ejercicio, con angina, ortopnea) Edema (estertores, hepatomegalia, bronquitis o neumonas recurrentes) Venas (distensin e ingurgitacin, reflujo hepatoyugular) Sndrome de hipoperfusin perifrica Hipotensin (especialmente con el ejercicio, signos de actividad autnoma simptica - taquicardia, diaforesis) Aumento del tamao cardaco Ritmo de galope (S3 indica descompensacin cardiaca) Evidencia de isquemia o infarto, arritmias Datos de funcin cardaca: reas de hipoquinesia, aquinesia, disquinesia, aneurisma ventricular Fraccin de eyeccin (FE) < 40 % ndice cardaco < 2,0 L/min/m2 Presiones telediastlicas mayores de 15 mm Hg

Farmacoterapia crnica
Existen una serie de medicamentos que son administrados en el perodo peri operatorio que pueden ser de beneficio y/o riesgo para cualquier paciente que vaya a ser sometido a una anestesia para tratamiento quirrgico y ms en el caso del cardipata que lleva una ciruga cardiaca en que es importante saber su enfermedad de base y en las condiciones en las

que quedar para dicha intervencin. A continuacin relacionamos una serie de medicamentos que toman estos pacientes con sus ventajas y desventajas:

Potencial peri operatoria

Droga
Bloqueadores de los canales de calcio

Ventajas
Control de arritmias Previene espasmo Reduce la HTA Menor taquicardia Menos arritmias Menor HTA Dism. reflejo
larngeo coronario

Desventajas
Reduce respuesta a inotrpicos
y vasopresores Bloqueo de conduccin AV Vasodilatacin perifrica < respuesta a estimulantes Broncoespasmo >vasoconstriccin a simpticomimticos

-bloqueadores

Medicamentos Menor HTA antihipertensivos Diurticos Digitlicos Antiarrtmicos Aspirina Insulina Andidepresivos

Interacciones farmacolgicas Vasodilatacin perifrica

Probablemente

Ninguna

ninguna Efecto inotrpico Control respuesta ventricular Supresin de arritmias Reduce riesgo trombosis Menor hiperglicemia Menor cetoacidosis

postCEC Hipovolemia Hipopotasemia Arritmia, trastorno conduccin Toxicidad Aumenta riesgo hipocalemia Potencializa toxicidad con alte raciones de pH y electrolitos

Aumenta riesgo de sangrado Hipoglicemia Interacciones farmacolgicas

Plan anestsico Premedicacin

Objetivos
Aliviar la ansiedad Producir amnesia Minimizar el dolor No deprimir la ventilacin ni la funcin cardiaca Permitir la canulacin venosa central y perifrica

Medicamentos (si la funcin del VI es adecuada)

Por va intramuscular de 45 min-1 h antes de induccin

Benzodiacepinas: Midazolam (150 g/kg) o Flunitrazepan

(15 g/kg) y

Thalamonal: 1 cc (si < 60 kg peso) o 2 cc (si >60 kg peso)

Una vez sedado se procede a: Canulacin endovenosa perifrica e intrarterial Abordaje venoso profundo, catter de Swan-Ganz, s es necesario ECG continuo. Medicin de presin arterial invasiva. Registro de presin venosa central (PVC), presin capilar pulmonar(PCP), presin de arteria pulmonar (PAP) Profilaxis con antibitico de tercera generacin Gua de los preparativos para la cardiociruga

Categora
Manejo de la va
area

Consideraciones especiales
Tubo endotraqueal con manguito de baja presin para
intubaciones prolongadas

Cnula arterial para el trazado de la onda de pulso y Monitorizacin

Frmacos

anestsicos

Frmacos de accin
cardio vascular

para obtener muestras de sangre Va venosa central para valorar la presin (PVC) y administracin de frmacos Catter en arteria pulmonar (Swan-Ganz) para medir la presin (PAP, PCP), determinar el gasto cardiaco por termodilucin y obtener muestras de sangre mixta (existen catteres especiales para indicaciones especficas: marcapaso cardiaco, oximetra) ECG con seleccin de mltiples derivaciones (facilita el diagnstico de isquemia y arritmias) Electroencefalograma (si est indicado) Ecocardiografa trans esofgica (si est indicada) Rpida disponibilidad de frmacos para suplementar o sustituir los elegidos en primer lugar. Rpida disponibilidad de frmacos para tratar: -Alteraciones de la frecuencia y del ritmo -Crisis de hipo o hipertensin arterial -Falla gasto cardaco, y acidosis metablica -Isquemia miocrdica -Disminucin de la distensibilidad ventricular -Hipertensin pulmonar, -Oliguria -Hipo o hiperpotasemia

 Otros frmacos Derivados hemticos

Heparina, protamina, desmopresina, antibiticos Corticoides, anti fibrinolticos, etc. Sangre total, concentrado hemates, albmina 5%,
derivados del almidn, factores de (plasma fresco congelado, plaquetas). coagulacin

Monitorizacin transoperatoria

Monitorizacin esencial
Presin arterial sistmica invasiva continua ECG. continuo, (Dll, V4, V5) Precarga (PVC, PCP) Post-carga (RVP, RVS, TAP) en pacientes portadores de cardiopata isqumica con mala funcin ventricular. Pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar (HTP). Gasto cardaco (CO), ndice cardaco (CI) en pacientes portadores de cardiopata isqumica con mala funcin ventricular. Pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar (HTP) Gasto urinario. Temperatura corporal (central y perifrica) Fonoendoscopio esofgico en pacientes sometidos a procederes plsticos Gasometra arterial, ionograma srico, Hto, glicemia. Tiempo de coagulacin activado (TCA) Pulsioximetra Capnometra-capnografa

Monitorizacin especial
Ecocardiografa transesofgica, principalmente en los pacientes con valvulopatas. Oximetra cerebral. Monitorizacin de electroencefalograma (EEG). Potenciales evocados.

Induccin y mantenimiento anestsico Los pacientes se pueden dividir en dos grupos, de acuerdo a la funcin cardiaca en reposo sin soporte farmacolgico, considerando con:

Buena funcin cardiaca: los que tienen un ndice cardaco (IC) normal (
2,5 L/min/m2), un ndice de volumen sistlico (VS) normal (40-60

mL/min/m2), una fraccin de eyeccin (FE) superior a 50 % y ausencia en el preoperatorio de indicios de funcin ventricular anormal.

Mala funcin cardiaca: aquellos que presentan un bajo ndice cardaco,

precarga ventricular normal o anormal, ya sea por contractilidad o anomalas mecnicas; por ejemplo, valvulopatas, y una fraccin de eyeccin inferior < 40 %.

Induccin
Una vez creadas todas las condiciones se procede a la induccin anestsica, en la que se ventila y duerme al paciente administrndole los medicamentos en forma lenta Se relaja, se hace una laringoscopa directa, previo spray de xilocaina 10 % principalmente en el espacio glosoepigltico para evitar que se produzcan arritmias Posteriormente se procede a la entubacin endotraqueal y acople al ventilador (OHMEDA 7000), destacndose que se realiza bajo una monitorizacin muy estricta, de manera que el consumo de O2 sea lo mnimo posible. Por lo general, se lleva a cabo una anestesia general endotraqueal del tipo ataranalgesia (ATA) a expensas de O2 y aire con una FiO2 de 0.5 Midazolan Flunitrazepam Morfnicos
Atracurio Vecuronio Pavuln 150-200 g/kg peso, o 15-30 g/kg peso Fentanyl 4-50 g/kg 0,5 mg/kg

Relajante no despolarizante
0.1-0.2 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg

Adems, se hace sondaje nasogstrico, vesical y de termmetros nasofarngeo, esofgico y rectal. Mnimos efectos sobre el corazn. No afecta el inotropismo, ni la conduccin. No interfiere con frmacos autnomos o vasculares. Conserva la autorregulacin del flujo sanguneo al sistema nervioso central. Requiere de escasos ajustes.

Es de sealar las ventajas de los anestsicos opiceos

Se suplementan con anestsicos hipnticos y halogenados. Aumenta la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal (TET) y manipulaciones. Potentes analgsicos trans y post operatorio. Ausencia de toxicidad orgnica. Son de eleccin en la TIVA. Neuroleptoanalgesia: droperidol 100-200 g/kg peso Anestesia inhalatoria (isofluorano, enfluorano, sevofluorano, halotano). Hipnticos y sedantes (diprivan). Anestesia regional (peridural continua). Anestesia balanceada y combinada.

Otras opciones

Asistencia ventilatoria mecnica (AVM) Es necesario cumplir los parmetros que a continuacin relacionamos, de manera que desde el punto de vista fisiopatolgico exista la mejor ventilacin-perfusin posible. Modalidad: volumen corriente (VC) [volumen tidlico (Vt)] a 8 mL/kg peso x FR 12-14/min. FiO2 0,5 (se modifica acorde a gasometra y/o momento quirrgico). Acopla al ventilador Ohmeda-7000 o Servo 900 C o D. Registro continuo de P1, P2, P3. Empleo de PEEP, buscar la PEEP ptima. Aspiraciones endotraqueal (ET) e instilacin con suero fisiolgico cada vez que sea necesario. Transductor de capnometra. Relacin I/E 1:2

Preparacin para la circulacin extracorprea. Cuidados durante la CEC. (Ver protocolo al respecto) La mquina de circulacin extracorprea hace la funcin de corazn-pulmn y consiste en drenar la sangre venosa de las cavas hasta el oxigenador, despus bombea dicha sangre arterializada hacia la aorta ascendente, la que se encarga de distribuirla por los distintos rganos y sistema, mientras se realiza el tratamiento quirrgico, lo que requiere de unos cuidados extremos, que a continuacin mencionaremos algunos:

Control estricto del volumen intravascular. Garantizar estabilidad elctrica y hemodinmica. Estabilizar medio interno. Control de la temperatura. Vigilar estado de profundidad anestsica y del sistema nervioso central (SNC) (administracin de anestsicos de mantenimiento a bajas dosis). Evaluar la compliance pulmonar y comparar post-CEC. Registrar la diuresis pre-CEC. Detener la administracin de lquidos. Interrumpir la ventilacin pulmonar, dejando un litro de aire solamente, con presiones intra pulmonares muy bajas, para mantener distendidos los alvolos y evitar las atelectasias en el postoperatorio inmediato. Heparinizacin previa a 300 U/kg peso; lograr TCA> 480 segundos. Seguir curva de TCA. segn el valor inicial durante la CEC y despus de terminar la administracin del sulfato de protamina. Control de TAM sistmico entre 45-75 mm Hg. Chequear funcionamiento de la CEC. Garantizar ritmo diurtico >1 mL/kg/h Comunicacin sostenida entre anestesilogo, perfusionista y cirujano.

Hay que destacar que al iniciar la CEC hipotrmica son evidentes las alteraciones hemodinmicas por descender la resistencia perifrica al entrar en el sistema vascular el lquido de cebado de la mquina de CEC, por poseer una baja viscosidad y contenido bajo en oxgeno y ausencia de vasoconstrictores hormonales. La hipotensin puede no hacerse evidente hasta interrumpir la eyeccin del ventrculo izquierdo. Al mezclar el lquido de cebado de la bomba con la sangre del paciente y recuperarse el tono vascular, la presin media de perfusin comienza a elevarse y as debe de seguir su estabilidad, no obstante en caso de hipo o hipertensin arterial media (por debajo de 50 mm Hg o por encima de 100 mm Hg) debe tratarse con vasoconstrictores o vasodilatadores, acorde a sus necesidades. Apertura pulmonar en el pulmn de perfusin Modalidad ventilatoria FIO2 Relacin I/E Frecuencia P1 PEEP Saturacin de O2 presin control 1,0 1:2 14 resp x min 30 cm H2O 20 cm H2O continua

Pasos

1er Paso
Presin pico a Reducir presin pico a Verificar 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2

2do Paso
Presin pico Reducir presin pico a Verificar

3er Paso
Presin pico Reducir Presin pico a Verificar

Los pulmones probablemente estn abiertos

4to Paso
Disminuir la presin pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la ltima presin pico o presin necesaria para mantener la apertura alveolar

5to Paso
Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la ltima PEEP (PEEP necesaria para mantener apertura alveolar)

Reactivacin cardaca Esta es una de las etapas ms importantes de la cardiociruga, porque a la vez que se hace el tratamiento quirrgico por parte del cirujano, se est manteniendo una buena estabilidad hemodinmica y proteccin miocrdica con la solucin cardiopljica por el perfusionista y el anestesilogo. Hay que estar expectante ante cualquier alteracin que pueda presentarse y preparado para el inicio de la reactivacin cardaca. A continuacin haremos un breve resumen de cada uno de estos acpites.

Proteccin cardaca
Se hace de distintas formas, pero lo ms importante es la utilizacin de las soluciones cardiopljicas para preservar al miocardio, aunque sabemos que tienen algunos efectos secundarios y por lo general son tratados. Cada vez es mayor la incidencia de bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular debido a la hiperpotasemia intramiocrdica, que normalmente se resuelve en la primera hora despus de la CEC y que puede tratarse temporalmente mediante un marcapasos

aurcula-ventricular secuencial; la velocidad de recuperacin puede acelerarse mediante la administracin de calcio y de insulina, con o sin glucosa, segn las necesidades. Hay que destacar que el reposo ventricular en CEC durante el tiempo suficiente para la recuperacin del tono ventricular, conjuntamente con la administracin de calcio, y otros inotrpicos si son necesarios, y el control del volumen telediastlico del ventrculo izquierdo con vasodilatadores, facilitan la recuperacin de la funcin de bomba del ventrculo izquierdo. Algunas de las formas de aplicarlas son: Hipotermia sistmica inducida ligera Hipotermia local Solucin cardiopljica hiperpotasmica: Cristaloidea Hemtica antergrada y retrgrada Evitar distensin y edema del VI Fibrilacin ventricular inducida Retroperfusin coronaria

Retiro del clampeo artico

En esta etapa hay que tener en cuenta varios factores como son: diagnstico preoperatorio, operacin realizada, capacidad funcional del paciente, estado fsico previo del mismo, comportamiento hemodinmico antes de la CEC, s existi algn disturbio hemogasomtrico, metablico, u otra alteracin antes del clampeo de la aorta y pensar que puede presentarse episodios como son: trastornos de la conduccin aurcula-ventricular. de la contractilidad miocrdica, sndrome de bajo gasto cardaco, o uno de ellos, y estar preparado para cualquiera de las posibles complicaciones que se puedan presentar en el momento de desclampear la aorta, en que se reinicia la asistencia ventilatoria mecnica, que a continuacin describiremos: Reactivacin espontnea. Reactivacin complicada:

Trastornos del ritmo Asistolia o bloqueo cardaco debido a cardioplejia por potasio,
ciruga (traumatismo de los tejidos nodales o conductores o fisiopatologa preoperatorio). Los pasos teraputicos son: Marcapasos Cloruro calcio Bicarbonato sodio Insulina simple Isoproterenol auricular, aurculo-ventriculares, secuencial 1-2 g 50 mEq 10 U, glucosa 10 g. 0.0-0,02 g/kg peso/min

Taquiarritmia supraventricular
Aumentar la temperatura interna a 37C Corregir las anomalas electrolticas (K+, Mg++) Corregir pH, pCO2, y hematocrto.

Tratamiento farmacolgico Digoxina: 0.25-1 mg o ouabana: 0.1-0.2 mg. Metoprolol: 5 mg EV, lentamente (no mejora: repetir a 10 min) Diltiazem: 5-25 mg EV en 1-3 minutos, ms infusin. Procainamida: 100 mg, EV lento, cada 5 min. hasta que haga
efecto (5-15 mg/kg en total); despus infusin 1-4 mg/min.

Tratamiento elctrico
Cardioversin sincronizada.

Taquicardia o fibrilacin ventricular recidivante

Aumentar temperatura interna a 37C. Corregir las anomalas electrolticas (K+, Mg++). Corregir pH, pCO2, pO2 y hematocrito. Comprobar la posicin del catter de la arteria pulmonar. Mantener una adecuada hemodinamia.

Tratamiento farmacolgico Lidocana 2 % sin preservo: bolo de 1-2 mg/kg ms infusin de

2-4 mg/ min.

Procainamida: ver ms arriba. Bretilio: 5-10 mg/kg EV, en 10 min. ms infusin 1-2 mg/min. Amiodarona: bolo de 150 mg a pasar lentamente (10-15 min.)
bajo una monitorizacin estricta de la hemodinamia y en caso de ser necesario otra dosis, ponerla en infusin.

Tratamiento elctrico
Desfibrilacin interna.

Trastornos de la contractilidad
Son de causas multifactorial en determinadas ocasiones, por lo que hay que darse cuenta de las mismas y tomar conductas consecuentes. A continuacin detallaremos al respecto: Recalentamiento: espontneo o inducido.

Control medio interno: gasometra, ionograma, Htc, glicemia Actividad elctrica til y estable. Reinicio de la AVM efectiva. Aventamiento de aire arterial (posicin de Trendelenburg). Valoracin continua de la precarga. Valoracin de la eyeccin ventricular:

Inotrpicos
Aminosimpaticomimticos

Dobutamina Dopamina Epinefrina Nor-epinefrina Isuprel

No simpaticomimticos

(2-20 g/kg/min). (2-15 g/kg/min). (0.01-0.2 g/Kg/min). (0.01-0.2 g/kg/min). (0.01-0.3 g/kg/min).

Inhibidores de la fosfodiesterasa Amrinona (5-10 g/kg/min). Milrinona (0.4-0.8 g/kg/min). Digitlicos, calcio, glucagon
Vasopresores Fenilefrina (bolos de 50-100 g). Dopamina, epinefrina, norepinefrina Vasodilatadores Nitroglicerina (NTG) (0.1-5 g/kg/min). Nitroprusiato de sodio (NTP) (0.1-5 g/kg/min) Prostaciclina [I2 y E1] (2-20 ng/kg/min) Droperidol, oxido ntrico, fentolamina Asistencia circulatoria mecnica (ACM)
Una vez que el paciente ha presentado tratamiento farmacolgico y no hay una respuesta hemodinmica efectiva se recurre a la asistencia circulatoria mecnica, con el objetivo de ayudar a ese corazn desfalleciente y en general con buenos resultados y que a continuacin mencionaremos.

By-pass de apoyo.
Baln de contrapulsacin intrartico.

Algoritmo para el tratamiento de las situaciones de bajo gasto cardaco La presin capilar pulmonar (PCP) es una valoracin indirecta de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI). Puede ser necesario mantener una PCP por encima de 15 mm Hg en pacientes con gradiente de presin a travs de la vlvula mitral y en aquellos con PCP elevadas previo a la ciruga como resultado de una baja distensibilidad ventricular.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO CARDACA TA, PVC, PCP y GC bajos

TA, GC: DLN Satisfactorio

PCP > 15, GC bajo Fallo del VI Agentes inotrpicos

TA, GC, PCP, RPT: DLN Satisfactorio

RPT >1500 dinas-seg/cm5 (vasoconstriccin) GC L/min bajo

Frmacos vasodilatadores

PCP < 15, GC L/min bajo TA, GC, PCP, RPT: DLN Hipovolemia Aumento de volemia PCP < 15, GC L/min bajo 5 RPT<1000 dinas-segcm Insuf cardiaca refractaria

TA, GC, PCP, RPT: DLN Satisfactorio

Recuperacin
TA = tensin arterial GC = gasto cardiaco DLN= dentro lmites normales PCP = presin en cua capilar pulmonar PVC = presin venosa central RPT= resistencias perifricas totales

Muerte

Trasplante

Lista de comprobaciones para preparar la desconexin de la CEC

Recalentamiento
Respuesta del paciente Adecuacin de anticoagulacin heparnica Oxigenacin y eliminacin de CO2 adecuada Equilibrio cido bsico y metablico Vasodilatacin para facilitar el calentamiento de los tejidos perifricos Nueva calibracin de los dispositivos de monitorizacin

Inmediatamente antes de interrumpir la CEC

Gasometra arterial, ionograma normal Hematocrito, para tomar conducta consecuente Temperatura corporal Buena estabilidad hemodinmica y cardiovascular Ventilacin adecuada en que se debe de observar: Flujo areo (sibilancia, atrapamiento areo) Distensibilidad: edema pulmonar, distensin gstrica, diafragma tenso Eliminacin de atelectasias Observar s hay neumotrax, hidrotrax (lquido de lavado)

Interrupcin gradual de la CEC Precarga

Presin oclusin de arteria pulmonar o presin de aurcula izquierda. Presin venosa central.

Eyeccin ventricular
Gasto cardaco Imgenes del ECG Respuesta efectiva a la hemodinamia Drogas inotrpicas Vasodilatadores

Retorno de la sangre del reservorio de CEC hacia el paciente

Venodilatador y posicin de la cabeza alta Interrupcin de la CEC finalizada Controlar todo sangrado importante

Antagonizar la heparina sdica con sulfato de protamina a dosis de 1.5-4 mg por encima de dicha heparina. Retirar las cnulas de cava y aorta Mantener el volumen de sangre circulante adecuado y la coagulacin: Transfusin de glbulos Plasma fresco congelado Plaquetas Ajustes hemodinmicos Nivel anestsico necesario Proteccin sistmica

Proteccin del SNC

Hipotermia sistmica inducida ligera Hipocapnia ligera 1ra hora del tiempo quirrgico Control estricto de las PPC y flujo cerebral Control del medio interno (pH, Na, glicemia) Esteroides (betametasona 30 g/kg en la induccin) Diurticos:

Manitol (0.5 g/kg en la ceba de la CEC) Furosemida (1 mg/kg de peso)

Barbitricos: thiopental (2-3 mg/kg al entrar en CEC) Posicin de Trendelenburg al descampleo artico Retroperfusin cerebral Proteccin renal: Estabilidad elctrica y hemodinmica Mejorar el flujo renal:

Dopamina (2-3 g/Kg/min) Droperidol (bolos de 2.5-5 mg)

Hemoglobinuria: Alcalinizar el medio (bicarbonato de sodio: 0.5-1 mEq/kg) Bolos de furosemida (5-20 mg) Bloqueo simptico peridural Empleo de hemofiltros en CEC

Proteccin pulmonar
Optimizar la AVM (uso de PEEP) Mantener Vto mnimo de 1 litro en CEC Uso de CPAP en CEC Aspiracin endotraqueal cada vez que sea necesario

Control BHM- hemtico

Balance hidromineral
Optimizar aporte de lquidos pre-CEC. Segn precarga. Control estricto del volumen de ingreso Calidad de lquidos ingresados. Uso de sustitutos plasmticos Clculo de las prdidas insensibles Reposicin de prdidas electrolticas (K, Na, Mg, Ca) Antagonizacin de la heparina con sulfato de protamina (1.5-4 mg/kg). Control de la curva de TCA tanto al inicio, como al final, de manera que se termine con 120 segundos. Registro de las prdidas por aspiracin por compresas. Reposicin del volumen residual en la mquina de CEC. Reposicin de derivados sanguneos segn estudios de laboratorio (CP, PFC, concentrados de glbulos, entre otros). Lograr hematocritos superiores a 32 mm antes de salir del saln. Profilaxis de la fibrinolisis:

Balance hemtico

Epsiln aminocaprico (4 g post induccin y 4 g al cierre). cido tranexmico (1 g post induccin y 1 g al cierre). Desmopresina. Aprotinina
Tcnicas de ahorro de sangre (hemodilucin isovolmica). Control quirrgico ptimo de los sitios potencialmente sangrantes.

Traslado del paciente a la Unidad de Reanimacin El traslado del paciente desde el quirfano a la Unidad de Reanimacin de Ciruga Cardiovascular implica continuar con las tcnicas de monitorizacin y soporte vital establecidas durante la anestesia y la ciruga, en todos los casos es deseable realizar las siguientes previsiones para el traslado:

Oxgeno porttil y mecanismos para realizar ventilacin con presin positiva. Monitorizacin continua de la presin arterial y ECG, utilizando un estetoscopio (preferiblemente esofgico) como mtodo de recogida de datos para valorar la ventilacin, la frecuencia y ritmo cardacos. Mantenimiento de infusin constante de los frmacos necesarios para soporte circulatorio. Fcil acceso a los controles del marcapasos, de frmacos y dispositivos de reanimacin, incluido el desfibrilador. Debe de ser acompaado por un cirujano y otro ayudante experimentado para la reanimacin en caso de ser necesario. Va directa para el traslado sin retrasos. Aviso previo al personal de la terapia del inmediato traslado del paciente desde el quirfano y en las condiciones del paciente que va a llegar en ese momento.

Una vez en la terapia, debern continuarse las tcnicas de monitorizacin y de soporte vital por parte del anestesilogo hasta que se transfieran, de forma ordenada, estas funciones al mdico y personal de enfermera con las siguientes orientaciones: Estabilidad elctrica y hemodinmica. Registro gasomtrico, ionograma y hematocrito inmediato. Empleo de FiO2 de 1 durante los primeros 10 minutos. Infusin de inotrpicos si son requeridos y goteo acorde a las necesidades. Monitoreo ECG y pulsioximtrico. Entrega personal al intensivista asignado. Sugerencias-preocupaciones.

Es de suma importancia evaluar el estado fsico del paciente al terminar el acto quirrgico y tener un control en general del comportamiento hemodinmicocardiovascular, para as tener una idea de cmo va ser trasladado hacia la sala de UCI-CCV y darle continuidad al tratamiento requerido, con una informacin detallada y minuciosa del estado fsico del paciente en ese momento, las complicaciones s existieron no, la conducta(s) a seguir, sugerencia(s) y sobre todo el destacar el que se haya mantenido una estrecha relacin y comunicacin entre anestesilogo, cirujanos y resto del personal durante el proceder quirrgico, de manera que se cumplan todos los objetivos planteados anteriormente y as obtener un resultado satisfactorio del tratamiento quirrgico que fue desarrollado, sealando que en todo este proceder, se utilizarn los costos que sean necesarios, en bien del paciente.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos % composicin del GBT de especialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA % disponibilidad del equipamiento y material segn PA % disponibilidad de material gastable segn el PA % disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios % disponibilidad de medicamentos expuestos en el PA % elementos organizativos para aplicar todo el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

>95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 90-95 90-95 90-95 90-95 90-95 -

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90 < 90 < 100 < 100 < 100

Recursos materiales

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos y cdigo de clasificacin % pacientes en CCV con chequeo preoperatorio anestsico completo al momento de la discusin final colectiva % pacientes en CCV con cumplimiento del Plan anestsico propuesto en el pre

Plan % Bueno Regular

> 90 100 100 > 90 100 100 60-90 -

Malo
<60 <100 <100

Indicadores de resultados
% pacientes en CCV con complicaciones anestsicas durante el transoperatorio % pacientes en CCV con complicaciones anestsicas al momento de la reactivacin cardaca % pacientes en CCV con complicaciones Anestsicas por fallas en la proteccin sistmica

Plan % Bueno Regular

<1 <2 < 0,5 <1 <2 < 0,5 2-4 3-5 0,6-1,4

Malo
>5 >6 >1,4

Informacin a pacientes y familiares Se le explicar desde el servicio de preoperatorio, en qu consiste su enfermedad, forma de tratarla, as como las posibles complicaciones, con lenguaje claro y sencillo; esta informacin debe ser dada por el cirujano actuante.

Durante el proceso de recuperacin y/o rehabilitacin se informar como marcha el post-operatorio y de surgir alguna complicacin, el cirujano actuante explicar de forma clara los pormenores del proceso. Al egreso se explicar: Posibles complicaciones tardas. Consulta a los 15 das. Pronstico generalmente bueno. Ecocardiograma y electrocardiograma a los 15 das de operado. Seguimiento trimestral durante el primer ao con el cardilogo en su rea de salud o provincia. Bibliografa 1. Bailey JM, Levy JH, Rogers HG et al: Pharmacokinetics of amrinone during cardiac surgery. Anesthesiology 75:961, 1999. 2. Dietrich W, Barankay A, Hahnel c, Richter JA: High dose aprotinin in cardiac surgery: three years experience in 1,784 patients. J Cardiothorac Vasc. Anesth 6:324, 1999. 3. England MR, Gordon G, Salem M, Chernow B: Magnesium administration and dysrhythmias after cardiac surgery: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. JAMA 268:2395, 1999. 4. Garman JK: Optimal pressures and flows during cardiopulmonary bypass. Pro: a low-flow, low pressure technique is acceptable. J Cardiothorac Vasc Anesth 5:399, 1999. 5. Gravelee GP, Rauch RL (Eds): Pain management in Cardiothoracic Surgery. JB Lippincott, Philadelphia, 1999. 6. Hall RI, Moldenhauer CC, Hug CC Jr: Fentanyl plasma concentrations maintained by a simple infusion scheme in patients undergoing cardiac surgery. Anesth-Analg 76:957, 1999. 7. Hardy JF, Desroches J: Natural and synthetic antifibrinolytic in cardiac surgery. Can J Anesth 39:353, 1999. 8. Hug CC Jr: Awareness during cardiac surgery. P. 400. In Sevel PS, Bonke B, Winograd E (Eds): Memory and awareness in Anesthesia Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 2000. 9. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L: Effects of dual-chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancer 339:1318, 2001. 10. Rich GF, Lubanski RE, McLoughlin TM: Differences between aortic and radial artery pressure associated with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 77.63, 1999.