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Autismo
Ainda um enigma
H mais de 70 anos cientistas de todo o mundo se dedicam a estudar aquela que uma das mais enigmticas desordens neurolgicas: o autismo. Embora muitos avanos tenham sido feitos na rea clnica, os mecanismos moleculares, genticos e neurobiolgicos desse distrbio permanecem em grande parte desconhecidos. Novos estudos, entretanto, parecem dar esperana para se recomendar tratamentos e medicamentos mais eficazes em um futuro prximo.
Isabela Fraga Cincia Hoje/RJ
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E
fotos alex usquiano, da srie autismo

le vive no seu prprio mundo. A frase bastante utilizada para descrever de forma leviana pessoas distradas, que do pouca ateno ao que acontece ao seu redor. As mesmas palavras, entretanto, ganham um significado muito mais enftico quando se referem a um portador de autismo uma desordem neurolgica manifestada por uma trade de sintomas: dficit de interao social, dificuldade de linguagem e comportamento repetitivo. A imagem clssica da pessoa autista reproduzida em filmes, livros e seriados de televiso a de um indivduo indiferente ao ambiente que o cerca, balanando para frente e para trs, sem olhar nos olhos de ningum, conversar ou demonstrar interesse por qualquer assunto. Como todos os esteretipos, essa representao do autismo no pode ser encarada como verdade absoluta. Afinal, o autismo no uma disfuno nica, mas sim um espectro de problemas, que variam de intensidade e tipo. Uma criana com um autismo leve como a sndrome de Asperger, por exemplo, pode conversar, frequentar escolas normais e ter uma vida independente quando envelhecer. E justamente por abarcar uma infinidade de comportamentos e sintomas se-

cundrios que mdicos e cientistas preferem classificar o distrbio, de maneira mais geral, como desordens do espectro autista (ASD, na sigla em ingls). Como um dos principais sintomas do autismo a dificuldade de interao social e de comunicao, torna-se um duplo desafio para pais, mdicos, neurologistas, psiclogos e psiquiatras diagnosticar e tratar crianas que apresentam esse comportamento. No receber resposta a perguntas simples como o que h de errado? e no conseguir estabelecer conexo com o filho ou paciente so situaes cotidianas para pessoas que lidam de perto com o autismo. uma charada difcil de ser desvendada, e por isso decepcionante e frustrante, comenta o neuropediatra Leonardo deAzevedo, do Instituto Fernandes Figueira (IFF-Fiocruz), no Rio de Janeiro. DeAzevedo realiza estudos clnicos sobre o autismo, em especial sobre a relao entre o distrbio e o sistema imunolgico do seu portador. Alm dele, outros pesquisadores e mdicos do Laboratrio de Neurobiologia e Neurofisiologia Clnica do setor de Neurologia do instituto tm as desordens do espectro autista como objeto de estudo, como o caso do neurofisiologista Vladimir Lazarev e do neurologista Adailton Pontes, mais voltados para a neu rofisiologia da desordem.
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DiAgnstico: quAnto AntEs, mElhoR

O documentrio O nome dela Sabine, dirigido pela atriz francesa Sandrine Bonnaire, apresenta bem alguns aspectos da vida de uma pessoa portadora de autismo. No filme, a diretora focaliza sua irm, Sabine, portadora de um tipo de autismo que no explicitado ao longo do documentrio. Ela tem olhar vago, est acima do peso, no estabelece contato visual, repete a mesma pergunta vrias vezes, no mantm uma conversa por muito tempo e tem surtos ocasionais de violncia. Sobre essa imagem triste da irm, a diretora contrape trechos de filmes caseiros antigos, nos quais Sabine est completamente diferente. Mais magra, ela parece demonstrar mais domnio sobre seu corpo, conversa com a irm com muito mais facilidade, dana e ri. A diferena entre essas duas Sabines enorme, e logo o espectador compreende: por falta de diagnstico e tratamento adequados, Sabine acabou por ser internada num hospital psiquitrico, onde permaneceu por cinco anos. O filme parece ser um mea culpa de Sandrine em relao piora drstica da irm. Episdios como esse, no entanto, em que uma criana portadora de autismo erroneamente diagnosticada e, por isso, no passa por tratamentos adequados, no so raros, mesmo hoje em dia. No Brasil, por exemplo, ainda h muitos casos de diagnstico tardio. A dificuldade, por parte dos pais, de perceber os sintomas em seus filhos ainda bebs, juntamente com o desconhecimento em relao ao distrbio, fazem com que a criana seja apontada como autista somente quando est mais velha. Esse cenrio est longe do ideal. de consenso geral entre os cientistas: quanto antes for feito o diagnstico do autismo, mais fcil e eficiente o tratamento e, consequentemente, tambm a melhora. Para o mdico Estevo Vadasz, coordenador do Projeto Autismo no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo, o ideal que o diagnstico seja feito quando a criana tem entre um ano e meio e dois anos. O mais comum, no entanto, a partir dos trs anos de idade, afirma. Por apresentar diversos sintomas e nveis, o prprio diagnstico para a desordem do espectro autista bastante individualizado e subjetivo. Segundo Vadasz, a observao a base para que se aponte se uma criana tem ou no autismo. Observamos as trs reas mais afetadas pelas desordens autistas: a comunicao e a linguagem, a socializao; e os comportamentos repetitivos e interesses circunscritos, explica o mdico, acrescentando que no h um exame mdico especfico para o diagnstico do autismo. No Brasil, no h uma estimativa oficial do governo de casos de autismo na populao e, para fins estatsticos, utilizam-se dados extrapolados de instituies estrangeiras, como o Centro de Controle e Preveno de Doenas dos
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Estados Unidos (CDC). Segundo um relatrio de 2006 desse instituto, uma em cada 110 crianas portadora de uma desordem do espectro autista. O nmero parece alto, mas os critrios do instituto provavelmente englobam muitos nveis de autismo, inclusive os mais leves.

os vRios Autismos
De maneira geral, as desordens de espectro autista, que englobam uma grande variedade de comportamentos e problemas sob o ponto de vista clnico, podem ser divididas em trs tipos. Obviamente, essa diviso artificial e abarca em si outras muitas pequenas variaes. 1) Sndrome de Asperger. Descrita pela primeira vez pelo pediatra austraco Hans Asperger (1906-1980), considerada uma forma de autismo mais branda. Seus portadores apresentam os trs sintomas bsicos (dificuldade de interao social, de comunicao e comportamentos repetitivos), mas suas capacidades cognitivas e de linguagem so relativamente preservadas. Na verdade, alguns at mesmo apresentam nveis de QI acima da mdia, motivo pelo qual a criana portadora da sndrome de Asperger comumente representada como um pequeno gnio que descobre cdigos e resolve enigmas. Os portadores dessa sndrome representam cerca de 20% a 30% dos pacientes de desordens do espectro autista. 2) Autismo clssico. o tipo descrito pelo mdico austraco radicado nos Estados Unidos Leo Kanner (18941981). Kanner foi o primeiro a utilizar a nomenclatura autismo infantil precoce, em um relatrio de 1943, no qual descrevia 11 crianas com comportamentos muito semelhantes. O mdico utilizou expresses como solido autstica e insistncia na mesmice, que hoje so sintomas ainda tipicamente encontrados em pessoas autistas. Os portadores desse autismo clssico tm comprometimento das capacidades cognitivas que varia de moderado a grave, alm da dificuldade de interao social e comunicao e do comportamento repetitivo. 3) Autistas do tipo regressivo. Essa variao no espectro de desordens autistas inclui aqueles que se desenvolvem normalmente at aproximadamente 1 ano e meio, e em seguida, at os 3 anos, sofrem regresso da linguagem e do comportamento, tornando-se autistas.

A foRA DA gEnticA
Desde que o autismo foi descrito pela primeira vez, em 1943, pelo mdico austraco Leo Kanner, um sem-nmero de estudos j foi feito sobre a desordem, mas ela ainda considerada uma das mais enigmticas da cincia. Muitas hipteses e teorias foram levantadas para explic-la, e um nmero igual delas j foi derrubado. Chegou-se a dizer, por exemplo, que vacinas poderiam causar intoxicao que le-

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varia ao autismo; que determinados alimentos causariam o distrbio; e at mesmo que a me era culpada pelo surgimento dos sintomas no filho. No h comprovao de nenhum fator ambiental no surgimento do autismo, afirma o neurofisiologista Vladimir Lazarev, do Instituto Fernandes Figueira (IFF). Juntamente com o mdico Adailton Pontes, tambm do IFF, Lazarev tem conduzido estudos sobre o perfil neurofisiolgico de crianas portadoras de autismo (ver Em busca do diagnstico preciso, em CH no 224). Fora do Brasil, a ideia geral tambm que, alm de processos genticos, no se conhecem outras possveis causas cientificamente viveis para o autismo, nas palavras do psiclogo Ami Klin, coordenador do Programa de Autismo da Universidade de Yale (Estados Unidos). O desconhecimento de influncias do ambiente, no entanto, no significa que elas no existam. Os processos genticos aos quais Klin se refere so, na verdade, mutaes genticas ou seja, microdelees, inverses ou duplicaes de determinados genes que se descobriu ter relao com o autismo. Os fatores genticos respondem por mais de 90% das causas para o autismo, explica o neuropediatra Leonardo deAzevedo. Os outros possveis fatores no so conhecidos, e podem ser, por exemplo, resultado de problemas durante a gravidez, como rubola, toxoplasmose e acidentes. No h apenas um gene relacionado ao distrbio, mas vrios, o que dificulta o trabalho dos cientistas. O envolvimento de mltiplos genes pode responder por mais de 90% dos casos de propenso para o autismo, explica deAzevedo. Esse mapeamento, embora impreciso, importante, pois possibilita a elaborao de possveis tratamentos ou medicamentos que suprimam as faltas ou estabilizem os excessos causados pelas mutaes genticas. Entre os genes-candidatos, esto dois responsveis pelo metabolismo da serotonina, um neurotransmissor que tem papel na regulao do sono, do apetite e da produo de hormnios. Outra possibilidade o gene RELN, codificador de uma protena extracelular que coordena a migrao de neurnios durante o desenvolvimento do crebro. Essa protena, chamada de relina, tem papel importante no desenvolvimento do crtex cerebral, do hipocampo e do cerebelo estruturas nas quais j foram identificadas anormalidades em pessoas autistas. No Brasil, a pesquisa gentica tambm tem bons prognsticos. O laboratrio coordenado por Vadasz no Hospital das Clnicas de So Paulo tem, alm de uma rea de diagnstico e tratamento para distrbios do espectro autista, um projeto de pesquisa voltado para a identificao de genes-candidatos desordem e estudos com clulas-tronco. Vadasz otimista. Para ele, em cinco ou 10 anos, ser possvel realizar intervenes teraputicas. A ideia tirar clulas-tronco dos dentes de leite de crianas autistas, coloc-las em cultura e, com
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o tempo, diferenciar essas clulas em neurnios, explica. Em seguida, os cientistas tentaro introduzir esses neurnios no sistema nervoso para suprir algumas falhas no processamento cerebral, numa tcnica chamada de reengenharia dos neurnios.

oxitocinA: o hoRmnio Do AmoR?

Entre todos os genes-candidatos, a descoberta de um deles tem gerado efeitos prticos mais concretos. Trata-se do gene responsvel pelo controle da produo da oxitocina, um hormnio relacionado ao sistema reprodutor feminino, que produzido no hipotlamo. Apelidada de hormnio do amor e hormnio da confiana graas ao seu papel nas relaes interpessoais e nos comportamentos afetivos, a oxitocina tem sido analisada em vrios pases por seu potencial de tratamento de alguns comportamentos autistas, como a ausncia de contato visual e a dificuldade de relao com outras pessoas. Alguns estudos j comprovaram que pessoas com algum tipo de desordem do espectro autista tm menos oxitocina no sangue perifrico, explica deAzevedo. Em experimentao em roedores, percebeu-se que a protena CD38 regula a secreo de oxitocina. Nos roedores em que falta a protena CD38, os nveis de oxitocina no sangue so baixos. Foi a partir dessa constatao que instituies do mundo todo tm realizado testes que analisam os efeitos da inalao de oxitocina em pacientes autistas sob a forma de spray nasal. Um desses estudos, publicado na revista norte-americana PNAS, foi coordenado pela neurocientista francesa Elissar Andari, do Instituto Nacional de Pesquisas Cientficas da Frana. Andari e seus colegas conduziram um estudo com 13 pessoas portadoras de autismo de alto desempenho aqueles que tm suas capacidades cognitivas preservadas. Em um jogo no qual deveriam jogar uma bola e receb-la de volta de trs outros jogadores fictcios, os cientistas analisaram a interao das crianas em relao aos outros jogadores, que eram divididos entre bons, ruins e neutros. Aquelas portadoras de autismo no diferenciavam quais jogadores tinham melhor desempenho. No entanto, aps a inalao de oxitocina, esses pacientes percebiam a diferena e interagiam mais com o jogador bom, lanando uma quantidade maior de bolas para ele. Diz-se que a oxitocina causa melhora em alguns comportamentos autistas essenciais, como o engajamento social, mas isso ainda no comprovado totalmente, opina Klin. No entanto, dados os excelentes resultados em estudos como o de Andari, a expectativa que futuramente se poder tratar o autismo com oxitocina.

No Brasil, o grupo de deAzevedo, em colaborao com a professora Vivian Rumjanek, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, est estudando o comportamento dessa protena nas crianas autistas. J no Hospital das Clnicas, em So Paulo, o tratamento com a oxitocina feito por meio do contato com ces. Vadasz, coordenador do programa que realiza o tratamento, explica essa relao um tanto surpreendente: Estudos j demonstraram que, quando temos algum contato com ces, nosso crebro produz oxitocina. Nos Estados Unidos, a chamada terapia assistida por ces (TAC) tem apresentado bons resultados.

EnquAnto ElA no vEm... os tRAtAmEntos

A oxitocina ainda est em fase de testes para o tratamento de sintomas do autismo. Por enquanto, o tratamento para o distrbio passa por vrias reas mdicas, e o grau de efetividade depende da idade em que iniciado. A cura, entretanto, ainda no est num horizonte prximo. No sabemos de uma causa especfica para o autismo e, at que isso seja conhecido, ser difcil falar de cura, explica Klin. No entanto, h tratamentos comportamentais bastante efetivos que podem ajudar crianas e adultos a superar suas dificuldades. Para ele, o objetivo com esses tratamentos em sua maior parte sem a utilizao de medicamentos no curar, mas ajudar os portadores dessa desordem no seu relacionamento com outros. difcil precisar um tipo especfico de tratamento para desordens do espectro autista, primeiramente porque elas so muitas e bastante variveis. H crianas autistas que simplesmente no falam; outras que repetem a mesma frase fora de contexto muitas vezes; h aquelas que no demonstram interesse por absolutamente nada, e outras que escolhem um assunto especfico para se aprofundar. O espectro , de fato, bastante amplo. Por isso, tanto psicanalistas como outros mdicos e pediatras concordam que o melhor um tratamento individualizado, de acordo com as limitaes apresentadas por cada pessoa. Autora do livro Do silncio ao eco: autismo e clnica psicanaltica, publicado pela Edusp, a psicanalista Luciana Pires defende essa abordagem individualizada. Depois de mais de 10 anos de clnica dedicada ao tratamento de crianas autistas no Brasil e na Inglaterra, Pires concluiu que a relao do paciente com o analista ponto de partida para que este crie condies de melhorar o desenvolvimento subjetivo e emocional da criana. Por trs dos mesmos sintomas, temos posies subjetivas muito diferentes. Essa compreenso orienta a ao do psicanalista na clnica do autismo, explica ela.

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cREbRo: AinDA h DviDAs

Se clinicamente o autismo bastante conhecido e suas formas de tratamento j alcanaram relativo sucesso, os mecanismos pelos quais ele atua no crebro ainda geram dvidas. Muitas hipteses consideradas tm sido derrubadas por falta de comprovao. De maneira geral, a teoria mais aceita pela comunidade cientfica que as mutaes genticas causam falhas de conexo entre as diferentes regies cerebrais, o que geraria problemas em algumas estruturas, como o cerebelo, o hipotlamo (onde se sintetiza, por exemplo, a oxitocina) e o crtex. Lazarev e Pontes, pesquisadores do Instituto Fernandes Figueira, tm utilizado a eletroencefalografia para sustentar a hiptese de que, em crebros de pessoas portadoras de autismo, h alterao na assimetria funcional entre os hemisfrios direito e esquerdo. De acordo com essa hiptese, o hemisfrio direito do autista teria menor nvel de ativao em comparao com a mesma regio de pessoas sem o distrbio. Ao mesmo tempo, o hemisfrio esquerdo teria o que eles chamam de hiperatividade, ou seja, hiperconectividade funcional entre as diferentes regies desse hemisfrio. A hiperatividade do hemisfrio esquerdo seria, portanto, uma forma de compensao da atividade relativamente baixa do lado direito. H ainda quem pense, como o psiclogo ingls Baron-Cohen, que o crebro autista seria hipermasculino, uma vez que ele tem o hemisfrio esquerdo hiperativo, explica Lazarev. Para entender a afirmao do neurofisiologista, importante lembrar: enquanto o hemisfrio direito ligado

s emoes e s relaes interpessoais, o lado esquerdo responde mais pela lgica e racionalidade. A hiptese de assimetria cerebral, portanto, converge com os principais sintomas das desordens do espectro autista. Klin, da Universidade Yale, entretanto, tem uma viso diferente. A hiptese de assimetria cerebral antiga, e alguns pensam que ela simplifica o perfil neurofisiolgico do autismo, comenta. Para ele, uma hiptese mais provvel a da conectividade atpica, que mais recente. Segundo ela, o crebro de um portador de autismo apresenta hipoconectividade em conexes mais longas (como entre hemisfrios) e hiperconectividade em conexes mais curtas ou locais. Para Lazarev e Pontes, o modelo comentado por Klin, e j definido por outros autores, no vai contra a sua hiptese. Esses resultados foram encontrados por meio de avaliao das oscilaes bioeltricas do crebro, que mede a conectividade de curta e longa distncia entre as reas cerebrais, explica Pontes. Logo, nossa hiptese est em sintonia com o modelo de conectividade atpica. Esses modelos, entretanto, no devem ser vistos como uma tentativa de explicar os mecanismos especficos do crebro autista. Essa hiptese uma viso geral para entender os padres de imagem do crebro autista, explica Klin, acrescentando que as ltimas descobertas sobre a gentica do autismo apontam, por exemplo, para a existncia de molculas de adeso celular que tm papel no aprendizado. De qualquer forma, alteraes cerebrais resultantes de hipteses celulares ou moleculares ainda no foram suficientemente desenvolvidas, resume Klin. n

fotos alex usquiano, da srie autismo

Sugestes para leitura

Franozo, e.; Lima, m. L. c.; coeLho o. b. brincando com a linguagem e criando sentidos, ou cognio distribuda e emergncia da linguagem. Revista MultiCincia edio a mente humana, n. 3, outubro de 2004. Disponvel em http://www.multiciencia. unicamp.br/intro_03.html baroncheLLi, a.; FeLici, m.; cagLioti, e.; Loreto, V.; SteeLS, L. Sharp transition towards shared vocabularies in multi-agent systems. Journal of Statistical Mechanics. P06014 (2006) Disponvel em http://arxiv.org/pdf/physics/0509075 brigatti, e.; roDiti, i. conventions spreading in open-ended systems. New Journal of Physics v. 11, p. 023018 (2009). Disponvel em http://iopscience.iop.org/ 1367-2630/11/2/023018?fromSearchPage=true

na internet:
Projeto talking heads (em ingls): http://talking-heads.csl.sony.fr/

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