QUESTES SUBJETIVAS

01) PRDL, 28 anos, primigesta, idade gestacional de 32 semanas e 1 dia, calculado pela data da ltima menstruao, compatvel com ultra-sonografia realizado com 9 semanas. Procura a triagem do HUJM, queixando-se de perda de liquido amnitico via vaginal h 6 horas. Nega sangramentos ou contraes uterinas. Ao exame, visualizado sada de lquido amnitico pelo orifcio externo do colo. Toque vaginal apresentando colo grosso, posterior e fechado. Batimentos crdio fetal de 150 bpm e dinmica uterina: ausente. Pergunta-se: Como voc conduziria este caso? RESPOSTA 1. Internao e repouso absoluto no leito. 2. ultrassonografia para quantificar lquido amnitico. 3. cardiotocografia de 3/3 dias. 4. Dopplervelocimetria semanal. 5. Temperatura axilar de 4/4 horas. 6. Pesquisar aumento da sensibilidade uterina, secrees vaginais ftidas diariamente. 7. Auscultar BCF de 6/6 horas. 8. Leucograma e PCR de 3/3 dias. 9. Pesquisar maturidade fetal com 34 semanas. 10. Fazer corticide na internao: betametazona, 12 mg de 24/24 horas (2 doses) IM. 11. NO FAZER: Toques vaginais. Antibiticos profilticos. Tamponamento vaginal 12. Interromper a gestao na vigncia de infeco ou vitalidade fetal comprometida ou maturidade presente (34 semanas). 13. Via de parto: Obsttrica.

02) Paciente com idade de 55 anos, em uso de terapia de reposio hormonal h 15 meses, usando estrognio conjugado 0,625 mg com acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, de forma contnua. Comparece ao HUJM queixando-se de sangramento vaginal h 12 dias. Pergunta-se: a) Qual as hipteses diagnosticas justificando-as. b) Proponha conduta propedutica. Critrio para correo: a) 1.) Hemorragia uterina disfuncional e/ou hiperplasia de endomtrio + justificativa = 0,10 2.) Adenocarcinoma de endomtrio + justificativa = 0,10. 3.) Outros ( CA de colo uterino, plipo EM ou EC, miomas, etc) + Justificativa = 0,10. b) Propedutica: 1.) USTV 2.) VT histeroscopia 3.) Ctg fracionado 4.) Bipsia de EM 5.) CCO

0,02 cada uma * Se pelo menos 3 itens ao lado , nota = 0,10 Total = 0,40

OBS: 1.) Pontuao menor que 0,20 ser dada nota = zero. 2.) Ser descontado pontos da pontuao total em caso de: Erros graves de portugus Afirmaes e explicaes erradas 3.) Palavras em outras lnguas que no seja o portugus e no esteja entre , no sero consideradas, desde que esta palavra seja de uso habitual em nosso meio mdico.

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3)

Em relao ao cncer de esfago responda as questes abaixo de maneira completa, explicando detalhadamente o que se pede:

a) Qual a melhor proposta cirrgica para um tumor estadio II a? b) Qual a principal indicao da prtese endoscpica no tumor avanado? RESPOSTA ITEM a) O cncer no estdio IIa invade a muscular prpria e ate a adventcia, sem entretanto apresentar metstase para linfonodos ou metstase a distncia. Os cirurgies concordam que neste estdio, devido a possibilidade de cura ser grande, com a realizao de uma resseco chamada RO (retirada macroscpica e microscpica do tumor). A esofagectomia transtorcica ainda e a preferida pela maioria dos cirurgies porque permite uma completa resseco da massa tumoral e tecido adjacente assim como uma disseco perfeita dos gnglios linfticos, permitindo um estadiamento completo do tumor. Para os tumores do tero inferior do esfago a maioria dos cirurgies realizam a resseco por uma laparotomia seguida de toracotomia direta. O acesso limitado oferecido pela toracotomia esquerda resulta em uma esofagectomia menos alargada e oferece possibilidade de permanncia de tecido tumoral residual, embora tambm utilizada por alguns grupos. A retirada deve incluir os gnglios celacos e da artria gstrica esquerda, o estmago proximal e o esfago distal a um ponto acima de veia zigos. O local da resseco gstrica fechada, uma piloplastia confeccionada e o estomago mobilizado ate o trax para realizao da esofagogastroplastia. Para tumores localizados na poro mdia ou alta do esfago, a esofagectomia deve ser estendida ate o esfago cervical, e a anastomose esofagogstrica deve ser realizada por uma inciso acrescida no pescoo (terceira inciso). Em qualquer caso esta indicado um procedimento de drenagem gstrica (piloroplastia). Se a propedutica no evidenciar envolvimento da traquia, do brnquio e da aorta, a esofagectomia pode ser realizada sem toracotomia, por uma inciso abdominal e outra cervical, combinada com a mobilizao e resseco do esfago de forma romba, realizada por uma abertura do hiato. Esta tcnica tem sido criticada como tcnica inadequada para tratamento de cncer, embora a presente ndices de sobrevida semelhantes aos atingidos por tcnicas mais agressivas, sendo indicada especialmente em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica e em tumores localizados no tero inferior.

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ITEM b) Prtese O uso da prtese restrita aos pacientes considerados irressecveis. O objetivo fazer uma ponte para ultrapassar a obstruo do esfago, permitindo uma permeabilidade da luz para trnsito de saliva e alimentos. Apesar da melhora da deglutio com o uso da prtese, a ingesto deve ser restrita a alimentos compatveis com a passagem atravs da prtese e, portanto, a paliao no ideal. Entretanto de indicao precisa nas fstula esofagobrnquicas, pois permite a sua ocluso, evitando com isto a penetrao continuada de alimentos e saliva na rvore respiratria com tosse freqente e infeco de repetio. Esta contra indicada sua colocao em tumores cervicais, pois a este nvel interfere na deglutio, e a colocao em tumores da transio esofagogstrica deve ser restringida em virtude de refluxo gastroesofgico importante.

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04) Em relao ao cncer de pulmo responda as questes abaixo: a) b) c) d) descreva detalhadamente o quadro clnico (histria e exame fsico) descreva os exames complementares que podem ser realizados para a obteno do diagnstico histopatolgico quais as classificaes atualmente utilizadas (clnica e histopatologica) descreva o estadiamento utilizado

RESPOSTA ITEM a) Pacientes com 45 anos de idade ou mais, sexo masculino, tabagista de longa data, com piora ou aparecimento de sintomas respiratrios ou torcicos ( dor torcica, dispnia, tosse seca, tosse produtiva, hemoptoicos, hemoptise, arritmias cardacas). Ou aparecimento de sinais e sintomas sistmicos: sndromes paraneoplasicas, emagrecimento, ndulos cutneos, baqueteamento digital, infeco pulmonar nica ou recorrente, ndulos ou linfonodos supraclaviculares, sinais e sintomas de metstase a distncia por via hematogenica para ossos, crebro, fgado e suprarrenais. Relatar sinais e sintomas relacionados ao acometimento destes rgos. Descrever minuciosamente os sinais encontrados ao exame fsico do paciente com neoplasia de pulmo, levando-se em considerao o exame fsico geral e o exame fsico especial do trax. ITEM b) 1. Broncofibroscopia; 2. Bipsia Tumoral Transparietal dirigida por tomografia computadorizada de trax (pulmonar, heptica, ssea, outras); 3. Bipsia de linfonodo supraclavicular ; 4. Bipsia de linfonodo mediastinal por mediastinoscopia, videotoracoscopia, mediastinotomia ou toracotomia; 5. Bipsia de pleura com agulha de Cope;
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6. Bipsia pleural por toracoscopia (cirurgia videoassistida); 7. Resseco das metstases (quando existirem e quando passiveis de resseco); 8. Bipsia de ndulo cutneo. ITEM c) Classificao clnica: tumores de pulmo no pequenas clulas e tumores de pulmo pequenas clulas (oat cell carcinoma) Classificao histopatologica: Tumor de pulmo pequenas clulas Carcinoma de pequenas clulas Tumor de pulmo no pequenas clulas Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma Carcinoma de grandes clulas Tumores neuroendcrinos Tumores mistos ITEM d) Estgio I: Tumor menor que 3,0cm, envolto por pulmo, sem metstases; Estgio II: Tumor maior que 3,0cm com linfonodos hilares ou mediastinais comprometidos; EstgioIII: Tumor maior que 3,0 cm com linfonodos mediastinais comprometidos (homo ou contraleterais), invaso de parede torcica ou estruturas mediastinais no vitais; Estgio IV: Tumor de pulmo com metstase a distncia.

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05) Qual a trade que caracteriza a pancreatite crnica? ATENO! Responda apenas trs hipteses! Mais determinaro perda completa dos pontos da questo! de trs hipteses

RESPOSTA: M-absoro (sndrome disabsortiva, esteatorria) intestinal, diabetes mellitus e dor crnica abdominal alta (calcificaes pancreticas). Fonte: Greenberger, NJ; Toskes, PP & Isselbacher, KJ. Acute and chronic pancreatitis. In: Harrisons: Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Companies. 14th edition. New York, 1997. Pg. 1741-1752.

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06) Voc recebe na Sala de Emergncia um paciente de 46 anos, do sexo masculino, com queixa de fraqueza e dor no epigstrio h semanas. Ao exame fsico voc repara que h importante palidez cutneo-mucosa e distenso das veias jugulares em posio ortosttica. O pulso varia intensamente em amplitude conforme o paciente respira. A presso arterial sistlica de 120 mmHg na expirao, mas cai para 70 mmHg na inspirao. Ausculta pulmonar normal. Ausculta cardaca rtmica, em 2 tempos. Ao examinar o abdomem, voc conclui que a dor queixada tem origem no fgado, rgo este que est bastante aumentado, tendo suas bordas rombas. H edema de membros inferiores. Voc faz alguns exames, que mostram: Sangue: Hemoglobina de 5g/dL; Creatinina de 11,7 mg/dL. Rx de trax apresenta aumento global da rea cardaca e pulmes limpos. (a) Qual o diagnstico sindrmico da alterao circulatria? (b) qual a mais provvel causa, considerando os dados fornecidos? ATENO! Responda apenas uma hiptese para cada pergunta! Mltiplas hipteses determinaro perda completa dos pontos da questo! Resposta: (a) Tamponamento cardaco, pericardite constrictiva, derrame pericrdico. (b) Insuficincia renal crnica. Fonte: Braunwald E. Pericardial disease. In: Harrisons: Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Companies. 14th edition. New York, 1997. Pg. 1334-1340.

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07) Voc l, em um artigo cientfico, que em uma populao de 448 trabalhadores rurais a tcnica de referncia (imunofluorescncia indireta) para diagnstico de brucelose infeco revelou 112 portadores dessa zoonose. Nessa mesma populao, foi aplicado outro tipo de exame (ELISA), tambm para detectar brucelose, que revelou 76 resultados positivos entre os portadores de brucelose e 326 resultados negativos entre os trabalhadores sem brucelose. Responda: a) Diante de um paciente dessa mesma populao, que lhe procurar com resultado positivo no ELISA para brucelose, qual a probabilidade de que ele realmente portador da zoonose? b) Se voc aplicar o mesmo teste ELISA em soros de 98 pacientes sabidamente portadores de brucelose, porm de outra localidade rural com populao de 3.400 trabalhadores, em quantos voc encontrar resultado positivo para a zoonose? c) Diante de um paciente pertencente populao do item b (3.400 pessoas),que lhe procurar com resultado positivo no ELISA para brucelose, qual a probabilidade de que ele realmente portador da zoonose? d) Como voc explica os resultados das respostas encontradas nos itens a e b desta questo? Referncias: 1. Roberto A. Medronho Epidemiologia (Atheneu Rio de Janeiro, 2003), Captulo 18, pgina 259 2. Maurcio Gomes Pereira Epidemiologia: Teoria e Prtica (Guanabara Koogan Rio de Janeiro, 2000), Captulo 17, pgina 359.

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08) A tabela abaixo corresponde a uma adaptao dos resultados de um estudo epidemiolgico do tipo caso- controle conduzido em hospitais de Phoenix, Boston e Pittsburgh e que objetivava avaliar o uso de telefone celular como possvel causa/fator de risco de tumores do crebro. (Inskip, P.D. et al. Celulartelephone use and brain tumors. N Engl J Med, n. 344, p. 79-86, 2001). Distribuio dos casos e controles segundo uso mdio dirio de telefone celular Uso mdio Grupo Total (minuto/dia) Casos Controles <3 680 678 1358 3 ou + 113 139 252 Total Pergunta-se: 793 817 1610

a) Qual a medida de associao adequada para esse tipo de estudo epidemiolgico? b) Qual dever ser a interpretao dada a essa medida de associao? Referncias: 3. Roberto A. Medronho Epidemiologia (Atheneu Rio de Janeiro, 2003), Captulo 12, pgina 175 4. Maurcio Gomes Pereira Epidemiologia: Teoria e Prtica (Guanabara Koogan Rio de Janeiro, 2000), Captulo 19, pgina 398.

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09) Leia com ateno o caso clnico abaixo e responda as perguntas formuladas. AJA, dois dias de vida, masculino, branco, natural de Cceres-MT. Informante a me. Queixa Principal: gemncia e dificuldade respiratria. HDA: RN de 1.630g, 32 semanas de idade gestacional, me com 25 anos, segunda gestao. Trabalho espontneo de parto com nascimento de RN pr-termo, Apgar: 6 e 8 (10 e 50 min). Evoluiu com leve desconforto respiratrio logo aps o nascimento, sendo colocado em incubadora aquecida e oxigenoterapia a 3 litros por minuto na prpria incubadora. Com 4 horas de vida a FR era de 72 irpm, com retraes e gemncia, sendo o RN transferido para a UTI neonatal. HPF: Me com sade, 25 anos. Pai com 29 anos com sade. HGP: Gesta 2/Para 2. Na primeira gestao recm-nascido com 30 semanas e 1.430g, falecendo com 24 horas de vida por distrbio respiratrio. Exame Fsico: Peso: 1.630g, Comprimento: 41 cm, FC: 156 bpm, FR: 72 irpm, Tax: 36,50 C. Retrao esternal, gemncia, cianose de extremidades e distrbio de perfuso. Evoluo: radiografia de trax mostrou padro reticulo-granular com broncograma areo visvel em ambas as bases. Foi instalado um cateter em artria umbilical e colhido sangue para exames. Gasometria Arterial mostrou pH: 7,10 PO2: 38 mmHg-PCO2: 72 mmHg HCO3: 13 mEq/l. A presso arterial era de 45/25 mmHg. Hematcrito de 37%, clcio de 7,5 mg/dl e glicemia de 60 mg/dl. a) Qual a primeira hiptese diagnstica e justifique citando quatro achados da histria que fazem pensar neste diagnstico Vale 25% b) Cite quatro diagnsticos diferenciais mais importantes. Vale 25% c) Interprete o resultado da Gasometria. Vale 25% d) Qual a conduta neste caso? Vale 25%

Respostas: a)Doena da membrana hialina, prematuridade, dificuldade respiratria logo aps o nascimento, dificuldade respiratria crescente, radiografia com padro caracterstico retculogranular. b) pneumonia intra-uterina, taquipnia transitria neonatal, cardiopatia congnita, distrbio metablico (aceitar tambm pneumotrax). c) Hipxia e cidose mista no compensada d) Assistncia ventilatria, surfactante exgeno, medidas de suporte como: hidratao com reposio de eletrlitos. (manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, correo da anemia, manuteno da temperatura corporal, monitorizao cardiorespiratria, preveno de infeces, monitorizao dos gases arteriais so medidas corretas para a resposta, mas, a falta destas no implicar em perda de pontos).. Fonte: Diagnsticos em Pediatria 100 casos clnicos comentados. Autor: C. E. Schettino. Editora Atheneu. 1997. P.19 e 221.

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10) A adolescncia uma verdadeira e autntica fase evolutiva do ser humano e que deve ser considerada desde os vrtices biolgico, social e psicolgico. Nessa fase, o indivduo adota comportamentos considerados anormais ou patolgicos em outras fases do desenvolvimento, o que caracteriza o que se denomina de sndrome de adolescncia normal. Para que alcance a identidade adulta o adolescente passa por trs perdas fundamentais deste perodo evolutivo. Pede-se: a) Cite as trs perdas fundamentais por que passa o adolescente. (Valor 50%) b) Cite cinco caractersticas de comportamento do adolescente que fazem parte da sndrome da adolescncia normal. (Valor 50%) Resposta: a) Perda do corpo infantil; Perda dos pais da infncia; perda da identidade e do papel infantil. b)DEVE CITAR CINCO DAS DEZ ELENCADAS ABAIXO: 1) busca de si mesmo e da identidade adulta; 2) Tendncia grupal; 3) necessidade de intelectualizar e fantasiar; 4) crises religiosas; 5) deslocao temporal; 6) evoluo sexual desde o auto-erotismo at a heterossexualidade; 7) atitude social reivindicatria; 8) contradies sucessivas em todas as manifestaes da contuta; 9) separao progressiva dos pais; 10) constantes flutuaes do humor e do estado de nimo. Fonte: Medicina do adolescente. Venorica Coates et al. Editora Sarvier, 1a Edio, 1993. p. 3034.

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