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Captulo 47 Dermatite de Contato

Ana Maria F. Roselino

A dermatite de contato uma das afeces mais freqentes em dermatologia. tambm conhecida como eczema de contato. Todo eczema corresponde a uma dermatite. O contrrio no verdadeiro. O eczema se constitui em uma sndrome com sinais e sintomas. Os sinais clnicos so compostos por eritema, vesculas e exsudao na fase aguda, e espessamento e liquenicao na fase crnica. A fase subaguda caracteriza-se por elementos intermedirios, como crostas e descamao. Os sintomas variam de intensidade, como queimao ou ardor e prurido. H dois tipos de dermatite de contato: por irritao primria e alrgica. A dermatite de contato por irritao primria perfaz 70% dos diagnsticos, ao passo que a dermatite de contato alrgica, 30%. A dermatite alrgica mais comum em adultos e no sexo feminino. Salienta-se que substncias que causam alergia sob determinadas condies podem ser tambm irritantes primrias e vice-versa. A dermatite de contato por irritao primria resulta de reao inamatria inespecca, no-imunolgica, produzida por substncias txicas diretamente sobre a pele, como cidos, lcalis, solventes e detergentes. Pode ter carter mais agudo, quando o irritante mais forte, surgindo horas aps o contato (Fig. 47.1A). Por outro lado, quando o irritante fraco, h necessidade de mltiplas aplicaes, surgindo dermatite por toxicidade cumulativa, com vrios dias de contato, p. ex., a dermatite das mos de donas

de casa por sabes (Fig. 47.1B). Diferenciando da dermatite irritativa aguda, o irritante primrio leve, como xampus e sabonetes, causa leses de bordas mal delimitadas. A dermatite de contato alrgica causada pela reao tipo IV de Gell e Coombs, tambm conhecida como hipersensibilidade mediada por clulas. A reao imunolgica da dermatite de contato alrgica divide-se em duas fases: de sensibilizao e de elicitao. A fase de sensibilizao corresponde ao primeiro contato com o alrgeno em indivduo ainda no sensibilizado. O contactante, por ter peso molecular muito pequeno (em geral, < 500 Da), precisa combinar-se a uma protena epidrmica, na superfcie da clula de Langerhans (CL), para formar um complexo protena-hapteno e tornar-se sensibilizante. Dessa forma, as CL apresentam o antgeno aos linfcitos T presentes no linfonodo regional, onde os linfcitos efetores, de memria e supressores, so produzidos. O perodo de sensibilizao requer cinco a 21 dias. A fase de elicitao ocorre um a trs dias aps a reexposio ao alrgeno. Na fase de elicitao, aps a apresentao do antgeno pelas CL aos linfcitos T de memria presentes na pele, as clulas T efetoras produzem linfocinas, que recrutam outras clulas inamatrias, produzindo a dermatite. Os contactantes sensibilizantes mais comuns so representados por plantas, cosmticos, nquel, componentes de borracha e medicamentos.

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Fig. 47.2 Dermatite eritmato-vesicopapulosa, cujas leses com distribuio


linear fazem pensar em contactante externo, por plantas.

B
se chega a um contactante rmado na primeira consulta, devendo-se insistir para com o paciente que retorne prxima consulta e que auxilie a descobrir o contactante envolvido, explicando-lhe quais devem ser os mais provveis, incluindo contactantes s vezes usados pelo cnjuge ou lhos. Na Tabela 47.1, listam-se alguns contactantes conforme a regio afetada. As mos representam a regio mais afetada, principalmente na dermatite de contato prossional. A dermatite pelo ltex (luvas de ltex), em geral, exterioriza-se como urticria de contato IgE-dependente, e no como eczema, da a escolha tambm do prick test alm do patch test, que ser mencionado adiante. Para caracterizar a dermatite de contato prossional, deve-se indagar minuciosamente sobre o trabalho prossional do paciente, sobre os contactantes envolvidos, se ocorre melhora nos ns de semana e nas frias. Lembrar que o diagnstico preciso de suma importncia, pois pode implicar remanejamentos ou at mesmo em troca de prosso, sem mencionar afastamentos e perdas salariais. A dermatite de contato por medicamentos tpicos, em geral, alrgica, devendo ser considerados, alm da substncia primria, os componentes do veculo, como os conservantes. Deve-se lembrar de que tpicos contendo corticides tambm podem ser a causa de contato, incluindo o veculo e o prprio corticide. Eritema e descamao generalizados conguram a eritrodermia, que tambm pode ser causada por alrgenos, como agrotxicos, devendo ser diferenciada da farmacodermia, ou seja, alergia a drogas ingeridas ou injetadas, entre outras causas. J o contactante tpico, que produz eczema em uma rea

Fig. 47.1 (A) Dermatite aguda por irritao primria. A presena de leses vesicobolhosas sobre base inflamatria implica a hiptese de o contactante ser irritante forte, como lcalis ou cidos. (B) Dermatite crnica por irritao primria. Observar quadro de eritema e espessamento discreto, distribudo difusamente nas palmas das mos, causado por sabes.

Diagnstico
A principal arma do mdico alergista a pacincia, alm de apreciar conversar com o doente. A consulta idealizada para esse m demora cerca de 45 a 60 minutos. H que se tentar correlacionar o tempo de surgimento do eczema e a regio afetada com o provvel contactante, incluindo a probabilidade de ser irritante primrio ou alergnico. Dependendo da regio afetada e da extenso da dermatite, tambm se podem tecer consideraes a respeito da forma do contactante, p. ex., apresenta-se a forma de p ou de lquido, ou se tem a forma slida. Por exemplo, quando o contactante representado por plantas, vesculas e ppulas podem-se dispor linearmente, principalmente nos membros e no tronco (Fig. 47.2). A localizao da dermatite de contato infere a suspeio do contactante (Fig. 47.3). s vezes, no

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Tabela 47.1. Relao de Contactantes segundo a Regio Acometida pela Dermatite


Localizao Plpebras Orelhas ou regio cervical Regio frontal, couro cabeludo Lbios, cavidade oral Face Axila Oco axilar Regio periaxilar Antebraos Mos Cintura rea de fraldas Genitais, regio anal Membros inferiores e ps Contactantes (substncia alergnica) Esmalte de unha, cosmticos [conservantes, fragrncias], alrgenos areos [p de madeira, plen, sabes em p], colrios Bijuterias (nquel e cobalto), perfumes, sprays para cabelos, golas de roupas, culos, aparelhos auditivos Tintura para cabelo (parafenilenodiamina), xampus, sprays para cabelos, chapus Dentifrcios e solues bucais, cosmticos, amlgama, prteses, instrumentos de sopro Cosmticos, loes para barba, alrgenos areos Desodorantes e cremes depilatrios Tinturas de roupas Bijuterias, alas de bolsas, sabes em p, reveladores fotogrficos (parafenilenodiamina), farinha de trigo (-amilase) Luvas, utenslios domsticos [componentes de borracha e de plstico (mercaptobenzotiazol, thiurans)], metal, contato profissional [cimento (bicromato de potssio)], detergentes (nquel), aliceas, plantas Elstico de roupas Urina e fezes, cremes, componentes da fralda Tpicos, amaciantes de roupa, preservativos Cremes depilatrios, tpicos, calados [componentes de borracha, plstico, couro, cola]

restrita, pode ser absorvido e causar generalizao do eczema. A dermatite de contato tambm pode ser fototxica ou fotoalrgica. Se a regio acometida uma rea exposta ao sol, deve-se considerar que o contactante necessite da energia da luz ultravioleta para causar a dermatite ou o eczema, p. ex., irradiao ultravioleta A e/ou B, dependendo da substncia. Da mesma forma descrita para irritantes primrios e alergnicos, a substncia em apreo pode ser fototxica, ou seja, causar dermatite no-imunolgica como, por exemplo, as substncias furocumarnicas presentes no limo, responsveis pela comum fitofotodermatite (Fig. 47.4A). J as substncias fotoalrgicas, como, por exemplo, a prometazina (apresentao tpica antialrgica) e a parafenilenodiamina (presente em tinturas de cabelos), so dependentes da resposta imune tipo IV. Quando a dermatite acomete a rea exposta ao sol, deve ser diferenciada da fotodermatite medicamentosa, tambm causada por prometazina injetvel, sulfonilurias, hidroclorotiazida, entre outros (Fig. 47.4B). Deve-se ser muito cuidadoso ao identificar os elementos da histria clnica e a distribuio das leses para se chegar a determinada hiptese

diagnstica. O diagnstico diferencial feito com todos os eczemas primrios ou secundrios: eczema atpico, eczema de estase, eczema numular, dermatotose e escabiose eczematizada. Para a conrmao diagnstica da dermatite de contato alrgica, dispe-se de um teste de contato, conhecido como patch test (Fig. 47.5). A siopatologia a mesma que rege o mecanismo imune tipo IV, p. ex., ao se apor a substncia alergnica no dorso do paciente, por 48 horas, os linfcitos T de memria, presentes na pele, iniciaro a resposta eczematosa, ou seja, o patch test mimetiza a fase de elicitao da resposta imune mediada por clulas (Tabela 47.2). H que se determinar cuidadosamente os contactantes provveis, que devero ser depositados em tas oclusivas, na regio dorsal do paciente, de preferncia; a leitura realizada 48 horas, 72 horas e, se necessrio, 96 horas aps. O paciente deve ser alertado para no molhar a regio testada e evitar exerccios fsicos devido sudorese. Quando no se dispe da bateria de alergnicos para a feitura do patch test, pode-se utilizar o chamado teste do uso. Solicita-se ao paciente que utilize a substncia suspeita na dobra cubital por alguns minutos, por trs a sete dias, e verica-se a formao do eczema. importante solicitar ao paciente que

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Fig. 47.3 A coluna esquerda mostra a regio afetada pela dermatite e a coluna direita mostra o contactante. Portanto, a dermatite perioral causada por metais, ao passo que a dos ps, por componentes de borracha e couro.

Fig. 47.4 (A) Fitofotodermatite por furocumarnico adicionado loo bronzeadora. (B) Fotodermatite causada por prometazina injetvel. Observar eritema e infiltrao nas reas expostas ao sol, como regio do V do decote, braos (limitados pela manga da camisa), antebraos e dorso das mos.

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Tabela 47.2. Leitura do Patch Test ou Teste de Contato


() (+/) (+) (++) (+++) Ausncia de qualquer reao Duvidosa, quando houver somente eritema Eritema e edema ou ppulas Eritema e vesculas Eritema e vesculas confluentes.

de exposio solar emprico e no h separao da exposio de raios ultravioleta A ou B. O tratamento no requer muita sabedoria. A dermatite de contato deve ser tratada como qualquer eczema, respeitando a fase com que se apresenta. A conduta mais importante se concentra na orientao ao paciente.

Tratamento da Dermatite de Contato


Evidenciar e evitar o irritante ou alrgeno. Na dermatite por esmaltes ou por tinturas de cabelos, pode-se tentar produtos cosmticos hipoalergnicos. Para dermatite nas mos: usar luvas de algodo sob a luva de borracha nos afazeres domsticos; cremes de barreira podem ser utilizados, como os de silicone a 5%; antibiticos tpicos ou sistmicos, se houver infeco secundria; compressas de permanganato de potssio para a fase aguda, ou chs calmantes, como de camomila; pasta dgua ou linimento para a fase subaguda; leos minerais para a fase crnica; corticides tpicos, sob apresentao de pomada, nas fases subaguda e crnica; corticides sistmicos, como a prednisona, 0,5 a 1 mg/kg/dia via oral, inicialmente em dose dividida, a seguir dose nica pela manh, dependendo da intensidade e da extenso do quadro. Corticide injetvel intramuscular de depsito tambm pode ser prescrito, principalmente para casos em que se objetiva alvio mais rpido. Cuidados em relao hipertenso e ao diabetes, principalmente; anti-histamnicos para aliviar o prurido, caso se opte por corticide tpico; a prometazina no deve ser prescrita.

Fig. 47.5 A leitura do patch test mostra positividade a vrias substncias,


como componentes de plstico, borracha, couro e cola.

retorne aps uma semana, pois, s vezes, a resposta se manifesta mais tardiamente. Para o fotopatch test, as substncias devem ser colocadas em leira dupla. Aps 48 horas, retira-se uma delas e expe-se ao sol por 30 minutos. Aps 36 horas, faz-se a leitura de ambas as leiras. Se houver positividade somente na leira exposta ao sol, congura-se uma fotoalergia pura. No raro pode haver surgimento de um quadro de fotodermatite, p. ex., leses de eczema em reas fotoexpostas, associadas absoro sistmica da substncia fotoalergnica aplicada no patch test ou no fotopatch test, seguida pela exposio solar. Deve-se lembrar de que este um mtodo para auxlio diagnstico, mas que no tem o rigor cientco necessrio, pois o tempo

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Lookingbill DP, Marks Jr JG. Eczematous rashes. In: Principles of dermatology. 3rd ed. W.B. Saunders Company, pp. 131-149, 2000. 2. Mark BJ, Slavin RG. Allergic contact dermatitis. Med Clin North Am, 90:169-85, 2006. 3. Stewart LA. Dermatite de contato. In: Fitzpatrick JE, Aeling JL. Segredos em dermatologia. 2a ed. So Paulo: Artmed Editora S.A, pp. 79-85, 2002.

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