Preservacin de reborde alveolar

e implantes inmediatos con provisionalizacin inmediata (parte I)

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Introduccin
Ahora que somos conscientes de lo que acontece tras la extraccin de un diente, tenemos la obligacin de ser proactivos a la hora de evitar el colapso del volumen alveolar que tiene lugar en las semanas posteriores a dicha extraccin. Cuando comprobamos que la tabla vestibular se ha fracturado o est ausente debido a procesos patolgicos previos (una fractura vertical por ejemplo), la colocacin de un implante posextraccin se hace mucho menos predecible que cuando dicha pared vestibular alveolar est intacta. Es entonces cuando debemos acudir a los llamados procedimientos de preservacin del reborde alveolar, un conjunto de tcnicas quirrgicas encaminadas a mantener el volumen seo del alveolo tras la extraccin, toda vez que la colocacin del implante se ha considerado inoportuna. Una de la tcnicas propuestas para la preservacin del alveolo es la denominada Socket Sealing Surgery, inicialmente descrita por los doctores de origen israel N. Bichacho y C. Landsberg. La tcnica original consistente en un relleno con biomaterial (Bio-Oss, Inibsa) del alvolo y su posterior sellado mediante un injerto libre de epitelio conectivo palatino ha sufrido diferentes modificaciones, como las realizadas por Jung (Uso de un bistur circular para la obten-

Dr. Pedro Pea Martnez

Dr. Pedro Pea Martnez Mdico Odontlogo. Cirujano oral. Director del Frum Implantolgico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramn Palomero Langner. Odontlogo. Posgrado en Implantologa y Prtesis sobre Implantes. Frum Implantolgico Europeo. Dr. Ramn Palomero Rodrguez. Mdico estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

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cin del injerto), Hzeler, Tahl y Pea (Creacin de un bolsillo vestibular y colocacin de una membrana reabsorbible de colgeno). Esta tcnica es de nuestra eleccin cuando tras la extraccin se comprueba la ausencia o deterioro de la tabla vestibular (defectos tipo II de Salama), y la hemos utilizado con xito incluso en los casos ms complicados, que anteriormente se solucionaban mediante la utilizacin de injertos en bloque, debido a la prdida casi total de paredes alveolares. pared alveolar y eliminamos todo el tejido de granulacin, al mismo tiempo que comprobamos la extensin del defecto vestibular; todo ello sin realizar incisin alguna. Mediante la utilizacin de un pequeo instrumento de diseccin (Cureta de Molt o instrumento de tunelizacin de Stoma) creamos un bolsillo supraperiostal y submucoso que debe exceder las dimensiones del defecto vestibular y que albergar la membrana de colgeno (Bio Guide, Gueistlich, Inibsa). sta, una vez colocada en su sitio, se repliega por la cara oclusal cubrindola totalmente y se asegura en un pequeo bolsillo, que realizamos en la cara palatina del alveolo, una vez que se ha rellenado totalmente con un xenoinjerto (Bio-Oss, Gueistlich, Inibsa). Finalmente, el alvolo se sella y se sutura un injerto libre de epitelio conectivo de mucosa palatina (que extraemos de la zona de los premolares-molares) con una sutura de polipropileno de 6/0 7/0. Una diferencia importante con respecto a las otras modificaciones de la tcnica original de Bichacho/Landsberg es que, tras el injerto, esperamos una media de nueve meses para poder colocar los implantes (Reactive, Implant Direct Espaa) en el hueso regenerado utilizando un procedimiento de ciruga mnimamente invasiva y provisionalizacin inmediata. La colocacin del implante se realiza generalmente sin colgajo (Flapless) con la utilizacin de la tcnica de fresado de infrapreparacin del lecho implantario y un tipo de implante que, por su diseo, nos permite alcanzar un alto torque para poder realizar una provisionalizacin inmediata del caso. A continuacin, fabricaremos la restauracin provisional sobre un mun de un plstico especial (Peek Plastic Temporary abutment, Implant Direct Espaa), lo que nos dar el soporte adecuado para las papilas y el margen gingival y nos ofrecer esttica y confort para el paciente al mismo tiempo.

Material y mtodos
A continuacin, vamos a describir el procedimiento quirrgico/prottico con el que tratamos a todos nuestros pacientes que se encuentran en una situacin de defecto Tipo 2 en el rea esttica. Dicha situacin implica la necesidad de extraer un diente o una raz en el rea esttica (de canino a canino) y la preservacin de la mayor cantidad de hueso alveolar que nos sea suficiente para la colocacin ulterior de implantes osteointegrados o de una prtesis fija. Una parte fundamental de la tcnica quirrgica implica la necesidad de extraer la pieza dental infringiendo el mnimo dao a los tejidos duros y blandos de soporte. A continuacin, realizamos un meticuloso curetaje de la

Figs. 1 y 2. Situacin inicial. Los dientes 1.2 y 2.1 han sido remitidos para su extraccin, ya que ambos presentan profundidad de sondaje de ms de 9 mm, as como una fstula activa en el 2.1.

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Caso clnico
Presentamos una paciente remitida a nuestro centro para extraccin y sustitucin por implantes de las piezas 1.2 y 2.1. Tras la exploracin radiolgica y el sondaje, decidimos realizar una ciruga de preservacin del reborde alveolar, colocando los implantes en otra intervencin, toda vez que se evale el xito del proceso regenerativo. Tras la extraccin de ambas piezas, se procedi a un curetaje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la eliminacin de todo el tejido de granulacin, poniendo especial cuidado en la zona relacionada con el trayecto fistuloso. Seguidamente, se injertaron ambos alveolos con xenoinjerto particulado y se cubrieron los defectos vestibulares mediante una membrana de colgeno, que tambin cubrir las superficies oclusales de los alveolos hasta llegar el paladar. Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos suturados con polipropileno de 7/0. Se debe procurar no disturbar en lo posible el proceso regenerativo, por lo que se aconseja la utilizacin de provisionales fijos que no ejerzan presin sobre la zona. Tras nueve meses de cicatrizacin, se procede a la colocacin de los implantes, que casi siempre realizamos mediante tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, sin elevar un colgajo, lo que nos permite ejercer cierta presin sobre la mucosa periimplantaria mediante el provisional e intentar as recrear las papilas interdentales. El provisional lo realizamos in situ partiendo de una cscara de huevo hecha previamente en el laboratorio, que uniremos a los pilares de plstico Peek, que son fcilmente modificables y adaptables al espacio interoclusal, mediante acrlico (Unifast III, GC). Una vez capturados los pilares, se termina de generar el perfil de emergencia subgingival y se realiza el pulido fuera de la boca.

Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral de la paciente. Tras realizar las extracciones se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentario en ambos alveolos. La extraccin se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin daar los tejidos circundantes.

Figs. 5 y 6. Relleno de ambos alveolos con biomaterial y colocacin de una membrana de colgeno reabsorbible.

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Figs. 7 y 8. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio-conectivo palatino. Los injertos se suturan con Nylon de 7/0.

Figs. 9 y 10. Aspecto tras nueve meses de cicatrizacin. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilizacin de un pie de rey de ortodoncia.

Figs. 11 y 12. Vista palatina que nos permite observar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar. La utilizacin de un provisional en cscara de huevo nos permite tambin calcular la posicin correcta de los implantes ya que acta de frula quirrgica.

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Figs. 13 y 14. Fresado con la primera broca y colocacin de los pines de paralelizacin.

Figs. 15 y 16. Colocacin de dos implantes Reactive de rosca modificada y alto torque mediante la tcnica de infrapreparacin del lecho alveolar (torque de insercin >45N/cm).

Figs. 17 y 18. Una vez colocados los implantes, se prueba y adapta el mun de plstico Peek para que podamos rebasar la corona provisional.

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Figs. 19 y 20. Vistas frontal y oclusal de los cilindros colocados y adaptados oclusalmente. A continuacin, se unirn a la cscara de huevo mediante acrlico colocado con la tcnica polvo-lquido.

Figs. 21 y 22. Conjunto de muones y coronas con el perfilado del tercio subgingival con acrlico. Obsrvese la isquemia gingival producida al atornillar el puente provisional.

Figs. 23 y 24. Pasados unos minutos, la isquemia debe desaparecer, garantizndonos un nivel ptimo de presin conformadora sobre los tejidos blandos.

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Figs. 25 y 26. Cicatrizacin temprana. Aspecto a los tres meses de la colocacin del provisional. En este momento se evidencia un tejido inflamado en la zona de la papila interincisiva, que mejora tras implementar las tcnicas de higiene y abrir ms espacio en el provisional (foto inferior).

Discusin
Ahora conocemos algo ms de los procesos de remodelacin del alveolo posextraccin y la prdida de volumen que conllevan. La literatura parece avalar el resultado positivo de este tipo de tratamientos, en los que la combinacin de una extraccin atraumtica con el relleno del lecho alveolar con un biomaterial parcialmente reabsorbible y colocacin de una membrana de colgeno, permiten mantener el volumen alveolar a largo plazo.

Conclusiones
En nuestras manos la utilizacin de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextraccin tipo 2 con una tcnica de preservacin del reborde alveolar y ulterior colocacin de implantes mediante ciruga mnimamente invasiva y provisionalizacin inmediata.

Bibliografa
1. Jung RE, Siegenthaler DW, Hmmerle CHF. Postextraction Tissue Management: A Soft Tissue Punch Technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24: 545553 International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry November/December Volume 24, Issue 6. 2. Kan JY, Rungcharassaeng Kitachi, Ojano M, Goodacre CJ. Flapless anterior implant surgery. A surgical and prosthodontic rationale. Pract Periodont Aesth Dent 2000;12(5):467-474. 3. Landsberg CJ, Bichacho N. A modified surgical/prosthetic approach for optimal single implant supported crown. Part I-The socket seal surgery. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1994 Mar; 6 (2):11-7. 4. Tal H. Autogenous masticatory mucosal grafts in extraction socket seal procedures: a comparison between sockets grafted with demineralized freeze-dried bone and deproteinized bovine bone mineral. Department of Periodontology, University Maurice y Gabriela Goldschleger (Israel).

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