Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.42 n.4 Santiago oct. 2004

doi: 10.4067/S0717-92272004000400003

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(4): 259-272 ARTCULO ORIGINAL

Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago occidente. IV: desordenes psiquitricos, diagnstico psicosocial y discapacidad.
Mental health study in two cohorts of schoolchildren from west Santiago. IV: psychiatric disorders, psychosocial diagnosis and impairment.

Flora de la Barra M*, Virginia Toledo D*, Jorge Rodrguez T1** * Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. ** Escuela de Salud Pblica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile 1 Magister en Estadstica Correspondencia :

Introduction. Studies of psychiatric diagnoses in schoolchildren from the general population are reviewed. Objectives. To study the prevalence of psychiatric disorders, comorbidity, impairment and associated conditions in two cohorts of schoolchildren from seven West Santiago schools. To explore multiple causes of impairment. To assess continuities and changes in psychopathology. Subjects and Method. Psychiatric fellows performed evaluations according to ICD-10 multiaxial diagnostic criteria in 162 first graders and 210 sixth graders. Results. Prevalence of psychiatric disorders was 45,7%; the figure dropped to 15,7% when associated with impairment among 6th graders. 39,4% of the children with psychiatric diagnosis and impairment have comorbidity. Comorbidity is associated with impairment. In a sample of 38 children with impairment, 33 have a psychiatric diagnosis, 3 have additional learning disorders, and all of them are living under abnormal psychosocial situations. Conclusions. It is necessary to adjust prevalence by adding impairment criteria in order to differentiate children that need specialized treatment. Psychiatric disorders as well as comorbidity, learning disorders and abnormal psychosocial situations contribute to impairment. A review of the six ICD-10 axes helps the clinician's comprehension of multiple causes.

Key words: psychiatric disorders, impairment, ICD-10 classification.

Introduccin. Se revisan los estudios de diagnsticos psiquitricos en nio sescolares de poblacin general. Objetivos. Estudiar la prevalencia de desrdenes psiquitricos, comorbilidad, discapacidad y condiciones asociadas en nios de dos cohortes de 7 colegios del Area Occidente de Santiago. Explorar las diferentes causas de discapacidad. Evaluar las continuidades y cambios en la psicopatologa. Sujetos y mtodo. Becados de Psiquiatra efectuaron una evaluacin psiquitrica y diagnstico multiaxial CIE-10 en 162 nios en 1 bsico y 210 nios en 6 bsico. Resultados. La prevalencia de desrdenes psiquitricos fue 45,7%, reducindose a 15,7% al asociar con discapacidad en 6 bsico. 39,4% de los nios con discapacidad y diagnstico psiquitrico presenta comorbilidad. La comorbilidad se asocia a la discapacidad. Al analizar slo los 38 nios con discapacidad; 33 de ellos tienen diagnstico psiquitrico, 3 presentan adems un desorden del desarrollo y todos estn sometidos a situaciones psicosociales anormales. Conclusiones. Es necesario ajustar la prevalencia agregando los criterios de discapacidad para diferenciar a aquellos nios que requieren atencin especializada. Tanto los desrdenes psiquitricos, como los trastornos de desarrollo y las situaciones psicosociales anormales contribuyen a causar discapacidad. El registro de los seis ejes de la clasificacin CIE-10 permite al clnico entender mejor esta multicausalidad. Palabras clave: desrdenes psiquitricos, discapacidad, clasificacin CIE 10.

Introduccin
esde hace varias dcadas se han efectuado estudios descriptivos de epidemiologa psiquitrica en nios. A partir de los aos 80 se comenzaron a utilizar entrevistas estructuradas con criterios diagnsticos estandarizados para la investigacin de los desrdenes psiquitricos (CIE y DSM). Estos sistemas permitieron efectuar estudios de prevalencia en muestras representativas en la comunidad, utilizando entrevistadores legos capacitados para hacer diagnsticos (1). Posteriormente, se observ que lasentrevistas estructuradas no lograban diferenciar la relevancia clnica de los sntomas, produciendo un porcentaje importante de falsos positivos. Para aumentar la validez, se agregaron criterios de relevancia clnica al DSM-IV y medidas de discapacidad en ambos sistemas clasificatorios (2).
D

El estudio Epidemiological Catchment Area (ECA), efectuado entre 1984 y 1993 por el Instituto Americano de Salud Mental de USA, represent un gran avance en el conocimiento de desrdenes psiquitricos en adultos. La investigacin en nios y adolescentes ha tenido ms dificultades debido a la complejidad de la interaccin entre desarrollo y psicopatologa. Ya que los nios presentan limitaciones para entregar informacin, se requiere utilizar varias fuentes, las que muestran baja concordancia (3, 4,5). Los estudios epidemiolgicos muestran que los desordenes psiquitricos en nios y adolescentes son tan frecuentes como en los adultos. Las cifras de

prevalencia encontradas en USA, Nueva Zelanda, Puerto Rico y Canad entre los aos 50 y 90 fluctan entre 17,6% y 44,6%, con un promedio de alrededor del 20%. En algunos de ellos, se encontr comorbilidad hasta en el 40-50% de los casos (6, 7, 8). Los estudios efectuados despus de 1990 utilizaron al menos dos informantes y entregaron prevalencias separadas o combinadas. Adems, se comenz a utilizar el criterio de ajustar las tasas segn impedimento funcional o necesidad de atencin, lo que redujo las cifras (5, 9, 10). Las tasas de desrdenes psiquitricos en nios y adolescentes han permanecido altas durante las ltimas 2 a 3 dcadas, a pesar de los avances en el estudio de intervenciones exitosas (11, 12). Las investigaciones epidemiolgicas muestran que, mientras 1 nio de cada 5 tiene desorden psiquitrico, un de cada 10 tiene impedimento funcional significativo y slo 1 de cada 20 recibe alguna atencin (12). Se logr importantes avances en epidemiologa psiquitrica de nios y adolescentes con el estudioMethods in Epidemiology in Children & Adolescents (MECA). Utiliz la entrevista DISC, compatible con los sistemas DSM-IV y CIE10, para aplicar entre los 9 y 17 aos. Desarroll un algoritmo computacional para la versin padre y nio combinadas, definiendo casos mediante la combinacin de sntomas e impedimento. El estudio dise instrumentos para medir factores de riesgo, utilizacin de servicios e impedimento social asociado. La prevalencia con impedimento segn nios y padres, fue de 20,9% (10). Parte de este estudio fue efectuado en Puerto Rico, siendo uno de los pocos publicados en poblacin hispana. La tasa de prevalencia de 6 meses de desorden psiquitrico de 49,5% sin impedimento y 20,9% con impedimento (13). El Estudio de Great Smoky Mountains, prospectivo, comunitario, de incidencia y prevalencia de desrdenes psiquitricos en nios de 9, 11 y 13 aos, focaliza en la relacin entre el desarrollo de los desrdenes y la necesidad y uso de servicios de salud mental. Desarrollaron nuevos instrumentos como la entrevista semiestructurada CAPA. La prevalencia de desrdenes con discapacidad en los ltimos 3 meses fue 20,3% segn padres y nios combinado (14). Existen muy pocos estudios de prevalencia en nios menores de 9 aos (15,16). En Maastricht Holanda, 35,4% de los nios cumplan criterios para al menos 1 desorden psiquitrico segn criterios DSM III (16). Los estudios de seguimiento han demostrado que las tasas de prevalencia de desordenes psiquitricos aumentan en funcin de la edad, cambiando las proporciones de los distintos diagnsticos (17-20). La patologa de comienzo temprano en el Eje I (Sindromtico) es un factor de riesgo importante para el desarrollo y persistencia de patologa en el Eje I y para la aparicin de Desrdenes de personalidad (Eje II) en la adolescencia y adultez (21, 22). Esto se ha observado respecto a Desorden Oposicionista Desafiante, Desorden de Conducta (18, 20), Depresin (4, 22, 24), Sindrome de Dficit Atencional/Hiperactividad (25-31) y Desrdenes Ansiosos (32-34). Respecto al valor predictivo de diferentes niveles de sintomatologa psiquitrica, se observ que la presencia de un diagnstico clnico o

subsindromtico en la niez aumenta el riesgo de tener desrdenes psiquitricos en la adolescencia. La presencia de impedimento funcional tambin aument el riesgo (35,36). Los desrdenes especficos de lenguaje y de aprendizaje, que se clasifican en el Eje II en nios, se asocian a Desrdenes de Conducta y S DA/HA (17, 18). El retardo mental (Eje III) y la presencia de enfermedades mdicas (Eje IV) se asocian a aumento de la prevalencia de desrdenes psiquitricos(18). La presencia de situaciones psicosociales anormales (Eje V) correlaciona con la severidad de los desrdenes psiquitricos y el nmero de sntomas. Por otra parte, el grado de discapacidad (Eje VI) se correlaciona con el nmero de sntomas tanto en Depresin, como Desorden de Conducta y Desorden Oposicionista Desafiante (14, 37, 38). En Chile y en Latinoamrica existen trabajos descriptivos de poblacin consultante, pero no se han publicado estudios epidemiolgicos de desrdenes psiquitricos en nios y adolescentes de la comunidad. Este artculo entrega los resultados de diagnsticos psiquitricos, realizados dentro de un estudio de seguimiento ms amplio (39-42).

Objetivos
Estudiar la prevalencia de desrdenes psiquitricos, discapacidad y condiciones asociadas en las poblaciones de primero y sexto bsico de 7 colegios del Area Occidente de Santiago. Determinar las continuidades y cambios en la psicopatologa entre los 6 y 11 aos. Describir la comorbilidad psiquitrica presente en 6 bsico. Explorar las causas de discapacidad y sus correlaciones con los hallazgos de los dems ejes del CIE-10.

Material y mtodo
Este artculo forma parte de un estudio de seguimiento de dos cohortes de escolares de 1 y 6 bsico de 3 comunas de Santiago Poniente desarrollado entre 1992 y 1998. Previamente se han comunicado los resultados de seguimiento, factores de riesgo y predictores obtenidos mediante escalas dimensionales y mltiples informantes (39, 40, 41), as como la descripcin de los desrdenes psiquitricos en 1 bsico en una cohorte (42). Muestra Poblacines totales: se estudiaron 1.279 nios que ingresaron a 1 bsico en 1992 y 1993 en 7 escuelas de las comunas de Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado. Segn el ndice de vulnerabilidad escolar JUNAEB, las escuelas en estudio son representativas del 90% de los establecimientos municipalizados y particulares subvencionados de Santiago Metropolitano. En 1997 y 1998 se evaluaron 1.062 nios que cursaban 6 bsico en las

mismas escuelas, de los cuales 535 permanecieron desde 1 bsico y constituyeron la muestra de seguimiento reportada en otras publicaciones. Los instrumentos de evaluacin utilizados en la primera etapa fueron: cuestionario para profesores TOCA-R y cuestionario para padres PSC (39). Para la evaluacin psiquitrica se seleccionaron submuestras de nios proporcionales al universo en estudio en base a los puntajes sobre y bajo el punto de corte obtenidos en esos cuestionarios. En 1 bsico, los nios y sus madres fueron citados dos veces por escrito a travs del colegio, y luego a una muestra de reposicin seleccionada de la misma manera. En 6 bsico, una vez evaluados los nios que acudieron a la citacin, se concurri a domicilio a citar a los faltantes antes de completar con una muestra de reposicin. La asistencia final fue del 69,2% (162 de 234) de la muestra planificada en 1 bsico y 92,5% ( 210 de 227) en 6 bsico. La proporcin de nios seguidos constituye el 50,4% de la poblacin total en 6 bsico (535 de 1.062 nios ). En la muestra psiquitrica de 6 bsico, la proporcin de nios pertenecientes al grupo de seguimiento alcanz slo al 28,1% (59 de 162 nios) (p<0,000). Metodologa La evaluacin fue realizada por becados de tercer ao de Psiquiatra Infantil, quienes desconocan la informacin obtenida acerca de los nios en los cuestionarios de padres y profesores. Fueron capacitados y supervisados por un investigador en el uso de los criterios diagnsticos de la clasificacin CIE10 en los 6 ejes. En la 1a cohorte en 1 bsico, 12 nios fueron vistos por dos psiquiatras, a ciegas, obteniendo concordancia diagnstica en el eje sindromtico de K: 0,83. Los nios que requeran atencin especializada, y no la estaban recibiendo, fueron derivados al Servicio de Neuropsiquiatra de los Hospitales San Juan de Dios o Flix Bulnes. Instrumentos Se utiliz una pauta que contena un esquema semiestructurado de anamnesis y examen mental. Se utilizaron los criterios diagnsticos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10, registrndose en 1 bsico los ejes sindromtico y psicosocial(42) ya que en esa fecha no estaban disponibles los 6 ejes de la clasificacin multiaxial CIE-10 para nios, los que fueron publicados en 1996 y utilizados en este estudio en 6 bsico (43). Dicha clasificacin entrega pautas detalladas para efectuar diagnsticos en cada categora y subcategora en cada uno de los ejes. Anlisis estadsticos Para comparar dos grupos de variables cualitativas se utiliz la prueba de diferencia de proporciones. Para determinar las asociaciones entre los diferentes ejes diagnsticos se calcularon razn de disparidad (O.R.) e intervalos de confianza, prueba de Mantel-Hanzel y prueba de Fischer. Para

estos anlisis se utilizaron los programas computacionales EPIINFO y STATA.

Resultados
En el Primer Eje se registraron los diagnsticos sindromticos, agrupndolos en categoras amplias, considerando el primer diagnstico. (Tabla 1) Comparando 1 y 6 bsico, se observa un incremento de la prevalencia general, estadsticamente significativa, sin considerar si estos trastornos producen o no discapacidad. Se observan cambios evolutivos en el tipo de psicopatologa en 6 bsico: mayor prevalencia de Desrdenes Ansiosos y Emocionales y Desrdenes Mixtos de Conducta y Emociones. Por otra parte, disminuyen los Desrdenes Hipercinticos y Reacciones de Ajuste. Se formulan diagnsticos nuevos: desrdenes oposicionista desafiante y de conducta, mixto de conducta y emociones y tartamudez. (Tabla 2) Tabla 1 Eje I - Diagnsticos psiquitricos sindromticos en primero y sexto bsico (primer diagnstico) Cdigo CIE-10 Eje I 0 Diagnstico 1 bsico N % 118 6 72,8 3,7 6 bsico Valor p N % 114 34 54,3 16,2 0,000 0,000

Sin Desorden psiquitrico 40 - 41 D. Ansiosos y emocionales de 93 - 98.8 comienzo en la niez 91 92 92.0 32 41.2 43 90 98 98.1 98.5 94 98.2 45 95 63 51 98.4 Total D. Oposic. Desaf. o de Conducta D. mixto de conducta y emociones D. mixto depresivo / conducta D. depresivos D mixto ansiedad / depresin Reacciones de ajuste D. hipercinticos Enuresis Encopresis Tartamudez D. desempeo social D. de alimentacin de la niez D. de somatizacin D. Tic D. de hbito / impulso D. del sueo Movs. Estereotip. diagnsticos sindromticos

1 1 6 15 9 4 1 1 44

0,6 0,6 3,7 9,2 5,5 2,4 0,6 0,6 27,2

16 7 4 5 2 2 3 6 1 4 6 1 1 1 1 1 1 96

7,6 3,3 1,9 2,4 1,0 1,0 1,4 2,9 0,5 1,9 2,9 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 45,7

0,000 0,03 0,04 n.s n.s 0,04 0,001 n.s. n.s. 0,004 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 0,000

Total muestra

162

100

210

100

Tabla 2 Eje I Comorbilidad en nios con diagnstico psiquitrico en 6 bsico (N=96). Cdigo CIE 10 1er diagnstico 32 - Depresin 41,2 - Mixto ansiedad/depresin 40 - 41 - 93 - 98,8 D ansiosos o emocionales de comienzo en la niez 1 1 2 1 1 1 1 93 - otro D. Emocional 90 - D. Hipercinetico 91 - D. Conducta 98,1 Encopresis 98,04 Enuresis 98,5 Tartamudez 45,32 Disfuncin Somatomorfa gastrointestinal 41 o 93 - D. Ansiosos 98 - Enuresis 98 - Enuresis 40,8 - Fobia 95 - Tics 91,0 - D. Conducta 93,3 - D. Rivalidad hermanos N Cdigo CIE 10 Cdigo CIE Cdigo nios 10 CIE10 2 3er 4 diagnstico diagnstico diagnstico 1 1 90 - D. Hipercintico 98,1 Encopresis

95,0 - Tics

98,5 Tartamudez

51,0 Insomnio no orgnico

98,0 - Enuresis 92 - Mixto Emocional/Conducta 91,3 - D. Oposicionista/Desafiante 98,4 - Movimientos. Estereotipados 98,2 D.

3 1 1 1 2 1

Alimentacin infancia Total nios con Comorbilidad En 6 bsico, 20 de los 96 nios con diagnstico psiquitrico presentaron 20 (20,8%)

comorbilidad ( 20,8%). En 2 de ellos, existieron 3 diagnsticos sindromticos. En el Eje II, en 1 bsico 4 nios (2,5%) presentaron desrdenes del desarrollo psicolgico, mientras que en 6 bsico los presentaban 21 (10%) (p=0,008). Dicho incremento ocurri en base a una mayor prevalencia de desrdenes especficos del desarrollo de destrezas escolares en 6 bsico (p<0,008). De los 21 nios con desrdenes del Desarrollo en 6 bsico, 14 presentan adems algn Desorden Psiquitrico en el Eje I. En el Eje III: Nivel Intelectual, se encontr un 98.6% de nios con Nivel normal en 6 bsico. En primero bsico no se evalu este aspecto. En el Eje IV se consignaron las Condiciones Mdicas Asociadas, solamente en 6 bsico. El 14,8% de los nios present patologa mdica. La obesidad fue el diagnstico mdico ms frecuente(5,2%), seguido por las migraas y jaquecas (2,4%), alteraciones sensoriales (2%), asma(1%) y sindrome de colon irritable (1%). El resto de los diagnsticos son de baja prevalencia. (Tabla 3) En el Eje V se consignaron las situaciones psicosociales anormales. En 6 bsico, se presentaban en 118 nios ( 56,2%), 58 de ellos (27,6%) present adems un segundo diagnstico psicosocial. Se encontraron todos los tipos de situaciones que consigna este eje. Las ms frecuentes fueron: ambiente cercano anormal, relaciones intrafamiliares anormales, cualidades anormales de la crianza y comunicacin intrafamiliar inadecuada. La frecuencia de sucesos vitales agudos tambin fue alta. Al efectuar correlaciones entre desorden psiquitrico o del desarrollo con diagnstico psicosocial en 6 bsico, se observ que los nios con psicopatologa estaban significativamente ms expuestos a situaciones psicosociales anormales que los nios que no presentaban desorden psiquitrico o del desarrollo( 71,8% vs. 41,1%) (p<0,00000) Mirado desde la perspectiva de los nios que tenan Diagnstico psicosocial, estos presentaron significativamente ms desorden psiquitrico que los nios que no estaban expuestos a situaciones psicosociales anormales (62,7% vs. 31,5%) (p<0,00000). (Tabla 4) Finalmente, en el Eje VI, se consignaron los criterios de Discapacidad, en la poblacin de 6 bsico. El eje VI contiene 8 niveles crecientes de discapacidad. En 6 bsico, 18,1% de los nios present algn grado de Discapacidad social, alcanzando desde los niveles 2 al 4 de compromiso, sin observarse ningn nio con los grados 5-8 que implican mayor severidad. Slo 1,9% present discapacidad severa y 5,7% moderada. Tabla 3 Eje V- Situaciones psicosociales anormales en 6 bsico (n=210) Cd. CIE10 Categora Diagnstica Eje V 1er 2 Total diagnstico diagnstico Diagnsticos psicosociales N % N % N %

Relaciones intrafamiliares anormales Desorden o discapacidad mental en el grupo de apoyo Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada Cualidades anormales de la crianza Ambiente cercano anormal Sucesos vitales agudos Estresores sociales Estrs interpersonal crnico en el colegio Eventos/situaciones estresantes debidas a discapacidad del nio Total nios con situaciones psicosociales anormales

21

10,0

10

4,8

31

14,8

3,3

3,3

14

6,7

25

11,9

1,9

29

13,8

20

9,5

4,3

29

13,8

5 6 7 8

25 11 1 7

11,9 5,2 0,5 3,3

14 12 2

6,7 5,7 0,9

39 23 1 9

18,6 11,0 0,5 4,3

0,5

0,5

118

56,2

48

22,8

166

Tabla 4 Eje VI- Discapacidad Psicosocial en 6 bsico. Cdigo CIE-10 0.- Funcionamiento bueno superior 1.- Funcionamiento social moderado 2.- Discapacidad social leve 3.- Discapacidad social moderada 4.- Discapacidad social severa Total nios con discapacidad (2, 3 y 4) Total muestra N 108 64 22 12 4 38 210 % 51,4 30,5 10,5 5,7 1,9 18 100

Se correlacionaron los diagnsticos psiquitricos y/o T. del Desarrollo de los Ejes I y II con la presencia de Discapacidad en el Eje VI. Se encontr que, de los 210 nios estudiados, 33 (32%) tuvieron diagnstico sindromtico y/o T

del desarrollo (Ejes I y II) con discapacidad, lo que ajusta la prevalencia de desorden psiquitrico del desarrollo a 15,7 %. En cambio, slo 5 nios sin desorden psiquitrico y/o del desarrollo (4,7%), tiene discapacidad (p<0,00000). Mirado desde la perspectiva de los nios con discapacidad, estos presentaron significativamente ms desorden psiquitrico y/o del desarrollo que los nios sin discapacidad (86,5% vs. 40,7%) (p<0,00000). (Tabla 5) Tomando en cuenta el Eje I sindromtico y ajustndolo segn el Eje VI Discapacidad, se encuentra una prevalencia de 15,7% de desrdenes psiquitricos. Las patologas ms prevalentes fueron: Desrdenes Ansiosos/emocionales el 7,1%, desrdenes depresivos y desrdenes de conducta el 2,4% y el desorden mixto depresivo de conducta 1,4%. (Tabla 6) De los 33 nios con desorden psiquitrico y discapacidad, 13 (39,3%) presentan comorbilidad, de los cuales 10 tienen 2 diagnsticos y tres tienen 3 diagnsticos. (Tabla 7) Tomando en cuenta slo los 38 nios con discapacidad, se muestra la situacin de cada uno de ellos en los ejes I, II y V. 33 de ellos tienen desrdenes psiquitricos o del desarrollo (86,8%) y 5 no los tienen (13,2%). Todos los nios con discapacidad tienen situaciones psicosociales anormales en el Eje V, tanto los que tienen diagnstico sindromtico del desarrollo y los que no lo tienen. Tabla 5 Prevalencia de Desorden Psiquitrico con Discapacidad en 6 bsico. (Eje I. Primer diagnostico) Cdigos CIE-10 Sin diagnstico psiquitrico y discapacidad Total con diagnstico psiquitrico y discapacidad 40/41/93/98.8 D. ansiosos y emocionales 32 D. depresivos 91 D. de conducta 92.0 D. depresivo/conducta 92.8 D. mixto conducta/emociones 90 D. hipercinticos 1er Diagnstico N % 177 84,3

33

15,7%

15

7,1

5 5 3 2

2,4 2,4 1,4 0,9

0,5

98.2 D. alimentacin infancia y niez 98.04 Enuresis nocturna secundaria Total

0,5

0,5

210

100

Tabla 6 Comorbilidad en los nios con diagnstico psiquitrico del desarrollo y discapacidad en 6 bsico (N= 33) Ejes I (90) y II (80) Primer diagnstico 40/41/93/98.8 Desrdenes ansiosos y emocionales N=15 (46,9%) 1 N nios Ejes I (90) y II Ejes I (90) y (80) II (80) 2 diagnstico 3er diagnstico 81.3 D. mixto destrezas escolares 40/41/93/98.8 D. ansioso emocional. 98.5 Tartamudez 98.1 Encopresis 90 D. Hipercintico 81.9 D. destrezas escolares

1 1 32 Desrdenes depresivos N=5 (15,6%) 91 Desrdenes de conducta N=5 (15,6%) 1 1

40/41/93/98.8 D. ansioso emocional. 82 D. especfico funcin motora 95 Tics. 90 D. hipercintico. N=1 80.1 D. lenguaje expresivo

1 92.0 1

Desrdenes depresivos/conducta N=3 (9,4%)

40/41/93/98.8 D. ansioso emocional. N=1

92.8 Desrdenes mixtos conducta/emocional

94 D. del 81.3 D. mixto desempeo social destrezas escolares

N=2 (6.2%) 98.2 Desrdenes de alimentacin infancia y niez N= 1 (3,1%) 98.04 Enuresis nocturna secundaria N=1 (3,1%) Total nios con comorbilidad y discapacidad 1 40/41/93/98.8

91.0 D. conducta.

13 (39,4%) Tabla 7

Diagnsticos sindromticos, desrdenes del desarrollo y situaciones psicosociales anormales en nios con discapacidad (N=38). EJES I (90)y II (80) 1er diagnstico 40/41/93/98.8 D. Ansiosos y emocionales N=15 Eje V (1-8) 1er diagnstico Eje V (1-8) 2 diagnstico 2 1 1 1 N

32 D. depresivos N=5

2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo 3 Comunicacin familiar inadecuada 3 Comunicacin 5.1 Situacin parental familiar inadecuada anormal 5.3 Vive en 3 Comunicacin familiar condiciones inadecuada potencialmente peligrosas 3 Comunicacin 4.0 Sobreproteccin familiar inadecuada parental 4.0 Sobreproteccin parental 5.1 Situacin parental anormal 2 Enf. mental en 5.1 Situacin parental grupo 1ario de apoyo anormal 5.3 Vive en condiciones potencialmente peligrosas 3 Comunicacin familiar inadecuada 1 Relaciones familiares anormales 3 Comunicacin 4.0 Sobreproteccin familiar inadecuada parental 1 Falta de calidez en relaciones padres/ hijos

2 2 1 1 1

1 1 1 2

91

D. Conducta N=5

3 Comunicacin familiar inadecuada 2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo 1 Falta de calidez en relaciones padres/hijos 1 Relaciones 5.3 Vive en condiciones familiares anormales potencialmentepeligrosas 5.1 Situacin parental anmala 4.0 Sobreproteccin parental 6.0 Prdida de una 6.2 - Esquema negativo relacin de amor de relaciones familiares 6.0 Prdida de una relacin de amor

1 1 1

1 1 1 1 1

92.0

6.0 Prdida de una 5.1 Situacin parental relacin de amor anmala D. 2 Enf. mental en depresivo/Conducta grupo 1ario de apoyo N=3 1.2 - Hostilidad/chivo expiatorio hacia el nio 92.8 D. mixto 1.0 Falta de calidez 5.1 Situacin parental conducta/ en relaciones anmala padres/hijos emocional N=2 1.1 Discordia familiar entre adultos 90 D. Hipercintico 4.1 Supervisin N=1 parental inadecuada 98.2 D. 4.1 Supervisin alimentacin parental inadecuada infancia y niez N=1 98.04 Enuresis 4.0 Sobreproteccin 2 Enf. mental en grupo nocturna parental primario de apoyo secundaria N=1 0 9 Situacin estresante derivada de su propia discapacidad 4.0 Sobreproteccin parental 6.1- Retiro de su hogar que le acarrea amenaza contextual significativa 5.1- Situacin parental anmala 3 Comunicacin intrafamiliar -

1 1 1

1 1 1

0 0

6.2 - Patrn negativo de relacin familiar 6.1 - Retiro de su hogar que acarrea

1 1

inadecuada amenaza contextual significativa

Comentarios y conclusiones
Este estudio es representativo de las poblaciones que asisten a las escuelas del sector estatal de la Regin Metropolitana en 1 y en 6 bsico. Los datos de dos cortes transversales a las edades de 6-7 aos en 1 bsico y 11-13 aos en 6 bsico contenidos en esta investigacin, podran ser extrapolados a la poblacin general debido a que la asistencia es alrededor del 98% en 1 bsico y mayor del 90% en 6 bsico en nuestro pas, segn JUNAEB, 1997. Las evaluaciones fueron realizadas por psiquiatras de nios y adolescentes que aplicaron criterios clnicos ajustados para la clasificacin C I E-10 y mostraron alta concordancia diagnstica (42). Se utiliz un esquema semiestructurado de anamnesis y examen mental lo que permiti contar con un registro sistemtico, contenido en una pauta diseada especficamente para este estudio. No se utiliz entrevistas estructuradas ni semi estructuradas diseadas para registro computacional por personal lego que han sido aplicadas en algunos estudios internacionales; ya que no se cont con los recursos suficientes para llevar a cabo una capacitacin en el extranjero. Se opt por aprovechar las ventajas de una evaluacin efectuada por especialistas clnicos. Sin embargo, es necesario tomar en consideracin estas diferencias metodolgicas al comparar con otros estudios. Los resultados presentados en este artculo, forman parte de un estudio longitudinal de seis aos en una poblacin de escolares de 1 bsico, evaluados tambin con medidas dimensionales obtenidas de mltiples informantes, que fueron publicadas previamente (39-42). Estas distintas maneras de estudiar los problemas conductuales y desrdenes psiquitricos de los nios, aportan una evaluacin complementaria de la salud mental de escolares chilenos. No se ha publicado otro estudio longitudinal en poblacin escolar en nuestro pas ni en Latinoamrica (LILACS 2000-2003). Las cifras de prevalencia de diagnsticos psiquitricos sindromticos (27,2% en 1 bsico y 45,7% en 6 bsico) sin ajustar con el criterio de discapacidad (Tabla 1), son comparables a otros estudios que reportan prevalencias de 49,5%,45,2% y 35,4% respectivamente (13, 16, 44). Uno de cada cinco nios con diagnstico psiquitrico present comorbilidad en 6 bsico (Tabla 2). Los segundos y terceros diagnsticos aumentan la prevalencia especfica para desrdenes emocionales a 18,6%, desorden de conducta a 9%, enuresis a 4,3%, desorden hipercintico a 2,3% y encopresis a 1,4%. La prevalencia real de 2,3% de los desrdenes hipercinticos en 6 bsico, se explica porque al presentar el nio un diagnstico de depresin o de desorden emocional. stos son registrados como primer diagnstico, aunque sean secundarios a un diagnstico anterior de desorden hipercintico. Cuatro nios tienen adems un Desorden del Desarrollo, como segundo o tercer diagnstico. Los cambios evolutivos de psicopatologa observados en este estudio entre 1 y 6 bsico muestran un aumento de la prevalencia. Se observ incremento de

desrdenes ansiosos/emocionales, desrdenes de conducta e hipercinticos. Se agregaron diagnsticos nuevos: tartamudez, tics y desrdenes del desempeo social. Estos resultados concuerdan con otros estudios de seguimiento que han demostrado aumento de las tasas de prevalencia de desrdenes psiquitricos en funcin de la edad, cambiando las proporciones de los distintos diagnsticos (17-20). El seguimiento de una cohorte de nios de Nueva Zelanda mostr una prevalencia de 8.8% a los 11 aos, que aument a 19.6% a los 15 aos (17). En Inglaterra aument de 6,6% entre los 8 a10 aos a 7,7%, a los 15 aos; 3/5 eran desrdenes iniciados en la adolescencia, mientras que el resto persistan desde de la niez (18). En Nueva York, 1/3 de los desrdenes diagnosticados a los 9 aos, persistieron a los 18 (19, 20). En todos estos estudios, los desrdenes de conducta y depresin daban cuenta del aumento de prevalencia en la adolescencia, mientras que el SDA/HA disminua progresivamente con la edad. En esta investigacin, al aplicar el criterio de discapacidad, se redujo la prevalencia de 45,7% a 15,7% en 6 bsico (Tabla 5), que es similar a las cifras obtenidas por otros investigadores al combinar ambos criterios en nios de edades comparables de la poblacin general (3, 9, 13, 14, 38, 44, 45, 46). Casi la mitad corresponden a D. ansioso/emocionales, uno de cada 4 tiene depresin sola o mixta con D. de conducta y 15% presentan D. de conducta. Numerosos estudios aplicaron el criterio de discapacidad para determinar la patologa ms relevante. En Puerto Rico (13), la prevalencia de desorden psiquitrico se redujo de 49,5% a 17,9% y en Holanda (44) baj de 35,5% a 9,6%. En el estudio de Jensen (5), la prevalencia en la entrevista fue de 13.6%, disminua a 8,8% si haba impedimento. En el estudio MECA (10), la prevalencia basada en la entrevista al nio y a los padres fue 32,8%, si se agregaba impedimento, era 20,9%. En Maastricht Holanda (16), 45,2% de los nios cumplan criterios para al menos 1 desorden psiquitrico segn criterios DSM3, 24% tenan 1 slo diagnstico y 21% tenan 2 o ms desrdenes. Cuando se consider necesidad de ayuda, la prevalencia disminuyo a 5,7%. El Estudio de Great Smoky Mountains (14), usando un instrumento que entrega diagnsticos ajustados por discapacidad, mostr una prevalencia de desrdenes en los ltimos 3 meses de 20,3%+-1,7% segn padres y nios combinado. Antes de continuar el anlisis de los hallazgos de este estudio, es til sintetizar la situacin de la muestra con respecto a diagnsticos sindromticos y discapacidad: 54,3% sin diagnstico psiquitrico sindromtico. 51,9% de los nios no tienen ni diagnstico psiquitrico /del desarrollo ni discapacidad. 2,4% no tienen diagnstico psiquitrico pero presentan discapacidad. 30% muestran diagnstico psiquitrico sin discapacidad. 15,7% presentan diagnstico psiquitrico y discapacidad. Como una forma de analizar la gravedad especfica de algunos diagnsticos psiquitricos, es necesario comparar la prevalencia de desrdenes

psiquitricos en el total de la muestra (Tabla 1) con la prevalencia de desrdenes psiquitricos con discapacidad (Tabla 5). Se observ que 100% de los desrdenes depresivos (N=5/5); 75% de los desrdenes mixtos depresivo/conducta (N=3/4); 44,1% de los desrdenes ansiosos y emocionales (N=15/34); 31,3% de los desrdenes de conducta (N=5/16) y 28,6% de los desrdenes mixtos de conducta y emociones (N=2/7), estn acompaados por discapacidad. Segn estos resultados, los desrdenes depresivos, ya sea solos o mixtos con desrdenes emocionales o de conducta, presentan la ms alta frecuencia de discapacidad. Adems, cerca de la mitad de los nios con desrdenes ansiosos/emocionales y uno de cada tres desrdenes de conducta o mixtos conducta y emociones presentan discapacidad. Los nios con estos diagnsticos deberan ser detectados precozmente y tratados por especialistas para disminur el riesgo de discapacidad. Los nios con diagnstico psiquitrico y discapacidad tienen ms comorbilidad (N=13/33, 39,4%) (Tabla 6) que aquellos con diagnstico psiquitrico sin tomar en cuenta discapacidad (N= 20/96, 20,8%) (Z=3,24, p=0,0006) (Tabla 2). La utilizacin en este estudio de la clasificacin multiaxial CIE-10, facilita la comparacin de los resultados con estudios efectuados en otros pases usando la misma nosologa. Cada eje presenta numerosas ventajas y algunas dificultades. El Eje I-Sindromtico considera una gran amplitud de criterios para constitur diagnsticos psiquitricos e incluye toda la gama de diagnsticos posibles, entregando prevalencias altas que requieren ajuste. Los otros 5 ejes permiten estudiar en forma sistematizada los factores biopsicosociales que contribuyen a determinar psicopatologa del nio. Por eso, fue necesario acotar las cifras considerando la integracin del criterio multiaxial y analizar como cada uno de los ejes contribua a producir discapacidad (43). Todos estos anlisis permitieron finalmente determinar una prevalencia nuclear de relevancia clnica, que se redujo de 45,7% a 15,7%. La ubicacin de los desrdenes del desarrollo en el Eje II, distinto de los diagnsticos psiquitricos toma en cuenta el carcter evolutivo de la psicopatologa de nios y adolescentes. Despus de los 18 aos, este eje pasa a registrar los desrdenes de la personalidad. Estos diagnsticos aumentaron significativamente de 2,5% a 10% entre 1 y 6 bsico, debido fundamentalmente al incremento de los desrdenes especficos del desarrollo de las destrezas escolares, que se van configurando a medida que los nios avanzan en la escolaridad. Los desrdenes del desarrollo contribuyeron a la comorbilidad en 6 bsico, ya que se presentaron dos casos como 2 diagnstico y 3 casos como tercer diagnstico. Tres de ellos son desrdenes mixtos de destrezas escolares, que implican dificultades en mltiples habilidades necesarias para el aprendizaje y relacionadas con la adaptacin social (Tabla 6). La Clasificacin CIE-10 para nios entrega pautas para efectuar el diagnstico clnico de retardo mental en el Eje III, el que es considerado provisorio si no es acompaado de estudio psicomtrico estandarizado. En esta investigacin no se aplicaron tests psicomtricos durante el perodo en estudio. Como era

esperable, dado que se trata de una poblacin que est dentro del sistema escolar regular, casi la totalidad de los nios presentaba inteligencia normal. El 1,4% de los nios que se consider con rango inferior fue derivado para estudio detallado. Por otra parte, el 85,2% de los nios no present condiciones mdicas asociadas, Eje IV. Cuando existan problemas fsicos, los ms frecuentes fueron desrdenes de nutricin y jaquecas. El Eje V constituye una sistematizacin de factores de riesgo del ambiente familiar, escolar y psicosocial, los cuales estaban presentes en ms de la mitad de los nios (Tabla 3). Slo 2/3 de los nios sometidos a una situacin psicosocial anormal presentaron diagnsticos psiquitricos sindromticos. Probablemente, aquellos nios que se encontraban viviendo una situacin anormal sin cumplir los criterios para diagnstico psiquitrico, tenan caractersticas personales o factores protectores ambientales que contribuan a mantenerlos sin psicopatologa. En todos los nios con desrdenes psiquitricos con discapacidad, las situaciones psicosociales anormales contribuyeron para que el impedimento ocurriera. En 5 casos, la presencia de estas situaciones fue suficiente para causar discapacidad sin desorden psiquitrico (Tabla 7). Angold ha estudiado nios que presentan sntomas que no cumplen los criterios de desorden psiquitrico, pero provocan sufrimiento o impedimento y seala que los sistemas de clasificacin actuales no dan cuenta de estos casos que podran representar reacciones normales a una situacin difcil y no el resultado de una disfuncin interna (36). Los anlisis anteriores demuestran la complejidad de la psicopatologa en los nios y la necesidad de estudiar cada uno de los factores contribuyentes para mejorar la comprensin clnica de cada caso particular. La presencia de discapacidad /impedimento social es el resultado final de la integracin de todas estas interrelaciones. Uno de cada 5 nios presenta discapacidad, siendo 1,9% severa y 5,7% moderada. Es necesario considerar el criterio de discapacidad social para acotar los problemas severos, los criterios de derivacin y la necesidad de intervencin. El anlisis completo de los 6 ejes contribuye a planificar un uso focalizado de los recursos especializados en atencin de salud mental. La utilizacin de los seis ejes de la Clasificacin Internacional de Enfermedades constituye una necesaria sistematizacin de las enfermedades psiquitricas en la infancia y la adolescencia y sus mltiples asociaciones.

Bibliografa
1. Dulcan M. Epidemiology of child and adolescent mental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 852-854 [ Links ] 2. Spitzer R, Wakefield J. DSM-IV Diagnostic criterion for clinical significance: does it help solve the false positive problem? Am J Psychiatry 1999; 156: 1856-1864 [ Links ] 3. Roberts R, Attkinson C, Rosenblatt A. Prevalence of psychopathology among children and adolescents. Am J Psychiatry 1999; 155: 715-

725

[ Links ]

4. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rhode P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 809-818 [ Links ] 5. Jensen P, Watanebe H, Richters J, Cortes R, Roper M, Lin S. Prevalence of mental disorder in military children and adolescents: findings from a twostage community survey. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 15141524 [ Links ] 6. Mc Clellan J, Werry J. Research diagnostic interviews for children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 19-27 [ Links ] 7. Caron C, Rutter M. Comorbidity in Child psychopathology: concepts, issues and research strategies. J Child Psychol Psychiat 1991; 32: 10681080 [ Links ] 8. Angold A, Costello J, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiat 1999; 40: 57-87 [ Links ] 9. Fergusson D, Horwood J, Lynskey M. Prevalence and comorbidity of DSMIII-R diagnoses in a birth cohort of 15 year olds. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 36: 1127-1134 [ Links ] 10. Shaffer D, Fischer P, Dulcan M, Davies M, Piacentini J, Schwab-Stone ME, et al. The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2.3(DISC-2.3): description, acceptability, prevalence rates and performance in the MECA Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35; 865877 [ Links ] 11. Hoagwood K, Olin S. The NIMH blueprint for change report : research priorities in child and adolescent mental health. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 760-767 [ Links ] 12. Costello J, Burns B, Angold A, Leaf P. How can epidemiology improve mental health services for children and adolescents? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 1106-1117 [ Links ] 13. Bird H, Canino G, Rubio-Stipec M, Gould M, Ribera J, Sesman M, et al. Estimates of prevalence of childrens maladjustment in a community survey in Puerto Rico. The use of combined measures. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1120-1126 [ Links ] 14. Costello J, Angold A, Burns B, Erkanli A, Stangl D, Tweed D. The Great Smoky Mountains study of youth. goals, design, methods and the prevalence of DSM-III-R disorders. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1129-1136 [ Links ] 15. Offord D, Boyle M, Racine Y, Fleming J, Cadman D, Blum H, et al. Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 916-923 [ Links ] 16. Kroes M, Kalf A, Kessels A, Steyaert J, Feron F, van Someren A, et al. Child psychiatric diagnoses in a population of Dutch schoolchildren Aged 6-

8 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 1401-1409

[ Links ]

17. Mc Gee R, Feehan M, Williams S, Anderson J. DS-M Disorders from age 11 to age 15 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1992; 31: 5059 [ Links ] 18. Rutter M. Isle of Wight Revisited: Twenty-five years of psychiatric epidemiology. J Child Adolesc Psychiat 1989, 633-653 [ Links ] 19. Cohen P, Cohen J, Brook J. An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence. I. Age and gender specific prevalence. J Child Psychol Psychiat 1993; 34: 851-867 [ Links ] 20. Cohen P, Cohen J, Brook J. An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence. II Persistence of disorders. J Child Psychol Psychiat 1993, 34: 869-877 [ Links ] 21. Lewinsohn PM, Rhode P, Seeley JR, Klein DN: Axis II pathology as a function of axis I disorders in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1752-1759 [ Links ] 22. Rey J, Morris-Yates B, Singh M, Andrews G, Stewart G. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. Am J Psychiatry 1995; 152: 895-900 [ Links ] 23. Harrington R, Fudge H, Rutter M, Pickles A, Hill J. Adult outcomes of childhood and adolescent depression. Archives of General Psychiatry 1990; 47: 465-473 [ Links ] 24. Kovacs M, Devlin B. Internalizing disorders in childhood. J Child Psychol Psychiat 1998; 39: 47-63 [ Links ] 25. Biederman J, Faraone S, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 305-313 [ Links ] 26. Biederman J, Mick E, Faraone S. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: Impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000; 157: 816-818 [ Links ] 27. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective 15-year follow up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 211220 [ Links ] 28. Mannuzza S, Klein R, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 1998; 155: 493-498 [ Links ] 29. Dalsgaard S, Mortensen P, Frydenberg M, Thomsen H. Conduct problems, gender and adult outcome of children with attention-deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry 2002; 181: 416-421 [ Links ] 30. Willoughby M. Developmental course of ADHD symptomatology during the

Transition from Childhood to Adolescence: a Review with Recommendations. J Child Psychol Psychiat 2003; 44: 88-106 [ Links ] 31. Hill J, Schoener E. Age dependent decline of attention deficit-hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1996; 153: 1143-1146 [ Links ] 32. Ollendick T, King N, Muris P. Fears and phobias in children: phenomenology, epidemiology and aetiology. Child and Adolescent Mental Health 2002; 7: 98-106 [ Links ] 33. Last C, Hansen C, Franco N. Anxious children in adulthood. A prospective study of adjustment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 645652 [ Links ] 34. Pine D, Cohen E, Cohen P. Social phobia and the persistence of conduct problems. J Child Psychol Psychiat 2000; 41: 657-665 [ Links ] 35. Costello J, Angold A, Keeler G. Adolescent outcomes of childhood disorders: the consequences of severity and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 121-128 [ Links ] 36. Angold A, Costello J, Farmer E. Impaired but not diagnosed. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 129-137 [ Links ] 37. Pickles A, Rowe R, Simonoff E, Foley D, Rutter M, Silberg J. Child psychiatric symptoms and psychosocial impairment: Relationship and prognostic significance. British Journal of Psychiatry 2001; 179: 230235 [ Links ] 38. Ezpeleta L, Keeler G, Erkanli A, Costello E, Angold A. Epidemiology of psychiatric disability in childhood and adolescence. J Child Psychol Psychiat 2001; 42: 901-914 [ Links ] 39. de la Barra F, Toledo V, Rodrguez J. Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente. I: Prevalencia y seguimiento de problemas conductuales y cognitivos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 9-21 [ Links ] 40. de la Barra F, Toledo V, Rodrguez J. Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente II: Factores de riesgo familiares y escolares. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 347-360 [ Links ] 41. de la Barra F, Toledo V, Rodrguez J. Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente. III: Predictores tempranos de problemas conductuales y cognitivos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41: 65-74 [ Links ] 42. Toledo V, de la Barra F, Lpez C, George M, Rodrguez J . Diagnsticos psiquitricos en una cohorte de escolares de primer ao de enseanza bsica del Area Occidente de Santiago Rev Chil Neuro-Psiquiat 1997; 35: 124 [ Links ] 43. World Health Organization. Multiaxial classification of child and adolescent

psychiatric disorders, 1996. Cambridge University Press 1996

[ Links ]

44. Verhulst F, van der Ende J, Ferdinand R, Kasius M. The prevalence of DSM-III-R diagnosis in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 329-336 [ Links ] 45. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British child and adolescent mental health survey 1999: The prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 1203-1211 [ Links ] 46. Bergeron L, Valla J, Brenton J. Pilot study for the Quebec child mental health survey: Part I. Measurement of prevalence estimates among 6 to 14 year olds. Can J Psychiatry 1992; 37: 374- 380 [ Links ] Correspondencia Flora de la Barra Camino San Antonio 18. Depto 121. Las Condes. E-mail: torbarra@terra.cl Recibido: enero de 2004 Aceptado: noviembre de 2004 Fuentes de Financiacin: Proyectos FONDECYT: N 1930116 entre 1993 y 1995 y 1970259 entre 1997 y 1999. Aportes iniciales de OPS / MINSAL en 1992 y JUNAEB 1993. No hay conflicto de intereses.