LA INTERVENCION PSICOLOGICA Y SUS OBJETIVOS

INTRODUCCIN

Hasta mediados de los aos 60, aproximadamente, el papel del psiclogo clnico se centraba, sobre todo, en la evaluacin y el tratamiento de problemas que se suelen agrupar bajo la denominacin de trastornos mentales, pero a partir de entonces, comenz a prestarse una especial atencin a otros campos relacionados con la salud en un sentido ms amplio. En los ltimos 25 aos, el campo de accin de la Psicologa Clnica se ha ensanchado considerablemente. Las nuevas reas de aplicacin de la intervencin psicolgica se centran en los objetivos siguientes:

El aumento de la salud y el bienestar de las personas. La prevencin y modificacin o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos psicosociales que puedan ser controlados. En los casos de trastornos crnicos, la consecucin del mejor funcionamiento y el mximo bienestar posibles, tanto de los enfermos como de las personas allegadas

Esta tendencia expansiva del campo de accin de la Psicologa Clnica, ha sido confirmada. Se observ el creciente inters de los investigadores de la primera parte de la dcada de los 80, por la aplicacin de tcnicas de Modificacin de Conducta al campo de la salud en general. Los factores que han podido contribuir al ensanchamiento del campo de accin de la Psicologa Clnica y ms en concreto de la Modificacin de Conducta :

En la sociedad contempornea los trastornos que afectan gravemente a la salud, en muchsimos casos, se relacionan con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas personales y sociales como por sus dficits o excesos comportamentales.

En general, estas alteraciones de la salud ( trastornos cardiovascuales, respiratorios, gastrointestinales, cncer) han sido denominadas alteraciones biopsicosociales, trastornos psicofisiolgicos o, ms tradicionalmente enfermedades psicosomticas, haciendo referencia a la destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicolgicas en su etiologa, mantenimiento y/o tratamiento. Tambin en algunas enfermedades infecciosas ms graves (SIDA) puede influir el comportamiento habitual de las personas.

La preocupacin social, cada vez mayor, por su prevencin antes de desarrollarse la enfermedad en sus fases ms tempranas y el creciente inters por el aumento de la calidad de vida de las personas.

Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable importancia (prevencin, rehabilitacin, promocin de la salud) se relacionan, en gran parte, con el comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio que les rodea.

En definitiva, el campo de actuacin de la Psicologa Clnica y la Modificacin de Conducta se ha ensanchado considerablemente en las tres ltimas dcadas, abarcando tanto las enfermedades cuya aparicin, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o reaparicin parecen depender de variables psicosociales, como las alteraciones de la salud de carcter crnico, cuyas impactantes consecuencias psicolgicas y sociales deben ser consideradas dentro de la estrategia global del tratamiento, extendindose, adems, hasta la prevencin de la enfermedad y el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas sanas, mediante el control de las variables psicosociales que resultan relevantes en este mbito. El peso especfico de estas nuevas aplicaciones de la intervencin psicolgica en el rea de la salud, ha supuesto el desarrollo de una especialidad, la Medicina Comportamental y de una subespecialidad, la Salud Comportamental. La Medicina Comportamental fue definida como "el campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integracin del conocimiento y las tcnicas propios de las ciencias comportamental y biomdica, relacionados con la salud y la enfermedad y de la aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, el diagnstico, el tratamieno y la rehabilitacin". As, la Medicina Comportamental abarca tanto la prevencin como el tratamiento de las alteraciones biopsicosociales y psicosomticas y de sus consecuencias perjudiciales para la salud y el bienestar. Sin embargo, segn Matarazzo, la definicin de esta especialidad no acenta lo suficiente la importancia del mantenimiento de la salud y de la prevencin de la enfermedad, haciendo necesaria la subespecialidad de la Salud Comportamental. La Salud Comportamental: "campo interdisciplinar dedicado a promocionar una filosofa de la salud que acente la responsabilidad del individuo en la aplicacin del conocimiento y las tcnicas de las ciencias comportamental y biomdica, para el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad y la disfuncin, mediante una variedad de actividades autoiniciadas, individuales o compartidas" De este modo, la Salud Comportamental se ocupa ms especficamente del campo de la salud y de la prevencin de la enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental, sin olvidar esta parcela especfica, contempla, as mismo, el tratamiento de las enfermedades consolidades y la mejora de la calidad de vida, tanto de los enfermos como de las personas allegadas a ellos. OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS AREAS DE APLICACIN DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA En su conjunto, la intervencin comportamental en este nuevo campo, puede dirigirse a 4 objetivos:

Prevencin primaria: incluye la aplicacin de estrategias comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la aparicin de enfermedades que todava no estn presentes. Prevencin secundaria: contempla el empleo de estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto riesgo y manifestaciones leves antes de que el problema se agrave (eje: aplicacin de un tratamiento para dejar de fumar antes de que se desarrolle un cncer).

Tratamiento de enfermedades: uso de programas de intervencin para la modificacin de alteraciones ya consolidadas (eje: paquete de tcnicas comportamentales para superar el dolor crnico) Prevencin terciaria: abarca la aplicacin de estrategias con dos objetivos: reducir la probabilidad de recadas y aliviar los efectos perjudiciales que se derivan de los trastornos crnicos.

Considerando estos cuatro grandes objetivos, la intervencin comportamental suele dirigirse hacia alguna (o algunas) de las tres grandes reas sealadas por Buceta:

El control del estrs, que incluye la modificacin de situaciones potencialmente estresantes y de respuestas de afrontamiento habituales El aprendizaje o eliminacin de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud. La modificacin de respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes especficas de cada trastorno.

Intervencin comportamental para el control del estrs. La existencia de situaciones de carcter estresante, no es suficiente para que se presente la respuesta de estrs, siendo necesaria una interaccin perjudicial entre situaciones estresantes y variables personales relevantes. As la presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de afrontamiento poco saludables, como el patrn de conducta tipo A, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situacin estresante, o la ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento ms saludables, como el patrn denominado dureza o fuerza mental, parecen aumentar la probabilidad de que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto perjudicial. Tambin se ha sealado que el impacto del estrs depender de la apreciacin que se haga, por un lado, de la situacin y, por otro, de los recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situacin. De la interaccin de ambas valoraciones parece depender que las situaciones estresantes sean percibidas por el sujeto como un dao, una amenaza o un reto. En estas valoraciones pueden intervenir factores como la informacin disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la informacin y valorar los propios recursos de forma objetiva, y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la persona. Por tanto, la intervencin comportamental para el control del estrs, debe tener en cuenta distintos aspectos: las situaciones ambientales estresantes, los patrones de conducta y estilos de afrontamiento, la forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos y las habilidades de los sujetos para autocontrolar las situaciones estresantes. Muchas de estas intervenciones se centran en la modificacin del entorno estresante de las personas. Otras veces, la intervencin se centra en los propios sujetos, por ejemplo, entrenndolos para que dominen habilidades significativas, relajarse, utilizar autoinstrucciones. Estas habilidades son recursos que aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas estresantes del entorno o las propias manifestaciones del estrs. Adems, la intervencin puede realizarse con el objetivo de modificar la disposicin de las personas a reaccionar con estrs ante las demandas estresantes. Por ejemplo, modificando

creencias, actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados favorecen una percepcin errnea de las situaciones estresantes o de los propios recursos para hacerles frente, as como alterando, en la medida posible, patrones de conducta y estilos de afrontamiento de riesgo (Tipo A, etc.) Intervencin comportamental para controlar conductas habituales Determinadas conductas habituales, por exceso o defecto, se encuentran relacionadas con la salud, bien fortaleciendo, bien aumentando el riesgo de enfermedades. Las principales causas de muerte podran disminuir controlando hbitos como la dieta alimentaria, el consumo de tabaco, el ejercicio fsico, etc. Al igual que en el caso del estrs, la aplicacin de tratamientos comportamentales para modificar hbitos relacionados con la salud adquiere un importante auge a partir de los aos 70. Hasta la fecha, la intervencin comportamental se ha centrado, sobre todo, en eliminar hbitos perjudiciales, y slo anecdticamente, en adquirir hbitos saludables. La intervencin suele incluir tcnicas basadas en el condicionamiento clsico y tcnicas operantes. Otro elemento importante de estos tratamientos, quiz el ms esencial, es fortalecer la percepcin de autoeficacia de los sujetos. As, deben percibir que son capaces de lograr el objetivo que se han propuesto. En este proceso, una estrategia apropiada es establecer objetivos realistas. Se debe establecer un objetivo final y objetivos intermedios que se acerquen a l de manera progresiva; la consecucin de las metas a corto plazo actuar, de este modo, como refuerzo de la conducta deseada y contribuir a fortalecer la percepcin de autoeficacia. En el proceso de modificar hbitos relacionados con la salud existen momentos especialmente crticos que la intervencin debe prevenir y controlar con sumo cuidado. Tambin se deben prevenir las posibles recadas, anticipando las situaciones de riesgo que las hacen ms probables y preparando al paciente para afrontar tales situaciones eficazmente. En esta lnea, en el caso de los hbitos a eliminar, se deben prevenir los sntomas de abstinencia, entrenando a los pacientes para que controlen este problema sin recurrir a la conducta eliminada. Intervencin comportamental en alteraciones biopsicosociales Como hemos sealado se consideran alteraciones biopsicosociales aquellas en cuyos procesos de adquisicin, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o reparacin, intervienen el comportamiento de las personas y el medio en el que stas se desenvuelven. La aplicacin de estos tratamientos se ha centrado en un gran nmero de trastornos. Entre ellos, las alteraciones cardiovasculares, destacando, principalmente, la hipertensin arterial. En este contexto, la intervencin se ha centrado en el control directo de la presin arterial, la disminucin del nivel de activacin simptica, el control de las experiencias estresantes a travs de diferentes estrategias, la adquisicin de hbitos alimentarios y de ejercicio fsico saludables. Otra rea de intervencin ha sido la relacionada con el dolor; en concreto el crnico, el dolor de cabeza y la dismenorrea funcional, la intervencin puede incluir la utilizacin de

biofeedback o de tcnicas de relajacin. Igualmente, se han utilizado estrategias cognitivocomportamentales para controlar el impacto del dolor, tal es el caso de la inoculacin de estrs adaptada al tratamiento de este problema; el entrenamiento en habilidades para afrontar las situaciones estresantes que pueden provocar dolor; y tcnicas operantes para eliminar reforzadores que puedan contribuir al mantenimiento del dolor. Los trastornos gastrointestinales, suelen estar estrechamente relacionados con el estrs, y en algunos casos con hbitos pocos saludables. En esta rea se aplican tcnicas como la relajacin y estrategias de afrontamiento para reducir la activacin y controlar el estrs, tcnicas de exposicin para eliminar sntomas adquiridos por condicionamiento clsico, tcnicas operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y tcnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la modificacin de las respuestas psicofisiolgicas especficas del problema a tratar y la disminucin de la activacin psicofisiolgica. Otro trastorno asociado al estrs es el asma bronquial. El tratamiento de esta enfermedad es el control del estrs a travs de diferentes vas: informacin al paciente y a sus familiares, prevencin de las situaciones ms estresantes y preparacin del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmticas. Tambin se pueden aplicar tcnicas psicolgicas para propiciar la adherencia adecuada a la medicacin y modificar excesos y dficits conductuales relacionados con el trastorno. El insomnio tambin puede beneficiarse de la intervencin comportamental. El objetivo consiste en restablecer el patrn de sueo normal. Bsicamente, el tratamiento requiere modificar conductas habituales relacionadas con el sueo, y controlar el estrs y la activacin que afectan el comportamiento de dormir. Se pueden utilizar tcnicas como el control del estmulo, la restriccin del tiempo de sueo, la relajacin, el biofeedback, la intencin paradjica o tcnicas cognitivas. La rehabilitacin neuromuscular es un rea de trabajo a la que tambin pueden contribuir las estrategias comportamentales. En concreto, el biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control sobre la actividad muscular, bien para aumentar la actividad del msculo deteriorado, bien para disminuir la hiperactividad muscular. Tambin son apropiadas tcnicas psicolgicas para el control del estrs que sufren los pacientes, el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento de fisioterapia, y los cambios de vida que, en muchos de estos casos, son imprescindibles. En esta lnea, la intervencin psicolgica puede ser muy til en el proceso de rehabilitacin de las lesiones deportivas. Buceta ha detallado las tcnicas psicolgicas que pueden contribuir a la recuperacin de los deportistas lesionados, ayudndolos a controlar el impacto emocional de la lesin, a fortalecer su motivacin y su autoconfianza respecto a la rehabilitacin, y a prepararse para afrontar situaciones estresantes. Adems, tcnicas psicolgicas como el biofeedback, la relajacin, la prctica en imaginacin, las autoinstrucciones y estrategias especficas para controlar el dolor, son tiles para optimizar el proceso de curacin de la lesin. Las tcnicas psicolgicas tambin pueden ser muy apropiadas en el tratamiento de pacientes con diabetes, cncer, sida o de aquellos que han sufrido un infarto. APLICACIN DE LA INTERVENCION PSICOLGICA A pesar del creciente inters por los aspectos psicolgicos en el mbito de las enfermedades biopsicosociales, todava son muy pocos los psiclogos que trabajan regularmente en este campo. En muchos casos, centran sus esfuerzos en investigaciones relacionadas con tesis

doctorales o proyectos concretos, pero son pocos los que investigan con continuidad, y mucho menos los que tienen un puesto laboral en hospitales y centros de salud para atender las necesidades de estos enfermos, o se dedican especficamente a estas poblaciones en la prctica privada. Paralelamente, aumenta el nmero de mdicos, profesionales de enfermera, fisioterapeutas y trabajadores sociales, interesados en adquirir conocimientos de psicologa mediante lecturas o cursos de distinto tipo. Consideran que pueden mejorar su trabajo con los pacientes si dominan conceptos y estrategias psicolgicos; otras veces, pretenden asumir el papel que, en realidad, debera realizar un psiclogo. Es evidente que los profesionales de la salud no psiclogos, en contacto directo con enfermos, pueden ayudar mejor si dominan conceptos y estrategias psicolgicos que puedan incorporar a su trabajo como mdicos, fisioterapeutas, personal de enfermera, etc., pero eso no quiere decir que puedan hacer el trabajo de un psiclogo. En ocasiones, el trabajo del psiclogo no es necesario, pero cuando lo es, es irreemplazable y, de hecho, en su ausencia, o no lo hace nadie o suelen hacerlo mal otros profesionales. En definitiva, el trabajo psicolgico del psiclogo y el de otros profesionales de la salud son diferentes y complementarios. La distincin entre el trabajo psicolgico y el trabajo psicolgico de otros profesionales de la salud es un elemento esencial para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan beneficiarse de todas las posibilidades que ofrece la intervencin psicolgica. Esta distincin debe reflejar en los cursos de formacin que imparten los psiclogos a otros profesionales; en lneas generales, estos cursos deberan detener en cuenta:

Sealar la importancia de diferenciar la intervencin del psiclogo de la intervencin psicolgica de otros profesionales de la salud, aportando argumentos que justifiquen esta distincin. Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervencin psicolgica, as como la importancia de que ambos interacten debidamente cuando proceda. Explicar en qu consiste la intervencin psicolgica del psiclogo dentro de cada contexto concreto. Centrarse, fundamentalmente, en los conceptos y estrategias psicolgicos que pueden incorporar otros profesionales de la salud a su cometido cotidiano.

La intervencin psicolgica de los profesionales de la salud no psiclogos En lneas generales, se puede influir en el funcionamiento psicolgico de los pacientes, para propiciar un comportamiento saludable, a travs de tres lneas de actuacin:

Controlando estmulos antecedentes y consecuentes, tanto externos como internos. Propiciando una apropiada disposicin psicolgica de los pacientes; teniendo en cuenta que la disposicin presente puede ser ms flexible o ms rgida y, por tanto, ms o menos abierta a la influencia externa. Entrenando a los pacientes para que dominen habilidades que les permitan autocontrolar su propio comportamiento.

Dentro de este marco general, la conducta de los profesionales de la salud que no son psiclogos puede ser efectiva a travs de dos vas: el control de estmulos antecedentes y consecuentes externos, y la influencia en la disposicin psicolgica ms flexible. Sin embargo, es difcil que estos profesionales puedan alterar la disposicin psicolgica ms rgida y no es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades de autoaplicacin. Los profesionales de la salud no psiclogos deben adquirir los conocimientos pertinentes, en lugar de actuar, simplemente, con "sentido comn". La psicologa no es sentido comn, son conocimiento cientfico y ambos suelen diferir en matices que pueden ser trascendentes en el proceso de la intervencin, siendo a veces totalmente contrapuestos. a) Estrategias para controlar estmulos externos Es interesante que los profesionales de la salud comprendan en qu consiste el anlisis funcional de la conducta, y sean capaces de aplicarlo a un nivel bsico. As mismo, deben conocer principios bsicos de aprendizaje, as puede ser interesante que aprendan a utilizar estrategias operantes como el control del estmulo, la utilizacin de conducta incompatibles, el reforzamiento social y material a travs de distintas tcnicas, la extincin y el castigo positivo y negativo. Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervencin psicolgica es contribuir al control del estrs, tambin es importante que los profesionales de la salud conozcan en qu consiste el estrs psicosocial, y aprendan a identificar situaciones y estmulos potencialmente estresantes. b) Estrategias para influir en la disposicin psicolgica ms flexible Es muy conveniente que los profesionales de la salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cul es la disposicin de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento. Adems, deben aprender a desarrollar una buena relacin con los pacientes. Para ello, deben dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su efectividad interpersonal. As mismo, es aconsejable que aprendan a transmitir informacin a los pacientes, teniendo en cuenta los contenidos que en cada caso particular deben transmitir, la forma en que deben hacerlo y los objetivos psicolgicos que deben procurar. En general, es importante que la transmisin de informacin contribuya a dos objetivos: reducir la incertidumbre del paciente y fortalecer su percepcin de control sobre la enfermedad y el proceso de curacin de la misma. Una tcnica interesante, en este contexto, es el establecimiento de objetivos centrados en la propia conducta del paciente (objetivos de realizacin), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta (objetivos de resultado). Mediante esta estrategia se puede propiciar una expectativa realista y provocar una experiencia de xito, debindose promover una atribucin interna, especfica, controlable y, segn los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El trabajo en esta direccin favorecer que se fortalezcan la autoconfianza y la motivacin del paciente. En ocasiones, deben procurar incrementar la motivacin inicial de los pacientes y lograr una motivacin alta y estable durante el proceso del tratamiento. Para ello, es conveniente que dominen la forma en la que pueden utilizar modelos significativos, y modo en que pueden mejorar la relacin entre costes y beneficios, teniendo en cuenta el peso y la inmediatez de ambos, y las estrategias mediante las que pueden implicar al paciente en la

toma de decisiones terapeticas. Tambin es interesante que los profesionales de la salud comprendan la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en determinados momentos, pudiendo utilizar estrategias como el planteamiento de "periodos de prueba" o la intencin paradjica. Por ltimo, es muy conveniente que estos profesionales adquieran habilidades teraputicas para manejar eficazmente a los pacientes conflictivos o poco cooperativos. La intervencin psicolgica del psiclogo Uno de los cometidos de los psiclogos en este mbito, consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de la salud que estn en contacto directo con los pacientes. Adems resultar apropiado que los psiclogos trabajen conjuntamente con estos profesionales, diseando programas de intervencin. Sin embargo, en otras ocasiones, sern los propios psiclogos los que tendrn que aplicar directamente tcnicas operantes u otras estrategias sealadas en el apartado anterior, para controlar estmulos externos; igualmente puede ser necesario que apliquen tcnicas basadas en el condicionamiento clsico para alterar la relacin entre estmulos antecedentes y respuestas y, finalmente, siempre que estn en contacto directo con los pacientes, tendrn que intervenir, en mayor o menor medida, para influir favorablemente en su disposicin psicolgica ms flexible. Adems, los psiclogos deben ser los responsables de intervenir por otras dos vas: el entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades psicolgicas que les permitan autocontrolar su propia conducta y el debilitamiento de la disposicin psicolgica ms rgida. Las habilidades psicolgicas de los pacientes incluyen procedimientos como la autoevaluacin de experiencias internas, los autorregistros, el establecimiento de objetivos, tcnicas de relajacin, autoinstrucciones, detencin del pensamiento, tcnicas para solucin de problemas y cualquier estrategia especfica de afrontamiento que pueda resultarles til. El entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecer el buen funcionamiento psicolgico de los pacientes, contribuyendo, entre otros, a los objetivos de controlar el estrs y desarrollar hbitos saludables. Por lo que respecta a la disposicin psicolgica ms rgida, sta tiene que ver con creencias y actitudes irracionales o desproporcionadas que afectan el procesamiento de la informacin y el comportamiento de los pacientes, favoreciendo un elevado estrs y/o la presencia de conductas habituales poco saludables. En estos casos, el debilitamiento progresivo de las creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de funcionamiento cognitivo rgido por otro ms flexible, exige la intervencin de un psiclogo altamente especializado en Terapia Cognitiva. No se trata, por tanto, de "convencer" al paciente de sus errores, ni de darle, de cualquier manera, otros argumentos alternativos, sealarle que no es tan grave lo que sucede, o decirle que piense de manera positiva, sino de favorecer un proceso de cambio complejo que necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta. Es un error muy grave pretender que otros profesionales de la salud apliquen este tipo de terapia, incluso los psiclogos tendrn que especializarse especficamente para ello y adquirir experiencia, si pretenden abordar con xito una intervencin de estas caractersticas. Por otra parte, los psiclogos tambin deben ser los responsables de la evaluacin psicolgica de los pacientes, aunque sea interesante que cuenten con la colaboracin de

otros profesionales. As mismo, cuando la intervencin implique la actuacin de distintos profesionales y/o la aplicacin de distintas tcnicas, los psiclogos deben ser los que tengan una visin de conjunto y controlen el proceso del tratamiento en su totalidad. Finalmente, los psiclogos que trabajen en este mbito deben acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la salud, aceptando, en muchos casos, la mayor jerarqua de stos en el organigrama del equipo interdisciplinar.