Manual Malaria Ultima 200209

Con el apoyo de:
Este libro fue impreso con el apoyo del Proyecto: Iniciativa Multisectorial para reducir la malaria en cinco reas prioritarias de Guatemala. No. GUA-405-G02-M Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explcita o implcita por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Las siglas y trminos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresin de opinin alguna de Visin Mundial Guatemala.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud Laboratorio Nacional de Salud
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE MALARIA
Guatemala, noviembre de 2008
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE MALARIA
ELABORADO POR: Lic. Q.B. Erick Durn Licda. Q.B. Sheilee Daz Licda. Q.B. Amalia Girn rea de Parasitologa Unidad de Diagnstico/Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS
APROBADO POR: Lic. Q.B. Jorge Matheu Coordinador Unidad de Diagnstico/ Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS Lic. Q.F. Juan Pablo lvarez Jefe del Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS Dr. Rolando Beber Director de la Direccin General de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud/MSPAS
REVISADO POR:
Dr. Adolfo Miranda Encargado del Sub Programa de Malaria/MSPAS Dr. Manfredo Orozco Encargado de las Enfermedades Transmitidas por Vectores-ETV/CNE/MSPAS Dr. Rodolfo Zeissig Epidemilogo del Proyecto Malaria Financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis/MSPAS Licda. Q.B. Miriam Barrera Unidad de Diagnstico/LNS/MSPAS Licda. inf. Q.B. Claudia Escobar Encargada del Laboratorio de Vigilancia Epidemiolgica/DAS Escuintla/MSPAS Licda. inf. Q.B. Luz Elena Vsquez Supervisora del Objetivo II Proyecto Malaria/DAS Alta Verapaz/MSPAS Tec. Sandra Hernndez rea de Parasitologa/Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS Tec. Dionicia Lpez Microscopista ETV/DAS Huehuetenango/MSPAS Tec. Samuel Zepeda Microscopista ETV/DAS Jutiapa/MSPAS
Tec. Csar Portillo Microscopista ETV/DAS Jalapa/MSPAS Tec. Federico Prez Microscopista ETV/DAS El Progreso/MSPAS Mic. Hersson Aguilar Microscopista ETV/DAS Petn Suroccidental/MSPAS Mic. Mario Quixchan Microscopista ETV/DAS Petn Norte/MSPAS Mic. Sandra Njera Microscopista ETV/DAS Petn Suroriental/MSPAS Mic. Fernando Hernndez Microscopista ETV/DAS Baja Verapaz/MSPAS Mic. Vicente lvarez Microscopista ETV/DAS Alta Verapaz/MSPAS Mic. Fabin de la Cruz Microscopista ETV/DAS Ixcn/MSPAS Mic. Nolberto Rojas Microscopista ETV/DAS Escuintla/MSPAS Mic. Marcos Hernndez Microscopista ETV/DAS Retalhuleu/MSPAS
Manual de Normas y Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria
CONTENIDO
Pgina Introduccin.................................................................................................................................. 1 Captulo 1: Descripcin de la enfermedad .................................................................................... 3 Captulo 2: Normas de bioseguridad............................................................................................. 7 Captulo 3: Toma de muestra........................................................................................................ 9 Captulo 4: Preparacin de gota gruesa y frotis.......................................................................... 13 Captulo 5: Coloracin de la muestra.......................................................................................... 18 Captulo 6: El microscopio .......................................................................................................... 21 Captulo 7: Observacin microscpica de las muestras sanguneas ......................................... 27 Captulo 8: Diagnstico microscpico de malaria ....................................................................... 29 Captulo 9: Densidad parasitaria................................................................................................. 42 Captulo 10: Otros mtodos diagnsticos para malaria .............................................................. 43 Captulo 11: Red de Laboratorios y sistema de informacin ...................................................... 53 Captulo 12: Supervisin y control de calidad ............................................................................. 56 Captulo 13: Limpieza y almacenamiento de lminas................................................................. 61 Captulo 14: Lineamientos para el diagnstico oportuno y vigilancia epidemiolgica ................ 62 Referencias ................................................................................................................................. 63 Anexos......................................................................................................................................... 64
INTRODUCCIN
Los laboratorios de Salud Pblica facilitan informacin fundamental para identificar el origen de epidemias, vigilan la resistencia anti-microbiana y contribuyen a definir el curso epidemiolgico de las enfermedades emergentes y re-emergentes. Tambin generan slidos conocimientos cientficos que son necesarios para apoyar la toma de decisiones de Salud Pblica. Los sectores de control y prevencin de enfermedades, epidemiologa, prevencin y respuesta de urgencias estn estrechamente vinculados al sistema nacional de laboratorios, razn por la cual, estos deben generar resultados analticos precisos y exactos de forma oportuna, para fortalecer las acciones diagnsticas de la malaria en Guatemala. El Laboratorio Nacional de Salud como Laboratorio Nacional de Referencia ha elaborado el Manual de Normas y Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria, con el objetivo de mejorar la calidad de los productos y servicios que se prestan en los laboratorios de salud pblica como parte de la Red Nacional de Laboratorios para el diagnstico de Malaria, bajo un sistema de control de calidad en cascada; el cual se inicia con la incorporacin de los centros de microscopa perifricos donde se ejecuta el Proyecto Iniciativa Multisectorial para reducir la malaria en cinco reas prioritarias de Guatemala; unidos al Sistema de Laboratorios del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores. Este manual contempla la mejora en el diagnstico microscpico de la malaria mediante el uso en conjunto de la gota gruesa y el frote fino, de acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud-OMS- y los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades-CDC-. Se incluye la toma, la preparacin, la coloracin y la observacin de la muestra sangunea, trabajando bajo normas de bioseguridad. Adems se establecen los criterios para el diagnstico, determinando especie y densidad parasitaria. Se describen otras tcnicas diagnsticas y uso adecuado del equipo de laboratorio, para fortalecer el componente tcnico, de docencia y de investigacin del Laboratorio de Salud Pblica.
CAPTULO 1 DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD

1.1 Agente causal: El agente causal de la malaria es un protozoario de la clase de esporozoarios del gnero Plasmodium que es un parsito intracelular obligado. Las principales especies causantes de la enfermedad en humanos son P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malariae. La edad del eritrocito es un factor determinante en la infeccin de las clulas, a excepcin de P. falciparum. Las infecciones por P. vivax y P. ovale se limitan al reticulocito o a eritrocitos muy jvenes. P. malariae parasita a eritrocitos viejos, P. falciparum invade a eritrocitos de todas las edades, de ah su alta parasitemia. 1.2 Modo de transmisin: Generalmente, la malaria se transmite por la picadura del mosquito hembra del gnero Anopheles infectado. Tambin se puede transmitir por la inyeccin o transfusin de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas con el parsito. En muy pocos casos hay transmisin congnita. En las zonas de transmisin intensa, P. falciparum puede infectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer, as como anemia grave en la mujer gestante. 1.3 El vector: El vector de este parsito es el mosquito del gnero Anopheles. Presenta un comportamiento de preferencia alimenticia peri- e intradomiciliaria y pica durante toda la noche, pero la mayor actividad ocurre al anochecer y al amanecer. 1.4 Ciclo vital del parsito: La infeccin en los humanos comienza con la picadura del mosquito Anopheles. Durante el proceso de alimentacin del insecto, los esporozotos presentes en la saliva de ste, pasan a la sangre. Dentro de una hora despus de la infeccin, todos los esporozotos han sido retirados de la sangre por el hgado y ocurre el desarrollo inicial de los parsitos (ciclo asexual). En esta fase heptica, el parsito crece y su ncleo se divide varias veces, lo que origina la formacin de merozotos tisulares. Algunos merozoitos de P. vivax y de P. ovale se convierten en formas latentes (hipnozoitos), que permanecen en los hepatocitos y, al madurar meses o aos despus, producen recadas. Los merozotos rompen el hepatocito y penetran a la circulacin y se fijan a sitios receptores especficos sobre la membrana de los glbulos rojos e inicia su desarrollo. La primera forma reconocible del parsito dentro del eritrocito (fase eritroctica) es el trofozoto. El ncleo del trofozoto se divide y con esta divisin pasa al estadio de esquizonte. Los esquizontes as formados rompen el eritrocito y se fijan a la membrana de otros eritrocitos con lo que se inicia un nuevo ciclo de la fase eritroctica. Un nmero reducido de los esquizontes se diferencia en gametocitos femeninos y masculinos, forma infectiva al vector. Dichos gametocitos no rompen el glbulo rojo, sino que son ingeridos por un mosquito para continuar su desarrollo, esta fase es el ciclo sexual del parsito. En la Figura 1 se muestra grficamente el ciclo vital de Plasmodium sp.
Figura 1.1 Ciclo vital de Plasmodium sp.
Fuente: Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC, Atlanta, GA, Estados Unidos de Amrica. Sitio web: http://www.cdc.gov
1.5 Perodo de incubacin: El lapso entre la picadura del mosquito infectivo y la aparicin de los sntomas es de: - Plasmodium vivax - Plasmodium falciparum - Plasmodium ovale - Plasmodium malariae De 12 a 18 das De 9 a 14 das De 12 a 18 das De 18 a 40 das
Algunas cepas de P.vivax, principalmente de zonas templadas, pueden tener un perodo de incubacin de 8 a 10 meses o ms largo. Cuando la infeccin se debe a una transfusin de sangre los periodos de incubacin dependen del nmero de parsitos inoculados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La supresin subptima con medicamentos, como sucede con el tratamiento supresivo, ocasiona periodos de incubacin prolongados. 1.6 Perodo de transmisibilidad: Los seres humanos pueden infectar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametocitos infectantes en la sangre; esto vara segn la especie del parsito y la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infeccin para los mosquitos durante varios aos en el paludismo por P. malariae, hasta cinco aos en el caso de P.vivax y por lo regular, no ms de un ao con P. falciparum. El mosquito se mantiene infectivo durante toda su vida. La sangre almacenada puede ser infectante durante un mes como mnimo. 1.7 Diagnstico clnico: Los sntomas ms comunes, adems de la fiebre y los escalofros son: dolor de cabeza, anemia (principal complicacin de malaria que es producida por la destruccin de glbulos rojos), dolores musculares (mialgias), malestar general, marcado decaimiento y trastornos digestivos (nauseas, vmitos y diarrea). Estos sntomas pueden ser fcilmente confundidos con gripe, influenza, gastroenteritis o inclusive fiebre tifoidea, fiebre reumtica o meningitis bacteriana, por lo que si el personal de salud no est alerta sobre esta posibilidad puede errar en el diagnstico. La malaria causada por P. falciparum y no tratada puede provocar la muerte en pocas horas (alrededor de 24 hrs.), razn por la que es muy importante sospechar de este evento en cualquier paciente con antecedentes de viajes o residencia en reas endmicas. En estos casos la anemia puede ser lo bastante grave como para poner en riesgo la vida del paciente o puede ocurrir falla renal o pulmonar aguda. Las mujeres embarazadas estn ms expuestas a complicaciones. El sistema inmune de la embarazada est debilitado y los efectos adversos pueden afectar a la madre y al feto, incluyendo prdida de peso del feto, parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino e infantes con bajo peso al nacer. Todos los signos y sntomas varan en funcin de la especie de Plasmodium, la carga parasitaria y el estado inmune del paciente. Por ejemplo, el cuadro clnico clsico de fiebre se repite cada 48 72 horas segn la especie de Plasmodium. Cuando existen infecciones
mixtas se modifica la periodicidad de la fiebre. Clsicamente (pero no frecuentemente observado) los ataques de fiebre ocurren cada segundo da en los casos de P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cada tercer da en casos de P. malariae. Las infecciones por P. vivax son muy debilitantes y este plasmodio presenta la particularidad de mantener formas "durmientes" (hipnozoitos) en el hgado, lo que da la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. La complicacin ms grave es que por el aumento del tamao del bazo (esplenomegalia), se produzca la ruptura del rgano con la hemorragia interna concomitante. Generalmente, P. vivax no causa la muerte. Si no se trata adecuadamente, la enfermedad provocada por P. falciparum puede evolucionar hacia un cuadro grave, cuya manifestacin ms importante es una encefalopata aguda o paludismo cerebral. Los glbulos rojos infectados por este parsito se tornan adhesivos y se pegan en las paredes de los vasos capilares como los del cerebro. El paciente entra en coma y si sale de ste, puede quedar con dao cerebral permanente. La muerte por paludismo cerebral puede ocurrir en las 24 horas despus de presentar los primeros sntomas; o sea, antes de poder llegar al mdico. Por tal razn, es indispensable el tratamiento inmediato del paludismo por P. falciparum, an en los casos leves, porque pueden aparecer rpidamente complicaciones irreversibles. Nota: Las caractersticas clnicas que utiliza el pas, las define el Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores. 1.8 Epidemiologa en Guatemala El comportamiento del paludismo en Guatemala es endmico, geogrficamente se distribuye en 20 departamentos, nicamente Totonicapn y Sacatepquez an no reportan casos de malaria. En el ao 2007 se notificaron 15,390 casos confirmados de malaria, registrados en la Memoria Anual de Vigilancia Epidemiolgica 2007 (pgina 532). El 98.8% (15,200) de los casos confirmados corresponden a P. vivax, el 1.1% (168) a P. falciparum y 0.14% (22) a infecciones mixtas (asociados). La tasa de incidencia 2006 para Guatemala es de 115.3 por 100,000 habitantes.
CAPTULO 2 NORMAS DE BIOSEGURIDAD

Trabajar con muestras de sangre aumenta el riesgo de enfermar por la exposicin a los agentes biolgicos, ya sea por accidentes con agujas o materiales punzocortantes contaminados, aerosoles, manejo de material contaminado o por falta de vacunacin. El personal que participa a lo largo de los procesos para el diagnstico de malaria debe aplicar las siguientes normas de Bioseguridad. 2.1 Medidas de proteccin: No comer, no fumar, no beber ni maquillarse en reas donde se manipulan muestras. No tocarse los ojos, nariz u otras mucosas expuestas, ni la piel con los guantes puestos. Est prohibido colocar alimentos y bebidas dentro de termos o refrigeradoras que sirvan para el transporte y almacenamiento de muestras respectivamente. Usar guantes y bata blanca de manga larga abotonada, cada vez que maneje sangre o productos de sangre. Antes de colocarse los guantes, cubrir cualquier corte o herida de las manos con bandas adhesivas (curitas). La bata de trabajo debe quitarse antes de salir del laboratorio. Los objetos afilados y punzantes (punzo cortante) deben manejarse con sumo cuidado. Nunca utilizar lancetas o agujas ms de una vez. Lavarse las manos cada vez que sea necesario. Se aconseja que sea antes y despus de tomar la muestra, cuando se observe presencia de sangre en el guante y antes de salir del laboratorio. Clasificar adecuadamente los desechos. (vase inciso 2.2). Descontaminar los desechos (vase inciso 2.3). Realizar una desinfeccin y limpieza adecuada de superficies y derrames (vase inciso 2.4 y 2.5). Asegurarse que las lminas estn bien secas antes de empacarlas, nunca juntar dos lminas aunque sean del mismo paciente.
2.2 Clasificacin de desechos El material punzocortante debe descartarse dentro de una caja de plstico duro o en cualquier otro recipiente que no se perfore por su contenido. El descarte de objetos no punzocortantes pero contaminados con sangre debe ser en bolsa roja gruesa o en bolsa gruesa rotulada como biopeligroso. El descarte de basura comn debe realizarse en una bolsa negra o bolsa comn.
2.3 Descontaminacin La descontaminacin es un tratamiento necesario para el descarte de desechos contaminado con sangre. Para este procedimiento se agrega cloro al 1% (vase preparacin en inciso 2.6) al recipiente que contiene el material contaminado. En caso de incineracin de los desechos, NO tratarlos con cloro, solamente incinerarlos.
2.4 Limpieza y desinfeccin de superficies Se inicia la limpieza con cloro al 1% (vase preparacin en inciso 2.6). Secar con papel absorbente. Luego se desinfecta con alcohol etlico al 70%. Secar con papel absorbente. Este procedimiento se debe realizar antes de iniciar y al finalizar el trabajo diario.
2.5 Limpieza y desinfeccin de derrames En caso de derrame accidental de muestras de sangre se debe hacer lo siguiente: Colocarse los guantes. Utilizarlos a lo largo de todo el proceso. Colocar papel absorbente sobre el derrame. Cubrir el papel absorbente con cloro al 1%. Dejar actuar por 15 minutos. Recoger este papel y descartarlo en bolsa roja. Continuar con el procedimiento descrito en el inciso 2.4. 2.6 Preparacin de cloro al 1% Generalmente el cloro comercial (hipoclorito) esta en una concentracin del 5%. Por tal razn, para el cloro al 1% se hace una dilucin 1 en 5, es decir, se mezcla una (1) parte de cloro por 4 partes de agua. 2.7 Accin en caso de accidentes de laboratorio En caso de cortarse o punzarse con material contaminado es indispensable que provoque el sangrado de la herida. Luego lavar la herida con suficiente agua y jabn. Proceder a desinfectar con alcohol etlico al 70%. Vendar la herida. Realizar consulta y notificacin del caso al personal mdico y jefe inmediato superior. En caso de derrame accidental de sangre sobre piel intacta o sobre banda adhesiva, lavarse con suficiente agua y jabn. Proceder a desinfectar con alcohol etlico al 70%. Nota: Para los trabajadores de campo y colaboradores voluntarios que apoyan en la toma de muestra, es importante que utilicen guantes como proteccin personal. Todos los desechos generados, tales como lancetas y guantes, deben ser quemados.
CAPTULO 3 TOMA DE MUESTRA

IMPORTANTE: Toda toma de muestra se debe realizar en pacientes sintomticos (con escalofros, sudoraciones y en el pico de un episodio febril) y antes de iniciar cualquier tratamiento antipaldico. Es importante mencionar que si se obtiene un resultado negativo, se debe tomar muestras consecutivas (1 a 2 ms) a intervalos de 6 a 12 horas hasta que se establezca o descarte el diagnstico. Para confirmar casos de muerte por malaria, el personal forense o patlogo debe referir tejido cerebral hemorrgico en solucin salina estril y en cadena de fro al LNS. 3.1 Tipo de extendidos sanguneos El diagnstico microscpico de malaria se realiza a partir de muestras sanguneas en dos tipos de extendidos: uno grueso (gota gruesa) y uno delgado (frotis o frote). La gota gruesa est conformada por numerosas capas de clulas sanguneas principalmente glbulos rojos, los cuales son deshemoglobinizados durante la coloracin de Giemsa. Esta concentracin de glbulos rojos facilita la deteccin de los parsitos que pudieran estar presentes. El frotis consiste en una capa delgada nica de clulas sanguneas. Esto facilita la observacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos presentes dentro de los glbulos rojos, por lo que facilita la determinacin de la especie de Plasmodium. La muestra debe de ser tomada por personal entrenado para que el laboratorio pueda obtener un resultado fidedigno, dado que la muestra es la parte importante para el diagnstico de Malaria. 3.2 Preparacin del material Se debe contar con el siguiente material: Alcohol Etlico al 70% para desinfeccin. Algodn o gasa para limpiar el rea. Lancetas estriles nuevas. Lpiz para rotular las muestras. Lminas porta objetos nuevas, previamente tratadas. Guantes desechables para evitar contacto con la sangre. Bata blanca de manga larga con botones. Material para descarte de material utilizado (caja de bioseguridad, bolsa roja, bolsa negra). Boletas de solicitud de examen (una por cada paciente, vase anexo 1).
3.3 Tratamiento de las lminas: Las lminas porta objetos deben tener un tratamiento previo antes de ser utilizadas. El tratamiento se realiza de la siguiente forma: lavar las lminas con agua caliente y detergente; luego se procede a quitar el exceso de detergente; secar las lminas con un pedazo de tela de algodn; sumergir cada lmina en alcohol etlico para quitar los restos de grasa que pudieran quedar; permitir que el alcohol etlico se evapore; finalmente, guardar las lminas en un lugar seco evitando polvo y humedad. Las lminas ya limpias deben de tomarse por los bordes nunca en el centro para evitar dejar grasa proveniente de los dedos. En caso de usar lminas con borde esmerilado evitar colocar las gotas de sangre sobre dicho borde. Nota: Las lminas que se proporcionan a los colaboradores voluntarios deben haber sido tratados previamente segn el procedimiento descrito en este inciso. 3.4 Preparacin del paciente Explicar al paciente lo que se le va a realizar y por qu se le realizar de esa manera. Sentar al paciente en una silla y colocarle el brazo sobre una mesa o escritorio. Colocarse los guantes desechables para evitar el contacto con la sangre.
3.5 Procedimiento a) b) Sostener la mano izquierda del paciente, con la palma hacia arriba. Seleccione el dedo anular (dedo No.4), para ello haga que el paciente extienda el dedo seleccionado y flexione los dems. En nios pequeos puede usarse el dedo gordo del pie o el taln, tambin puede usarse el lbulo de la oreja.
Figura 2.1 Seleccin del dedo anular
PUNTO DE PUNCIN
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c)
Limpiar el dedo con una torunda de algodn, ligeramente humedecida en alcohol para limpiar y desinfectar el rea.
Figura 2.2 Limpieza del dedo
d) e)
Dejar secar el alcohol del dedo. Sostener el dedo del paciente con la mano izquierda manteniendo una suave presin para favorecer la salida de la sangre. Pinchar con la lanceta estril, el costado del dedo elegido. Hacerlo con un movimiento rpido y firme. NOTA: Se elige el costado del dedo ya que es donde la sensibilidad es menor. Dejar salir las primeras tres (3) gotas de sangre, limpindolas con una torunda de algodn seca, retirando cualquier fibra de algodn que pueda permanecer en el dedo para que esta no se mezcle con la sangre.
f)
g)
Figura 2.3 Limpieza de las primeras tres gotas
11
h)
Colectar una a dos gotitas de sangre. Colocarla en contacto con el primer tercio de la superficie de una lmina porta objetos, la cual servir para la gota gruesa. Luego colocar una segunda gotita de sangre (ms pequea que la del inciso anterior) en el segundo tercio de la lmina, la cual servir para preparar un frotis en el cual se rotulara la muestra.
i)
Figura 2.4 Toma de muestra
j)
Limpiar la sangre restante del dedo con una torunda de algodn humedecida con alcohol. Indicar al paciente que la presione contra el lugar de la puncin hasta que la sangre deje de salir.
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CAPTULO 4 PREPARACIN DE LA GOTA GRUESA Y DEL FROTIS

NOTA: Con la implementacin de este manual, se introduce el uso de ambos extendidos (gota gruesa y frotis) en todo laboratorio perteneciente a la Red Nacional de Laboratorios para el diagnstico de malaria. Sin embargo, los colaboradores voluntarios pueden continuar tomando gota gruesa mientras reciben la capacitacin paulatina. 4.1 Preparacin de frotis: Sobre la segunda gota de sangre, colocar otra lmina porta objeto (lmina auxiliar) en un ngulo de 45o. Asegurarse que se disperse sangre en todo el borde de la lmina auxiliar. Extender rpidamente a lo largo de la lmina porta objeto que tiene las muestras. La gota se debe dispersar en 1/3 del porta objetos.
Figura 4.1 Preparacin de frotis
4.2 Gota gruesa: Utilizando uno de los ngulos de la lmina auxiliar, esparcir rpidamente la gota de sangre y extenderla uniformemente hasta formar una gota gruesa de 1 cm de lado o de dimetro. La sangre no debe ser excesivamente revuelta, es suficiente con 3 a 4 movimientos. De preferencia, realizar el homogenizado de la muestra en una sola direccin. La lmina auxiliar para preparar la gota gruesa y el frotis se debe limpiar con alcohol etlico para poderla utilizar para colocar sobre ella la siguiente muestra. Nunca utilice la misma lmina auxiliar para preparar ms de una muestra. La lmina con gota gruesa y frotis debe seguir cualquiera de los patrones mostrados en la figura 4.2.
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1.5 cm
1.5 cm
1.0 cm 1.5 cm 1.5 cm
1.0 cm
1.0 cm
1.0 cm
Figura 4.2 Lmina con gota gruesa y frotis
4.3 Secado de la muestra: Deje secar sus frotes y gotas gruesas a temperatura ambiente, protegidas del polvo, la luz solar directa y de los insectos. El tiempo para secado del frote es de 5 a 10 minutos a temperatura ambiente. El calor fija la gota gruesa por lo que no debe acelerarse el proceso de secado por mtodos mecnicos (hornos, lmparas, etc.). En climas clidos y hmedos la autofijacin de las muestras ocurre muy rpidamente, por ello deben ser coloreadas lo ms pronto posible. Cuando un tiempo largo de almacenamiento es inevitable, las muestras debern ser deshemoglobinizadas (vase captulo 5).
4.4 Identificacin de la muestra y la boleta de solicitud de examen: Se debe tener un cuidado especial para la identificacin de la muestra, siendo necesario cumplir con este requisito antes de tomar una nueva muestra. El frote o la gota gruesa debe tener la clave del microscopista segn el cdigo del PNETV que refiere la muestra y el nmero correspondiente del paciente. Este dato debe anotarse con un lpiz de grafito (nunca con bolgrafo o pluma) y debe colocarse en la base del frotis.
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1.0 cm
1.0 cm
115/08
Identificacin
Figura 4.3 Lmina con gota gruesa y frotis
Los datos que van en la boleta de solicitud deben coincidir con los datos que aparecen en la lmina. Adems, la boleta debe tener completos los datos del paciente y de la persona que enva la muestra (vase anexo 2). 4.5 Errores ms comunes al preparar las muestras: Muestra mal colocada: si se deposita la muestra cerca de los extremos de la lmina, ser difcil su examen microscpico. Adems una proporcin de la muestra puede rayarse y hasta desaparecer durante el proceso de coloracin.
Figura 4.4 Lminas con muestra mal colocada
Exceso de muestra: al colorear la lmina con mucha sangre, la gota gruesa se observa demasiado azul ya que no se deshemoglobinizan todos los glbulos rojos, habr numerosas clulas blancas por campo y estos factores pueden oscurecer los campos o cubrir algunos parsitos presentes. Adems, los glbulos rojos pueden estar unos encima de otros imposibilitando el examen.
Microscopia
Figura 4.5 Lminas con exceso de muestra
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Poca muestra: si se coloca poca sangre en la preparacin, no habr suficientes clulas blancas por campo y no se examinar suficiente cantidad de sangre, disminuyendo la probabilidad de encontrar parsitos (disminucin de la sensibilidad de la prueba).
Microscopia
Figura 4.6 Lminas con poca muestra
Guardar las muestras en condiciones inadecuadas Preparar las muestras sobre lminas mal lavadas o en lminas rayadas: lo que causar que el extendido presente un patrn irregular.
Figura 4.7 Lminas mal lavadas
Teir las muestras mucho tiempo despus de obtenerlas, lo que hace difcil la coloracin y obtiene resultados insatisfactorios. Microscopia
Figura 4.8 Lminas teidas despus de mucho tiempo de obtenerlas
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Secado inapropiado de las lminas.
Figura 4.9 Secado inapropiado
4.6 Transporte de muestras: La muestra hemtica se enva al laboratorio ms cercano tan pronto como sea posible, utilizando para tal motivo las cajas porta lminas que debe proveer la Direccin de rea, las cuales tienen capacidad para distinto nmero de lminas (desde 1 hasta 100). Si no se cuenta con las cajas porta lminas, pueden envolverse las muestras en un papel grueso, bien identificado y colocados en una caja de cartn grueso previamente identificado. 4.7 Recepcin de muestras en el laboratorio: Al recibir las muestras el laboratorio debe de observar: que las muestras estn bien identificadas con la clave del servicio y el nmero del paciente; que stas coincidan con los datos proporcionados por las boletas de solicitudes. Cada muestra debe llevar su respectiva boleta. Toda muestra de primer examen de reas no endmicas, con personal no entrenado en el diagnstico microscpico, que se desee enviar al Laboratorio Nacional de Salud, tiene que ser canalizado a travs de su respectiva Direccin de rea. 4.8 Registro: Es necesario llevar un registro de todas las muestras que procesen en el laboratorio, utilizando un espacio para cada paciente. En el anexo No. 2 est el Formulario L-1 que es la hoja de registro de exmenes realizados en el diagnstico de Malaria.
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CAPTULO 5 COLORACIN DE LA MUESTRA

5.1 Coloracin de Giemsa: Es el mtodo ms recomendable para la tincin de parsitos de la sangre. El colorante de Giemsa es una mezcla de eosina y azul de metileno, los que dan una coloracin rosada y azul respectivamente. 5.1.1 Preparacin de colorantes y soluciones: Preparacin de la solucin Buffer (amortiguadora de fosfatos): o Solucin A (solucin cida): a) Fosfato monobsico de sodio (NaH2PO4.): 9.2 g. NOTA: Esta sal se puede sustituir por fosfato potsico (KH2PO4) b) Agua destilada: 1000mL Disolver la sal (fosfato monobsico de sodio) en una pequea cantidad de agua destilada (aproximadamente 200mL). Una vez disuelta, agregar agua hasta completar 1000mL. Mezclar bien y guardar en frasco rotulado. o Solucin B (solucin bsica o alcalina): a) Fosfato dibsico de sodio anhidro (Na2HPO4): 9.5 g. b) Agua destilada: 1000mL Disolver la sal (fosfato dibsico de sodio) en una pequea cantidad de agua destilada (aproximadamente 200mL). Una vez disuelta, agregar agua hasta completar 1000mL. Mezclar bien y guardar en frasco rotulado. o Solucin Buffer (amortiguadora): La solucin amortiguadora se prepara a partir de estas dos soluciones mezcladas en proporciones que producen un pH en el rango de 7.0 a 7.2. En la Tabla No. 5.1 se sealan las proporciones. Tabla 5.1 Proporciones de soluciones para preparar la solucin amortiguadora pH 7.0 7.2 Solucin A (ml) NaH2PO4 39 28 Solucin B (ml) Na2HPO4 61 72 Agua Destilada (ml) 900 900 Volumen final (ml) 1000 1000
Preparacin de la solucin stock (madre) del colorante de Giemsa: La receta es para 500ml de colorante. Colorante de Giemsa Metanol absoluto Glicerol 3.8 gr. 250 mL. 250 mL.
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a. En un baln de fondo plano, disolver el colorante con el metanol. b. Cuando el colorante est completamente disuelto, aadir los 250 ml. de Glicerol. c. Mezclar bien la solucin hasta obtener una mezcla bien homognea. d. Filtrar la solucin usando gaza en varios dobleces o con una servilleta gruesa de papel. e. La solucin filtrada se deposita en un galn de vidrio oscuro. El colorante se debe dejar madurar de 15 a 20 das antes de empezarlo a usar. f. Agitar peridicamente para evitar la sedimentacin del colorante. Agitar la solucin antes de usarlo. g. Rotular el colorante y guardarlo en un lugar fresco y oscuro. Preparacin del colorante para su uso Hacer una dilucin del colorante de Giemsa 1 en 5, una parte del colorante de Giemsa y cuatro partes de agua bufferada (vase figura No. 5.1).
Figura 5.1
5.1.2 Tratamiento antes de colorear: Ambas muestras deben estar bien secas antes de colorear. Frotes: cubra con alcohol metlico absoluto por 30 segundos para fijar. Gota gruesa: No necesita fijacin. En caso de gotas gruesas muy viejas o muy gruesas, necesitan hemolizarse, este proceso de deshemoglobinizacin consiste en agregar 1 2 gotas de agua destilada (sobre la gota gruesa nicamente). Dejar secar a temperatura ambiente y se procede a la coloracin. Las lminas se dejan secar en posicin vertical. 5.1.3 Procedimiento de coloracin a) Colocar un par de varillas de vidrio sobre un lavatrastos o un recipiente adecuado de tal forma que facilite la eliminacin de los lquidos que se usarn. b) Colocar las lminas a teir en posicin horizontal sobre las varillas c) Verter la solucin del colorante sobre las lminas hasta que ste cubra la muestra. Dejar reposar por cinco minutos (vase figura No. 5.2).
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Figura 5.2
d) Descartar el colorante en el lava trastos y posteriormente lavar las lminas con el agua bufferada (vase figura No. 5.3).
Figura 5.3
e) Dejar secar las lminas de forma que queden inclinadas y con la gota gruesa hacia la gradilla. Evitar que la muestra rose la gradilla (ver vase figura No. 5.4).
Figura 5.4
5.2 Coloracin con Wright Puede usarse la tincin de Wright para este diagnstico. No se aconseja ya que la diferenciacin del parsito no es tan buena como con el colorante de Giemsa. 5.2.1 Tratamiento antes de colorear: Frotis: no necesita fijacin ya que el colorante de Wright contiene alcohol en su formulacin. Gota Gruesa: se necesita hemolizar con agua destilada, se seca la muestra a temperatura ambiente y se procede a la coloracin. Las lminas se dejan secar en posicin vertical.
NOTA: No se recomienda usar mquinas automticas para la coloracin de los parsitos sanguneos.
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CAPTULO 6 EL MICROSCOPIO
6.1 Partes del microscopio Tabla 6.1
N 1
SISTEMA Cabeza binocular
2 3
Revolver portaobjetivos Plataforma, Platina o carro portamuestras y condensador
Iluminador
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 23 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 24
Cuerpo del microscopio
COMPONENTES Oculares Tubo binocular Cabeza binocular Revolver portaobjetivos Objetivos Condensador Diafragma de apertura Portafiltros Lente de campo amplio Control de altura del condensador Plataforma, platina o carro portamuestras Cristal de cierre con portafiltros Palanca de graduacin del campo luminoso del diafragma Espejo cncavo Lmpara incandescente Portalmpara con anillo de ajuste Lente colector Espejo Transformador interno Restato de control Cable de alimentacin Control de ajuste macromtrico Brazo del microscopio Base
Fuente: World Health Organization. THE MICROSCOPE, A Practical Guide. Regional Office for South-East Asia WHO. India. 1999
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Figura 6.1 Partes del microscopio
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6.2 Sistemas de funcionamiento del microscopio Sistema ptico o Ocular: lente situada cerca del ojo del observador. Ampla la imagen del objetivo. o Objetivo: lente situada cerca de la preparacin. Ampla la imagen de sta. o Condensador: lente que concentra los rayos luminosos sobre la preparacin. o Diafragma: Regula la cantidad de luz que entra en el condensador. Sistema mecnico o Soporte: mantiene la parte ptica. Tiene dos partes: el pie o base y el brazo. o Platina: lugar donde se deposita la preparacin. o Cabeza: contiene los sistemas de lentes oculares. Puede ser monocular, binocular. o Revlver: contiene los sistemas de lentes objetivos. Al girar permite cambiar los objetivos. o Control de ajuste macro/micromtrico: Macromtrico que aproxima el enfoque y micromtrico que consigue el enfoque correcto.
6.3 Manejo y uso del microscopio a. Retirar la funda protectora y enchufar el cable del microscopio a la fuente de energa. b. Accionar el dispositivo de encendido de la bombilla. Ajustar la intensidad de la luz por medio del diafragma o el regulador de la intensidad de la luz de la bombilla, disminuyendo la luz mientras se usan los objetivos de menor aumento. c. Colocar la lmina portaobjetos entre los soportes de la platina mecnica del microscopio, verificar que la laminilla no sea puesta hacia abajo. Asegurar la lmina firmemente con las pinzas de la platina.
Figura 6.2
d. Girar el revlver hasta que el objetivo 10X quede en posicin de trabajo (alineado con los oculares). Se sentir un golpecito (como un clic) cuando el objetivo llegue a su posicin de uso. Asegurarse que el objeto a observar est centrado justo debajo del objetivo de menor aumento.
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e. Mover el tornillo macromtrico hasta que la platina ascienda lo mximo posible. Mirando a travs del ocular, mover suavemente el tornillo macromtrico hasta que aparezca el objeto en el campo visual.
Figura 6.3
f.
Colocar el condensador en su posicin ms alta. Ajustar el condensador (por medio del tornillo del condensador hasta obtener un campo visual uniformemente iluminado.
g. Ajustar la distancia interpupilar hasta que la imagen derecha e izquierda se conviertan en una sola.
Figura 6.4
h. Para dar nitidez a la imagen (ajuste fino), con el ojo derecho observando el ocular derecho y enfocar moviendo el tornillo micromtrico; y con el ojo izquierdo observando en el ocular izquierdo rotar el ajuste en anillo de este ocular.
Figura 6.5
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i.
Mover la platina posible.
en diferentes direcciones para seleccionar el mejor campo
j.
Para hacer un enfoque con mayor aumento, mover el revolver y colocar en posicin de trabajo el objetivo de mayor aumento. Ajustar con el tornillo micromtrico.
k. Para enfocar con el objetivo 100X, se coloca una gota de aceite de inmersin sobre la muestra y se gira el revolver hasta ubicar el objetivo 100X en posicin de trabajo. Ajustar con el tornillo micromtrico.
Figura 6.6
l.
Ajustar la intensidad de la luz por medio del diafragma o el regulador de la intensidad de la luz de la bombilla, aumentando la luz mientras se usan los objetivos de mayor aumento.
m. Al finalizar la observacin microscpica, rotar el revlver dejando el microscopio con el objetivo de menor aumento en la posicin de enfoque y retirar la lmina portaobjetos del microscopio. n. Si utiliz aceite de inmersin, limpiar con papel limpialentes el objetivo de inmersin. o. Llevar el dispositivo que regula la intensidad luminosa hasta cero y apagar la fuente de luz. Desenchufar el microscopio y colocarle la funda protectora. 6.4 Cuidados del microscopio
6.4.1 Despus del uso: Limpiar el aceite de inmersin del objetivo 100x. Usar papel limpialentes. Limpiar la platina o carro portamuestras con papel limpialentes. Limpiar el condensador. Llevar el dispositivo que regula la intensidad luminosa hasta cero y luego apagar completamente la fuente de luz. Desenchufar el microscopio. Colocarle la funda protectora.
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6.4.2 Cuidado cada mes: Remover las partculas de polvo que pueda tener el cuerpo del microscopio. Usar una pieza de tela humedecida con agua destilada. Retirar las partculas de polvo de los elementos pticos externos de los oculares, objetivos y del condensador. Utilizar un pincel de pelo natural y posteriormente una pera de caucho o plstico para soplar aire. A continuacin, limpiar la superficie de los lentes con solucin limpiadora de lentes (etil ter, xileno). No aplicar directamente esta solucin a los lentes, sino en papel limpialentes y luego frotar suavemente la superficie de los mismos con el papel mencionado. 6.4.3 Cuidado del microscopio cada seis meses: Efectuar una inspeccin visual general del microscopio. Verificar que cada componente se encuentre en buen estado, est limpio y bien ajustado mecnicamente. Verificar que en el lugar de instalacin se conserven las condiciones de buena ventilacin, control de humedad y temperatura. Comprobar la calidad del sistema elctrico que alimenta el microscopio. Verificar la integridad de los conectores, los fusibles y la lmpara incandescente. Evitar tocar con los dedos la superficie de la bombilla ya que las huellas digitales disminuyen la intensidad lumnica.
6.5 Mantenimiento bsico del microscopio: Verificar el ajuste de la plataforma mecnica. La misma debe desplazarse suavemente, en todas las direcciones (X-Y) y debe mantener la posicin que selecciona o define el microscopista. Comprobar el ajuste del mecanismo de enfoque. Al momento de enfocar, el enfoque seleccionado debe mantenerse. No debe variar la altura asignada (no debe bajarse la platina por si sola). Verificar el funcionamiento del diafragma. Limpiar el cuerpo del microscopio con una solucin jabonosa. Despus que la grasa y la suciedad hayan sido removidas, debe limpiarse el cuerpo del microscopio con una solucin 50/50 de agua destilada y etanol al 95%. No aplicar al sistema ptico. Las partes mecnicas, integradas por los mecanismos de ajuste macro/micromtrico, el mecanismo de ajuste del condensador y los mecanismos de la platina deben ser lubricados con aceite fino de mquina, para permitir su desplazamiento suave. Confirmar el ajuste de las pinzas de la platina. Verificar el alineamiento ptico.
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CAPTULO 7 OBSERVACIN MICROSCPICA DE LAS MUESTRAS SANGUNEAS

Segn la OMS y los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC de sus siglas en ingls, Centers for Disease Control and Prevention) la gota gruesa se utiliza para determinar la presencia o ausencia de parsitos as como para realizar el clculo de la densidad parasitaria y el frote se utiliza para identificar la especie de Plasmodium sp. La gota gruesa tiene la ventaja de poseer ms sangre por campo, incrementndose as la posibilidad de detectar parsitos. Por lo anterior, la densidad parasitaria tambin se realiza en la gota gruesa, siendo importante porque ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad y es tambin til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento. El frote tiene la ventaja sobre la gota gruesa de conservar los glbulos rojos, lo que facilita la observacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos presentes por lo que ayuda en la diferenciacin de las especies. Para la observacin de las lminas, se debe iniciar con la gota gruesa. Si se observan parsitos en la gota gruesa, proceder a examinar el frotis. 7.1 Examen de la gota gruesa: La morfologa de los parsitos tiende a deformarse en la gota gruesa; el citoplasma puede aparecer incompleto, roto o de diferentes tamaos. Se debe de observar los parsitos muy cuidadosamente antes de identificarlos, enfocando y usando el micromtrico cada vez que se mueva un campo microscpico. Por este motivo, la gota gruesa es til nicamente para el diagnstico y para el recuento parasitario. Para el examen en la gota gruesa, desplazar la lmina siguiendo el movimiento en zigzag (ver figura 7.1). Recordar usar el ajuste fino para enfocar, accionando el tornillo micromtrico hacia delante y atrs, con el fin de observar el mayor nmero posible de capas sanguneas. Se debe observar 100 campos microscpicos ptimos a un aumento final de 1000 (lente de inmersin 100x).
Gota Gruesa
Frotis
Figura 7.1 Movimiento en zigzag en la gota gruesa
Si se encuentran parsitos, se debe realizar el clculo de la densidad parasitaria segn lo normado en el Captulo 9 del presente manual.
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7.2 Examen del frotis de sangre Este examen requiere mayor tiempo de observacin en comparacin con la gota gruesa, debido a que la concentracin de los elementos sanguneos es mucho menor. Es en este extendido sanguneo donde se realiza la identificacin de la especie del parsito. La forma para distinguir los parsitos est descrito en el Capitulo 8. Para observar el frotis se debe enfocar y examinar la pelcula de sangre siguiendo el movimiento de zigzag (Figura No. 7.2).
Gota Gruesa
Frotis
Figura 7.2 Movimiento en zigzag en el frotis
NOTA: Cuando la parasitemia es menor de media cruz (+/2) o menor de 100 parsitos/ul (vase Captulo 9), es poco probable encontrar parsitos en el frotis. Por tal motivo y SOLAMENTE EN ESTE CASO, bastar con identificar la especie en la gota gruesa.
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CAPTULO 8 DIAGNSTICO MICROSCPICO DE MALARIA

El diagnstico microscpico de malaria se hace demostrando la presencia de parsitos en la muestra hemtica del paciente y para hacerlo, se debe observar en el microscopio los extendidos sanguneos coloreados con Giemsa. Para poder realizar un diagnstico adecuado, es necesario conocer los diferentes elementos que se observan en la sangre que son: clulas sanguneas, microorganismos y artefactos. 8.1 Clulas normales de la sangre: 8.1.1 Glbulo rojo: Tambin se le conoce con el nombre de eritrocito. La forma de un glbulo rojo se describe como un disco bicncavo sin ncleo y son los componentes ms abundantes en una muestra hemtica. Los glbulos rojos en el frotis, teidos adecuadamente con Giemsa, se observan de color rosado-grisceo plido. Sin embargo en la gota gruesa, el agua de la solucin del buffer disuelve el contenido de los glbulos rojos (hemoglobina) y sto es lo que se refiere a la deshemoglobinizacin. Por lo anterior, en una gota gruesa teida con Giemsa, NO SE DEBEN OBSERVAR glbulos rojos. 8.1.2 Glbulo blanco: Tambin llamado Leucocito. Existen varios tipos de leucocitos, los cuales se tien de forma distinta unos de otros. Cada leucocito tiene un ncleo rodeado de citoplasma. Algunas veces el citoplasma tiene apariencia granular; los ncleos pueden ser de varios lbulos o de uno slo. Leucocitos multilobulados. Estos son: o Neutrfilos: son la mayor cantidad de glbulos blancos en una persona sana. Tienen grnulos bien definidos en el citoplasma y su ncleo se tie de morado profundo. En casos de malaria, es comn observar neutrfilos conteniendo pigmento residual marrn oscuro del parsito fagocitado. o Eosinfilos: constituyen del 1 a 4% del conteo total de glbulos blancos en la sangre de una persona sana. Es muy caracterstico ya que los grnulos que contiene adquieren color rojo con la tincin. o Basfilos: son leucocitos muy escasos, constituyen menos del 1% del conteo total. Luego de teirlos, pueden verse grandes grnulos azules en el citoplasma. Leucocitos no multilobulados. Estos son: o Monocitos: son los glbulos blancos ms grandes. Poseen un gran ncleo en forma de rin o frijol y el citoplasma puede contener unos cuantos grnulos que se tien de color rosado o rojo. Al igual que los neutrofilos, pueden fagocitar parsitos de malaria. o Linfocitos: hay linfocitos grandes y pequeos. El ncleo de los linfocitos es redondo y se tie de color azul oscuro y el citoplasma se tie de color azul o celeste. Los
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linfocitos grandes pueden contener unos cuantos grnulos azul oscuro. Los linfocitos pequeos son slo un poco ms grandes que un glbulo rojo normal y tienen muy poco citoplasma. 8.1.3 Plaquetas (trombocitos): Las plaquetas son cuerpos pequeos que se tien de color rojo o lila, tienen forma irregular y no tienen ncleo. Frecuentemente aparecen en grupos de 5 a 10 pero pueden conglomerarse en mayor nmero si el frote no se hizo bien. Es importante ser capaz de identificarlos ya que pueden ser confundidos con parsitos de malaria por microscopistas con poca experiencia.
Monocito
Neutrfilo
Eosinfilo
Basfilo
Plaquetas
Macrfago
Eritrocito
Figura 8.1 Clulas sanguneas
Fuente: www.nlm.nih.gov
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8.2 Otros microorganismos: En las muestras tambin se pueden detectar otros parsitos o microorganismos, los cuales deben ser informados. A continuacin se describen brevemente algunos microorganismos que se pueden detectar en la gota gruesa y/o extendido fino. Leishmania sp: Los amastigotes de Leishmania sp. se pueden observar libres o intracelulares en monocitos. Tienen una forma esfrica a ovoide; contienen un ncleo grande y un kinetoplasto (esto es ADN extranuclear) de forma ovoide o de barra. (Figura 8.2)
Figura 8.2 Leishmania sp.
Histoplasma capsulatum: las esporas de H. capsulatum se pueden observar libres o intracelulares en leucocitos polimorfonucleares o mononucleares; tienen una forma esfrica a ovoide y contienen un ncleo grande (Figura 8.3).
Figura 8.3. H. capsulatum
Trypanosoma cruzi: los tripomastigotes de T. cruzi poseen un ncleo central y un kinetoplasto subterminal en el extremo posterior del parsito. El flagelo, adherido al cuerpo a travs de una membrana ondulante, abandona el cuerpo en el extremo anterior (Figura 8.4).
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Figura 8.4. T. cruzi
Microfilarias: Existen ocho especies de filarias (nemtodos) que infectan varios tejidos del ser humano. Los parsitos pueden vivir varios aos y las hembras producen microfilarias que circulan por la sangre y otros tejidos. La microfilaria que se observa en la figura es Mansonella ozzardi (Figura 8.5).
Figura 8.5 Microfilaria
Babesia sp.: Este parsito, al igual que Plasmodium, infecta eritrocitos. Tiene formas mltiples: anillo, pera, huso, redonda, ameboide. Puede observarse individual, en parejas o mltiples de dos (ttradas), dependiendo de la especie (Figura 8.6).
Figura 8.6 Babesia sp.
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8.3 Artefactos: Las muestras sanguneas en gota gruesa y extendido fino pueden demostrar algunas caractersticas que producen confusin y dificultan el diagnstico. Estas caractersticas se conocen como artefactos. Dentro de los artefactos pueden estar: colorante precipitado, restos de piel del paciente, polvo, bacterias, clulas vegetales, levaduras y esporas. Para prevenir la presencia de artefactos es importante: filtrar el colorante, cubrir el extendido sanguneo mientras se seca, no contaminar el colorante, guardar las lminas protegidas del sol y la humedad.
Bacterias
Esporas
Esporas e hifas Clulas vegetales
Partculas de polvo
Cristales de Giemsa
Rayones en la lmina
Figura 8.7 Artefactos comunes en extendidos sanguneos
Fuente: World Health Organization. Basic Malaria Microscopy. Part I. Learners Guide. Geneva 1991. Sitio Web: http://www.who.int.
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8.4 Observacin Plasmodium sp: Los parsitos de malaria coloreados con Giemsa tienen el ncleo (cromatina) generalmente redondo y de color rojo intenso; el citoplasma toma diferentes formas (desde una forma de anillo a una totalmente irregular) y se colorea siempre de azul (aunque la tonalidad puede variar ligeramente, azul violceo hasta azul cielo); tambin se observa un pigmento amarillo plido o castao oscuro o negro (dependiendo de la especie y de las formas maduras del parsito). Las caractersticas en los diferentes estadios de los parsitos que se observan en la gota gruesa y frotis se muestran en las tablas y figuras siguientes.
Tabla 8.1 Caractersticas morfolgicas de Plasmodium vivax ESTADIO Trofozoito inmaduro (en anillo) Trofozoito maduro MORFOLOGA DEL PARSITO Citoplasma grande con pseudpodos ocasionales. Punto grande de cromatina. Citoplasma ameboideo grande, cromatina grande, pigmento fino caf amarillo (pigmento paldico). Grande, puede llenar todo el eritrocito, la forma madura puede contener 16 a 18 merozotos; pigmento fino caf amarillo (pigmento paldico). Redondo a oval, compacto. Puede llenar todo el eritrocito, presenta cromatina difusa (microgametocito) o compacta y excntrica (macrogametocito). Pigmento caf disperso (pigmento paldico). MORFOLOGA DEL ERITROCITO Un poco ms grande, redondo, ocasionalmente con finos grnulos de Schufner*. Ligeramente agrandado puede estar distorsionado, con finos grnulos de Schufner. Ligeramente agrandado puede estar distorsionado, con finos grnulos de Schufner.
Esquizonte
Gametocito
Ligeramente agrandado puede estar distorsionado, con finos grnulos de Schufner.
La invasin mltiple de glbulos rojos es rara con P. vivax P. vivax tiene afinidad por los glbulos rojos jvenes (reticulocitos).
La membrana de los glbulos rojos parasitados por P. vivax produce en su estroma una serie de grnulos uniformes en tamao, forma y distribucin, conocidos como grnulos de Schuffner.
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Frotis
TROFOZOITOS
Gota Gruesa
ESQUIZONTES
GAMETOCITOS
Figura 29. Morfologa de Plasmodium vivax

Fuente: Malaria Parasitological Diagnosis: WHO 1991
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Tabla 8.2. Caractersticas morfolgicas de Plasmodium falciparum ESTADIO Trofozoito inmaduro (en anillo) Trofozoito maduro MORFOLOGA DEL PARSITO Citoplasma delicado en forma de anillo pequeo con 1 2 puntos pequeos de cromatina. Citoplasma en forma de coma, anillo o signo de exclamacin con 1 2 puntos rojos de cromatina. Muy raramente observado en la circulacin porque estn adheridos o secuestrados en la microvasculatura. En la forma madura se observan 8 a 24 merozoitos pequeos, tiene un pigmento oscuro agrupado (pigmento paldico). Forma de banano o luna creciente, presenta cromatina difusa en el microgametocito y compacta macrogametocito. Presenta una mancha de pigmento oscuro (pigmento paldico). MORFOLOGA DEL ERITROCITO Normal. Puede haber uno o ms parsitos dentro del mismo eritrocito. Normal. Raramente se observan grnulos de Maurer*. Normal. Raramente se observan grnulos de Maurer, segn las condiciones de la coloracin
Esquizonte
Gametocito
Distorsionado por el parsito.
La invasin mltiple de glbulos rojos es frecuente con P. falciparum P. falciparum tiene afinidad por todos los glbulos rojos, independientemente de su edad o estado de desarrollo.
* Presencia de unos grnulos a nivel del eritrocito, gruesos y dispersos (grnulos de Maurer).
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Frotis
TROFOZOITO
Gota Gruesa
ESQUIZONTES
GAMETOCITOS
Figura 8.9 Morfologa de Plasmodium falciparum

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Tabla 8.3 Caractersticas morfolgicas de Plasmodium malariae ESTADIO Trofozoito inmaduro (en anillo) MORFOLOGA DEL PARSITO Citoplasma en forma de anillo grueso y denso de color azul con algunos grnulos negros de pigmento. Cromatina en forma de un punto rojo grande. Citoplasma redondo o compacto de color azul oscuro con pigmento en forma de partculas negras o en forma de banda. Cromatina en forma de banda o de un punto redondo. Se observan de 8 a 10 merozoitos en forma de una mancha roja rodeados de citoplasma plido, pueden ser irregulares o en forma de roseta o margarita. Redondo a oval, compacto, casi llena el eritrocito. Cromatina difusa en el microgametocito o compacta y excntrica en el macrogametocito. Presenta pigmento caf disperso (pigmento paldico). Similar a P. vivax pero ms pequeo y con menos pigmento. MORFOLOGA DEL ERITROCITO Normal a ligeramente aumentado.
Trofozoito maduro
Normal a ligeramente aumentado.
Esquizonte
Gametocito
La invasin mltiple de glbulos rojos es rarsima con P. malariae P. malariae tiene afinidad por todos los glbulos rojos maduros.
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Frotis
TROFOZOITOS
Gota Gruesa
ESQUIZONTES
GAMETOCITOS
Figura 8.10 Morfologa de Plasmodium malariae

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Tabla 8.4 Caractersticas morfolgicas de Plasmodium ovale ESTADIO Trofozoito inmaduro (en anillo) Trofozoito maduro MORFOLOGA DEL PARSITO Citoplasma en forma de anillo de color azul de consistencia densa. Cromatina en forma de un punto rojo mediano. Citoplasma redondo, compacto de color azul con pigmento caf en forma de partculas. Cromatina en forma de punto redondo grande. Se observan 8 a 14 merozoitos de color rojo en forma de roseta o margarita alrededor de una masa de pigmento caf oscuro. Grande, redondo a oval, compacto. Cromatina en forma de punto redondo rojo presenta partculas pequeas en el citoplasma. Se diferencia de P. vivax por su pigmento caf y por la presencia de grnulos de Schufner. MORFOLOGA DEL ERITROCITO Normal a ligeramente agrandado. Redondo u ovalado, ocasionalmente con grnulos de Schufner Normal a ligeramente agrandado. Redondo u ovalado, ocasionalmente con grnulos de Schufner Normal a ligeramente agrandado. Redondo u ovalado, ocasionalmente con grnulos de Schufner
Esquizonte
Gametocito
Normal a ligeramente agrandado. Redondo u ovalado, ocasionalmente con grnulos de Schufner
P. vivax tiene afinidad por los glbulos rojos jvenes (reticulocitos).
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Frotis
TROFOZOITOS
Gota Gruesa
ESQUIZONTES
GAMETOCITOS
Figura 8.11 Morfologa de Plasmodium ovale
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CAPTULO 9 DENSIDAD PARASITARIA

9.1 Consideraciones generales: La determinacin de la densidad parasitaria es til para: Evaluar la severidad y evolucin de la infeccin malrica. Evaluar la eficacia del tratamiento sobre los parsitos durante el tratamiento, si el tratamiento es eficaz la densidad parasitaria en la sangre debe disminuir progresivamente. Evaluar la evolucin clnica del paciente. Para el caso de Plasmodium falciparum, la determinacin de la densidad parasitaria alta se asocia a una enfermedad ms severa y potencialmente fatal, por lo que es necesario el seguimiento de la evolucin parasitolgica en respuesta al tratamiento. 9.2 Densidad parasitaria: Existen varios sistemas para calcular la densidad parasitaria. En Guatemala se est trabajando con dos: sistema de cruces o semicuantitativo (diagnstico rutinario) y sistema por microlitro o cuantitativo (vigilancia a la resistencia a antimalricos y otros estudios especiales). Para ambos casos se debe contar los estadios sexuales (gametocitos) y estadios asexuales (trofozoitos y esquizontes) por aparte (vase seccin 9.3 y 9.4). 9.2.1 Sistema de cruces (+) o semicuantitativo: El sistema semicuantitativo es fcil de utilizar y en cierta forma, poco exacto. Se debe tener cuidado en evaluar la muestra para escoger el rea con mejor distribucin del parsito. El procedimiento se basa en sumar el total de parsitos observados en cien campos y aplicar el criterio de la tabla 9.1. Tabla 9.1 Densidad parasitaria en sistema de cruces
No. de parsitos Menos de 40 (1 a 39) parsitos en 100 campos De 40 a 60 parsitos en 100 campos De 61 a 199 parsitos en 100 campos De 200 a 2,000 parsitos en 100 campos De 2,000 a 20,000 parsitos en 100 campos Ms de 20,000 parsitos en 100 campos
Reporte El mismo nmero encontrado +/2 + ++ +++ ++++
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9.2.2 Sistema por microlitro o cuantitativo: En este sistema se debe disponer del conteo de glbulos rojos y leucocitos del paciente. Si no se dispone de esta informacin se asume concentraciones constantes de 5,000,000 eritrocitos/l (l=microlitro) y 6,000 8,000 leucocitos/l. En la prctica, se utilizar 8,000 leucocitos/l. a) Para el clculo, se cuentan leucocitos y parsitos asexuales (trofozoitos y esquizontes) simultneamente. Este mtodo necesita idealmente dos contadores. b) El conteo se detiene cuando se llega a 200 leucocitos y se han identificado 10 o ms parsitos. Aplicar la frmula del inciso d). c) Si despus de contar 200 leucocitos, se han identificado de 1 a 9 parsitos, continuar con el recuento de leucocitos hasta llegar a 500 leucocitos. Aplicar la frmula del inciso d). d) Frmula: Nmero de parsitos contados x 8,000 leucocitos = parsitos /l Nmero de leucocitos contados e) Este sistema de parsitos por microlitro (parsitos /l) permite clasificar la densidad en parmetros cualitativos segn la siguiente tabla:
Tabla 9.2 Densidad parasitaria estimada por leucocitos por microlitro de sangre, gota gruesa Densidad Baja Moderada Alta P. falciparum / l <800 800 4,000 > 4,000 P. vivax / l <800 800 2,400 > 2,400
9.3 Densidad en casos de presencia de gametocitos Es importante diferenciar los estadios sexuales y asexuales. Para estos casos, la diferenciacin de los estadios se hace por medio de la utilizacin de las siguientes abreviaturas: Tabla 9.3 Abreviaturas para identificacin de estadios Abreviatura F Fg V Vg Estadio Estadios asexuales (trofozoitos y esquizontes) Estadios sexuales (gametocitos) Estadios asexuales (trofozoitos y esquizontes) Estadios sexuales (gametocitos) Especie P. falciparum P. falciparum P. vivax P. vivax
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9.4 Informe de resultados El resultado de la observacin microscpica se debe informar en el formulario L-1 y en el E-1 (ver anexos 1 y 2). NUNCA debe de colocar el resultado sobre la lmina para no sesgar el control de calidad.
9.4.1 Reporte de presencia de Plasmodium sp.: El informe se basa en colocar la especie, estadio y densidad parasitaria. Ejemplo: +V y 15Vg +++F y +Fg, 2,800 V/ul y 150 Vg/ul. Es importante reportar si hay una infeccin mixta (asociada) indicando la presencia de ambos parsitos: +/2 V y + F. 9.4.2 Reporte de ausencia de Plasmodium sp.: En los casos donde no se observaron parsitos (lmina negativa) se informa: No se observ Plasmodium sp. Es importante mencionar que para declarar una lmina sin Plasmodium sp, se utilizan los siguientes criterios: Diagnstico pasivo (vase captulo 14): despus de observar como mnimo 100 campos microscpicos sin haber encontrado parsitos. Diagnstico activo (vase captulo 14): despus microscpicos sin haber encontrado parsitos. de observar 300 campos
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CAPTULO 10 OTROS MTODOS DIAGNSTICOS PARA MALARIA

10.1 Pruebas rpidas para el diagnstico de malaria: Las pruebas rpidas para determinar antgenos en Malaria son pruebas de tamizaje que producen resultados inmediatos, usualmente de 5 a 30 minutos. Su uso est justificado en reas postergadas (con dificultad de acceso a un diagnstico parasitolgico microscpico oportuno en menos de 72 horas) o en situaciones epidemiolgicas que as lo ameriten (alto riesgo de la enfermedad, poblaciones especialmente vulnerables a la enfermedad, poblaciones mviles, epidemias). Figura 10.1 Algoritmo para el uso de prueba rpida en el diagnstico de Malaria
Paciente sospechoso (criterio clnico)
Pruebas rpidas (PR)
Reactivo
No reactivo
Sin resultado
Repetir PR
P. falciparum
Plasmodium sp
Alta sospecha malaria Pensar otra enfermedad Referir/Tratar
Tratamiento
Tratamiento
Repetir 24-48 h
Reactivo
No reactivo
Estas pruebas se basan en dos tipos de antgenos: Protena II rica en Histidina (PfHRP-II): Molcula secretada por los trofozoitos y gametocitos jvenes de P. falciparum. Este antgeno puede circular en la sangre hasta por 72 horas despus de negativizarse la gota gruesa. Lactato deshidrogenasa (P.D.): isoenzima glicoltica producida en altos niveles durante el estadio eritroctico del parsito, por tanto es producida nicamente por parsitos vivos de las diferentes especies de Plasmodium. Slo se puede diferenciar P. falciparum de los no falciparum pero no distingue entre P. vivax, P. malariae y P. ovale.
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10.1.1 OptiMAL-IT DiaMed: Es una prueba de inmunocromatografia que utiliza anticuerpos monoclonales contra la enzima metablica pLDH (lactato-deshidrogenasa parasitaria) de las especies de Plasmodium. Estos anticuerpos monoclonales se clasifican en dos grupos: 1. Un anticuerpo especfico para Plasmodium falciparum 2. Otro anticuerpo monoclonal panespecfico que reacciona con las cuatro especies de Plasmodium que pueden aparecer en el ser humano. P. falciparum, P. vivax, P.ovale, P. malariae. En caso de estar presente alguna de las especies de Plasmodium en la muestra de sangre, el pLDH captado por el conjugado reacciona con los anticuerpos especficos contra Plasmodium falciparum y/o contra todas las especies de Plasmodium. Especificidad: OptiMAL-IT detecta la presencia de pLDH, un enzima producida tanto por las formas sexuales como asexuales del parsito. No existe reaccin cruzada con el LDH humano ni el factor reumatoideo. El tampn de "Lisis y dilucin" tambin impide reacciones no especificas debidas a anticuerpos no heterfilos. Sensibilidad: OptiMAL-IT puede detectar niveles perifricos de parasitemia de 50-100 parsitos por microlitro de sangre. Esta sensibilidad puede compararse con la de una observacin microscpica de un frotis sanguneo fino con un objetivo de inmersin de 100 aumentos por un tcnico calificado durante aproximadamente 30 minutos. Ventajas: Emplea poco tiempo de proceso (entre 10 a 20 minutos). Tiene buen porcentaje de especificidad (97.3-99.0 %) y sensibilidad (90.5-92.0%). Muy til en comunidades rurales donde no se cuenta con microscopio ptico. Puede ser usado como prueba confirmatoria de gota gruesa en caso de dudas por falta de entrenamiento del microscopista. Son de fcil uso e interpretacin y no requieren microscopios. Pueden detectar una infeccin cuando los parsitos se encuentran retenidos en los vasos sanguneos. Pruebas estables a 2-30C y a un alto porcentaje de humedad (no congelar). En vista de que la enzima es producida solamente por parsitos vivos, se postula que esta prueba rpida es til para evaluar la respuesta a la terapia antimalrica. Desventajas: No permiten la cuantificacin parasitaria. Detecta parasitemias por encima de 100 parsitos / uL sangre +/2. El umbral de deteccin de estas pruebas disminuyen en parasitemias bajas. Detecta antgenos producidos por gametocitos inmaduros, que pueden persistir posteriormente al tratamiento, lo cual puede llevar a una falsa interpretacin del resultado. No es posible diferenciar especies entre P. vivax, P. malariae y P. ovale. No diferencia infecciones mixtas. Tiene mayor especificidad que sensibilidad.
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Manejo de los reactivos: Estabilidad: vase fecha de caducidad en el envoltorio exterior de aluminio. Almacenamiento: mantener entre 2 a 30C. No congelar! Al transportar o almacenar, evite su exposicin a temperaturas elevadas (ms de 40C) durante periodos superiores a 1 da. Evite la exposicin a temperaturas iguales o superiores a 60 C (los reactivos podran resultar daados).
Ejecucin de la prueba: 1. Rompa el empaque de aluminio y extraiga todo el material. Importante: No deje el material expuesto a la humedad ni a temperaturas elevadas condiciones tropicales, utilice la prueba dentro de los 15 minutos siguientes a la apertura del envoltorio externo de aluminio.
2. Tome el dispositivo, colquelo horizontalmente sobre una superficie plana y escriba el nombre o nmero del paciente en la etiqueta.
Figura 10.2
3. Rompa la ampolla de tampn (buffer), aada 1 gota al primer pocillo (pocillo de conjugado, marcado con una lnea roja) y 4 gotas al segundo pocillo (pocillo de lavado). Deje reposar 1 minuto.
Figura 10.3
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4. Para sangre obtenida por puncin del dedo limpie la yema del dedo con la torunda impregnada con alcohol, djelo secar, extraiga la lanceta del envoltorio y realice una puncin. Tome la pipeta plstica, apritela, coloque el extremo abierto en la gota de sangre, suelte la presin y aspire sangre hasta la lnea negra. Deseche la torunda y la lanceta usadas en un recipiente adecuado de residuos. Si utiliza sangre venosa, aspire sangre del tubo con la pipeta del mismo modo que se ha descrito.
Figura 10.4
5. Aada toda la sangre al primer pocillo (pocillo de conjugado, marcado con la lnea roja) apretando suavemente la pipeta en su interior.
Figura 10.5
6. Remueva suavemente con el extremo superior de la pipeta y deje reposar durante 1 minuto. Deseche la pipeta en un recipiente de residuos adecuado.
Figura 10.6
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7. Separe el dispositivo interno de la siguiente manera: sujete el dispositivo con los pocillos entre el pulgar y el ndice y con la otra mano, tire del soporte de la tira reactiva (con la etiqueta). Vuelva a colocar los pocillos sobre la superficie de trabajo e inserte las patas del soporte de la tira reactiva en los orificios adyacentes al pocillo de conjugado (con lnea roja) de modo que el extremo de la tira reactiva llegue al fondo del pocillo de conjugado. Djelo reposar 10 minutos. Para entonces, la tira reactiva deber haber absorbido por completo la mezcla de sangre y conjugado.
Figura 10.7
8. Transfiera la tira reactiva al segundo pocillo (pocillo de lavado) y djela all durante 10 minutos. Para entonces la zona de reaccin deber estar completamente libre de sangre. La banda de control deber verse con claridad.
Figura 10.8
9. Saque la tira reactiva del pocillo de lavado y vuelva a encajarla en la pieza de plstico transparente. Cierre los pocillos con la tapa correspondiente, seprelos del dispositivo y las dos patas de la pieza de plstico transparente. Deschelos en un recipiente de residuos adecuado.
Figura 10.9
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10. Lea la reaccin e interprete los resultados (vase el apartado interpretacin). La tira reactiva debe conservarse para comprobaciones futuras y para comparar con posibles resultados posteriores para determinar la eficacia del tratamiento.
11. Para el uso habitual, puede seguirse la descripcin esquemtica del procedimiento incluida en el envase individual de cada prueba. Interpretacin de resultados: Prueba No reactiva: no existe pLDH detectable en la muestra. Slo aparece la banda Control (C).
Figura 10.10
Prueba Reactiva: el pLDH presente en la muestra reacciona con el conjugado anti-pLDH y asciende por la tira reactiva, donde es fijado por uno de los anticuerpos anti-pLDH especficos, o por ambos. Positivo para P. vivax / P. malariae / P. ovale: esta muestra es negativa para P. falciparum. Aparece las bandas P y C.
Figura 10.11
Positivo para P. falciparum: en caso de reaccin positiva para Plasmodium falciparum no puede descartarse la posibilidad de una infeccin mixta por Plasmodium vivax, P. ovale o P. malariae. Aparece las bandas Pf, P y C.
Figura 10.12
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Prueba Invlida: La tira reactiva permanece roja). no est suficientemente lavada (la zona de reaccin
Figura 10.13
La banda de Control C no se ve.
Figura 10.14
La banda de Control C no se ve aunque aparecen una o ambas bandas de diagnstico.
Figura 10.15
Aparece la banda de control y la banda P. falciparum pero no se ve la banda "P.
Figura 10.16
Nota: Si se da alguno de estos casos, repita la prueba siguiendo exactamente el procedimiento indicado.
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10.1.2 Otras pruebas rpidas: Existen otras pruebas rpidas disponibles en el mercado, an no validadas por el Laboratorio Nacional de Salud.
10.2 Otras pruebas diagnsticas para malaria: Dentro de las otras pruebas para el diagnstico de malaria se encuentra: Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y reaccin en cadena de la polimerasa (de sus siglas en ingles, PCR), pero ambas son tcnicas ms complejas, con equipo especializado y a un alto costo. Actualmente el Laboratorio Nacional de Salud cuenta con PCR para su uso en investigaciones especiales.
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CAPTULO 11 RED DE LABORATORIOS Y SISTEMA DE INFORMACIN

11.1 Concepto:
La Red Nacional de Laboratorios (RNL) para Malaria es un sistema donde laboratorios de salud pblica, en diferentes niveles de funcin y complejidad, estn unidos por: objetivos comunes, informacin, supervisin, capacitacin continua, evaluacin y un sistema de control de calidad para apoyar el diagnstico oportuno y la vigilancia epidemiolgica. 11.2 Estructura Los niveles de la Red Nacional de Laboratorios para Malaria son: - Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) - Laboratorio Regional de Referencia (LRR) - Laboratorios Locales (LL) - Sitios de toma de muestra (SM) Figura 11.1 Esquema de Estructura de la Red
LNS
Lab. Regional de Referencia
Laboratorios locales
Sitios de Toma de Muestra
11.2.1 Primer nivel: Laboratorio Nacional de Salud Este es el Laboratorio Nacional de Referencia, constituido por el personal de la Seccin de Malaria, rea de Parasitologa, del Laboratorio Nacional de Salud. 11.2.2 Segundo nivel: Laboratorios Regionales de Referencia Conformados por laboratorios o centros de microscopa que cuentan con un qumico bilogo, microscopista y/o tcnico de laboratorio con experiencia y buen desempeo en el diagnstico de malaria. 11.2.3 Tercer nivel: Laboratorios Locales En este nivel se incorporan todos los que realizan el diagnstico microscpico de malaria, involucra Qumicos Bilogos, microscopistas del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores y tcnicos de laboratorio de hospitales y centros de salud. 11.2.4 Cuarto nivel: sitios de toma de muestra Incluye Puestos de Salud, colaboradores voluntarios, centros de convergencia y otros que tomen muestra para malaria. Este nivel no es de por s un laboratorio pero influye en el diagnstico ya que es el lugar de toma de muestra (la base para un buen diagnstico).
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11.3 Funciones por niveles de la RNL para Malaria 11.3.1 Laboratorio Nacional de Salud (LNS). Liderar la RNL. Funcionar como laboratorio nacional de referencia para el diagnstico de malaria. Establecer la normativa de mtodos y tcnicas. Capacitar continuamente al personal de la RNL. Coordinar las actividades de la RNL. Realizar el Control de Calidad de los Laboratorios Regionales de Referencia. Realizar supervisiones directas e indirectas a la RNL. Participar en programas de control de calidad a nivel internacional. Informar resultados a sus Laboratorios Locales de Referencia. Actualizacin de nuevas tcnicas de diagnstico, tecnologa, entre otros, relacionado con el evento. Elaborar, revisar, publicar y socializar manuales de procedimientos. Trabajar bajo un sistema de calidad (ISO 15189). Brindar asesora tcnica. Realizar o coordinar investigaciones de inters en salud pblica. Actuar como centro de estudio de resistencia a los antimalricos con fines de vigilancia epidemiolgica. Apoyar y coordinar el trabajo con programas y proyectos. 11.3.2 Laboratorio Regional de Referencia. Realizar el diagnstico microscpico de malaria de sus distritos asignados as como de muestras de pacientes y/o referencias de mdicos. Asistir y aprobar las capacitaciones a las que se le citen. Capacitar a personal de Centros de Salud (C/S), Hospitales, Puestos de Salud (P/S) Colaboradores Voluntarios (CV) y otros para una adecuada toma de muestra. Replicar las capacitaciones continuas. Supervisar la realizacin del diagnstico microscpico en su Red regional e implementar medidas correctivas. Realizar el control de calidad de su Red Regional, segn calendarizacin. Solicitar el control de calidad a cada laboratorio en la fecha programada. Enviar, al LNR, informes de capacitaciones, supervisin directa, control de calidad realizado y resultados de la replicacin de capacitaciones dirigidos a su red. Enviar sus lminas para control de calidad segn solicitud del LNR. Informar resultados del Control de Calidad al laboratorio controlado. Aplicar las normas y todo lo indicado en los manuales de procedimientos. Trabajar bajo un sistema de calidad (buenas prcticas de laboratorio, ISO 15189). Supervisar con el nivel local en lo que respecta a la referencia de muestras.
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11.3.3 Laboratorios locales Enviar sus lminas a control de calidad segn solicitud del Laboratorio Regional de Referencia. Realizar el diagnstico microscpico de malaria de sus distritos asignados as como de las muestras de pacientes y/o referencias de mdicos. Debe capacitar a sus P/S, CV y otros para una adecuada toma de muestra. Asistir y aprobar las capacitaciones a las que se le citen. Aplicar las normas y todo lo indicado en los manuales de procedimientos. Trabajar bajo un sistema de calidad (buenas prcticas de laboratorio, ISO 15189). 11.3.4 Sitios de toma de muestra La calidad de la toma de muestra es controlada por el laboratorio que realiza el diagnstico. Asistir y aprobar las capacitaciones a las que se le citen. Enviar sus lminas para el diagnstico lo ms pronto posible (de preferencia en las 24 horas siguientes). Aplicar las normas y todo lo indicado en los manuales de procedimientos. 11.4. SISTEMA DE INFORMACIN El microscopista es el encargado de notificar los siguientes formularios:
11.4.1 Reporte de resultados diagnsticos: todos los resultados diagnsticos sern anotados en el Formulario E-1 (Anexo 1) o en un formulario especial para su reporte. Los reportes sern enviados o referidos al paciente, colaborador voluntario o personal de salud encargado, por va fax, telefnica, intranet, Internet, o con una tercera persona involucrada en el proceso habitual de informe de resultados.
11.4.2 Formulario para el informe diario del laboratorio: Cada diagnstico realizado debe ser anotado en el Formulario L-1 (Anexo 2).
11.4.3 Formularios de notificacin de casos: Estos formularios son los normados por el Sub Programa de Malaria, Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) y Centro Nacional de Epidemiologa (CNE). El laboratorio deber informar al Distrito de Salud correspondiente.
11.4.4 Formulario de consolidado de actividades: En este formulario se detallar las capacitaciones (Anexo 3) y supervisiones realizadas (Capitulo 12 y Anexo 4) as como control de calidad (captulo 12 y Anexo 10). Estos informes deben ser enviados al Laboratorio Nacional de Salud segn la periodicidad establecida, va fax, correo convencional y/o correo electrnico.
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CAPTULO 12 SUPERVISIN Y CONTROL DE CALIDAD

12.1 Supervisin La supervisin es el proceso planificado que permite desarrollar conocimientos y capacidad del personal, crear aptitudes y contribuir a mantener la eficacia y eficiencia de la RNL para el diagnstico de malaria. 12.1.1 Supervisin directa: Evaluacin formalizada por el nivel superior (LNS o LRR). Esta evaluacin permite medir la adecuacin del sistema de trabajo con respecto a la poltica de calidad del LNS. Es una forma de observacin directa del desempeo por medio de visitas programadas y peridicas al personal de los laboratorios de la Red para observar las condiciones de trabajo, procedimientos tcnicos y administrativos. Tambin se realiza una entrevista directa al personal supervisado. Se observarn los siguientes aspectos: Local: condiciones del rea de trabajo (iluminacin y ventilacin), orden y aseo, existencia de un sitio para colgar batas y lavamanos con agua, jabn toalla o papel toalla, mobiliario para trabajo (mesas cubiertas con material no absorbente y de fcil limpieza). Personal: nmero de personas que trabajan en el laboratorio (incluye secretarias y conserjes), encargados de diagnstico de malaria, disponibilidad y capacidad para realizar tareas del diagnstico de malaria. Equipo: cuidado y utilizacin correcta del microscopio, mantenimiento y estado general del microscopio. Materiales y reactivos: disponibilidad, calidad y conservacin. Procedimientos tcnicos: realiza el anlisis de muestras y reporta resultados en menos de 72 horas, toma de la muestra, proceso de coloracin, lectura de lminas, revisin del control de calidad y formularios. Registros: revisin de formularios y papelera. Control de calidad: enva resultados de control de calidad en la fecha estipulada, recibe informe de control de calidad.
12.1.2 Supervisin indirecta: Se ejerce a travs de revisin y anlisis de los resultados del laboratorio en los respectivos formularios.
12.2 Control de calidad: Como parte del trabajo diario del laboratorio, se debe velar por la calidad del diagnstico. Para esto podemos recurrir a: 1) Uso de control de calidad interno, 2) revisin por parte del nivel superior de las lminas diagnosticadas y 3) evaluacin externa del desempeo.
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12.2.1 Control de calidad interno Dentro de la calidad interna se puede hacer: control de calidad en el extendido sanguneo, control de calidad del colorante, revisin sistemtica de los resultados reportados y doble ciego. En el caso de control de calidad del extendido, una buena gota gruesa es aquella en la que se puede leer a travs de ella y tiene una distribucin homognea. As se asegura que no este demasiado delgada y demasiada gruesa. El frotis debe tener una distribucin homognea (sin gradas ni cortes) y debe ser en forma de bala sin barbas al final del frotis. Para el control de calidad del colorante se debe teir preparaciones que no sean para diagnstico y se debe observar macro y microscpicamente.
o El aspecto macroscpico debe ser extendido de color lila o morado plido. o En el aspecto microscpico: se debe observar un fondo sin residuos. En la gota gruesa se observan los glbulos blancos con el ncleo de color moradoazul, su citoplasma es celeste claro; los parsitos presentan un citoplasma de color azul y cromatina de color rojo; NO se observan glbulos rojos. En el frotis los glbulos rojos son de color gris a rosado y, si existieren, los grnulos de Schuffner se observan rojos; los glbulos blancos tiene el ncleo de color morado-azul, su citoplasma es celeste claro; los parsitos presentan un citoplasma de color azul y cromatina de color rojo. Segn la calidad de la coloracin se determina si es necesario sustituir el colorante usado por un nuevo lote. Revisin sistemtica de los resultados: se debe revisar la concordancia del resultado escrito en el E-1 y el escrito en el L-1. El doble ciego es indicado slo cuando hay ms de una persona que tome muestras en el laboratorio. Este consiste en tomar dos lminas diferentes del mismo paciente, se rotulan con distinta identificacin. Se traslada al microscopista (quien desconoce el origen de las lminas) y realiza el diagnstico de ambas lminas. Por razones obvias, el diagnstico debe coincidir en las dos muestras.
12.2.2 Control de calidad externo Objetivos o Confirmar si el trabajo que se est realizando est bien hecho. o Corregir errores en el procesamiento de las muestras. o Indicar la necesidad de readiestramiento. La estrategia para monitorear la calidad de la toma y lectura de las muestras, es a travs de la relectura de las lminas, por parte del laboratorio supervisor. Para sto, se debe enviar las lminas con resultados conocidos, desde el LL al LRR. El LRR enva sus lminas al LNR.
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Esto se realizar de la siguiente manera: Laboratorios supervisados (LL o LRR, segn sea el caso): o Cuando el laboratorio supervisor haga la solicitud el envo (ejemplo de solicitud en Anexo 5) de lminas para control de calidad (esto es sin previo aviso), se debe preparar una lista de las lminas positivas con su identificacin correspondiente, reportar el resultado obtenido en el laboratorio supervisado y las observaciones que quiera especificar en el formato de solicitud de control de calidad (Anexo 6). o Envolver las lminas de tal forma que queden separadas una de la otra, cuidando que se mantenga la identificacin. Para envolver, se toma una hoja de papel absorbente y a 3 cm del borde, se colocan dos lminas, una a la par de la otra, y se dobla el borde, cubriendo ambas lminas. Luego se colocan otras dos lminas sobre las dos anteriores y se repite el procedimiento hasta formar un paquete. Por ltimo se sella el paquete con cinta adhesiva. Sealar en la parte exterior del paquete, la identificacin de las lminas que contiene en su interior. o Todas las lminas deben conservarse en dos cajas separadas, una para las positivas y otra para las negativas. o Las lminas se conservan hasta 1 ao; si durante ese tiempo no han sido solicitadas por el laboratorio supervisor, se procede a eliminar las positivas y a lavar las negativas para volverlas a usar en otro anlisis. Se deben descartar las lminas rayadas. Laboratorio supervisor (LRR) o El Laboratorio supervisor de cada regin debe de enviar una solicitud a los laboratorios supervisados (Anexo 5) para solicitarles las lminas para control de calidad de acuerdo a un cronograma. La solicitud se har mnimo dos veces al ao, calendarizando las fechas en el formato Programacin Anual de Control de Calidad de Gota Gruesa (anexo 7). o Al recibir las lminas, el laboratorio supervisor debe anotar las lminas que va a revisar en la Hoja de relectura para el revisor (anexo 8) y adjuntarla al archivo del laboratorio supervisado. o El aspecto principal a evaluar ser la concordancia diagnstica cualitativa (falsos positivos o negativos) y cuantitativa (resultado en nmero de cruces). o Control de calidad rutinario: el total de lminas a evaluar es el 10% de negativas y 100% de positivas.
o Se debe evitar conocer el diagnstico previo ya que esto predispone en el momento de realizar el control de calidad. Los resultados del Laboratorio Supervisor se deben de anotar en la casilla de Diagnstico del Revisor y despus de esto, anotar los resultados del Laboratorio supervisado en la casilla de Diagnstico del Referente. Se aconseja que las lminas en donde no se concuerda, las observe un tercer microscopista (se puede enviar al LNR).
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o Realizar el clculo del porcentaje de lminas en que hubo concordancia diagnstico, de especie y densidad (es aceptable una diferencia de una cruz). Para esto se cuentan las lminas donde se obtuvo concordancia en el diagnstico (ambos dicen igual diagnstico), se dividen dentro del total de lminas reevaluadas y por ltimo se multiplica por 100. Este proceso se repite para especie y densidad. Frmula de concordancia: No. de lminas en que concuerdan x 100 No. de lminas controladas Por ejemplo: Ambos concuerdan en un total de 85 de 120 lminas, por lo que (85 x 120)/100 = 70.8% o Si se tiene un valor menor al 90% de concordancia en diagnstico cualitativo y en diagnstico cuantitativo, se solicitar un segundo control de calidad. Si persiste la discordancia entre los resultados se proceder a devolver las lminas discordantes para que el supervisado realice una nueva lectura de las mismas y verificacin del informe original a fin de descartar errores administrativos en el registro. Si al cabo de esta etapa persiste la diferencia del informe, las lminas son calificadas como discordancias reales que se registran en el informe final del control de calidad. Este laboratorio ameritar supervisin directa adems de ser controlado mensualmente durante los 6 meses subsiguientes y si es necesario, se recapacitar al microscopista. o El Supervisor enviar el informe al laboratorio supervisado lo antes posible, usando para ello el formato Informe de control de calidad (Anexo 9). o Si se contrata nuevo personal tcnico, el jefe de servicio podr solicitar capacitacin en el Laboratorio Regional de Referencia. Luego de esto, se solicitar una pasanta de corta duracin en el Laboratorio Nacional de Referencia. Despus de la capacitacin el tcnico queda comprometido a enviar su control de calidad. o A todo tcnico nuevo se le debe supervisar por tres meses seguidos el 100% del total de las lminas. Si la concordancia es igual o mayor a 90% en diagnstico cualitativo y en diagnstico cuantitativo: Se cambiar el sistema de Control de Calidad rutinario. o Cada tres meses el laboratorio supervisor debe entregar un informe al LNR, usando para ello el formato Informe trimestral de supervisin indirecta (Anexo 10) y enviar una copia al Laboratorio Nacional de Referencia. Laboratorio Nacional de Salud: o El laboratorio supervisor ser supervisado, a su vez, por el Laboratorio Central de Referencia. o En las fechas estipuladas por Cronograma de Control de Calidad Externo, el LNR solicitar el control de calidad a los LRR. o Los LRR enviarn el total de las lminas solicitadas y empacadas en papel. Para envolver las lminas, se toma una hoja de papel absorbente y a 3 cm del borde, se
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colocan dos lminas, una a la par de la otra, y se dobla el borde, cubriendo ambas lminas. Luego se colocan otras dos lminas sobre las dos anteriores y se repite el procedimiento hasta formar un paquete. Por ltimo se sella el paquete con cinta adhesiva. Sealar en la parte exterior del paquete, la identificacin de las lminas que contiene en su interior. o La Jefatura de rea se encargar de enviar al Laboratorio Nacional de Referencia, el control de calidad. o A nivel de Laboratorio Nacional de Referencia, los aspectos a evaluar sern la calidad del extendido, la calidad de la coloracin y la calidad del diagnstico, especie y densidad parasitaria. o Control de calidad rutinario: el total de lminas a evaluar es el 10% de negativas y 100% de positivas. o Si la concordancia es menor al 90% en diagnstico cualitativo y en diagnstico cuantitativo, se solicitar a un segundo microscopista con experiencia, una segunda lectura de los resultados errneos. Si persiste la discordancia, se solicitar un nuevo control de calidad. Si an persiste la discordancia, se citar al microscopista supervisado a un recapacitacin. o Si se da una concordancia igual o mayor al 90% en diagnstico cualitativo y en diagnstico cuantitativo: se contina con la segunda fecha para el Control de Calidad Externo. o El Laboratorio Central de Referencia informar en cada fecha, los resultados individuales del Control de Calidad en el formato correspondiente.
Control de calidad de pruebas rpidas:
El control de calidad de las pruebas rpidas se basa en un control por parte del Laboratorio Local. Este control consiste en que durante los primeros dos meses de trabajo con pruebas rpidas, se realiza prueba rpida y gota gruesa con sangre del mismo paciente. La gota gruesa es examinada por el LL y el resultado se compara con el de la prueba rpida para poder evaluar la concordancia diagnstica. Al finalizar este perodo y con un 95% de concordancia en el diagnstico, se procede a trabajar nicamente con la prueba rpida. Toda prueba rpida debe ser guardada en un lugar seguro para su re-lectura por parte del LL.
12.3 Evaluacin del desempeo La evaluacin del desempeo consiste en el envo de cierto nmero de lminas con diagnstico desconocido para el evaluado. Esta evaluacin se realiza en todos los niveles de la RNL. El evaluado examina las lminas como parte de su rutina diaria y luego enva el resultado al LNR. El LNR ser objeto a su vez de un control de calidad externo realizado por un laboratorio internacional reconocido para tal fin.
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CAPTULO 13 LIMPIEZA Y ALMACENAMIENTO DE LMINAS

Al finalizar la observacin microscpica de cada lmina, se deben conservar quitndoles el exceso de aceite de inmersin con papel absorbente, haciendo presin suavemente y sin frotar. Este paso es de suma importancia para no desprender la muestra y de esta forma no se altera el resultado que pueda afectar en el control de calidad. Despus de esta limpieza, las lminas se guardan en cajas portalminas protegidas de la luz, polvo y humedad. En caso de no poseer las cajas portalminas, se deben envolver en una hoja de papel absorbente. Colocar las lminas a 3 cm del borde (se colocan dos lminas, una a la par de la otra) y se dobla el borde, cubriendo ambas lminas. Luego se colocan otras dos lminas sobre las dos anteriores y se repite el procedimiento hasta formar un paquete. Por ltimo se sella el paquete con cinta adhesiva. Este paquete se puede guardar en bolsas con bolsitas de desecante (silica gel) para evitar que se humedezca. Existen lquidos especiales para preservar lminas (Dates de Scientific Products p Permount de Fisher Scientific). Aplicar una capa delgada de lquido con una varilla de vidrio. Luego colocar un cubre objetos sobre la gota, presionar un poco y dejar secar.
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CAPTULO 14 LINEAMIENTOS PARA DIAGNSTICO OPORTUNO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Los lineamientos para el diagnstico oportuno se basan en el Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica del Centro Nacional de Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Por lo tanto, se recomienda su lectura y estudio. Se entiende como diagnstico oportuno al diagnstico realizado en menos de 72 horas. Por esta razn es indispensable buscar la organizacin comunitaria para el traslado oportuno de la muestra hasta el Laboratorio respectivo. El diagnstico pasivo es aquel que se realiza por demanda, mientras que el diagnstico activo es en bsqueda activa de casos.
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REFERENCIAS
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolo De Vigilancia Epidemiolgica Malaria CIE-10 B50 B54. Guatemala. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Centro Nacional de Epidemiologa. Memoria Anual de Vigilancia Epidemiolgica 2007. Coordinaciones de Estadsticas Vitales y Centro de Informacin y Procesamiento de datos. Guatemala 2008 Mendez, Jorge, ET. AL. Gua Para la Implementacin y Demostracin de Alternativas Sostenibles de Control integrado de Malaria en Mxico y Centro Amrica. Secretara de Salud de Mxico. 2004 Ministerio De Salud, Instituto Nacional De Salud. Manual de Procedimientos de Laboratorio Para el Diagnstico Malaria. Repblica de Per. Organizacin Panamericana de la Salud. Ed.2005. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 18.
Secretara de Salud de Honduras. Manual de Procedimientos Operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de Malaria. Honduras. 2006 Organizacin Panamericana de la Salud. Diagnstico de Malaria. Transmisibles, Publicacin Cientfica No. 512. OPS, 1988 Programa de Enferemedades
Instituto Nacional de Salud. Manual de Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria. Serie de Normas Tcnicas No. 39. Lima, 2003 Ministerio de Sade. Manual de Treinamento em Diagnstico Laboratorial de Malria. Brasilia 2001. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de mantenimiento para equipo de laboratorio. Documentos Tcnicos. rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud (THS) y Medicamentos Esenciales, Vacunas y tecnologas en Salud (EV). 2005 World Health Organization. THE MICROSCOPE, A Practical Guide. Regional Office for South-East Asia WHO. India. 1999 Work Health Organization. Informal Consultation on Quality control on Malaria Microscopy. Geneva, 2006. Centers for Disease Control and Prevention. Department for Health and Human Services. Disponible en http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm World Health Organization. Manual of Basic techniques for a health laboratory 1980 Fritsche T, Smith J. Parasitologa mdica. En Henry, JB. et.al. El Laboratorio en el Diagnstico Clnico. Espaa: Marbn; 2005. 1196-1240. CDC. Microscopic Examination in Blood Specimens. Examining thick and thin smears. en: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/DiagnosticProcedures.htm Disponible
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ANEXOS
ANEXO 1
Formulario E-1
Ministerio de Salud Pblica
PARA DIAGNSTICO CONTROL AL COMPLETAR TRATAMIENTO
Repblica de Guatemala
Forma E-1
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia S ocial. Guatemala C.A.

REGISTRO DE TOMA DE MUESTRA
Forma E-1
MUESTRA DE CONTROL PRENATAL Fecha inicio enfermedad Fecha toma de muestra
PARA DIAGNSTICO CONTROL AL COMPLETAR TRATAMIENTO CONTROL MENSUAL EMBARAZO
NOMBR E :____________________________________________________
Hombre E DAD Y S E XO DIR E C C ION DE L E NFE R MO COMUNIDAD: MUNIC IP IO: DE P TO: Mujer
Tipo Prueba
GG
PR
Clave del notificante No._________
NOMBR E DE L P AC IE NTE
No. Domicilio
E DAD:
Das Meses Aos S E XO
Hombre Mujer E mbarazada Si No No de casa DE P AR TAM:
NOMBR E DE LA P E R S ONA DE R E FE R E NC IA O C ONTAC TO
DIR E C C ION DE L P AC IE NTE : LOC ALIDAD MUNIC IP IO:
DIAS DE ME DIC AME NTOS P R OP OR C IONADOS AL MOME NTO DE TOMAR MUE S TR A: C loroquina Dias
NOMBR E DE LA P E R S ONA DE R E FE R E NC IA O C ONTACTO:
Primaquina
Das Da Fecha Inicio de sntomas Mes Ao Fecha de toma de muestra Da Mes Ao
AL R E C IBIR E L R E S ULTADO DE L E XAME N DE S ANGR E , ANOTE LO A C ONTINUAC ION
NE GATIVO
P OS ITIVO P OR
P. vivax P. falciparum
Infeccin mixta
ME DIC AME NTOS P R OP OR CIONADOS P AR A TR ATAMIE NTO
C loroquina
Dias
P rimaquina
Colaborador Voluntario
Das
E mbarazada NOTIFICANTE
SI
NO
P R E S UNTIVO:
NOTIFICANTE Hospital
Hospital C . Micros C entro de S alud C olaborador Voluntario
Puesto de S alud
C entro de S alud
Puesto de S alud
Centro de microscopa
P olivalente
Otro:
P olivalente
NOMBR E DE L NOTIFICANTE
TRATAMIENTOS RADICALES ANOTARLOS AL DORSO
TRATAMIENTO RADICAL ENTREGADO No TABLETAS MEDICAMENTOS DIAS

CLOROQUINA PRIMAQUINA
FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO
RESULTADOS DEL EXAMEN

Clave del laboratorio que practic el examen: FECHA DE RECIBIDA Dia
FECHA DE EXAMINADA
5 mg
15 mg
Mes
Ao
SOLO PARA LLENAR EN MUESTRAS DE CONTROL AL TERMINAR EL TRATAMIENTO
REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO RADICAL

COMPLETO SUSPENDIDO
< 40 paras.
1/2
++
+++
++++
Gametocitos (Fg)
Medicamentos Cloroquina Primaquina
Das 1 1 2 3 2 3 4 8 9 10 11 MOTIVO SUSPENSION

Mejora
Reacciones adversas
POSITIVA 5 12 6 13 7 14
P. vivax P. falciparum P. asociados
NEGATIVA Nombre del Microscopista: Firma del Microscopista:
Mala Explicacin Olvido Falt medicamento
Otra:
Nombre de quien verifica el tratamiento
ANEXO 2
Formulario L1
REGISTRO DIARIO DE MUESTRAS RECIBIDAS EN EL CENTRO DE MICROSCOPA MUESTRAS POSITIVAS
DISTRITO DE SALUD CLAVE Y No. DEL RESPONSABLE:
Clave notificante y No (E-1) 1/ Sexo 2/ Edad 3/ embarazada? Residencia Fecha de inicio de sntomas (d/m/a) Fecha de toma de muestra (d/m/a)
SEMANA MES
AO
L-1
Registro de cumplimiento de tratamiento Suspendido Completo Das toma cloroquina Das toma primaquina Motivo de suspensin Negativos
REA DE SALUD: RESPONSABLE:

Muestra No. de Orden Control tratamiento Tipo de prueba
CLAVE DEL LABORATORIO QUE PRACTIC EL EXAMEN:

FIRMA DEL RESPONSABLE:
4/ Medicamentos tratamiento presuntivo Notificante Centro microscopa Fecha de Fecha de inicio diagnstic tratamieno (d/m/a) to (d/m/a) Resultado del examen de laboratorio 6/ Gametocitos (Fg)
Control embarazo
Prueba Rpida
Gota gruesa
Diagnstico
P/s
1/ Sexo: M = Masculino, F = Femenino 2/ Excluyente: das, meses, aos
3/ embarazada Si o No 4/ Especificar el numero de das de tratamiento por medicamento
CV
Localidad
Municipio
5/ Densidad Parasitaria: #, +/2, +, ++, +++, ++++ 6/ Gametocitos solo para falcparum
Total MH Muestras para diagnstico
Muestras control tratamiento
Muestras control embarazo
Vivax
5/ Densidad Parasitaria
Primaquina
Falciparum
Cloroquina
No de casa
Polivalente
Asociado
Nombre del Paciente Meses Aos Das
Hospital
Vivax
Otro
C/S
Falcip
Asociados Fg
ANEXO 3
Consolidado de Actividad de Capacitacin
rea de Salud: ___________________________________________________________ Nombre de capacitacin: ___________________________________________________ Lugar y fecha: ____________________________________________________________
Capacitador: ____________________________________________________________ Contenido (resumen): _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________
Informe:
Nombre de Participante Prueba terica Nota prueba Nota prueba inicial final Prueba prctica Nota prueba Nota prueba inicial final
Conclusiones: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Nota: Incluir una lista con nombre, nmero de telfono y firmas de los participantes.
ANEXO 4
Consolidado de Supervisin
rea de Salud: __________________________________________________________ Supervisor: ____________________________________________________________ Fecha Supervisin Microscopista Supervisado Laboratorio Observaciones ms relevantes Recomendaciones
ANEXO 5
EJEMPLO DE SOLICITUD DE CONTROL DE CALIDAD DE LMINAS PARA DIAGNSTICO DE MALARIA
Fecha:___________________
Cumpliendo con el procedimiento establecido en el Manual de Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria, solicitamos a usted nos enve todas las lminas positivas y negativas correspondiente al mes de......................................... del ao ................., con sus nmeros y resultados correspondientes. Si su laboratorio no est trabajando, no ha cumplido con el procedimiento de conservacin de lminas o no ha realizado el diagnstico, ruego informrnoslo por escrito, indicando las razones del caso.
Atentamente:
LABORATORIO SUPERVISOR:
ANEXO 6
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Km. 22 Carretera al Pacfico, Barcenas Villa Nueva
SOLICITUD DE CONTROL DE CALIDAD MALARIA

TODA INFORMACIN DEBE DE SER CANALIZADA A TRAVS DE LA JEFATURA DEL REA CORRESPONDIENTE.
rea de Salud: __________________________ Fecha: _____________________ Nombre del responsable: ______________________________________________ Servicio y nombre del tcnico: __________________________________________ Lminas correspondientes al mes de: ____________________________________ Total de lminas negativas: ____________________________________________ Total de lminas positivas: ____________________________________________ INFORME DEL TOTAL DE LMINAS POSITIVAS
Gota gruesa Gota gruesa realizada por realizada por el personal del personal del Laboratorio de Puesto de Salud, Centro de por Colaborador Salud o Voluntario o por Centro de personal de ETV Microscopa
No. de identificacin de la lmina
Gota Gruesa realizada por el personal del Laboratorio de Hospital
DIAGNSTICO DEL REFERENTE
DIAGNSTICO DEL REVISOR
**
***
* Colocar una equis (X) en cualquiera de los tres espacios para indicar el lugar en donde fue realizada la gota gruesa. ** Se coloca el resultado del tcnico que realiza el diagnstico de la gota gruesa. *** rea destinada para anotar los resultados de la persona que realiza el control de calidad.
Nota: Se debe enviar el total de lminas negativas y positivas.
ANEXO 7
Programacin Anual de Envo de Lminas de Control de Calidad Para Diagnstico de Malaria
rea de Salud: ___________________________________________________________ Ao programado:__________________________________________________________ El rea de Salud y el laboratorio supervisor preparan esta programacin y guarda un ejemplar. Esta programacin no la debe conocer los laboratorios a supervisar. Cada primera semana del mes, el laboratorio supervisor pide las lminas del mes anterior al laboratorio que se va a controlar. Nota: El Coordinador Local del Programa de ETV debe velar por el cumplimiento de esta programacin. Septiembre Noviembre Diciembre
Laboratorio a supervisar
Octubre
Febrero
Agosto
Marzo
Enero
Junio
Mayo
Julio
Abril
ANEXO 8
Hoja de Relectura para el Revisor Supervisin Indirecta de Lminas para el Diagnstico de Malaria
Fecha de Evaluacin: Laboratorio supervisor: / / Mes evaluado: Laboratorio supervisado: Ao: rea de Salud:
Nota: El tcnico que hace la relectura no debe conocer el diagnstico del referente. Por lo tanto la ltima columna se llenar despus de terminar la relectura.
Calidad del extendido Lmina No. Bueno Grueso Delgado Irregular Calidad de la coloracin Buena Precipitada Defectos de coloracin Diagnstico revisor Diagnstico referente Observaciones
ANEXO 9
Informe de Control de Calidad de Lminas para Diagnstico de la Enfermedad de Malaria
Fecha de evaluacin: ___________ Perodo evaluado: _________________ Laboratorio supervisor: __________ Laboratorio supervisado: ____________
1. Resultados:
Positivas Lminas enviadas a control Lminas controladas Negativas Total
Resultado Falsos positivos Falsos negativos Lminas concordantes de especie Lminas discordantes de especie Lminas con diferencia cuantitativa de cruces Lminas con concordancia cuantitativa de cruces
Cantidad
% del total de lminas enviadas
2. Tcnicas:
No. de lminas con observaciones Extendido Coloracin % del total de lminas enviadas
3.
Lminas con discordancia cualitativa o cuantitativa

Diagnstico del referente Diagnstico del revisor Deficiencia tcnica detectada
No. de lmina
4. 5.
Recomendaciones: Nombre del Supervisor:
ANEXO 10
Informe Trimestral de Supervisiones Indirectas de Lminas para Control de Calidad del Diagnstico Microscpico de Malaria
rea de Salud: ____________________________________________________________________________________ Laboratorio supervisor: _____________________________________________________________________________
Laboratorio supervisado
Mes supervisado
% de falsos positivos
% de falsos negativos
% de concordancia Diagnstico Especie Densidad
Acciones correctivas

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MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE MALARIA

Guatemala, noviembre de 2008

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE MALARIA

Manual de Normas y Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria

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CAPTULO 1 DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD

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Figura 1.1 Ciclo vital de Plasmodium sp.

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CAPTULO 2 NORMAS DE BIOSEGURIDAD

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CAPTULO 3 TOMA DE MUESTRA

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Figura 2.2 Limpieza del dedo

Figura 2.3 Limpieza de las primeras tres gotas

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Figura 2.4 Toma de muestra

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CAPTULO 4 PREPARACIN DE LA GOTA GRUESA Y DEL FROTIS

Figura 4.1 Preparacin de frotis

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1.0 cm 1.5 cm 1.5 cm

Figura 4.2 Lmina con gota gruesa y frotis

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Figura 4.3 Lmina con gota gruesa y frotis

Figura 4.4 Lminas con muestra mal colocada

Figura 4.5 Lminas con exceso de muestra

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Figura 4.6 Lminas con poca muestra

Figura 4.7 Lminas mal lavadas

Figura 4.8 Lminas teidas despus de mucho tiempo de obtenerlas

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Secado inapropiado de las lminas.

Figura 4.9 Secado inapropiado

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CAPTULO 5 COLORACIN DE LA MUESTRA

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SISTEMA Cabeza binocular

Revolver portaobjetivos Plataforma, Platina o carro portamuestras y condensador

Cuerpo del microscopio

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Figura 6.1 Partes del microscopio

Manual de Normas y Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria

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Manual de Normas y Procedimientos de Laboratorio para el Diagnstico de Malaria

Mover la platina posible.

en diferentes direcciones para seleccionar el mejor campo

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CAPTULO 7 OBSERVACIN MICROSCPICA DE LAS MUESTRAS SANGUNEAS

Figura 7.1 Movimiento en zigzag en la gota gruesa

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Figura 7.2 Movimiento en zigzag en el frotis