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RELAES ENTRE CONCEPES E PRTICAS DE EDUCAO EM SADE NA VISO DE UMA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA
RELATIONSHIPS BETWEEN EDUCATIONAL CONCEPTIONS AND PRACTICES IN HEALTH IN THE VIEW ON A FAMILY HEALTH TEAM

Elisangela Pinafo1 Elisabete de Ftima Polo de Almeida Nunes2 Alberto Durn Gonzlez3 Mara Lcia Garanhani4

Resumo Este estudo objetiva analisar as concepes de educao em sade de profissionais da equipe de Sade da Famlia e pensar criticamente sobre a relao estabelecida entre as prticas de educao em sade e os discursos desses trabalhadores. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que adota a anlise de discurso como referencial terico e tcnicas de observao e entrevistas para a produo dos dados. Os modelos curativos e de transmisso do conhecimento encontram-se fortemente arraigados na concepo e nas prticas de educao em sade, prevalecendo uma relao vertical, impositiva, superior, na qual o profissional o detentor do saber. Os trabalhadores sentemse educadores, e observa-se uma postura que considera o processo de trabalho educativo voltado para o aprendizado mtuo e o respeito aos conhecimentos prvios da populao, porm essa percepo encontra-se presente somente em seu discurso, necessitando ser incorporada sua prtica para que haja a mudana nos servios de sade. Verificou-se a necessidade de maior valorizao do papel do trabalhador como sujeito propulsor de mudanas na prtica educativa e no modelo de ateno em sade vigente, bem como a importncia do reconhecimento do usurio como sujeito atuante na prpria sade e com capacidade de interveno na sua realidade. Palavras-chave educao em sade; Sade da Famlia; recursos humanos em sade.

Abstract This study aims to analyze the health education concepts among the professionals on the Family Health team and to think critically about the relationship between health education practices and these workers' discourses. It is a qualitative study that uses discourse analysis as its theoretical framework and observation techniques and interviews to produce its data. The models of healing and conveying knowledge are strongly rooted in the concept and practice of health education, in which a vertical, taxing, superior relationship prevails and under which the professional is the keeper of knowledge. The workers consider themselves as educators, and there is a posture among them that envisions the process of educational work aimed at mutual learning and respect for the population's prior knowledge; however, this perception is only in their discourse and should be incorporated into their practice in order for there to be a change in health services. There is a need for a greater appreciation not only of the role played by the worker as a subject who is a driver of change in the educational practice and in the health care model in force, but also of the importance of acknowledging the users as subjects acting in their own health and capable of intervening in their own reality. Keywords health education; family health; human resources in health.

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Introduo

A educao se faz fortemente presente no cotidiano do setor sade, sendo uma prtica fundamental no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. O conceito de educao em sade e suas prticas desenvolveram-se nas ltimas dcadas de forma significativa, reorientando as reflexes tericas metodolgicas neste campo de estudo (Gazinelli et al., 2005). A educao na rea da sade pode ser vista como um campo de prticas que ocorre nas relaes sociais estabelecidas pelos profissionais de sade entre si, com a instituio e, sobretudo, com o usurio, no desenvolvimento cotidiano de suas atividades (LAbatte, 1994). Neste trabalho, a educao em sade entendida como um processo educativo de construo de conhecimentos em sade que visa apropriao temtica pela populao, tornando-se um conjunto de prticas do setor que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no seu cuidado. Por fim, busca alcanar uma ateno de acordo com suas necessidades, como tambm potencializar o exerccio do controle social sobre as polticas e os servios de sade para que estes respondam s necessidades da populao (Brasil, 2008). Assim, a educao em sade tem como objetivo promover na sociedade a incluso social e a promoo da autonomia das populaes na participao em sade. Essa concepo tambm se faz mais prxima da proposta pedaggica de Paulo Freire, que orienta um projeto pedaggico por ele denominado de educao popular, no qual se deve buscar uma educao que seja capaz de mudar a sociedade, favorecer o dilogo com teorias e prticas de um ouvir o outro para educ-lo e para educar-se com ele, de levar em conta as representaes dos sujeitos, sua trajetria de vida, experincias, saberes e culturas (Brando, 2001). A educao em sade , portanto, um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido na rea da sade, intermediado pelos profissionais, tem a inteno de atingir a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreenso dos condicionantes do processo sade-doena oferece subsdios para a adoo de novos hbitos e condutas de sade (Alves, 2005). Vasconcelos (1999) destaca a ateno bsica como um contexto privilegiado para o desenvolvimento dessas prticas, devido sua maior proximidade com a populao e nfase nas aes preventivas e promocionais. O Ministrio da Sade aborda a educao em sade como atribuio bsica e essencial da equipe de Sade da Famlia. Assim, essa prtica prevista e atribuda a todos os profissionais que compem a equipe (Brasil, 2007). A formao de profissionais aptos para trabalharem no modelo de sade proposto pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) torna-se um desafio para o seguimento de uma assistncia voltada promoo da sade. Assim, verifi-

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ca-se a necessidade de repensar as prticas educativas realizadas no contexto dessa estratgia (Gil, 2005). Dessa forma, surgem as seguintes questes: qual a concepo de educao em sade dos trabalhadores da ESF? Como esta concepo se revela na produo do cuidado na prtica cotidiana? Analisar as concepes de educao em sade dos trabalhadores nos permite conhecer como esses profissionais se relacionam com os seus instrumentos de trabalho, possibilitando nos revelar o seu pensamento sobre a produo do cuidado com base no processo educativo em sade. Em contrapartida, a anlise de como se d o processo educativo em sade na sua prtica cotidiana revela como as aes em sade influenciam e modificam as concepes e percepes dos trabalhadores sobre a educao em sade no contexto de sua prtica. Segundo Pereira (1993), o modo como as pessoas veem o mundo e o interpretam pode determinar a forma como agem dentro de sua realidade. No contexto da Ateno Bsica, a forma como o profissional compreende a educao em sade tambm pode determinar como ele a pratica. Existem pesquisas, como a de Bornstein e Stotz (2009), que criaram uma tipologia para caracterizar as prticas de educao dos agentes comunitrios de sade, o que nos mostra a presena da mediao convencedora e da mediao transformadora. Para esses autores, embora o cotidiano do trabalho em sade tenda a levar a prtica educativa por meio da mediao devido ao modo aligeirado como so feitas essas atividades, em razo das numerosas atribuies que so conferidas aos agentes comunitrios e tambm de sua situao na cadeia hierrquica dos servios de sade, existe uma compreenso de que sua prtica realizada de determinada forma. Porm, essa prtica torna-se distorcida e distante de sua percepo voltada para a mediao transformadora em necessidade das mudanas nas prticas em sade, entrando em conflito com o modo como o agente comunitrio v a educao em sade e a forma como ele a pratica, revelando que o modelo de ateno sade e a maneira como o processo de trabalho est organizado podem influenciar nas prticas educativas. Assim, este estudo teve como objetivo analisar as concepes de educao em sade de profissionais da equipe de Sade da Famlia e pensar criticamente sobre a relao estabelecida entre as prticas de educao em sade e o discurso desses trabalhadores.

Percurso metodolgico

Este artigo parte de uma dissertao de mestrado, intitulada Educao em sade: o cotidiano da equipe de Sade da Famlia, sendo um subprojeto

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que teve como propsito compreender a viso de profissionais de sade sobre a prtica da educao em sade na estratgia Sade da Famlia (PINAFO, 2010). O presente estudo utiliza a abordagem qualitativa que, segundo Minayo e Deslandes (2002), busca a compreenso ou explicao em profundidade dos valores, prticas, lgicas de ao, hbitos e atitudes de grupos sobre a sade. Esta pesquisa foi realizada em Santa Mariana, um municpio de pequeno porte situado no norte do Paran. A populao estudada compreendeu os profissionais de sade de duas equipes de Sade da Famlia, que trabalham em diferentes unidades de sade com reas de abrangncia distintas, sendo que uma das equipes atua na rea rural do municpio. Todos os profissionais das duas equipes foram entrevistados e suas prticas foram observadas, totalizando 14 trabalhadores. Dentre as categorias profissionais dos participantes, esto: enfermeiras, auxiliares de enfermagem, mdicos e agentes comunitrios. Primeiramente realizou-se a observao das prticas educativas no cotidiano de trabalho da equipe de Sade da Famlia, que consistiu no acompanhamento de atividades desenvolvidas pelos profissionais. A observao foi realizada pela primeira autora do presente artigo, no ambiente de trabalho de cada equipe em dias e perodos alternados durante trs meses, de abril a junho de 2009. Quanto observao, analisaram-se as atividades educativas realizadas pelos profissionais da equipe de Sade da Famlia diante de situaes apresentadas em seu cotidiano. Utilizou-se um dirio de campo que auxiliou posteriormente na produo de um relatrio minucioso das observaes. Logo aps a fase de observao, foram realizadas entrevistas com os profissionais de sade (ms de julho de 2009), gravadas e posteriormente transcritas. A entrevista foi conduzida com base em um roteiro que continha, na primeira parte, os dados de identificao e a experincia profissional com educao em sade e, na segunda, os aspectos que contemplaram o tema abordado neste artigo, como a viso dos trabalhadores da equipe de Sade da Famlia quanto s suas concepes sobre a educao em sade e sua prtica. A anlise dos dados deu-se pela metodologia de anlise de discurso, tendo como embasamento terico o referencial de Spink (2004), cujo foco central o construcionismo social, mostrando ser um caminho para se entender a produo de sentidos no cotidiano. Para Spink (2004), o sentido uma construo social, interativa e coletiva, por meio da qual as pessoas constroem os termos que compreendem e lidam com as situaes e os fenmenos a sua volta. Para fazer aflorar os sentidos neste estudo, procurou-se compreender o significado das falas dos entrevistados e do material produzido no perodo de observao por meio do desenvolvimento do mapa de associao de ideias,

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que se constituiu num instrumento de visualizao e de organizao dos assuntos discutidos e ajudou a dar subsdios ao processo de interpretao, facilitando a comunicao dos passos subjacentes ao processo interpretativo. A construo desse mapa iniciou-se pela definio de categorias gerais, de natureza temtica, que refletiram os objetivos do presente estudo. No primeiro momento, buscou-se organizar os contedos para preservar a sequncia das falas, mantendo o dilogo intacto, sem fragmentao, sendo deslocado para as colunas previamente definidas. Em seguida, foram identificados os processos de interao mediante a esquematizao visual da observao e das entrevistas como um todo. Num segundo momento, fez-se a releitura do material do mapa de associao tomando-se as unidades de significados interpretadas. Em seguida, foram realizadas a aproximao e as convergncias e divergncias presentes. Essa aproximao, buscando as evidncias entre as unidades de significado, possibilitou a construo de categorias que configuram a estrutura do fenmeno estudado. Da anlise das entrevistas e das observaes, emergiram as seguintes categorias: Concepo sobre educao e a relao com suas prticas educativas; e Educao em sade enquanto tecnologia de trabalho. Os profissionais entrevistados foram identificados em seus depoimentos por meio de letras iniciais da sua profisso e por nmeros (E1, M2, AE3, A4...), como forma de garantir o anonimato dos entrevistados. As falas sero apresentadas fazendo parte do texto, entre aspas, seguida da indicao do profissional que a pontuou. Os princpios ticos que nortearam esta pesquisa aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Paran, com o protocolo n. 181/08 esto contemplados na resoluo n. 196/96, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos (Brasil, 1996).

Resultados e discusso
Caracterizao dos sujeitos da pesquisa

No total, foram 14 os participantes do estudo. Oito profissionais trabalhavam na unidade bsica de sade (UBS) da rea urbana e seis na UBS da rea rural, sendo 13 do sexo feminino. A faixa etria variou de 22 a 48 anos. Pertencem a distintas categorias profissionais, sendo duas enfermeiras, dois mdicos, quatro auxiliares de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS). As enfermeiras, os mdicos e uma tcnica de enfermagem tinham formao universitria esta ltima com graduao em pedagogia; os demais profissionais apresentavam o Ensino Mdio completo. Os auxiliares de

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enfermagem completaram o curso tcnico, e os ACS realizaram a capacitao de agentes comunitrios ofertada logo aps sua contratao, no ano de 2006. Todos os entrevistados eram concursados em emprego pblico para atuao na Sade da Famlia, no regime de Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), e foram contratados em 2006, tendo, portanto, trs anos de atuao, com uma carga horria contratual de quarenta horas semanais. O tempo de formao na rea da sade desses trabalhadores variou de trs a 12 anos. A maioria apresentou experincia anterior de trabalho na Sade da Famlia entre trs e seis anos. Somente uma ACS e uma auxiliar de enfermagem no haviam trabalhado anteriormente na Sade da Famlia. Quanto aos profissionais de nvel superior, as duas enfermeiras pesquisadas apresentavam especializao em Sade da Famlia e haviam completado o curso recentemente; quanto aos mdicos, um tinha especializao na rea de ginecologia/obstetrcia e outro na rea de geriatria. Os profissionais entrevistados disseram ter experincia anterior no campo da educao em sade, e esta foi adquirida no trabalho da Sade da Famlia por meio do desenvolvimento de atividades em grupos e palestras educativas. As enfermeiras foram as profissionais que pontuaram desenvolver frequentemente atividades educativas, alm de apresentarem experincia na docncia, uma na rea de enfermagem e outra na capacitao para ACS. Um dos mdicos referiu ter ministrado aulas para ps-graduao em curso de enfermagem obsttrica. Ao analisar a concepo de educao em sade de profissionais da equipe de Sade da Famlia e a relao das prticas educativas com os discursos desses trabalhadores, emergiram duas categorias: Concepo sobre educao e a relao com suas prticas educativas; Educao em sade enquanto tecnologia de trabalho.

Concepo sobre educao e a relao com suas prticas educativas

Esta categoria sinaliza a relao do profissional de sade com a sua prtica educativa e a concepo de educao presente no seu exerccio cotidiano. Com base no discurso dos profissionais e na observao realizada, verificouse que a educao em sade encontra-se presente no cotidiano de trabalho da equipe de Sade da Famlia, sendo considerado que toda ao desenvolvida com os pacientes e usurios (AE2) tem um potencial educativo. O profissional entende seu trabalho como uma forma de educar o usurio, percebendo que toda ao em sade (E1) reflete uma conduta educativa. Essa ao educativa compreendida como inerente prtica do cuidado: Tudo tem que ser devidamente esclarecido; educao em sade voc, alm de cuidar da sade, estar educando as pessoas para aquilo que voc est aplicando (E2).

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Refletindo a educao em sade como parte integrante do processo de trabalho, Alves (2005) mostra que toda ao em sade considerada uma ao educativa, e no presente estudo os trabalhadores reconhecem essa condio. Da mesma forma, o Ministrio da Sade a aborda como uma atividade que deve ser desenvolvida por todos os profissionais de sade conforme definio de suas atribuies bsicas (Brasil, 1997, p. 15); assim, estes devem oportunizar seu contato com os usurios para abordar os aspectos preventivos e de educao sanitria. A primeira condio para que um ser possa assumir um ato comprometido est em ser capaz de agir e refletir. Freire (1996) diz que preciso que o educador seja capaz de, estando no mundo, saber-se nele. Refletindo os dizeres de Freire com o encontrado no presente estudo, entende-se que o trabalhador reconhece a importncia da educao e se coloca nesse papel diante das situaes vivenciadas, percebendo a educao em sade nas suas atividades cotidianas: Toda hora, de certa forma, est sendo feita educao em sade. Tudo que feito tem que explicar o que est fazendo, ou porque voc est deixando de fazer (E2). O papel do profissional de sade descrito por vrios autores. Dentre eles, Alves (2005) relata que os profissionais de sade da Ateno Bsica devem prestar uma ateno preventiva, curativa e reabilitadora, alm de serem comunicadores e educadores em sade. LAbbate (1994) e Smeke e Oliveira (2001) compreendem que todo profissional de sade um educador em potencial, sendo condio essencial para sua prtica o seu prprio reconhecimento como sujeito do processo educativo. Ayres (2001) observa que o reconhecimento do profissional como sujeito est no centro de todas as propostas renovadoras identificadas no setor sade, e como profissional, este considerado em suas qualidades exercendo aes transformadoras que produzem histria. Os participantes referiram-se a esta atividade como parte integrante do seu processo de trabalho; no entanto, sinalizam que acabam fazendo no dia a dia automaticamente (E2). Esta conotao do trabalho educativo como automtico apresenta uma ambiguidade em sua interpretao, podendo ele ser visto como um procedimento realizado rotineiramente com a inteno de implementar o cuidado, como tambm associado reproduo de uma ao que o profissional est condicionado a fazer. De acordo com Campos (1998), o trabalho em sade muitas vezes assume um carter automtico, de postura repetitiva, de reproduo, podendo associar-se ao trabalho mecnico visto no Fordismo. Assim, por um lado esse trabalho educativo pode ser realizado de forma repetida, semelhante para todas as pessoas, no tendo uma reflexo da individualidade de cada sujeito no processo educativo. Por outro lado, pode sinalizar a importncia que os profissionais do s prticas educativas, vendo-as como inseparveis da prtica do cuidado.

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Neste estudo, verifica-se que o prprio reconhecimento que o profissional tem de seu papel como educador em sade impulsiona-o prtica educativa, indissocivel e inerente ao do cuidar em sade. Para todos os sujeitos entrevistados, a prtica educativa traz sentido para o seu trabalho; eles dizem que sem o ensinamento, sem a educao em sade, sem a orientao, a sade no vai para a frente (M1). Spink (2004) afirma que o homem s apreende os objetos sua frente mediante o significado que esses objetos representam para ele. Smeke e Oliveira (2001) descrevem o fenmeno educativo como um processo contnuo e potencializador do aprendizado de cada momento. Mas os profissionais s apreendem o seu significado a partir do momento em que essa atividade traz sentido para o seu trabalho; assim, eles conseguem se ver como educadores, responsveis e comprometidos com o propsito de melhorar a sua prtica, alm de percebla como um processo contnuo que exige esforo e deve ser sempre estimulado. Embora o trabalhador apreenda o significado da prtica educativa a partir do momento em que esta traz sentido para suas aes, tambm vale a pena pensar que as demandas do processo de trabalho em sade podem levar esse profissional a ter certa postura educativa, devido ao modo como o servio est organizado, que o leva a reproduzir a lgica de controle dos servios sobre a populao implcita nas mediaes convencedoras citadas por Bornstein e Stotz (2009). Segundo essas mediaes, o trabalhador procura convencer a populao com relao ao valor do saber tecnocientfico, no levando em considerao a existncia da mediao transformadora, com o compartilhamento do conhecimento e maior permeabilidade dos servios quanto s necessidades e demandas da populao. Os trabalhadores destacam a importncia de o profissional orientar as pessoas, abrindo os olhos delas (A4). Freire (1996) afirma fazer parte da tarefa do educador no apenas ensinar os contedos, mas tambm ensinar a pensar certo, que consiste na ideia de aprofundar conhecimentos de prtica, procurar descobrir e entender o que est escondido nas coisas, propiciando ao educando condies de superar o saber do senso comum. Dessa forma, o profissional de sade se v como condutor do processo educativo e entende que a educao em sade seu dever (A4), percebendo-se como sujeito importante (AE2) para a realizao dessa ao. Este mesmo achado foi apresentado por Melo, Santos e Trezza (2005) em estudo com dez profissionais de sade, cujo objetivo foi verificar o entendimento desses trabalhadores sobre a educao em sade, mostrando que todos os sujeitos entrevistados afirmaram ter o compromisso ou o dever de executar aes de educao em sade. Alegam ser um compromisso profissional inerente a sua formao acadmica, ou um princpio do Sistema nico de Sade (SUS). Mencionam ainda os princpios do Programa Sade da Famlia (PSF) como estratgia transformadora.

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No entanto, na presente pesquisa observaram-se as dificuldades de alguns profissionais em realizar as prticas educativas devido s suas limitaes pessoais. Eles referiram-se necessidade de se prepararem para assim exercerem a tarefa de educadores: A educao depende muito da sua prpria educao. Se voc tem uma boa formao, voc vai conseguir fazer uma boa educao em sade, seno complicado. Um estudo leva a outro estudo, no tem jeito (M1). No estudo realizado por Wendhausen e Saupe (2003), cujo objetivo foi o de analisar a concepo de educao em sade de profissionais da equipe de Sade da Famlia, verificou-se que a prtica educativa est fortemente ligada capacitao continuada da equipe de sade, bem como educao formal dos trabalhadores. A graduao em sade, para Carvalho e Ceccim (2006), no tem tido uma orientao integradora entre ensino e trabalho. A integrao entre o aprender e o ensinar no cotidiano de trabalho, segundo Feuerwerker (2005), revela a Educao Permanente em Sade (EPS) como um dispositivo adequado para a mudana das prticas em sade. No presente estudo, analisamos a importncia da formao e da atualizao dos profissionais e a EPS como suporte para a sustentao das prticas educativas, garantindo assim o conhecimento necessrio para a sua concretizao. A fragilidade nesses processos faz com que acontea uma situao ambgua, pois ao mesmo tempo em que eles se sentem educadores e valorizam o espao como troca de experincias ainda concebem a educao em sade como um processo de transmisso de conhecimento, no qual o profissional sempre est passando alguma coisa para o paciente (AE1). Considera-se detentor de um saber que precisa aproveitar para estar passando algumas informaes (E1). A concepo de educao em sade como transmisso de informaes est fortemente presente na prtica cotidiana dos profissionais observados, sendo essa conduta predominante para a maioria dos trabalhadores. Em geral, os profissionais descrevem a prtica da educao em sade como o ato de passar, repassar, informar, orientar e transmitir conhecimento ao paciente (Besen et al., 2007; Wendhausen e Saupe, 2003; Silva, Rotenberg e Vianna, 2004; Rios e Vieira, 2007). O modelo de educao focado na transmisso de informaes prev a ao educativa como um repassar de conhecimentos ao outro, e o educador aquele que sabe e que deve dizer algo, enquanto o educando no possui conhecimentos e deve receb-los passivamente (Freire, 1996). Este mesmo autor afirma que quando se realiza a educao como um processo de depsito de ensinamentos, considera-se o educando como uma caixa vazia. Educa-se para arquivar o que se deposita; isto forma uma conscincia bancria. Segundo Vasconcelos (1999), a educao em sade como transmisso de

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informaes traduz-se por levar at a populao a compreenso e as solues consideradas corretas pelos profissionais, no valorizando as diferentes formas de apreenso do conhecimento e a possibilidade de recri-lo de acordo com os valores, crenas e cultura de cada indivduo ou grupo. Para Freire (1997) e Gadotti (1983), a educao uma forma de intervir no mundo, e esta interveno pode ser sentida tanto na reproduo da ideologia dominante como pelo carter de desvend-la. A concepo de educao em sade calcada na reproduo da ideologia dominante pode ser vista na educao como transmisso, pois muitas vezes o profissional procura impor um conhecimento que julga correto para ser seguido. J quando a educao em sade leva em considerao os valores, crenas e viso de mundo do indivduo, ela tem o carter de desvendar a ideologia dominante, buscando uma ao prxima da realidade do usurio. De acordo com Freire (1997), a ideologia hegemnica tem a capacidade de mascarar a realidade, fazendo com que os sujeitos aceitem o discurso fatalista. Freire diz que preciso reconhecer que o homem um ser condicionado, mas capaz de superar tal condicionamento que reduz a presena do homem em sua histria e no seu ambiente social a uma pura adaptao (Freire, 1997). Segundo relato dos trabalhadores e com base na observao realizada, os profissionais que apresentaram uma concepo de educao em sade calcada na transmisso de conhecimentos demonstraram em sua atitude de educar uma posio superior dos usurios, prevalecendo uma relao vertical, impositiva, na qual o profissional o detentor do saber, enquanto o saber do usurio no valorizado: As pessoas no tm tanta informao, a maioria no alfabetizada, no tem leitura, no tem conhecimento de muitas coisas (A6). Conforme Besen et al. (2007), essa postura do profissional reflexo de sua formao hospitalocntrica, biologicista e fragmentada, centrada no modelo flexneriano, que utiliza uma metodologia de ensino vertical e no problematizadora. Com base nesse tipo de postura, tambm apresentada pelos profissionais estudados, Vasconcelos (1999) sinaliza que preciso valorizar o conhecimento popular para assim romper com a verticalidade da relao profissional-usurio, presente nas prticas educativas autoritrias. De acordo com Valla (1996, p. 179), o trabalhador oferece seu saber entendendo que o saber da populao insuficiente e, por esta razo, inferior, quando na realidade, apenas diferente. Isto demonstra a dificuldade de o profissional admitir que os grupos populares sejam produtores de conhecimento e, por esse motivo, assumam o papel de tutores na relao com esses grupos. Ao se refletir sobre os dizeres desses autores e com a observao da prtica educativa, pde-se perceber a necessidade de o profissional deixar

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de se sentir o detentor do conhecimento que julga correto e que deve ser seguido pelo usurio, para que esse trabalhador valorize as diferentes formas de apreenso do conhecimento, no intuito de quebrar a hegemonia de seu saber tcnico-cientfico como soberano em relao ao conhecimento do usurio, para assim se aproximar da realidade desse usurio e reconhecer que este capaz de superar o seu conhecimento de senso comum. De acordo com Brando (1981), esses saberes so passados de gerao em gerao por meio de crenas, valores, formas de representao do mundo, lgicas, cdigos, formas prprias de saber: Assim, as formas prprias de educao do povo servem a ele como redes de resistncia a uma plena invaso da educao e do saber de fora da classe (Brando, 1981, p. 105). preciso que o profissional valorize o saber popular para assim compreender o processo educativo como um espao de troca de saberes e valorizao do indivduo, e tambm que ele reconhea o usurio como sujeito atuante na prpria sade e com capacidade de interveno na sua realidade, para assim construir a histria e a trajetria da sade nos servios de ateno bsica vigentes.

Educao em sade como tecnologia de trabalho

Esta categoria vem nos trazer a concepo da educao em sade como tecnologia para o desenvolvimento no cuidado preventivo e propulsora de mudanas na Ateno Bsica. Conforme j mencionado, a educao em sade encontra-se presente no processo de trabalho, sendo uma prtica inerente ao cuidado em sade. De acordo com Merhy e Onocko (1997), o trabalho em sade se refere a um mundo prprio, complexo, diverso, criativo, dinmico, em que cotidianamente usurios se apresentam portadores de algum problema de sade e buscam, juntamente com os trabalhadores que ali esto, resolv-los. Mehry (2003), ao descrever a produo do cuidado, estabeleceu trs categorias para tecnologias de trabalho em sade. Chamou de tecnologias duras as que esto escritas nas mquinas e nos instrumentos e tm esse nome porque j esto programadas a priori para a produo de certos produtos; de leve-duras as que se referem ao conhecimento tcnico, por ter uma parte dura que a tcnica, definida anteriormente, e uma leve, que o modo prprio como o trabalhador a aplica, podendo assumir formas diferentes dependendo sempre de como cada um trabalha e cuida do usurio; e tecnologias leves, que dizem respeito s relaes que, de acordo com o autor, so fundamentais para a produo do cuidado e se referem a um jeito ou atitude prprio do profissional que guiado por uma certa intencionalidade vinculada ao campo cuidador, ao seu modo de ser, sua subjetividade.

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So tecnologias, tambm, porque dizem respeito a um saber, isto , competncias para os trabalhadores de sade lidarem com os aspectos relacionais que envolvem os atos produtivos. De acordo com a produo do cuidado em sade, a educao em sade pode ser vista como uma tecnologia leve em razo de sua prtica estar diretamente ligada s relaes estabelecidas entre trabalhador e usurio, s suas intencionalidades, subjetividades, saberes, enfim, num campo de competncias e atitudes profissionais em que est vinculada a um jeito prprio de se produzirem os processos de cuidar em sade. A educao em sade como tecnologia de trabalho aplicada na prtica do cuidado por meio de aes educativas desenvolvidas no cotidiano da Ateno Bsica. Para a compreenso dessas prticas, faz-se necessrio relacion-las com a concepo de educao em sade por parte de quem a realiza. Na presente pesquisa, a concepo do fazer educao em sade est fortemente arraigada no fazer a preveno de doenas por meio de prticas educativas, pois para o profissional a educao em sade voc estar fazendo a preveno (A4). Os profissionais demonstraram que a melhor maneira de se trabalhar com o tema sade por meio da preveno, e isso s se consegue fazendo a educao em sade, no s no atendimento bsico. Se no fizer a preveno, s vai aumentar o nmero de doenas sem conseguir o seu controle (M1), destacando-se que as prticas educativas so como um caminho que leva melhora dos ndices de sade da populao, portanto uma tecnologia de trabalho que produz bons resultados. No estudo realizado por Besen et al. (2007) com o objetivo de investigar a compreenso da educao em sade de dentistas, enfermeiros e mdicos da equipe de Sade da Famlia, igualmente ao encontrado no presente estudo, foi verificado que os discursos dos entrevistados so permeados por orientaes preventivas, que se fazem presentes nas aes pedaggicas de forma pontual e focalizadas nas especificidades de cada interveno. Refletindo essa concepo presente na prtica educativa dos profissionais estudados, Luckesi (1994) entende que os sentidos da educao na sociedade so expressos pelos conceitos de educao como redeno, reproduo e como um meio de transformao da sociedade. Essa postura de educar com a inteno de prevenir est, muitas vezes, ligada educao como reproduo da sociedade. O conceito de educao como reproduo da sociedade afirma que a educao faz parte da sociedade e a reproduz; dessa forma, busca entend-la como elemento da prpria sociedade, determinada por seus condicionantes e a servio desta (Luckesi, 1994). Para este autor, a educao reprodutora est relacionada reproduo da fora de trabalho, no sentido de garantir a produtividade da sociedade capitalista, oferecendo conhecimentos tcnicos e determinando o comportamento dos sujeitos: A reproduo da fora de trabalho est ligada submisso

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desta ideologia dominante (Luckesi, 1994, p. 44). Assim, podemos verificar que a sociedade espera que os indivduos, fora de trabalho do sistema capitalista, estejam saudveis, isentos de qualquer comorbidade, para estarem ativos no processo de produo; dessa maneira, ela age oferecendo/impondo o conhecimento e comportamentos ditos saudveis, que vo ao encontro da preveno de patologias, visando que as pessoas sigam suas determinaes. Essa manifestao se reflete no processo educativo em sade, principalmente nas aes de preveno, cujo foco encontra-se no seguimento de orientaes que evitem ou distanciem os usurios de patologias que possam prejudicar o corpo humano, consequentemente, a sua fora de trabalho objeto da produo capitalista. Refletindo a educao como instrumento determinante da reproduo da ideologia dominante, na fala dos sujeitos pesquisados foi identificada uma postura educativa focada na cura de doenas, ou seja: educar em sade explicar para o usurio sobre a doena, sobre os sintomas, sobre como a preveno e o tratamento (AE1), referindo-se a um modelo de ateno preventivo, com enfoque no atendimento a determinada doena ou agravo sade. Da mesma forma, foi observado em todas as categorias profissionais o atendimento centrado na patologia do usurio, isto : ao atender o paciente, muitas vezes o profissional focou sua ateno no problema de sade trazido pelo usurio, procurando dar explicaes, informaes sobre a patologia, enfocando suas orientaes nos exames clnicos e laboratoriais, medicaes e encaminhamento a especialistas. O modelo biolgico do adoecimento est fortemente presente nas aes educativas desenvolvidas pela equipe de Sade da Famlia. Segundo Laplantine (1991), esse modelo de pensar a educao em sade tem sempre um agente externo causador da doena e que deve ser combatido. De acordo com Buss (2009), o foco de ateno se torna a patologia especfica do paciente, no levando em considerao o indivduo como sujeito ativo no seu processo sade-doena; agindo-se dessa forma, pode-se ver que o profissional muitas vezes leva o processo educativo como um meio de intervir no processo sade-doena, porm este se d somente na explicao da patologia apresentada pelo paciente, deixando-se de lado a perspectiva de processo para reduzir a sade ausncia de doena. Isso tambm pode estar relacionado ao fato de o modelo de sade atual estar fortemente centrado em aes de cura, e tambm ao fato de a sociedade exigir de certa forma que o setor sade, por meio dos trabalhadores, d conta por completo dessa questo. Quando a educao em sade toma esse carter reprodutivo, tende a levar a reflexo das prticas educativas como tecnologia leve-dura que est ligada a um conhecimento tcnico, voltado para a imposio de um saber que auxilia no combate das patologias existentes que podem prejudicar o indivduo e afast-lo do processo educativo, em detrimento da imposio de

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um conhecimento do trabalhador, que o aplica nas relaes de cuidado para com o usurio. Dessa forma, verifica-se que quando a prtica da educao em sade tende a ser realizada somente como tecnologia leve-dura, tende a distanciar o trabalhador do usurio e levar a um no reconhecimento deste indivduo como centro do processo de trabalho em sade, sujeito de valores e prticas responsveis pela sua realidade. O trabalho educativo uma atividade que tem sempre uma finalidade para que se realize, a qual muitas vezes est ligada ao atendimento a determinada necessidade da pessoa, seja ela de que tipo for. No caso da sade, Merhy (2003), utilizando a classificao de Ceclio (2001), sugere que as necessidades esto organizadas em cinco grandes grupos: o primeiro diz respeito necessidade de boas condies de vida; o segundo conjunto fala da necessidade de se ser algum singular com direito diferena; o terceiro diz respeito garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida; um quarto, necessidade de se ser acolhido e ter vnculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relao); e o ltimo fala da necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de andar a vida (construo do sujeito). Tendo em vista as necessidades de sade, podemos verificar que a educao em sade como tecnologia do cuidado permeia todas as necessidades de sade apontadas por Ceclio. Dessa forma, o processo de trabalho educativo se revela como um caminho a ser percorrido, uma tecnologia de trabalho, uma ferramenta que deve ser utilizada para auxiliar os profissionais e o servio de sade a darem respostas s necessidades apresentadas pelos usurios, em busca de melhora nas condies de vida da populao, que deve ter como objetivo maior o estmulo ao autocuidado, caminhando em direo construo de sujeitos autnomos. Essa construo de sujeitos autnomos vai ao encontro do sentido da educao como transformadora da sociedade, que faz parte da tendncia pedaggica progressista libertadora e traz as ideias de Paulo Freire apontando a valorizao da ao pedaggica inserida no contexto social, em busca de uma educao no sentido de transformao da realidade (Luckesi, 1994). Segundo Morin (2006), a educao deve contribuir para formar cidados e despertar virtudes de solidariedade e responsabilidade, devendo ser entendida no apenas como um meio de adquirir conhecimentos, mas tambm de transformar a realidade do sujeito que educado. Como pressuposto de uma transformao na realidade de vida dos sujeitos que utilizam os servios de sade, publicaes do Ministrio da Sade (Brasil, 1997) apontam o Programa Sade da Famlia (PSF) como estratgia poltica que tem a inteno de oferecer uma atuao centrada nos princpios da vigilncia em sade, que para Mendes (1996) significa uma assistncia integral, abrangendo todas as dimenses do processo sade-doena.

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Com esse intuito, a integralidade tomada como princpio de organizao do processo de trabalho nos servios de sade, sendo caracterizada por Mattos e Pinheiro (2001, p. 57) pela busca contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um grupo populacional, dando prioridade s atividades preventivas e de promoo da sade, sem prejuzo dos servios assistenciais. Na fala dos sujeitos pesquisados, existe um discurso de que a educao em sade voc estar fazendo a preveno, pois a parte curativa, no adianta: tem que promover a sade pra voc ajudar um pouco (A4). Segundo os entrevistados, esse modelo no produz resultados satisfatrios, havendo a necessidade de mudana no modelo de ateno. Eles identificam a promoo da sade como um caminho ou forma de conduzir as prticas educativas nos servios de sade em busca de uma ateno sade mais adequada, porm nota-se que existe simultaneamente uma reduo da promoo preveno, em que o enfoque maior nas prticas educativas dado s prticas de preveno de agravos. Alves (2005) afirma que educar para a sade implica ir alm da assistncia curativa; significa dar prioridade a intervenes preventivas e promocionais, expressando a assimilao do princpio da integralidade. As intervenes de promoo da sade propem abordagens de fora do setor sade, ou seja, abordagens que fortaleam a busca de modificaes das condies de vida, para que sejam dignas e adequadas; apontam para a transformao dos processos individuais de tomada de deciso para que levem qualidade de vida e sade, e orientam-se ao conjunto de aes e decises coletivas que possam favorecer a sade e o bem-estar da populao (Cerqueira, 1997). No mesmo estudo realizado por Besen et al. (2007) citado anteriormente, chama-nos a ateno o fato de que, igualmente ao presente estudo, poucos profissionais de sade realizam aes de promoo da sade. Na abordagem educativa centrada na promoo da sade, esta entendida de forma ampliada, em que as pessoas so vistas em sua autonomia e em seu contexto poltico e cultural como sujeitos capazes de conduzir o seu modo de vida de forma saudvel (Buss, 2009). Essa viso do trabalhador, que busca fortemente a preveno de doenas promoo da sade, pode estar atrelada ao fato de a promoo da sade ser uma prtica que despende recursos de vrios setores alm do setor sade. Entendida em sua dimenso mais ampla, a operacionalizao na busca da promoo da sade torna-se mais complexa devido ao fato de o processo sade-doena estar relacionado aos fatores socioeconmicos e culturais, entre outros, e prtica em sade estar focada no modelo assistencialista, alm de os usurios exigirem essa postura dos profissionais e do servio de sade. Mas tambm podemos refletir sobre o fato de que a prtica educativa

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voltada para a promoo da sade est em consonncia com a tendncia libertadora do modelo de educao, pois ambos reconhecem o contexto de vida dos indivduos e buscam como finalidade potencializar a capacidade de conduzir a vida de forma saudvel em direo autonomia e ao estmulo ao autocuidado. No entanto, embora a viso predominante de educao em sade seja a transmisso de conhecimento populao (AE3) e as atividades educativas estejam centradas na preveno de doenas (A4), h por parte de alguns trabalhadores o discurso de buscar outra relao educativa como ensinar a populao a ter conscincia, conscientizar de como a sade importante, para ter uma vida saudvel (A3). O trabalhador refere-se ao fato de que ele consegue mudar um pouco a viso de mundo do usurio, que o posto no funciona s para mdico, s para doena, s para remdio, mas tambm funciona para voc conseguir trabalhar melhor com a sua famlia (AE1). Conforme os relatos descritos, o trabalhador v nas prticas educativas uma tecnologia de trabalho que possibilita a oportunidade de incentivar a populao a promover o seu autocuidado, a ser sujeito ativo. Para isso, procura contribuir para a compreenso e a conscientizao sobre a dimenso da assistncia integral sade da populao. A conscientizao e a mudana so temas amplamente discutidos por Paulo Freire. A mudana de uma sociedade de oprimidos para uma sociedade de iguais e o papel da educao e da conscientizao nesse processo de mudana so a preocupao bsica desse autor. Com base nas informaes coletadas por esta pesquisa, percebe-se um discurso propulsor de mudanas por parte de alguns profissionais de sade, que se referem ao processo educativo para a conscientizao do usurio, conscientizao esta que envolve a viso de mundo desse sujeito. Nessa viso mais progressista de educao em sade, os profissionais referem que acabam aprendendo com os usurios coisas da prpria realidade deles, que os influenciam na forma de agir, na conduta dentro da UBS (E1); percebem essa relao como uma troca de saberes, eles aprendem com a gente e a gente aprende com eles (A3), sendo pontuada como um caminho para a aprendizagem mtua, ou seja, tanto o profissional quanto o usurio ensinam e ambos aprendem. O mesmo foi observado na conduta educativa das enfermeiras durante a realizao de grupos educativos e no atendimento preventivo do cncer do colo uterino, que procuraram saber primeiramente o conhecimento do paciente sobre o assunto abordado para assim iniciar a sua prtica educativa, embasada no conhecimento prvio dele, prosseguindo com explicaes mais prximas da realidade do paciente. Dessa forma, o profissional aprende com o usurio e torna-se mais prximo do saber popular, que proporcionar melhor conduta educativa.

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Resultados similares ao encontrado nesta pesquisa foram descritos por Silva, Rotenberg e Vianna (2004) em estudo sobre a concepo de educao em sade na tica dos profissionais de sade que atuam em grupos educativos, realizado com sete profissionais de sade, no qual verificaram que os profissionais entenderam a educao como um processo, valorizando questes como o dilogo, a reflexo, a troca de saberes e o respeito. Para Vasconcelos (1997), educar para a sade requer que o profissional de sade ajude o usurio a buscar a compreenso de seus problemas e de suas solues, com base no dilogo e na troca de saberes, portanto, uma interao entre o saber cientfico e o popular, em que ambos ensinam e aprendem ao mesmo tempo. Ao se refletir sobre os dizeres de Vasconcelos (1997) e os resultados da presente pesquisa, constatou-se a educao em sade como um processo de interao, de relao com as diversidades dos sujeitos envolvidos na prtica educativa. Com esse intuito, pode-se verificar implcita a inteno da educao em sade como uma tecnologia que instiga conhecimentos expressos como os das tecnologias leves, presentes nos saberes e nas relaes entre profissional de sade e usurio dos servios de sade tecnologia esta capaz de se tornar ferramenta imprescindvel no trabalho em sade e compromisso com a transformao das prticas em sade, para o fortalecimento do sistema de sade.

Tecendo algumas consideraes

Neste estudo, a concepo de educao em sade presente no discurso e nas prticas dos profissionais da equipe de Sade da Famlia encontra-se fortemente embasada no modelo de transmisso do conhecimento e no modelo curativo de assistncia sade. Tal concepo encontra-se vinculada noo de preveno de doenas e passagem de informao para a populao, na qual a tarefa de ensinar e orientar est presente no discurso e na prtica desses profissionais, sobressaindo o saber profissional sobre o conhecimento popular, na tentativa da mudana de comportamento e hbitos de vida da populao. Mesmo tendo fortes influncias das prticas hegemnicas na concepo de educao em sade apresentada pelos trabalhadores, constatou-se, por parte de alguns profissionais, uma postura que considera o processo de trabalho educativo voltado para o aprendizado mtuo e o respeito aos conhecimentos prvios da populao. Porm, essa percepo encontra-se presente somente em seu discurso, necessitando ser incorporada sua prtica profissional para que haja a mudana nos servios de Ateno Bsica. necessrio valorizar o papel do trabalhador como sujeito propulsor do processo educativo e suas conquistas no mbito de suas prticas educativas

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cotidianas, para que esse profissional identifique em si mesmo sua potencialidade no campo da educao em sade e seja incentivado para esse trabalho em busca da mudana do modelo de ateno para um modelo de sade mais integral e igualitrio. A formao dos profissionais de sade uma problemtica constatada, pois eles demonstraram no estar preparados para o trabalho educativo conforme a lgica do SUS. Por essa razo, existe a necessidade de readequaes nas graduaes dos cursos da rea da sade, principalmente incluindo de forma mais articulada a reflexo e o debate sobre o trabalho educativo desses profissionais durante sua formao. Para isso, necessria tambm uma reflexo por parte dos profissionais formadores em sade. Outro fator relevante diz respeito EPS, visando aproximar a prtica da educao em sade com a realidade e a necessidade da nossa populao. Pde-se refletir que quando a educao em sade vista como uma ao que valoriza as prticas de sade hegemnicas pautadas na transmisso de conhecimentos tecnocientficos para a cura de doenas, ela encontra forte influncia das tecnologias leve-duras que preconizam o saber tcnico, que pode estar voltado para o controle da populao. No entanto, quando a prtica educativa se embasa no conhecimento prvio e na realidade da populao, entendendo-a como um processo, valorizando questes como o dilogo, a reflexo, a troca de saberes e o respeito, verifica-se fortemente a educao em sade como tecnologia leve e ferramenta potencial de transformao nas relaes de trabalho e na realidade do sistema de sade. Verifica-se a necessidade de valorizao do indivduo e do saber popular para que o processo educativo seja compreendido como um espao de troca de conhecimentos, e tambm o reconhecimento do usurio como sujeito atuante da prpria sade, com capacidade de interveno em sua realidade, para assim construir mudanas na histria e na trajetria da sade nos servios de Ateno Bsica vigentes. Faz-se necessrio fortalecer a participao social e a autonomia dos usurios, com isso contribuindo para a constituio de sujeitos sociais competentes e responsveis por transformaes sociais e polticas voltadas para o interesse da populao e para a melhoria do modelo de ateno em sade proposto pelo SUS. Assim, temos que ter em mente que os programas de educao em sade no devem se limitar a iniciativas que visem informar a populao sobre os problemas de sade. Devem ir alm do campo da informao, considerando os valores, costumes e modelos sociais que levam a condutas e prticas educativas libertadoras, em que profissional e usurio so vistos como sujeitos, com papis significativos, capazes de promover mudanas na realidade enfrentada por ambos e no modelo de sade atual.

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Colaboradores

Elisangela Pinafo e Elisabete de Ftima P. A. Nunes trabalharam em conjunto no desenvolvimento desta pesquisa e em todas as etapas de produo do manuscrito. Alberto Durn Gonzlez e Mara Lcia Garanhani participaram na elaborao deste artigo.

Notas

da Universidade Estadual do Norte do Paran, Bandeirantes, Paran, Brasil. Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Londrina. <elisangelapinafo@ yahoo.com.br> Correspondncia: Rua Castro Alves, 518, CEP 86358-000, Panema, Santa Mariana, Paran. do Departamento de Sade Coletiva e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, Paran, Brasil. Doutora em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas. <alnunes@sercomtel.com.br>
3 Doutorando em Sade Coletiva pelo Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, Paran. <betoduran80@gmail.com> 4 Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, Paran, Brasil. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. <maragara@dilk.com.br> 2 Professora

1 Professora

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Recebido em 27/10/2010 Aprovado em 07/07/2011

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