ALS, 65 anos, sexo feminino, natural e procedente de So Carlos (onde mora h 12 anos). Branca, catlica, semianalfabeta, viva, diarista.

Qualidade da informao: regular. QP: falta de ar e dor no peito h 1 semana. HMA: Refere ser portadora de HAS e DM bem controladas sem medicamentos, fazendo controles regulares na UBS. H cerca de 1 ano vem observando dificuldade em executar suas faxinas habituais, no mais tolerando tarefas mais pesadas, como esfregar o cho, por cansar facilmente. Refere piora progressiva dos sintomas at o momento atual. H 1 semana apresentou intensa dispnia, acompanhada de dor difusa na regio anterior do trax, sem irradiao. Ambos os sintomas melhoraram aps cerca de 15 minutos de repouso (deitou-se no sof). Vem observando, tambm, edema vespertino nos ps e tornozelos. Sensao de fadiga persistente.

 ISDA: Dispnia ocasional enquanto deitada, tendo que se sentar beira da cama. Dorme com 2 travesseiros. Dor fraca mas persistente em HD nos ltimos seis meses. Hbitos urinrio e intestinal normais. Nega episdios febris ou disria ou oligria. AP: Tabagista atual de 5 cigarros ao dia (40 anos.mao). Consome cerveja apenas nos finais de semana (1 ou 2 latinhas). Nega dislipidemias. HBITOS: Consome verduras, legumes e carnes com regularidade. Usa leo de soja no preparo dos alimentos. No faz atividades fsicas alm das laborativas, pois refere cansao para caminhar ou subir escadas. AF: Pais falecidos por problemas de corao (ambos com mais de 80 anos). Filhos (3) sadios. No conheceu outros parentes. Marido falecido h 5 anos por AVC (fumava muito). HS: mora com o filho caula em casa de alvenaria, com 4 cmodos e 1 banheiro. Dispe de gua canalizada e tratada. Renda familiar de cerca de R$ 2.000,00. Morou em stio at os 15 anos. Nega contato com triatomneos.

Corada, hidratada, anictrica, aciantica, afebril. Pele seca mas com turgor preservado.

Tireide de volume e consistncia normais.

Parmetros: Peso: 82,7 Kg TAX: 36,6oC FR: 18 irpm. Alt: 1,63 m IMC: 31 CA: 96 cm. FC: 112 bpm PA: 114/82 mmHg (MSD)

ACV: Ausncia de deformidades torcicas, ictus palpvel no 6 EIC na LAA, coberto por 3 polpas digitais. BARNF (FA?) sem sopros ou atritos. Estase venosa jugular a 30 (PVJ estimada de 5 cmH2O). Pulsos amplos e simtricos nos 4 membros. Pulsos carotdeos amplos, simtricos e sem sopros. Edema de MMII (++/+4), depressvel, indolor, sem alteraes cutneas subjacentes. Extremidades digitais frias e com TEC = 2 segundos.

AR: Expansibilidade torcica preservada e simtrica. MVFD, ausncia de frmitos ou atritos. Estertores de finas bolhas em ambas as bases. ABD: Abdome protuso, obeso. RHA presentes nos 4

quadrantes. Indolor palpao superficial ou profunda. Fgado doloroso palpao, aumentado de volume (5cm do RCD na

LHC e 4 cm do AX), com consistncia dura e bordas rombas.

RHJ (+). Ausncia de esplenomegalia.

AU: Ausncia de edema sacral ou escrotal. PP (-).

 HMA: Refere ser portadora de HAS e DM bem controladas sem medicamentos, fazendo controles regulares na UBS. H cerca de 1 ano vem observando dificuldade em executar suas faxinas habituais, no mais tolerando tarefas mais pesadas, como esfregar o cho, por cansar facilmente. Refere piora progressiva dos sintomas at o momento atual. H 1 semana apresentou intensa dispnia, acompanhada de dor difusa na regio anterior do trax, sem irradiao. Ambos os sintomas melhoraram aps cerca de 15 minutos de repouso (deitou-se no sof). Vem observando, tambm, edema vespertino nos ps e tornozelos. Sensao de fadiga persistente. ISDA: Dispnia ocasional enquanto deitada, tendo que se sentar beira da cama. Dorme com 2 travesseiros. Dor fraca mas persistente em HD nos ltimos seis meses. Hbitos urinrio e intestinal normais. Nega episdios febris ou disria ou oligria. AP: Tabagista atual de 5 cigarros ao dia (40 anos.mao). Consome cerveja apenas nos finais de semana (1 ou 2 latinhas). Nega dislipidemias. HBITOS: Consome verduras, legumes e carnes com regularidade. Usa leo de soja no preparo dos alimentos. No faz atividades fsicas alm das laborativas, pois refere cansao para caminhar ou subir escadas.

 Corada, hidratada, anictrica, aciantica, afebril. Pele seca mas com turgor preservado. Tireide de volume e consistncia normais. Parmetros: Peso: 82,7 Kg Alt: 1,63 m IMC: 31 TAX: 36,6oC CA: 96 cm. FC: 82 bpm FR: 18 irpm. PA: 114/82 mmHg (MSD) ACV: Ausncia de deformidades torcicas, ictus palpvel no 6 EIC na LAA, coberto por 3 polpas digitais. BARNF (FA?) sem sopros ou atritos. Estase venosa jugular a 30 (PVJ estimada de 5 cmH2O). Pulsos amplos e simtricos nos 4 membros. Pulsos carotdeos amplos, simtricos e sem sopros. Edema de MMII (++/+4), depressvel, indolor, sem alteraes cutneas subjacentes. Extremidades digitais frias e com TEC = 2 segundos. AR: Expansibilidade torcica preservada e simtrica. MVFD, ausncia de frmitos ou atritos. Estertores de finas bolhas em ambas as bases. ABD: Abdome protuso, obeso. RHA presentes nos 4 quadrantes. Indolor palpao superficial ou profunda. Fgado doloroso palpao, aumentado de volume (5cm do RCD na LHC e 4 cm do AX), com consistncia dura e bordas rombas. RHJ (+). Ausncia de esplenomegalia. AU: Ausncia de edema sacral ou escrotal. PP (-).

Sinais e sintomas de sobrecarga de volume intravascular e intersticial: Dispnia. Estertores basais. Edema de membros inferiores. Congesto heptica. Estase venosa jugular. Refluxo hepatojugular. Manifestaes de perfuso tissular inadequada: capacidade de exerccio. Fadiga.

Incapacidade do corao em bombear sangue (manter o dbito cardaco) suficiente para suprir as demandas metablicas do organismo. Capacidade do corao em manter um dbito cardaco adequado apenas quando utiliza presses de enchimento (retorno venoso, volume diastlico) elevadas.
BRAUNWALD, 1980

Via final comum da maioria das cardiopatias. Prevalncia: 2,9% da populao em geral e 7,5% da populao acima de 60 anos. Prevalncia aumentando progressivamente. Principal causa de internao em maiores de 60 anos. SUS (2004): 339.770 internaes com 26.000 bitos. 1/3 dos portadores so internados anualmente. Taxa de readmisso em 30 dias > 30%. Elevada mortalidade, na dependncia da CF. Desafio: correo dos fatores de risco.

POPULAO

179.108.134
WHO; 2001.

51% MULHERES

1 CAUSA 2 CAUSA 3 CAUSA

DOENASThe World Health Report 2001. 1.713.996 RESPIRATRIAS Geneva: DOENAS CARDIOVASCULARES NEOPLASIAS 1.205.067 585.552

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA: 339.770 BITOS 28% DOS BITOS RELAO ENTRE OS SEXOS: 1:1
FONTE: DATASUS, 2004

FONTE: McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

SOBREVIDA

HOSPITALIZAES

World Health Statistics, World Health Organization, 1999.

American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

Categoria I Histria Clnica Dispnia em repouso

Ortopnia Dispnia paroxstica noturna Dispnia ao andar no plano Dispnia ao subir escadas Categoria III Raios X de trax

Pts 4
4 3 2 1 Pts

Categoria II Exame Fsico Taquicardia FC 91-110 bpm

Taquicardia FC > 110 bpm PVJ < 6 cm H2O PVJ > 6 cm H2O Hepatomegalia ou edema MM Dor em MMII

Pts 1
2 2 3 3 3

Edema alveolar pulmonar Edema intersticial pulmonar

Derrame pleural bilateral ndice cardiotorrico > 0,5 Cefalizao de fluxo

4 3
3 3 2

Estertores basais pulmonares Estertores acima das bases

Terceira bulha Sibilos

1 3
4 2

DEFINITIVA ACIMA DE 8 PONTOS

PROVVEL ENTRE 5 E 7 PONTOS

POUCO PROVVEL MENOS DE 4 PONTOS

ESTGIOS

DEFINIO Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presena de condies clnicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade

EXEMPLOS HAS, DAC, DM, FR, uso de drogas e lcool, histria prvia de miocardiopatia familiar

A
PCTES DE ALTO RISCO PARA IC

B
DISFUNO ASSINTOMTICA

Pacientes que j desenvolveram HVE, valvopatia, IAM cardiopatia estrutural sabidamente prvio, disfuno associada a IC, mas que nunca sistlica do VE exibiram sinais ou sintomas de IC

C
IC SINTOMTICA

Pacientes com sintomas prvios ou Dispnia ou fadiga por presentes de IC associados com disfuno ventricular cardiopatia estrutural subjacente esquerda significativa
Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em Pacientes com repouso, apesar da terapia clnica crnica refratria mxima, e que requerem intervenes tratamento clnico especializadas IC ao

D
IC REFRATRIA

ESTGIOS

DEFINIO

I
II III

Pacientes assintomticos
Pacientes sintomticos aos grandes esforos (esforos no habituais) Pacientes sintomticos aos pequenos esforos (esforos habituais)

IV

Pacientes sintomticos os mnimos esforos (repouso).

FONTE: INCOR, 1995. Arq Bras Cardiol vol 71, (n 1), 1998

AGRESSO MIOCRDICA PRIMRIA DISFUNO VENTRICULAR REMODELAMENTO

SNA - SIMPTICO SRAA

MIOFIBRILAS MATRIZ EXTRACELULAR

HIPERTROFIA
ANORMALIDADES SISTLICAS/ DIASTLICAS/ ELTRICAS PROGRESSO DESCOMPENSAO MORTE
ESTRESSE OXIDATIVO INFLAMAO APOPTOSE

ESTMULO ADRENRGICO S.R.A.A. VASOPRESSINA

P.A.N. PROSTAGLANDINAS BRADICININA DOPAMINA

VASOCONSTRIO RETENO DE SDIO E GUA

VASODILATAO EXCREO DE SDIO E GUA

Insuficincia cardaca sistlica: Comprometimento significativo do VE (FE < 40%). Grandes dilataes ventriculares. Cardiopatias dilatadas e isqumicas. Insuficincia cardaca diastlica: Sinais clnicos de ICC + FE normal (com ou sem anormalidade diastlicas) + Ausncia de doenas pericrdicas ou sistmicas determinantes de IC. Elevada prevalncia (40% a 74% (mdia de 54%)). Fatores comumente associados: idade avanada, sexo feminino, HAS, FAC, obesidade.
Tzanetos, K. CMAJ, 180(5): 2009.

Quanto ao comprometimento ventricular: IC esquerda. IC direita. IC global. Quanto forma evolutiva: IC aguda. IC crnica (estvel / descompensada). Quanto ao dbito cardaco efetivo: IC de baixo dbito. IC de alto dbito.

Ritmo, sobrecarga de cmaras, distrbios de conduo (AV ou intraventricular, distrbios da repolarizao ventricular, etc.).

Hemograma. Bioqumica bsica: Funo renal. Eletrlitos. Urina Rotina. BNP:

Marcador de disfuno ventricular Diagnstico diferencial. Excelente indicador prognstico Estratificao da gravidade e sobrevida

EcoDopplercardiograma.

Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19

Holter e estudo eletrofisiolgico.

Teste ergo-espiromtrico.
Cintilografia miocrdica. Bipsia endomiocrdica.

Cineangiocoronariografia.

1. Identificar e tratar as causas precipitantes da descompensao atual. 2. Determinar o perfil clnico-hemodinmico da insuficincia cardaca e realizar um tratamento direcionado ao perfil de descompensao. 3. Otimizar o tratamento padro. 4. Determinar o momento da alta hospitalar.

Infeco, incluindo endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonar Anemia significativa Hipertireoidismo Estresse fsico ou psquico Dosagem insuficiente de medicao Gravidez Obesidade

Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41

1. Identificar e tratar as causas precipitantes da descompensao atual. 2. Determinar o perfil clnico-hemodinmico da insuficincia cardaca e realizar um tratamento direcionado ao perfil de descompensao. 3. Otimizar o tratamento padro. 4. Determinar o momento da alta hospitalar.

+73% NDICE CARDACO

2,2 l/min/m2

+5%

+25%

18 mmHg

PRESSO DE ENCHIMENTO DE VE

Perfil A:

Perfil B quente e mido: Perfil C frio e mido:

Paciente compensado.

Diurticos de ala por via endovenosa oral. Suspenso de b-bloqueadores e IECA. Diurticos de ala de forma cautelosa. Vasodilatadores arteriais NPS. Inotrpicos dobutamina, levosimendan. Correo da dose de diurticos e IECA. Inotrpicos e vasodilatadores arteriais.

Perfil L frio e seco.

1. Identificar e tratar as causas precipitantes da descompensao atual. 2. Determinar o perfil clnico-hemodinmico da insuficincia cardaca e realizar um tratamento direcionado ao perfil de descompensao. 3. Otimizar o tratamento padro. 4. Determinar o momento da alta hospitalar.

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Cirurgia Transplante
Otimizao teraputica

Nitrato-hidralazina
Espironolactona Diurticos Digitlicos

Betabloqueadores
Inibidores da Enzima Conservadora Angiotensina
Restrio de sdio (3 a 4 g/dia) Adequao da Atividade Fsica 2 g/dia restrio hdrica

1. Identificar e tratar as causas precipitantes da descompensao atual. 2. Determinar o perfil clnico-hemodinmico da insuficincia cardaca e realizar um tratamento direcionado ao perfil de descompensao. 3. Otimizar o tratamento padro. 4. Determinar o momento da alta hospitalar.

Paciente livre de edemas. Ausncia de dispnia ou tonturas ao caminhar. Medicaes orais otimizadas h mais de 24 horas. Suspenso de agentes inotrpicos EV h mais de 48 horas. Funo renal estvel ou em franca recuperao. Educao do paciente e familiares acerca das medidas HD e do uso dos medicamentos. Retorno breve pr-agendado.

Diagnstico ICC descompensada, classe funcional III. Etiologia da IC chagsica?? Isqumica?? Exames laboratoriais normais. Eletrocardiograma FA + BRD + ASRV. Rx de trax Cardiomegalia global com congesto pulmonar bibasal. Ecocardiograma FE = 32%, insuficincia mitral moderada, dilatao moderada de cmaras ventriculares e atriais, alterao do relaxamento do VE.

Fator predisponente FA?? Perfil CH B Tratamento da descompensao furosemida (40 mg EV 12/12 horas) + digitalizao para controle da FC + heparina SC. Aps compensao furosemida VO + carvedilol + enalapril + espironolactona + digoxina + anticoagulao oral. Alta hospitalar aps 12 dias, compensada, anticoagulada, em CF II, sem edemas.