ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA SEVERA Diagnstico y Tratamiento

Autor Colaboradores Dr. Carlos Gassiot Nuo

Dr. Pedro P Pino Alfonso, Dra. Adela Ramos Quevedo, Dr. Juan Carlos Rodrguez, Dra. Alicia Cid Guedes, Dra. Lisvenia Morales Snchez Neumologa, Imagenologa, Laboratorio Clnico, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Medicina Interna, UCI-5, UCI-8, Ciruga General, Psicologa, GAN

Participan

INTRODUCCIN La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es causada en 90 % de los casos por el hbito de fumar y se caracteriza por una reduccin progresiva y poco reversible de los flujos espiratorios que conlleva a insuficiencia respiratoria crnica. En la actualidad se recomienda el uso del trmino EPOC en vez de bronquitis crnica y enfisema porque define mejor la enfermedad obstructiva que se presenta. La alta incidencia de fumadores en nuestro medio favorece al mismo tiempo una alta frecuencia de pacientes con EPOC, enfermedad que lleva indefectiblemente a una invalidez permanente y progresiva de estos sujetos no siempre acorde al nivel adecuado de manejo teraputico. En el 2001 la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) fue la cuarta causa principal de muertes en Estados Unidos: ms de 118,000 fallecimientos. Ms de 90 % de esas muertes se atribuyen a fumar. Aproximadamente 10 millones de personas en Estados Unidos se les ha diagnosticado enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la cual incluye bronquitis y enfisema. La EPOC sistemticamente ha sido una de las 10 enfermedades crnicas ms comunes. Pese a que es una enfermedad crnica no transmisible no contamos aun con un Programa Nacional de prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la misma. Esta entidad requiere para su diagnstico del estudio de la funcin ventilatoria, el cual es centralizado casi siempre en el nivel secundario o terciario de atencin, de ah que la relacin con el nivel primario sea vital en el diagnstico y seguimiento de estos enfermos.

No siempre fumar, toser y expectorar es sinnimo de EPOC y muchas veces este diagnstico no est correctamente realizado. Por otra parte, los pacientes con EPOC constituyen uno de los principales grupos de riesgo para el cncer pulmonar. De acuerdo con el Segundo Estudio de Prevencin de la Sociedad Americana del Cncer, las probabilidades de que las mujeres fumadoras mueran de enfermedad pulmonar obstructiva crnica son 13 veces mayores que las probabilidades de las mujeres que nunca han fumado. En el caso de los hombres fumadores, las probabilidades de morir de la misma enfermedad son casi 12 veces ms altas que las de los hombres que nunca han fumado, siendo importante el pesquizaje en este grupo y la deshabituacin del habito tabquico como eje del tratamiento. OBJETIVOS Diagnosticar a pacientes portadores de EPOC severa. Evaluar severidad, complicaciones y exacerbaciones. Aplicar los diferentes niveles teraputicos de la EPOC. Tratar las complicaciones de estos pacientes. Enfocar a los pacientes hacia la deshabituacin tabquica. Realizar pesquizaje como grupo de riesgo para el cncer de pulmn. Generar investigaciones que mejoren la atencin de estos enfermos.

DESARROLLO

Universo
Poblacin nacional y extranjera. Remitidos de las consultas de Neumologa del nivel primario de atencin que corresponde a nuestra institucin, de otros hospitales del pas y otros pases. Paciente fumador no, con sospecha clnica de EPOC con estudio de funcin ventilatoria que presente un patrn obstructivo severo habiendo sido descartada el asma bronquial y otras causas de obstruccin bronquial. Nombres y apellidos, direccin completa, N HC. y del carn de identidad, telfono y correo electrnico si lo tiene.

Procedencia de los casos

Criterios de admisibilidad

Datos de identidad personal

Diagnstico

Sospecha Clnica
El paciente en la primera consulta es interrogado y examinado, definindose: fumador o exfumador; riesgo laboral y comorbilidad.

El diagnstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploracin fsica, pero es el estudio de la funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Disnea y sus grados (es progresiva a lo largo de la evolucin de la enfermedad).

Sntomas

Grado 0: ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Grado 1: disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. pocos minutos de andar en llano.

Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse.

Signos
Los principales signos a encontrar en el examen fsico de estos pacientes son: Tos y expectoracin crnicas, y sus caractersticas Presencia de estertores roncos y sibilantes Edemas, cianosis distal y dedos hipocrticos Fiebre, taquiarritmia Hepatomegalia y soplos cardiacos Prueba Funcional Respiratoria Ecocardiograma Oximetra de pulso Glicemia Gasometra arterial TAC de pulmn ECG Rayos X de trax AP Hemograma completo Lipidograma Creatinina US de HAS

Conducta exploratoria

Esputos seriados (3) BAAR, bacteriolgico y citolgico

Clasificacin de la EPOC segn la severidad Despus de analizados los resultados se clasifica la EPOC en:

EPOC leve EPOC severa

FEV1 entre 50-80 % del valor de referencia. FEV1 inferior a 30 % del valor de referencia.

EPOC moderada FEV1 entre 30-50 % del valor de referencia.

Los pacientes con esta ltima categora sern incluidos en este protocolo de atencin.

Se establecer adems el estado de la enfermedad segn: tratamiento.

Enfermedad controlada: sntomas mnimos o libres de sntomas bajo Enfermedad exacerbada: cuando se detecta aparicin de un deterioro de

la situacin clnica del paciente que curse con aumento de la expectoracin, la disnea, esputo purulento o combinaciones de estos sntomas.

pulmonale, apneas durante el sueo (sndrome de solapamiento), desaturacin nocturna de la oxihemoglobina, neumotrax, bullas gigantes.

Enfermedad complicada: cuando se detectan complicaciones: Cor

Causas ms frecuentes de exacerbaciones en la EPOC

Infeccin Depresin del centro respiratorio Enfermedades respi-ratorias sobreaadidas Alteraciones cardiovasculares Enfermedades abdominales Alteraciones sistmicas

Bronquitis aguda
Neumona Antipsicticos y ansiolticos Administracin de O2 a altas concentraciones Tromboembolismo pulmonar Neumotrax Derrame pleural Traumatismo torcico Insuficiencia cardiaca congestiva Trastornos del ritmo cardiaco Shock Ciruga Procesos inflamatorios (pancreatitis,colecistitis) Ascitis Alcalosis metablica Sepsis Desnutricin

La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayora de las ocasiones son de carcter leve y pueden tratarse en rgimen ambulatorio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad est muy avanzada, los episodios de exacerbacin pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos.

Criterios de gravedad (en las exacerbaciones de la EPOC)

Incapacidad para toser Obnubilacin Respiracin paradjica Taquipnea > 35 resp/min PaO2 < 35 mm Hg pH < 7,20 Presencia de anemia y/o insuficiencia cardiaca

Criterios de ingreso hospitalario

EPOC complicada Fracaso respiratorio agudo Cor pulmonale agudo Exacerbacin de los sntomas pese al tratamiento ambulatorio Comorbilidad descompensada que pueda significar un riesgo (diabetes, cardiopata, etc.)

Criterios de alta hospitalaria

Mejora clnica que permita alcanzar una situacin prxima a la basal del paciente. Si esto no es posible, puede plantearse el alta si hay: Hay estabilidad clnica y gasomtrica El paciente sea capaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persista la hipoxemia y la hipercapnia, o uno de ellos

ALGORITMO DIAGNSTICO Sospecha clnica de EPOC severa

Espirometra
FEV1 inferior al 30% del valor referencia

EPOC severa
Gasometra arterial ECG TAC pulmn Esputos seriados Pulsioximetra Ergometra -Rx trax AP -Ecocardiograma -US abdomen -Rutina de laboratorio -Somnografa -Difus. carbnico DLCO

EPOC Controlada

EPOC Complicada

EPOC Exacerbada

Tratamiento El tratamiento pretende el control de los sntomas y la disminucin de las complicaciones, y debe ser pautado de forma individualizada: Remisin a la consulta de Fisioterapia para ejercicios respiratorios. Remisin a la consulta del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) Remisin a la clnica de tabaquismo para el abandono del habito tabquico y evaluacin por Psicologa. Orientaciones para el automanejo intercrisis y en las exacerbaciones. Individualizacin del uso de antibiticos. Considerar los escalones teraputicos con: Vacunacin antigripal Betabloqueadores Xantinas Esteroides inhalados y orales Acetazolamida Oxigenoterapia en domicilio. Reconsulta cada tres meses durante un ao y despus semestral. Evaluacin funcional respiratoria semestral el primer ao y despus anual resto de controles evolutivos anuales. En los casos con requerimiento de oxigenoterapia a domicilio es posible que los controles sean ms cercanos.

Medidas generales

Supresin del tabaco: es la medida ms importante en cualquier fase de la enfermedad. Existen trabajos que demuestran un menor descenso en el FEV1 y menos sntomas respiratorios al cabo de 5 aos del cese del hbito tabquico, en relacin con los pacientes fumadores. Si el paciente fuma, hay que ofrecerle ayuda para dejarlo, en cualquier oportunidad que se presente. Vacunas: la vacuna antigripal ha demostrado reducir las hospitalizaciones
por neumona y gripe, as como la mortalidad.

Tratamiento farmacolgico Broncodilatadores Agonistas 2 de accin corta (salbutamol, etc.): pueden ser
utilizados tanto a demanda como de forma regular, asociados a otros broncodilatadores. Disminuyen la disnea y mejoran el FEV1.

mejoran la disnea, la funcin pulmonar y la calidad de vida y reducen el nmero de exacerbaciones por paciente y ao y el nmero de exacerbaciones que precisa tratamiento con corticoides orales.

Agonistas 2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol):

Anticolinrgicos: no poseen prcticamente absorcin sistmica,

por lo que sus efectos secundarios son menores: De accin corta (bromuro de ipratropio): incrementa el FEV1. De accin prolongada (Tiotropio): un incremento significativo del FEV1 y del FVC, mejora en la disnea, en la calidad de vida, disminucin de la necesidad de medicacin de rescate y menor nmero de exacerbaciones. prolongada. Aumenta el FEV1 y la PO2 y disminuye la PCO2; debemos realizar determinaciones de teofilinemia tratando de mantenerla en valores entre 5-15 g/mL, ajustando la dosis de frmacos principalmente si durante las exacerbaciones utilizamos macrlidos o quinolonas y cimetidina.

Metilxantinas (teofilina): de preferencia las formulaciones de accin

Corticoides
Aunque puede existir un cierto grado de reaccin inflamatoria en las vas areas, es difcil conocer qu pacientes podran beneficiarse de ste tratamiento.

Inhalados: se observa su utilidad cuando el FEV1 es inferior a

50 %, o si se producen 2 ms exacerbaciones al ao que precisen de uso de antibiticos o corticoides orales, por lo que podran prescribirse en estas situaciones. el riesgo de osteoporosis para recomendar la profilaxis adecuada, sobre todo si el paciente tiene ms de 65 aos.

Corticoides orales: utilizar la dosis til ms baja posible y evaluar

Agentes mucolticos (acetilcistena, ambroxol, yodopropilidenglicerol)

Reducen el nmero de exacerbaciones, los sntomas y el riesgo de hospitalizacin, aunque no varan los parmetros de funcin pulmonar ni la necesidad de uso de otros broncodilatadores. Por estas razones, este tratamiento debe considerarse en pacientes con tos productiva crnica y se mantendr de forma crnica si disminuye la frecuencia de tos y la produccin de esputo. Oxigenoterapia Es la nica medida que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC. Est indicada en:

Pacientes con PO2 < 55 mm Hg PO2 entre 55-60 mm Hg en situacin estable y policitemia Hipoxemia nocturna (saturacin de O2 < 90 % en 30 % del periodo nocturno evaluado) Insuficiencia cardiaca congestiva Cor pulmonale crnico Adems deber valorarse en: Todos los pacientes con obstruccin grave al flujo areo. Pacientes con obstruccin moderada Pacientes con policitemia Pacientes con clnica sugestiva de hipertensin pulmonar Pacientes con saturacin de O2 92 %. Su indicacin se realizar con el paciente en situacin estable (pasados 3 meses desde la ltima reagudizacin si es que la tuvo) y tras la realizacin de dos gasometras arteriales separadas entre s al menos 3 semanas. Los beneficios de la oxigenoterapia se obtienen utilizndola al menos 15 horas diarias, y son mayores si su uso se ampla a las 20 h.

Tratamiento de la depresin y ansiedad

Son dos patologas con una elevada prevalencia en los pacientes con EPOC, y que se deben tener en cuenta principalmente en pacientes con nivel de saturacin de O2 inferior a 92 %, con disnea severa o que hayan precisado ingreso hospitalario. El tratamiento, en estos casos ser el convencional

Ventilacin mecnica no invasiva (CPAP, BIPAP)

Aunque es una tcnica utilizada preferentemente en pacientes con EPOC durante las exacerbaciones, existen estudios que indican que, junto con la oxigenoterapia, reduce la disnea de reposo, mejora la calidad de vida y disminuye la PCO2 diaria. En pacientes correctamente tratados, que durante las exacerbaciones precisaron de ventilacin invasiva o no invasiva, o aquellos que tienen hipercapnia o acidosis con oxigenoterapia domiciliaria, podran ser evaluados para indicarles ventilacin no invasiva en su situacin estable.

Rehabilitacin pulmonar Los programas de rehabilitacin pulmonar deben incluir un abordaje multidisciplinario: entrenamiento fsico (entrenamiento a fuerza y resistencia de extremidades, entrenamiento de los msculos respiratorios), educacin sanitaria, tratamiento nutricional y psicoterapia. Existen estudios que

demuestran que mejoran la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, la capacidad mxima al mismo y reducen la disnea. Ni la edad del paciente, ni el FEV1 sern contraindicaciones para participar en estos programas, que suelen iniciarse en el hospital en rgimen ambulatorio y duran entre 8 y 12 semanas con 3-4 sesiones semanales, seguidos de programas domiciliarios. En situaciones muy especficas puede plantearse el tratamiento quirrgico del paciente con EPOC. Las tcnicas tienen una elevada morbimortalidad postoperatoria, por lo que la seleccin de los pacientes ha de ser muy cuidadosa. Estas tcnicas mejoran el FEV1, la disnea y la calidad de vida, pero todava no se ha demostrado su efecto sobre la supervivencia de los pacientes. Pueden realizarse 3 tipos de intervenciones: Bullectoma: recomendada cuando existe una sola bulla que ocupa 1/3 del hemotrax, con un FEV1 < 50 % y evidencia de restriccin sobre el pulmn normal, en pacientes que mantienen un nivel normal de PCO2 y un aceptable DLCO. posibilidad en pacientes que, estando con tratamiento a dosis mxima (incluyendo rehabilitacin pulmonar), presentan: FEV1 < 20 %, PCO2 < 55 mm Hg, presencia de enfisema severo, difusin de carbnico (DLCO) < 20 % del de referencia. valoracin influye la comorbilidad de cada paciente, as como los protocolos de cada rea de transplante. De todas formas ha de valorarse siempre: la edad del paciente, el FEV1, la PCO2, la presencia de enfisema y la presencia de hipertensin pulmonar.

Tratamiento quirrgico

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: puede valorarse esta

Trasplante pulmonar: puede ser uni o bipulmonar, y para su

ALGORITMO TERAPUTICO

-Abandono del tabaco -vacuna anti gripal - Nutricin

Tratamiento quirrgico

-Corticoides
(inhalados y orales)

EPOC SEVERA

Fisioterapia respiratoria Oxgenoterapia

- Antagonistas 2
- Anticolinrgicos - Aminofilina

Tratamiento de la EPOC severa estable

Si no existe mejora sintomtica con los broncodilatadores aadir corticoides inhalados. Ensayo teraputico con corticoides orales. Si existe mejora, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados o continuar con dosis bajas de corticoides orales. Inclusin en programa de rehabilitacin. Evaluar la posible indicacin de oxigenoterapia domiciliaria. Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo, considerar la posibilidad de ciruga de reduccin de volumen pulmonar. En pacientes menores de 65 aos, considerar la posible indicacin de trasplante pulmonar.

Tratamiento de las exacerbaciones Entre 50 y 75 % de las exacerbaciones de la EPOC son de causa infecciosa. En algo ms de la mitad de stas el agente etiolgico es bacteriano, principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infecciosas es causado por virus, Chlamydia pneumoniae o, excepcionalmente, por otros microorganismos. Mantener el tratamiento habitual Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: Combinar anticolinrgico y agonista-2 de accin corta a dosis altas (2,5-10 mg agonista 2 + 0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h) Considerar el empleo de nebulizador Considerar la administracin de metilxantina endovenosa: Puede ser de inters la administracin adicional de aminofilina intravenosa, con una dosis inicial de 2,5 a 5,0 mg/kg, administrada en 30 min, seguida de una perfusin continua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. La dosis inicial no ser administrada cuando el paciente utilice teofilinas en su tratamiento habitual. La utilizacin de aminofilina requiere la determinacin de teofilinemias para asegurar la concentracin teraputica del frmaco. Antibioticoterapia Preferiblemente con la combinacin amoxicilina ms cido clavulnico o con cefalosporinas de segunda generacin. No obstante, el patrn de colonizacin bacteriana puede variar en funcin de la gravedad de la enfermedad.

Glucocorticoides por va sistmica En las exacerbaciones de la EPOC que requieran ingreso hospitalario ser aconsejable administrar glucocorticoides desde el inicio, a una dosis de 0,4-0,6 mg/kg de metilprednisolona cada 6 h por va sistmica, u otro glucocorticoide equivalente. Este tratamiento se mantendr durante 3 4 das y se reducir posteriormente de forma progresiva.

Oxigenoterapia: cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria Diurticos, si el paciente presenta insuficiencia cardaca derecha. Valorar ingreso hospitalario si no se obtiene mejora en las 12 h inmediatas. Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con: Deterioro gasomtrico persistente Disminucin del nivel de conciencia o confusin Realizacin de hemograma, ECG y radiografa de trax, as como determinacin plasmtica de urea, creatinina, iones y glucemia. Es aconsejable la recogida de una muestra de esputo para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico.

Encuesta Edad Sexo Raza Ocupacin ndice de tabaquismo Sntomas: tos, expectoracin, disnea (grados) Cianosis distal, poliglobulia, edemas, examen del aparato respiratorio, frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial Fecha de diagnostico Severidad Enfermedades asociadas Resultados de las investigaciones Esquema teraputico actual Complicaciones detectadas

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales % personal calificado disponible para la aplicacin del PA % disponibilidad estudios necesarios en laboratorios segn PA % disponibilidad equipos mdicos para la aplicacin del PA % disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA % disponibilidad de la Planilla de Recoleccin Datos/paciente % disponibilidad Base de Datos para procesar la informacin

Plan % Bueno Regular

>95 90 90 >80 100 100 >95 90 90 >80 100 100 85- 95 85- 90 80-90 70-80 -

Mal
< 85 < 85 < 80 < 70 <100 <100

Recursos organizativ os

Indicadores de procesos
% pacientes que cumplimentaron consulta pre ingreso para clasificacin adecuada EPOC % pacientes EPOC a los que se le aplic el algoritmo diagnstico segn el PA % pacientes EPOC a los que se les aplic el algoritmo teraputico segn el PA % pacientes con EPOC con diagnstico funcional preciso si su estado clnico lo permite % pacientes con EPOC que se controlan en la consulta seguimiento segn plan del PA % pacientes EPOC atendidos a los que se les llen el Modelo de Recoleccin de Datos

Plan % Bueno Regular

90 > 95 80 40 > 95 > 95 90 > 95 80 40 > 95 > 95 80-90 80- 95 60- 80 40-30 80- 95 80- 95

Mal
<80 < 80 < 60 30 < 80 < 80

Indicadores de resultados
% pacientes con EPOC con estabilizacin funcional tras la teraputica % pacientes con EPOC con supervivencia a 5 aos de iniciado el tratamiento % pacientes con EPOC que mostraron adherencia al tratamiento recomendado al alta, controlado en consulta seguimiento % pacientes con EPOC reingresados por descompensaciones agudas % pacientes EPOC en que se realiz evaluacin anual de la relacin mdico-pacientefamiliar % pacientes EPOC con grado satisfaccin excelente con la atencin recibida

Plan % Bueno Regular

60 40 80 30 95 95 60 40 80 30 95 95 60%-50 40-30 80-60 30-40 95-90 85-95

Mal
50 30 60 40 90 <85

Informacin a pacientes y familiares

Los pacientes y familiares sern informados acerca de la severidad de la enfermedad, el pronostico, los riesgos, la importancia de la disciplina en el rgimen teraputico con el apoyo necesario de la familia, fundamentalmente la fisioterapia y cero tabaco. Sern instruidos de cmo detectar precozmente las exacerbaciones y las posibilidades del automanejo de los recursos teraputicos as como de las posibilidades de ser apoyados en las diferentes especialidades vinculadas: Psicologa, GAN, Cardiologa, etc.; as como las posibilidades de ser candidato al tratamiento quirrgico de la enfermedad

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