Captulo 5

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES. CONCEPTO. HEMORRAGIAS OVULATORIAS Y ANOVULATORIAS

Herrero-Gmiz S, Kazlauskas S, Bajo JM

Concepto
Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional (HUD) es el trmino que se ha designado para hablar de todos los sangrados de origen uterino en los que no se encuentra una causa orgnica, despus de haber realizado a la paciente un estudio minucioso. Casi en un tercio de las metrorragias no se encuentra un sustrato histopatolgico que pueda explicarlas, por lo que representan uno de los sndromes ginecolgicos ms frecuentes.

Las caractersticas de un ciclo menstrual normal pueden denirse por su duracin, periodicidad y cantidad de ujo menstrual (Tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas ciclo menstrual

Parmetros normales Periodicidad Duracin Cantidad 28 das 3 a 5 das 30-100 ml

Lmites 21-40 das 5 2 das Hasta 200 ml

Fisiopatologa
Para comprender como se pueden producir este tipo de hemorragias es necesario conocer el mecanismo siolgico de la menstruacin. En este proceso es importante la cantidad de hormonas que se producen y ms aun la secuencia en que lo hacen. En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folculo ovrico produce estrgenos que van aumentando de forma progresiva conforme el folculo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la fase proliferativa endometrial (Figura 1). Tras la ovulacin, en la fase ltea se produce tanto estrgenos como progesterona, que provocan la transformacin del endometrio proliferativo a endometrio secretor. Si no se consigue gestacin, desaparece el cuerpo lteo y disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que en el endometrio que ha sido previamente transformado, tras producirse la deprivacin brusca de estrgenos y progeterona, las arterias espirales endometriales sufren una vasoconstriccin que le hacen descamarse originando el sangrado. Cuando hablamos de las alteraciones menstruales por exceso, podemos referirnos a un aumento en la frecuencia, en la duracin o en la cantidad del sangrado. As, hablamos de metrorragia cuando existen sangrados uterinos frecuentes, irregulares, menometrorragia a los sangrados irregularas que adems presentan o cantidad o duracin excesivas, menorragia o hipermenorrea a los sangrados cclicos pero con ujo o duracin excesivos, y polimenorrea son sangrados normales con intervalos menores a 21 das (Tabla 2). Pueden diferenciarse distintos tipos de hemorragias disfuncionales en funcin de su mecanismo de produccin, aunque en general son producidas por un disbalance en la concentracin de estrgenos-progesterona. Podemos diferenciar distintos tipos: - Hemorragia por supresin de progesterona: Se produce un descenso brusco en la concentracin de progesterona por ejemplo si existe una insuciencia del

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Tabla 2. Clasificacin de las alteraciones menstruales.

Alteraciones en cantidad, duracin o ambas: Por exceso: hipermenorrea (menorragia) Por defecto: hipomenorrea Por exceso: polimenorrea Por defecto: oligomenorrea Persistentes (menometrorragias) Discontinuas

Alteraciones en la frecuencia:

Hemorragias irregulares:

Figura 1: Histeroscopia. endometrio proliferativo.

tirada del aporte exgeno de estrgenos en mujeres postmenopasicas u ooforectomizadas. - Hemorragia por saturacin de estrgenos: Se produce por la accin proliferativa continuada de los estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. El ejemplo clnico ms frecuente es la anovulacin crnica. Si los niveles de estrgenos son bajos pero de forma crnica se producen hemorragias intermitentes pero de poca intensidad, denominadas spotting, sin embargo niveles altos de estrgenos producen periodos de amenorrea seguidos de hemorragias abundantes. En ciclos anovulatorios se produce secrecin de estrgenos sin estar contrarrestados por la accin de progesterona, esto provoca modicaciones endometriales progresivas que pueden manifestarse como sangrados anmalos. Es frecuente que en las HUD anovulatorias se produzca un crecimiento anormal e irregular del endometrio que hace que se descame sin necesidad de que se produzca una cada en los niveles de estrgenos (Figuras 2 y 3).

cuerpo lteo, o si se interrumpe un tratamiento con aporte exgeno de progesterona, para que se produzca sangrado es necesario que el endometrio haya sido previamente transformado por la accin de los estrgenos endgenos o tras aporte exgeno. - Hemorragia por saturacin de progesterona: Por el contrario pueden deberse a un exceso de progesterona en relacin con los niveles de estrgenos, como podra ocurrir en la persistencia del cuerpo lteo lo que produce una excesiva produccin de esta hormona. - Hemorragia por supresin de estrgenos: la hemorragia se produce tras el cese brusco del soporte estrognico sobre el endometrio, esta situacin puede aparecer tras la realizacin de una ooforectoma bilateral, o tras la re-

Figura 2: Histeroscopia- Crecimiento anormal del endometrio.

Figura 3: Histologia- Crecimiento anormal del endometrio. (Cortesia de la Dra. Gallego)

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HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

Formas clnicas
Para estudiarlas podemos dividirlas segn su etiologa en ovulatorias y anovulatorias: Las ovulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se acompaan de sntomas premenstruales. La alteracin que provoca estos sangrados con ms frecuencia es la disminucin de progesterona por insuciencia del cuerpo lteo. Si en la segunda mitad del ciclo hay una produccin reducida de estrgenos y progesterona aparecern ciclos acortados. Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar distintas formas clnicas: Polimenorrea, se caracteriza por un aumento de la frecuencia menstrual. Es la forma clnica ms frecuente. En el estudio histolgico del endometrio se puede encontrar un endometrio normal, o con caractersticas de insuciencia de progesterona. Hipermenorrea: se denomina as a los ciclos que presentan un aumento en la cantidad del sangrado o bien de su duracin dentro de ciclos menstruales normales. En este caso histolgicamente tambin puede presentarse como una insuciencia de progesterona. Hemorragia ovulatoria o mesocclica: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duracin, aproximadamente desaparece de forma espontnea a las 48 horas. Se produce por un descenso marcado de los niveles de estrgenos en el periodo periovulatorio, lo que se maniesta por sangrado por disrupcin endometrial (Figura 4). Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes al fin de la menstruacin puede aparecer

un sangrado por una anmala regeneracin endometrial. Sin embargo las anovulatorias se maniestan como sangrados irregulares. Aparecen con mayor frecuencia en los primeros ciclos tras la menarquia, y en la perimenopausia. Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo lteo, folculos persistentes o quistes ovricos funcionales. Se produce secrecin de estrgenos de forma continuada sin producirse el pico de LH. Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico pueden presentar amenorrea, oligomenorrea o periodos de HUD , ya que tienen unos valores de LH mayor que los de FSH, sin producirse picos ovulatorios. En ocasiones por causa psicgena se producen ciclos anovulatorios por alteraciones en la regulacin del eje cortico-hipotlamo-hipsis, ya que no se produce el pico de LH. En todo este grupo de pacientes el endometrio presenta una histologa normal, o muestra rasgos de hiperestrogenismo, como proliferacin o hiperplasia endometrial dependiendo de la intensidad y el tiempo de evolucin (Figura 5). Otra forma posible de dividir las HUD es segn la poca de la vida de la mujer en la que se presentan, la forma ms comn y en la que nos centraremos, sera la que aparece en el periodo reproductivo de la mujer, pero pueden aparecer en otras etapas de la vida y as podramos diferenciar: HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recin nacidas, debido a una estimulacin del endometrio por estrgenos maternos que pasan a travs de la placenta. No presenta ninguna importancia y se resuelve espontneamente.

Figura 4: Histeroscopia. Endometrio ovulatorio.

Figura 5: Proliferacion endometrial polipoidea. (Cortesia de la Dra Gallego)

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HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayora de los ciclos son anovulatorios y requieren de un tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerse ovulatorios. Se produce por una inmadurez en la regulacin del sistema hipotlamo-hiposario, esto provoca niveles de estrgenos elevados que inducen un excesivo engrosamiento endometrial y la consiguiente descamacin, originando sangrados irregulares. Se resuelve de forma espontnea en un periodo aproximado de dos o tres aos tras la menarquia. HUD perimenopusica: Prxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe un periodo de alteraciones menstruales, acortndose los ciclos, sangrados irregulares, o hemorragias abundantes tras un perodo sin regla. En esta etapa los niveles de FSH y LH todava son normales o incluso elevados, pero el ovario es ya menos sensible a stas, y aunque se consiguen concentraciones de estrgenos sucientes para proliferar el endometrio, no as para desencadenar el pico de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

ante una metrorragia del primer trimestre en una mujer con ciclos regulares que de repente se altera, por lo que en caso de duda, habr que realizar un test de embarazo. Una exploracin ginecolgica que descarte patologa en genitales externos, vagina, crvix o tumoraciones uterinas causantes del sangrado, as como la presencia de traumatismos o cuerpos extraos. Analtica: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulacin, fundamental para descartar un problema de coagulacin como causa del sangrado. En ocasiones se realiza la determinacin de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrgenos y progesterona, para averiguar si existe ovulacin, as como prolactina, andrgenos, hormonas tiroideas, perl heptico y renal para descartar alteraciones endocrinas. Ecografa: Transvaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente el endometrio y descartar patologa tero-ovrica (Figura 6). Histeroscopia: Nos aporta la visualizacin directa del endometrio y la cavidad endometrial, y facilita la adquisicin de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta tcnica cada vez es ms usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignos causantes del sangrado adems de poder tomar muestras para estudio. Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial que adems puede ser teraputico o en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo. No est indicado realizarla en adolescentes. El esquema general para el diagnstico de las hemorragias disfuncionales, queda resumido en la gura 8. Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer el diagnstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias. (Tabla 3).

Diagnstico
El diagnstico de HUD slo puede realizarse una vez que se haya descartado una causa orgnica o sistmica del sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayora de las metrorragias en mujeres en edad frtil se relacionan con la gestacin. Por tanto el diagnstico es de exclusin despus de haber hecho una anamnesis adecuada: edad, fecha de la ltima regla, antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos, mtodos anticonceptivos utilizados, etc. Es importante descartar embarazo y patologa asociada a la gestacin, ya que es frecuente que nos encontremos

Figura 6: Ecografia transvaginal, en la que se visualiza el espesor endometrial.

Figura 7: Histeroscopia que permite realizar una biopsia de endometrio. (Cortesia de la Dra. Rios)

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HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

Tratamiento
A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos unos objetivos fundamentales, el primero es cohibir la hemorragia, y despus tratar de regularizar el ciclo y corregir las posibles complicaciones asociadas, como puede ser la anemia. Para realizar un abordaje teraputico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina es aguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo.

Tabla 3. Diagnstico diferencia. Hemorragias.

OVULATORIAS Edad reproductiva Presencia de sntomas premenstruales Temperatura basal bifsica Cambios en el moco cervical Cambios funcionales en la citologa Progesterona en 2 fase normal Ciclos regulares

ANOVULATORIAS Adolescencia o climaterio Ausencia de sntomas premenstruales Temperatura basal monofsica Sin cambios en el moco cervical Sin cambios funcionales en la citologa Progesterona en 2 fase baja Ciclos irregulares

HUD AGUDA
Cuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento ms rpido y efectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente adems servir como diagnstico al coger una muestra del endometrio. En pacientes adolescentes el legrado debe evitarse, siendo el tratamiento mdico el de eleccin, y slo se debe recurrir al legrado cuando ste ha fracasado (Figura 9). En caso de no poder someter a la paciente a esta intervencin, o si la paciente est estable y se desea retrasarlo, puede intentarse un tratamiento farmacolgico hormonal con estrgenos, progestgenos o una pauta combinada. Estn especialmente indicados en mujeres jvenes. Podemos utilizar distintas pautas: - Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrgenos a dosis altas por va intravenosa: Estrgenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que

disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestgenos durante 20 das. - En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden administrarse los estrgenos a dosis altas por va oral: Estrgenos conjugados 1,25mg (o estradiol micronizado 2mg) cada 4-6h durante 24 horas o hasta que disminuya la hemorragia y despus 1.25 mg/da durante 20-25 das junto con gestgenos los ltimos 10 o 15 das para evitar que aparezca una hemorrgia por deprivacin. - Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y noretisterona 2mg v.o. 3-4 veces al da, durante 10 das o bien hasta co-

ANAMNESIS CUIDADOSA Exploracin ginecolgica Determinaciones hormonales (eventualmente)

Hemograma

Ecografa

Normal Tratamiento de prueba

Anormal Histeroscopia

Biopsia de endometrio

Figura 8: Algorritmo diagnostico de las HUD.

Figura 9: Legrado endometrial

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hibir la hemorragia y despus ir disminuyendo la dosis a 2 veces al da hasta completar 20 das de tratamiento. - En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivos hormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrgenos en pauta descendente.

nes tromboemblicas. Los ms usados son el cido tranexmico y el cido psilon-amino-caproico. - AINES: Inhiben la prostaglandnsintetasa y por tanto los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son especialmente tiles para las hemorragias ovulatorias y son una opcin adecuada para el tratamiento de mujeres jvenes con deseos reproductivos. No tiene tanta ecacia como otros tratamientos para disminuir el sangrado en las hemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el cido mefenmico, ibuprofeno y naproxeno. - Anlogos de la GnRH podran utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a un tratamiento quirrgico en hemorragias recidivantes. Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar recadas: - Anticonceptivos orales durante 3-6meses. - Gestgenos desde el da 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragias anovulatorias con endometrio proliferativo. En los casos refractarios al tratamiento mdico, o cuando este no es tolerado, en mujeres perimenopasicas, con deseos gensicos cumplidos o si existe alguna patologa asociada se puede plantear el tratamiento quirrgico: - Legrado endometrial, que como hemos comentado anteriormente est indicado fundamentalmente en las hemorragias agudas y adems proporciona material suciente para estudio anatomopatolgico. - Ablacin endometrial, consiste en la destruccin selectiva del endometrio, y se hace guiado por histeroscopia (Figura 10).

HUD CRNICAS
Para tratar las hemorragias disfuncionales crnicas es necesario diferenciar si nos encontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria. Las ovulatorias suelen producirse por una insuciencia del cuerpo lteo, por lo que el tratamiento de eleccin sera un aporte exgeno de progesterona en la segunda fase del ciclo. Las anovulatorias deben tratarse en funcin de los deseos gensicos de la paciente: Si est buscando descendencia el tratamiento ms adecuado sera el uso de inductores de la ovulacin. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentar disminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento: - Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento con progestgenos controlar la hemorragia anovuladora. Si presentan hemorragias irregulares espisdicas, oligomenorreicas, el aporte de progesterona de forma cclica ayudar a regular, los sangrados y adems sern autolimitados, por ejemplo se puede utilizar una pauta de medroxiprogesterona 5-10 mg al da duarante quince das consecutivos cada mes. Si las hemorragia de la pacientes anovuladora no desaparece con el aporte de progesterona, habr que continuar con el estudio. Debemos tener en cuenta que este tratamiento no es anticonceptivo, por lo que si la paciente no desea descendencia y podemos sospechar que haya alguna ovulacin deberamos optar por un anticonceptivo con estrgenos y progestgenos. Si la paciente adems de tener niveles bajos de progesterona, tiene un hipoestrogenismo, los ciclos debern controlarse con estrgenos y progestgenos. - DIU: Los DIU liberadores de gestgenos son muy ecaces para el tratamiento de este cuadro, llegando a tener una ecacia mejor que los tratamiento mdicos y similar a la reseccin endometrial. - Antibrinolticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Actan reduciendo los niveles de plasmingenos por lo que disminuye la brinolisis. Conviene utilizarlos tan slo en los das de mximo sangrado, aunque hay estudios que han descartado que aumenten el riesgo de aparicin de complicacio[ 68 ]

Figura 10: Ablacion endometrial con resector. (Cortesia de la Dra. Rios)

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

- Histerectoma abdominal, vaginal o laparoscpica, es el tratamieno ms radical y denitivo y se plantea cuando ha fracasado la reseccin endometrial, si existe patologa orgnica asociada, y en indicaciones individualizadas.

- Comino Delgado R. Hemorragia uterina disfuncional. Ed Prous. Barcelona 1993. - Dueas Dez JJ. Hemorragia Uterina Disfuncional. Protocolo Asistencial en Ginecologa yObstetricia de la S.E.G.O. n. 83. Ed.: S.E.G.O. Madrid, pp. 233-236. 1994. - Gonzlez Merlo J. Hemorragias Uterinas Anormales. Ginecologa. Ed. Masson-Salvat Medicina. 6 edicin. Barcelona 19. - M. Livingstone and I.S. Fraser. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Human reproduction update. Vol. 8, No 1 pp.60-67, 2002. - Speroff L. Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad. Hemorragia uterina disfuncional. LWW Espaa. 7 Ed. 2006. - Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2 ed. McGraw Hill 2005.

Lecturas recomendadas
- ACOG practice bulletin.Management of anovulatory bleding. Int J Gynaecol Obstet; 73:263-71. 2001. - Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician; 69:1915-26. 2004. - Bongers MY, Mol Ben WJ, Brolmann Hans AM. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas;(47): 159-174. 2004. - Bongers MY, Mol Ben WJ, Brolmann Hans AM. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas;(47): 159-174. 1994.

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