El pasado da 22 de Abril de 2005, tuvo lugar en Madrid el Symposium de Pubertad Precoz patrocinado por la Compaa farmacutica Ferring y moderado

por el Prof. Dr. Ricardo Gracia, Jefe del Servicio de Endocrinologa Peditrica del Hospital Materno Infantil de la Paz. Profesor asociado de la Universidad Autnoma de Madrid. Se abordaron tanto las variantes de la normalidad como las variantes patolgicas de la pubertad. La primera parte del symposium corri a cargo del Prof. Dr. Jess Argente, Catedrtico de Pediatra y Jefe de Servicio de Endocrinologa Peditrica del Hospital Nio Jess y Presidente de la Sociedad

de Endocrinologa Peditrica que elabor una ponencia sobre la pubertad normal y sus variantes, y del Prof. Dr. Jos Luis Lechuga, Profesor titular de Pediatra de la Universidad de Cdiz, cuya ponencia trat el concepto, clasicacin y diagnstico de la pubertad precoz. En la segunda parte, el Dr. Antonio Oliver Iguacel del Servicio de Endocrinologa Peditrica del Hospital de la Paz trat la pubertad tarda, el concepto, su clasicacin y su diagnstico. Para terminar el Dr. Rafael Yturriaga, Jefe del Servicio de Pediatra del Hospital Ramn y Cajal, nos habl del tratamiento de la pubertad precoz con anlogos de la LH-RH.

Prof. Dr. Jess Argente Oliver

LA PUBERTAD NORMAL Y SUS VARIANTES

En una pubertad adelantada (nias/os normales que inician la pubertad a una edad cronolgica entre 2 y 3 DE por debajo de la media) el estirn se produce previamente y la talla adulta se alcanza con anterioridad al resto de nios de la misma edad y posteriormente se canaliza hacia su talla gentica. Dentro de la pubertad retrasada encontramos el retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad.

Generalmente se consideran como variantes normales de la pubertad, la pubertad adelantada, la pubertad retrasada en la que se incluye el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo dentro de su complejidad, y la telarquia, adrenarquia y menarquia prematuras. Pubertad retrasada y pubertad adelantada Una pubertad retrasada (nios/as que inician su desarrollo a una edad cronolgica superior a 2 DE por encima de la media) podra presentar un patrn de velocidad de crecimiento en el cual el estirn puberal se produce despus de lo esperado y aparece una depresin peripuberal que posteriormente hace que estos nios se desarrollen con normalidad.

Nos encontramos ante pacientes con talla baja, an- rrollo mamario aislado por debajo de los 8 aos de tecedentes familiares de retraso constitucional del etiologa desconocida aunque se cree que se debe a crecimiento y/o de la pubertad, disminucin en la incrementos transitorios de estrgenos producidos por quistes liberadores de estrgenos. El diagnstico diferencial exige siempre descartar la pubertad VARIANTES NORMALES DE LA PUBERTAD precoz central o perifrica y la administracin exgena de estradiol. Adrenarquia prematura Aparicin de vello pbico y/o axilar en nias menores de 8 aos o en nios menores de 9 aos, aunque estos lmites no siempre se ajustan a la realidad. Todava hoy desconocemos como se produce realmente el fenmeno. El diagnstico diferencial siempre incluye la hiperplasia suprarrenal congnita con test de ACTH, tumores virilizantes, pubertad precoz central y perifrica y administracin exgena de andrgenos. Menarquia prematura aislada Aparicin aislada de un sangrado menstrual sin signos puberales de ningn tipo. La causa es desconocida y el desarrollo puberal ocurre a una edad normal. El diagnstico diferencial obliga sobre todo a las causas de aumento estrognico pero tambin a las causas locales, sobre todo cuerpos extraos intravaginales. En las causas de aumento de estrgenos incluimos la pubertad precoz perifrica, la toma de estrgenos y los quistes ovricos. Hemos asumido todos estos trminos y lmites, y nunca hemos cuestionado desde el punto de vista intelectual de dnde provienen o quin los ha establecido, y la verdad es que son bastante confusos. Adems debemos conNunca hemos cuestionado siderar las diferencias raciales, cada vez ms desde el punto de vista importantes en nuestro intelectual de dnde pas y la inuencia de la provienen los lmites que obesidad en el adelanto clasican las diversas de la pubertad. Se requieren mtodos alteraciones como variantes ms sencillos para la dede la normalidad y quin los teccin del estradiol, y ha establecido considerando la eliminacin del Luforn del mercado, debemos empezar a implantar los nuevos mtodos de quimioluminiscencia para LH y FSH en los laboratorios y en los hospitales para estudiar con qu cifras podemos hablar de normalidad o de patologa en extracciones efectuadas de forma aislada.

Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Universidad Autnoma. Madrid.

velocidad de crecimiento desde los 2-4 aos de edad cronolgica y en el periodo peripuberal, retraso en el desarrollo puberal y retraso en la maduracin sea que se sita entorno a 2 aos aproximadamente. La mayora de estos pacientes alcanza la talla adulta esperada, aunque no sabemos a que edad, lo cual suele tener una repercusin psicosocial importante.

La repercusin psicosocial del retraso puberal debe determinar el tratamiento

Para valorar la posibilidad de tratamiento de estos pacientes debemos considerar la presencia de problemas psicosociales. El tratamiento de estos pacientes suele realizarse con enantato de testosterona en los nios y con etinilestradiol en las nias. Existen alternativas en el tratamiento, como los parches transdrmicos de testosterona en nios, cuya experiencia an es escasa, y los estrgenos conjugados equinos, los parches transdrmicos de 17 - estradiol, o la gonadotropina corinica en nias. Ms recientemente se han incluido los inhibidores de la aromatasa y el letrozole que se encuentran en periodo de experimentacin. El retraso puberal secundario a enfermedades crnicas, se debe a malnutricin producida por nefropata, cardiopata, neuropatas, infecciones, anorexia nerviosa, etc. Telarquia prematura Variante de la normalidad muy habitual en el lactante y a partir de los 6 aos. Se trata de un desa-

Prof. Dr. Jos Luis Lechuga Capoy

CONCEPTO CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA PUBERTAD PRECOZ

Denimos pubertad precoz como la aparicin de caracteres sexuales secundarios a una edad cronolgica inferior en ms de 2 DE a la media de la poblacin (menos de 8 aos en las nias y menos de 9 aos en los nios).

nal, mecanismos de compensacin, alteracin de las proporciones corporales y trastornos psicolgicos conductuales y psicosociales. Incidencia de la pubertad precoz En cuanto a las consecuencias psicolgicas, conducSe estima en 1/5000-1/10000 recin nacidos vivos, tuales y psicosociales, a los progenitores lo que ms ms frecuente en nias que en nios, (10:1). En el les preocupa es la prdida de la infancia de la nia, 95% de las nias se presenta la forma idioptica, y en qu interaccin va a haber con sus compaeras, el ms del 50% de los nios presenta pubertad precoz riesgo del abuso sexual, la actividad sexual precoz de causa orgnica. y el embarazo. Para los pacientes las consecuencias ms importantes son la concienA parte del desarrollo precoz de los caracteres sexuales secundacia de su diferencia fsica y psquiEn Espaa observamos rios, hay consecuencias auxolgica, la tendencia a la inseguridad, una tendencia secular cas como incremento de la talla, la introversin, la preocupacin de la velocidad de crecimiento, por la talla, la menor concentraal adelantamiento del aceleracin de la maduracin cin en las tareas, las alteraciones desarrollo puberal de conducta, etc. sea, posible prdida de talla -

PUBERTAD PRECOZ EN NIOS

Crecimiento del pene < 9 aos
S

DIAGNSTICO
NO

Andrgenos o hCG exgenos?

S PP perifrica por andrgenos exgenos NO

Vello pbico presente

Despistaje HSC

Valorar tamao testicular

<2,5 cm <2,5 ml vol Etiologa adrenal

~2,5 cm ~3 ml vol Ttna

>2,5 cm >4 ml vol

asimtrico 17 OHP

17 OHP

DHEAS

Cortisol Sin Cushing

hCG

LH basal o tras estmulo Puberal

PPV

Normal Ttna
Tumor Testicular

Tumor hCG

Dcit de CYP 21

Tumor SPR

Resist glucocort

Testotoxicosis

Restos SPR con HSC por dcit CYP21

Clasicacin de la pubertad precoz 1. Pubertad precoz central (PPC), completa o verdadera o dependiente de GnRH, por reactivacin prematura del generador de pulsos de GnRH hipotalmico. a) PPC Idioptica: Espordica o familiar. Ms frecuente en nias (9:1 o 10:1). En el 50% de las nias comienza hacia los 6-7 aos, en el 25% entre los 2-6 aos. Comienza normalmente con incremento de la velocidad de crecimiento, telarquia, crecimiento de los labios menores, cambio de la mucosa vaginal, aumento del tamao del tero y los ovarios. En los nios, slo en menos del 50% de los casos es idioptica, el signo inicial suele ser el aumento del volumen testicular. b) PPC Secundaria. Se debe a tumores del SNC en el 50% de los casos, deben considerarse siempre dentro del diagnstico diferencial el hamartoma del tuber cinereum, la encefalitis, los abscesos cerebrales, los granulomas del SNC, lesiones vasculares, traumatismos, parlisis cerebral, hidrocefalia, quiste aracnoideo, mielomelingocele y la radioterapia craneal. c) PPC asociada a PP perifrica inicial. Se da en ambos sexos, cuando han estado expuestos a andrgenos o a estrgenos durante periodos largos de tiempo en la niez temprana, por ejemplo en el caso de la hiperplasia suprarrenal congnita con tratamiento sustitutivo tardo hacia los 4-8 aos. 2. Pubertad precoz perifrica, incompleta, pseudopubertad precoz o independiente de GnRH. Se observa un aumento de gonadotropinas o esteroides sexuales sin estmulo pulstil de GnRH, hay una secrecin autnoma de esteroides gonadales o suprarrenales, o bien exposicin iatrognica a esteroides gonadales, puede darse tambin por tumores secretores de hormona gonadotropina corinica o de LH y puede ser isosexual o heterosexual. En las nias se debe a un aumento de la secrecin de estrgenos producida por un quiste ovrico, un tumor ovrico o suprarrenal productor de estrgenos y el sndrome de Peutz-Jeghers. Tanto en nios como en nias, puede asociarse al Sndrome McCune-Albright. La pubertad precoz heterosexual produce en los nios una feminizacin antes de la edad puberal caracterizada por ginecomastia y en las nias observaremos una virilizacin que implica enfermedad orgnica, salvo la adrenarquia y que puede deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, a tumores suprarrenales productores de andrgenos, a dcit de aromatasa, al sndrome de Cushing de origen suprarrenal, etc.

PUBERTAD PRECOZ EN NIAS

Desarrollo mamario < 8 aos
Vello pbico?
S
LH basal y tras estmulo

DIAGNSTICO

NO
Estrgenos exgenos?

NO
Puberal

S
Estrgenos exgenos

LH basal y tras estmulo

PPV

Prepuberal o suprimida
RNM

Estradiol?
Normal
Alterada

NO

Telarquia prematura

PPV idioptica

Hamartoma

Tumor/ lesin SNC

ECO plvica Quiste o tumor ovrico

T4L y TSH
Hipotiroidismo primario

Gammagrafa esqueltica
Normal

Displasia brosa Sd McCune Albright

PUBERTAD PRECOZ EN NIAS

Vello pbico < 8 aos
Cltoris?
NO
DHEAS Adrenarquia
Normal o poco

DIAGNSTICO

S
DHEAS

Cortisol y ACTH

17 OHP

Tumor SPR virilizante

Normal

SIN Cushing

Estmulo ACTH

17 OHP

17 OHP Ttna L

Resistencia a Glucocorticoides

Dcit CYP21 de inicio tardo

Tumor ovrico virilizante

Dr. Antonio Oliver

CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA PUBERTAD TARDA

Se dene como la ausencia de caracteres sexuales secundarios en un nio despus de la edad de 14 aos y en una nia de los 13. Se trata de una pubertad no progresiva y con un desarrollo incompleto. Existen dos grandes grupos en funcin de la etiologa: Pubertad Retrasada Primaria o simple Constitucional. Es la causa ms frecuente del retraso puberal temporal en los varones (60%). La relacin frente a las nias es 9:1. Se trata de una variante a la normalidad y en un porcentaje muy elevado de los casos se encuentran antecedentes familiares. A pesar del retraso del estirn puberal, generalmente la talla se recupera, aunque hay un 20 - 30% de los casos que quedan con talla inferior. En ocasiones encontramos una verdadera dicultad diagnstica con el hipogonadismo hipogonadotropo. Es importante adems descartar la presencia de enfermedad sistmica y crnica. Lo ms signicativo es la repercusin psicolgica que nos induce a iniciar un tratamiento de adelanto de la pubertad en muchos casos. Secundaria a enfermedades crnicas. La causa ms signicativa es la desnutricin. Si la enfermedad aparece durante la pubertad, la pubertad se enlentece y los cambios puberales se detienen y/o regresan. Si desaparece la causa, la velocidad de crecimiento aumenta y los cambios puberales se ponen en marcha. Fracaso del desarrollo puberal En el hipogonadismo hipogonadotropo hay un fallo hipotlamo hiposario que determina un dcit de gonadotropinas permanente y un dcit de esteroides sexuales. En cuanto al hipogonadismo hipogonadotropo con-

gnito consiste en un dcit aislado de gonadotropinas. Puede deberse a mltiples causas, panhipopituitarismo, dcit de gonadotropinas con anosmia (Kallman), sin anosmia (espordico o familiar), La gran problemtica la dcits de FSH y LH, sndromes malformativos encontramos al diferenciar (displasia septo-ptica y el retraso constitucional el sndrome de Praderdel hipogonadismo Willis). Normalmente el panhipopituitarismo se hipogonadotropo diagnostica antes de la pubertad, ya que cursa con un hipocrecimiento fcilmente detectable. Los hipogonadismos hipogonadotropos adquiridos, como tumores, craneofaringiomas, germinomas, las histiocitosis X, radioterapia, ciruga, traumatismos, etc. Son los que mayores problemas presentan a la hora del diagnstico vs. retraso puberal simple, y retraso constitucional de crecimiento y desarrollo. El hipogonadismo hipergonadotropo, se produce por un fallo primario gonadal, una disminucin de los esteroides sexuales, falta de retroalimentacin negativa en la hipsis y aumento de produccin de gonadotropinas. Multitud de patologas se encuentran clasicadas dentro de este grupo, las ms signicativas en el varn podran ser: el sndrome de Klinefelter y sus variantes, los sndromes de regresin testicular haciendo hincapi en la anorquia congnita y por supuesto los sndromes de resistencia hormonal, (insensibilidad a andrgenos), el sndrome de Morris completo e incompleto y sndromes polimalformativos de los cuales el ms importante es el Noonan. En las mujeres, encontramos el sndrome de Turner, la resistencia ovrica a gonadotropinas, el dcit ovrico prematuro, y sndromes malformativos. En los hipogonadismos hipergonadotropos adquiridos masculinos encontramos orquitis bilateral, castracin quirrgica o traumtica, o las situaciones de quimioterapia y radioterapia que afectan primordialmente a las gnadas. En el femenino, las castra-

D I AG N S T I CO D I F E R E N C I A L
R. constitucional
Frecuencia A.Familiares Vel crecimiento prepuberal Vel crecimiento puberal-postpuberal EO prepuberal EO puberal Proporc. corporales postpuberales Genitales Adrenarquia LH, FSH LH nocturna Test HCG Evolucin espontnea Muy elevada Muy frecuentes Lenta Lenta Retrasada Retrasada Infantil / eunucoide Infantil Retrasada. Normal para EO Normal para EO Picos Normal Aparece pubertad

H. hipogonadotropo
Baja Posibles Normal Lenta Normal Retrasada Eunucoide Hipoplsicos Normal Baja para EO No picos Bajo No aparece pubertad

ciones quirrgicas o traumticas, las ovaritis asociadas a enfermedades autoinmunes, la quimioterapia y radioterapia y el fallo ovrico precoz idioptico. La gran problemtica la encontramos al diferenciar el retraso constitucional del hipogonadismo hipogonadotropo. En esta tabla se recogen todas las variables posibles.

En el caso de los nios con hipogonadismo hipergonadotropo, el tratamiento inicial y de mantenimiento se realiza con testosterona depot. En nios con hipogonadismo hipogonadotropo el tratamiento se realiza con LH y FSH y testosterona en mantenimiento. En el retraso constitucional el tratamiento del crecimiento si es preciso, se realizar con testosterona y GH a dosis habituales y el tratamiento del retraso Tratamiento del retraso puberal El tratamiento inicial en las nias se realiza con es- puberal en varones con testosterona y en mujeres trgenos, asociados con anticonceptivos durante la con estrgenos. fase de mantenimiento.

Dr. Rafael Yturriaga

TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ CON ANLOGOS DE LA LH-RH

uido por la velocidad de crecimiento y la duracin del pico de sta. El tiempo transcurrido entre el inicio de la telarquia y la menarquia es de 2.77 aos si ocurre a los 9 aos y 1.44 aos si ocurre a los 12 aos, es decir, a menor edad de inicio de

La pubertad precoz central puede suponer un problema psicolgico ya que la madurez corporal no se corresponde con la madurez mental. El problema psicolgico habitualmente se resuelve con una buena orientacin y no produce mayores problemas, sin embargo la reduccin en la talla adulta si puede resultar un problema. La talla adulta (TA) est inuida enormemente por la talla al inicio de la pubertad y la ganancia de esta talla durante toda esta pubertad. ste ltimo est in-

la pubertad, ms tiempo dura sta. La media de ganancia de talla en cm tras la menarquia es de 7,4 cm, de 10 cm cuando hay una autntica pubertad precoz y de 5 cm si es una pubertad tarda. Debe tenerse en cuenta que aunque en el caso de la pubertad precoz la ganancia de cm sea mayor, puede encontrarse disminuida por el poco tiempo disponible y por la aceleracin de la fusin de los huesos. Criterios orientativos de tratamiento de la PPC Predicin de talla adulta (PTA) menor de 155 cm. En test de GnRH, si el cociente de pico LH/FSH es superior a 0.6. Edad sea avanzada ms de 2 aos. Progresin rpida de telarquia. Gran maduracin de genitales internos, detectados mediante ecografa pelviana. Deterioro progresivo de la PTA. Baja talla gentica asociada a PPC.

Datos actuales Czernichow en el ao 2000 realiz un estudio con 26 nios diagnosticados de PPC de 7.4 aos 0.9 y los sigui hasta talla adulta, durante un periodo de unos 6.6 aos. Durante los 2 primeros aos un 65% no modic la PTA. Este grupo de pacientes no se someti a ningn tratamiento, ya que se trataba de una pubertad lentamente progresiva, sin deterioro de la PTA. La talla adulta de estas pacientes fue 160.7 cm y la menarquia ocurri a una edad normal. Sin embargo un 35% de las pacientes present un La TA est espontneamente serio deterioro de su PTA conservada en la pubertad de 162.1 cm a 155.3 cm, precoz central de lenta este grupo fue tratado con anlogos de la GnRH progresin por lo que sta durante un periodo medebe ser distinguida por el dio de 2 aos y recuperagrado de desarrollo mamario ron la prediccin de talla y avance en la edad sea inicial con una talla adulta de 160.2 6.7 cm. Ensayo Clnico Realizamos un ensayo clnico en 32 pacientes con Qu efectos positivos encontramos en la TA cuando criterios clsicos de PPC, inicio de telarquia antes de tratamos con anlogos de GnRH? los 8 aos, test de GnRH puberal, aceleracin de la - La duracin del tratamiento, a ms tiempo de edad sea superior a un ao, eco pelviana puberal, tratamiento, mayor TA. sin menarquia y RMN normal. Randomizamos estas

- La talla diana, a mayor talla diana, mejor TA. - La talla que se tiene al iniciar el tratamiento, y la talla al nalizar este. Cundo debe suspenderse el tratamiento? Hasta ahora se estableca la suspensin del tratamiento en nias a una edad sea comprendida entre los 12 y 12.5 aos. Sin embargo, recientemente Cuanto mayor es la duracin Klein en xxx de una medel tratamiento con anlogo jora de comunicacin, arm que a una edad de GnRH mayor es la sea de 13-14 aos se ganancia de talla adulta puede continuar con el tratamiento con GnRH y se consiguen mejores resultados. En cuanto a la combinacin del GnRH y GH, en el ao 91 Oostdijk comunic que 3 nias tratadas con anlogo por PPC con una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25, tras tres aos de tratamiento, recibieron hormona de crecimiento, mejoraron su PTA 18 meses despus. Posteriormente otros estudios concluyen tambin que se puede mejorar la talla adulta en pubertades precoces con tratamiento combinado con GnRH y hGH. Pasquino en 2003, trat 18 nias con GnRH, con una prediccin de talla adulta antes del tratamiento de 153.9 cm y TA de 156. Otras 17 nias fueron tratadas con anlogo de GnRH + GH y la PTA antes del tratamiento era de153.2 y la TA es de 161 cm. Las pautas de utilizacin del tratamiento combinado con anlogo de la GnRH +GH indican que en primer lugar debe utilizarse el anlogo y si la velocidad de crecimiento es inferior al percentil 25, aadir hGH. La suspensin del tratamiento combinado se lleva a cabo a edad variable. En el ao 99, Pasquino public que la estrategia para el ptimo tratamiento con anlogo y hormona de crecimiento es la administracin de esta ltima hasta el cierre total de las epsis, especialmente en aquellos pacientes con PTA muy baja.

pacientes en dos grupos, 16 tratadas solamente con anlogo de la GnRH, triptorelina a dosis de 100 microgramos/kg/28 das, y 16 tratadas con anlogos de GnRH + GH (0.030mg/kg/da en 7 das). Se inici el tratamiento con ambos frmacos simultneamente y se suspendi tras alcanzar la talla adulta, a una edad sea mayor de 15 aos y con una velocidad de crecimiento inferior a 2 cm/ao. Caractersticas basales del ensayo La menarquia materna apareca un poco adelantada en los dos grupos; el inicio puberal de estas pacientes fue ms o menos igual 7.2 y 7.5 en los dos grupos respectivamente, eran pubertades precoces; la talla estaba elevada en todas; la velocidad de crecimiento era superior, patolgica en el caso del grupo de tratamiento combinado; la talla gentica era un poco ms baja, y la PTA era -0.61 y -0.84 DS, no haba ninguna diferencia estadstica entre ambos grupos salvo la edad cronolgica de 9-10 meses. Retiramos el anlogo a una edad sea de aproximadamente 12.5 aos, despus de un periodo de tratamiento de 2.9 aos en el grupo tratado con anlogo y de 2.4 aos en el grupo sometido a tratamiento mixto. La edad cronolgica fue de 11 aos en ambos y la velocidad de crecimiento 4 cm/ao en el grupo tratado solo con anlogo y 6 cm/ao en el grupo de tratamiento mixto. El incremento de la PTA al retirar el anlogo haba sido de 0.9 cm en el grupo de anlogo y de casi 4 cm en el grupo de anlogo + GH. El tratamiento con hormona de crecimiento continu 2.5 aos ms tras suspender el tratamiento con anlogo. La menarquia apareci hacia los 12.3 aos y 12.4 aos en los dos grupos, 1.3 aos tras retirar el tratamiento con anlogo. La edad cronolgica al alcanzar la talla adulta fue superior en el grupo de GnRH + GH que en el de GnRH solo, lo cual indica que la hormona de crecimiento no adelant la progresin de la pubertad ni disminuy el tiempo de crecimiento. Auxologa al nalizar este estudio La talla adulta en el grupo de anlogo fue 159.7 y 163.4cm en el tratamiento combinado. La ganancia de talla sobre la talla gentica fue de 3.4 y de 7.3 respectivamente. La ganancia de talla sobre la PTA al inicio del tratamiento fue de 1cm en el grupo de anlogo y de 6.2 cm en el grupo de anlogo + Gh. Respecto a la ganancia de talla frente a la talla gentica, 3.4 en el primer grupo y 7.3 en el segundo.

Opiniones Indicadores para iniciar el tratamiento con anlogos de GnRH El inicio puberal debe considerarse patolgico antes de los 8 aos, conocindose que existen pubertades lentamente evolutivas que no sufren un deterioro de su talla adulta y que no precisarn ningn tipo de tratamiento. La PTA menor de 155 cm o el deterioro de esta PTA. El pico de LH/FSH >0.6. Una edad sea avanzada en ms de dos aos. Un llamativo aumento de la telarquia. Indicadores para iniciar el tratamiento con anlogos de GnRH + Gh Nias con una PTA muy patolgica, no concordante con su talla gentica. PTA que evolutivamente se deteriora.

Este tratamiento combinado debe iniciarse simultneamente para no perder cm de talla adulta. El anlogo no debe administrarse ms all Las posibles alternativas de los 12.5 aos de teraputicas de la PPC no edad sea, sin embarson extrapolables al de una go el tratamiento con GH debe continuarse pubertad normal asociada a hasta el cierre total de una talla baja patolgica las epsis, al no haber problemas de aceleracin de la progresin de la pubertad. Debemos tener en cuenta que la condicin de PPC y sus posibles alternativas teraputicas no es extrapolable a la de una pubertad normal asociada a una talla baja patolgica.

Prof. Dr. Ricardo Gracia

TRIPTORELINA MENSUAL SUBCUTNEA, TRATAMIENTO DE ELECCIN FCIL DE MANEJAR Y ADMINISTRAR

Qu ventajas ofrece triptorelina sobre otros tratamientos utilizados en la pubertad precoz? Es el tratamiento de eleccin ya que inhibe la secrecin de LH y FSH, lo que va a condicionar la aparicin de la pubertad, siempre y cuando sea pubertad precoz idioptica, es decir cuando se haya demostrado que no existe causa orgnica. La mayora de los nios tienen pubertad precoz de causa orgnica, mientras que en las nias la causa suele ser funcional, por eso el tratamiento con triptorelina es ideal. Qu efectos podemos esperar sobre la talla nal? Depende de cundo se inicia la pubertad precoz. Si la pubertad es poco precoz en nias de 7 u 8 aos la mejora de la talla nal no es mucha, en estos casos el tratamiento est justicado por los problemas psicolgicos asociados a la patologa ms que por la mejora de la talla nal. No obstante, en estos casos la talla nal mejora tambin, aunque no de forma tan signicativa como en la pubertad precoz iniciada con anterioridad. Es un hecho que cuanto antes se inicie el tratamiento mejor ser el pronstico de talla adulta, aunque intervienen tambin otros muchos componentes como la talla gentica. Se puede considerar triptorelina como tratamiento de eleccin en la pubertad precoz central, tanto como tratamiento nico como en combinacin con hormona de crecimiento? S, sobre todo en el caso de nias con un pronstico de talla adulta muy malo, el tratamiento de eleccin sera triptorelina ms hormona de crecimiento. Hoy sabemos que hasta un 5% de las nias que tienen desarrollo mamario a los 6 aos son normales, tienen la regla ms o menos como sus madres, y alcanzan una talla adulta que genticamente les corresponde. En principio a estas nias hay que vigilarlas aunque no tratarlas. En el caso de nias con un mal pronstico de talla adulta est demostrado que el tratamiento con triptorelina ms hormona de crecimiento mejora sensiblemente su talla adulta. En

EEUU, desde marzo de 2004, las nias con una talla baja idioptica ya sea por un factor gentico, sea por una pubertad adelantada, se tratan con hormona de crecimiento asociada o no a triptorelina. Esto an no est aprobado en la UE. Este tratamiento es ecaz, en general las nias mejoran 6-8 cm. Qu ventajas ofrece la nueva presentacin mensual? Nosotros siempre utlizamos la presentacin mensual, es cmoda de manejar, si por cualquier motivo necesitas retirar el tratamiento, tener una presentacin mensual facilita las cosas con respecto a la trimestral. En el caso de los nios, valoras el tratamiento mes a mes, y cuando alcanza una edad sea de 12 aos se retira el tratamiento, por lo que es mejor tener una dosicacin que pueda manejarse fcilmente. Y la va subcutnea? La ventaja es que duele menos, la va intramuscular es bastante dolorosa para los nios, aunque existen nuevas agujas intramusculares ms nas que duelen menos, probablemente la va subcutnea resulte menos dolorosa an y ms fcil de administrar. Para nalizar, podemos armar que la pubertad precoz en varones es rara, y la mayora de las veces cuando aparece es de etiologa orgnica, por lo tanto en el caso de los nios deben descartarse causas orgnicas antes de tratar con triptorelina. En el caso de las nias, la pubertad precoz por debajo de los 6 aos, tambin es infrecuente, normalmente son tratables para mejorar su talla nal con triptorelina. Entre los 6 y los 8 aos, existen multitud de variantes de la normalidad en las cuales debemos valorar muchas cosas, como la historia familiar, cundo tuvo la regla su madre, cunto creci despus, etc. En estos casos las pubertades adelantadas de evolucin rpida seran tambin tratables para intentar transformarlas en pubertades de evolucin lenta y mejorar as la talla nal.

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