Introduccin

La prdida auditiva es un problema de salud que la mayora de las veces se presenta de forma gradual y sin dolor, se instala tan lentamente que casi no es percibida. La hipoacusia se define como la prdida parcial o total de la capacidad de percibir o entender el sonido. Uno de los principales problemas secundarios a la prdida auditiva son los trastornos del lenguaje, debido a lo anterior se debe implementar sistemas de comunicacin aumentativos y/o alternativos.

Debido a los altos ndices de hipoacusia arrojados en el censo 2002 en Chile Blanca Luz Camucet seala La discapacidad auditiva es diferente de las otras discapacidades en su medicin y gravedad, de all de la importancia que damos a la necesidad de considerarla en su totalidad, ya que a diferencia de otras discapacidades, interfiere con muchsimos aspectos de la vida social y cotidiana, es un imperativo contar con mayores facilidades comunicativas y un mayor acceso a las tecnologas de la comunicacin como referentes de retroalimentacin para un desarrollo integral de las personas sordas

El presente trabajo tiene como objetivo abordar la mayor informacin relacionada con el caso clnico de Violeta, una nia con hipoacusia sensorioneural bilateral que adems debido a lo anterior presenta un trastorno de lenguaje. Para realizar este informe se utilizar informacin obtenida de la ficha clnica que la menor posee en el Hospital Carlos Van Buren.

Marco Terico
1.Hipoacusia

Se denomina hipoacusia a la disminucin de la capacidad del odo de or y/o entender los sonidos. Por lo general para determinar si una persona es o no hipoacsica se utiliza la audiometra.

1.1 Clasificacin

La hipoacusia se puede clasificar segn momento de aparicin, tipo, grado, odo, simetra, estabilidad, evolucin, configuracin y en que perodo de adquisicin del lenguaje se produjo.

Segn tipo, si lo que se encuentra alterado es el mecanismo de transmisin de la onda sonora se denomina hipoacusia conductiva o de transmisin. Si lo que est afectado es el mecanismo de transduccin mecnico-elctrico a nivel coclear o la transmisin de los impulsos elctricos por el nervio coclear, se llama hipoacusia de percepcin o sensorioneural. El tercer tipo se produce por problemas en odo externo, medio e interno. El ltimo tipo se da por alteracin en niveles altos de la va auditiva, en especial en la corteza cerebral, en dicho caso, el trastorno impide decodificar la informacin que le llega, se denomina hipoacusia de origen central.

Segn el grado de prdida auditiva, se basa en evaluar el umbral de audicin. Se establece que el umbral se encuentra entre: Audicin normal entre 0 y 20dB Hipoacusia leve entre 21 y 40 dB, el lenguaje del individuo es correcto y slo existen alteraciones fonticas. Hipoacusia Moderada entre 41 a 60 dB, se pueden presentar alteraciones fonticas y prosdicas de mayor relevancia, su vocabulario estar empobrecido y tendr alteraciones en la sintaxis.

Hipoacusia Severa, entre 61 y 80 dB, la persona no tiene la capacidad necesaria para or adecuadamente el lenguaje y debido a eso su nivel de lenguaje ser muy pobre o carecer de l.

Profunda con umbrales mayores a 80 dB, imposibilidad de adquirir el lenguaje a ningn nivel de manera espontnea.

Segn el momento de aparicin la hipoacusia puede ser: Pre-locutiva: la prdida est presente desde el nacimiento o bien aparece antes de la adquisicin del lenguaje, por lo tanto el nio es incapaz de aprender a hablar. Peri-locutiva: se presenta mientras el menor est adquiriendo el lenguaje.
Post-locutiva: la prdida auditiva es posterior a la adquisicin del lenguaje, se producen progresivamente alteraciones fonticas y prosdicas as como alteraciones de la voz.

1.2 Mtodos de evaluacin

Es posible evaluar la audicin en cualquier rango de edad. En los primeros aos de vida es posible evaluar mediante potenciales evocados de tronco enceflico y con otoemisiones acsticas (EOA). La presencia de EOA se relaciona con un buen funcionamiento de los mecanismos cocleares activos, se encuentran en el 96-100% de las personas con audicin normal, desaparecen en prdidas auditivas de ms de 35 dB. Los potenciales evocados del tronco enceflico son un instrumento para la valoracin objetiva de la audicin, se realizan en las frecuencias de 2000 4000 Hz y deben aparecer cinco ondas que reflejan las reacciones del nervio auditivo y los ncleos del tronco enceflico. En lactantes slo se pueden identificar las ondas I, III, V. Las latencias absolutas dependen de la edad, a medida que sta aumenta disminuye la latencia y aumenta la amplitud. A partir de los 18 meses pueden compararse con las del adulto.

Cuando se compruebe una prdida auditiva el menor debe ser sometido a pruebas de audiometra comportamental, las cuales pueden realizarse desde recin nacido, su funcin

es determinar la capacidad auditiva residual. Otra prueba es la audiometra con refuerzo visual, es posible ejecutarla desde los 6 meses hasta los 2 aos; la audiometra mediante el juego a los 3 aos; a los 45 aos se puede realizar audiometra tonal. La Audiometra tiene por funcin cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos y determinar la magnitud de stas en relacin con las vibraciones acsticas, resultados que se anotan en un grfico denominado audiograma. Las frecuencias que estudia son 125 - 250 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 y 8000 hertz. Permite estudiar: el umbral auditivo (intensidad mnima audible) para cada frecuencia; ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares) y la comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de otro. La impedanciometra es una prueba complementara y permite evaluar el estado del odo medio, la funcionalidad de la trompa de Eustaquio. Valora umbrales de reflejo acstico.

1.3 Tratamiento

En nios la disminucin del umbral auditivo tiene un alto impacto sobre el aprendizaje, el comportamiento y el contexto social/afectivo, por lo que debe tratarse en forma inmediata al diagnstico. El diagnstico temprano debe llevar a una intervencin temprana sobre la hipoacusia, porque de ello depende su eficacia. El manejo vara dependiendo de la hipoacusia. En el caso de la de transmisin, en nios, son mayoritariamente vinculadas a procesos inflamatorios crnicos del odo medio y las sensorioneurales afectan la cclea o el nervio auditivo. El tratamiento de la prdida de transmisin es fundamentalmente mdico, dirigido a mejorar las condiciones de funcionamiento tubario. Pero en caso de que sea otra patologa inflamatoria crnica como la otorrea secundaria a una disfuncin tubaria crnica y el colesteatoma de odo medio su tratamiento principalmente es quirrgico, el cual est dirigido a resolver el proceso sptico crnico y a la reconstruccin de las estructuras del odo medio que pueda llevar a una funcionalidad adecuada del mismo. A este tipo de intervenciones quirrgicas se les denomina genricamente timpanoplastias.

En las hipoacusias sensorioneurales el abordaje teraputico debe estar dirigido principalmente a mejorar la intensidad y calidad de la seal auditiva que es enviada al odo interno. Se debe manejar los conceptos relacionados con audioprtesis y rehabilitacin auditiva, que es fundamental en el nio, dada la etapa crtica de la vida en que se aprenden funciones bsicas como la comunicacin oral y el aprendizaje formal. Si este dao es congnito o neonatal, perodo en el cual el nio desarrolla sus estrategias de comunicacin oral, es necesario actuar rpidamente teniendo el apoyo esencial de la rehabilitacin auditiva a cargo de fonoaudilogos que evalen las respuestas del nio al equipamiento, valorando fundamentalmente el aprendizaje en la comunicacin oral, el comportamiento y si est en los inicios de la actividad preescolar o escolar el adecuado aprendizaje de los contenidos curriculares, etc. Si la lesin es mayor y el equipamiento auditivo no es suficiente para lograr el aprendizaje oral, aspecto determinante si es una hipoacusia neurosensorial severa congnita o neonatal, se deber ver la posibilidad de un implante coclear.

La rehabilitacin auditiva tiene resultados variables, depende de factores como: la causa de la hipoacusia, la profundidad de sta, el tiempo de evolucin, la edad, la inteligencia o habilidad para el aprendizaje, la calidad acstica de la amplificacin y el sistema de rehabilitacin utilizado, entre otras. Los implantes cocleares requieren de una evaluacin audiolgica, previa a la implantacin, para lograr una seleccin de los candidatos a implante, posterior a la operacin se necesita de la rehabilitacin y entrenamiento. La opcin de utilizar implante coclear es muy limitada debido a que slo algunas personas son candidatas y al alto costo que tiene. La edad ideal para una intervencin est entre los 12 y 24 meses de vida pero trabajando con audfonos de alta potencia y rehabilitacin auditiva desde el momento del diagnstico de hipoacusia sensorioneural severa.

Las caractersticas para ser candidato a implante coclear son que el audfono no brinde la posibilidad de generar una seal til al sistema nervioso central y por consiguiente

el nio no pueda comunicarse oralmente en forma adecuada y no tenga la posibilidad de aprender, esto ocurre cuando el umbral auditivo est por debajo de 70 decibeles.

El fonoaudilogo deber determinar si un audfono no ser suficiente para generar lenguaje o para lograr un aprendizaje escolar adecuado. Lo anterior sumado a los tests de audicin realizados a los nios determinarn la indicacin de un implante coclear cuando hay todava restos funcionales en la percepcin auditiva.

Segn la Gua de Prctica Clnica GPC del Gobierno Federal Mexicano no se recomienda la colocacin de implante en: nios mayores de seis aos o en adultos con hipoacusia prelingstica, debido a los pobres resultados en lenguaje casos donde la disponibilidad, tanto de los padres como de los pacientes, sea mnima pacientes con otomastoiditis (primero se debe controlar la infeccin) problemas otolgicos o neurolgicos que generen falta de funcionalidad de la va auditiva o hipoacusia central alteraciones psiquitricas o neurolgicas con dificultad intelectual grave alteraciones anatmicas que impidan su colocacin enfermedades que impidan anestesia general falsas expectativas para los resultados o falta de motivacin inconvenientes para acceder a terapia de rehabilitacin del lenguaje pacientes con lenguaje manual nicamente

2. Trastornos del Lenguaje

Para cualquier forma de interaccin entre las personas se necesita del desarrollo del habla y del lenguaje, este ltimo comienza desde el nacimiento. El lenguaje es un sistema de smbolos utilizados para comprenderse y para expresar ideas y sentimientos y el habla es una manera de expresar el lenguaje. Puede ser escrita, mediante gestos y seales. Caractersticas del habla son : tono, intensidad y calidad de la voz; vocales, consonantes,

diptongos y unin de estos hasta formar slabas, palabras y frases; velocidad, entonacin y ritmo. La comprensin del lenguaje precede al uso del mismo. El lenguaje receptivo es aquel en que el nio dentro de los primeros cinco aos de vida escucha y debe interpretar. Adems la comunicacin no verbal progresa, desde conductas no intencionales hasta gestos convencionales y refinados.

2.1 Alteraciones del habla y el lenguaje en el nio

Existen tres consideraciones esenciales en el desarrollo de las habilidades para la comunicacin: 1. Fisiologa del nio: algunas enfermedades que afectan el desarrollo son hipoacusia, Fisura labiopalatina y disfuncin del sistema nervioso central. 2. El ambiente del nio: factores como cultura, hospitalizacin prolongada, pocos estmulos. 3. El estado emocional del nio: capacidad para relacionarse, alteraciones en el proceso del pensamiento y problemas de conducta.

Cuando el menor presenta hipoacusia hay alteraciones en el vocabulario, orden de las palabras y gramtica. Distorsin de la voz, errores en el sonido de la palabra y desviaciones del ritmo, con lo que se dificulta mucho la comprensin del lenguaje. Adems est prdida de audicin puede causar otros problemas relacionados con atencin y la conducta, que a su vez afectan el aprendizaje escolar. Durante la etapa escolar, los trastornos del habla y del lenguaje se pueden asociar a dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, a un rendimiento escolar deficiente, y en forma secundaria a trastornos en la esfera.conductual.y.emocional.

3. Sistemas de comunicacin aumentativos y alternativos

La mayora de los nios con hipoacusia pertenecen a familias oyentes y, por lo tanto, el input lingstico que reciben es oral. Incluso aunque sus padres sean sordos y

empleen lengua de signos, viven en un mundo principalmente oyente y es inevitable recibir en diversas ocasiones este tipo de input. La lectura labiofacial, por si sola, no es suficiente para llegar al contenido del mensaje que se transmite y que las personas con dficit auditivo reciben. Slo se considera viable un aprendizaje aislado de la lectura labial si es sorderas postlocutivas. Es por ello que para facilitar el acceso a la informacin existen alternativas, algunas de las cuales se explicarn a continucacin:

3.1 Lectura labial o labiofacial

Entre las funciones de la lectura labiofacial est la de poner a la persona sorda en contacto con el lenguaje oral. Por tanto, hace posible la comunicacin, funciona como canal de desarrollo lingstico y permite una mejora de la articulacin. Nos encontramos as ante un mtodo visual que permite a la persona sorda llegar a comprender la comunicacin oral, aunque de pende a su vez del conocimiento que la persona tenga del lenguaje, necesitando partir de un vocabulario ya adquirido, ya que es muy difcil, y en algunos casos imposible, comprender mediante lectura labial una palabra. No debemos olvidar que por medio de la lectura labiofacial slo se percibe el 50% del habla, y al resto se llega por suplencia mental.

3.2 Lengua de signos

La lengua de seas, o lengua de signos, es una lengua natural de expresin y configuracin gesto-espacial y percepcin visual, es un sistema alternativo a la lengua oral. Permite acceder al contenido del mensaje, a su informacin semntica, pero no a la forma del mensaje. Esta lengua es equivalente al castellano oral a nivel semntico y pragmtico, pero no a nivel fonolgico, sintctico y morfolgico. Por lo tanto, podemos comunicar lo mismo que con la lengua oral, pero lo haremos con una estructura diferente a la del espaol, y es esto lo que hace imposible emitir un discurso como hacemos normalmente y signarlo al mismo tiempo.

3.3 Bimodal

La comunicacin bimodal, tambin llamada total, considera la utilizacin simultnea del lenguaje oral y gestos, apesar de lo anterior se sigue la estructura del lenguaje oral. Se signa todas las palabras, incluso los elementos sintcticos. La existencia de un signo para cada palabra permite transmitir no slo el significado, sino tambin la forma, si no existe un signo correspondiente se utiliza la factilologa. Si bien parece una solucin fcil no lo es tanto, pues maneja al mismo tiempo dos cdigos. Adems es necesario que el sordo conozca la gramtica espaola, ya que sta se mantiene intacta aunque se utilicen signos. No se recomienda como sistema alternativo, pero s como un sistema aumentativo. Se utiliza en educacin y en rehabilitacin como instrumento facilitador en una etapa inicial, posteriormente con el tiempo se pretende la sustitucin de los signos por palabras.

3.4 Dactilologa

Es un sistema alfabtico y manual que hace visible la correspondencia fonogrfica a travs de las manos, consiste en deletrear las palabras con las manos, es como escribir en el aire. Se ha propuesto la dactilologa en ocasiones como el mecanismo de ayuda ideal, pues tiene caractersticas que pueden ayudar al aprendizaje de la escritura a los nios sordos. La dactilologa permitira la transmisin del mensaje ntegro, tanto su contenido como su forma. Sin embargo, transgrede los mecanismos de procesamiento de informacin en lo que se refiere a memoria y segmentacin fonolgica. Se utiliza en la lengua de signos para las palabras nuevas que carecen de signo.

3.5 La palabra complementada (Cued Speech)

La palabra complementada pretende que con su empleo se elimine la ambigedad de la lectura labiofacial, ya que se logra una percepcin visual del habla que puede equipararse a la percepcin auditiva del oyente. Consiste en diferenciar los fonemas ambiguos en los labios (ejemplo dos bilabiales como m y p) mediante la posicin y forma de la mano

(3 posiciones para las vocales y 8 formas para las consonantes), se complementa siempre en posiciones muy prximas a la boca (lado, mentn y cuello) y de forma simultnea al habla. Su ventaja principal es que se basa en la slaba, que es la unidad bsica de procesamiento, as como su sencillo aprendizaje. Adems ajusta al habla tanto fontica como sintcticamente y est libre de contenidos culturales y lingsticos. Es un sistema aumentativo del lenguaje oral. .

3.6 Lenguaje escrito

El lenguaje escrito ha sido utilizado desde los inicios de la enseanza para nios con prdida autitiva, es empleado como sistema alternativo al habla y como sistema aumentativo para ensear la lengua oral. Presenta la ventaja de ser visual y constante, en el el espaol permite la representacin casi literal de la estructura fonolgica de la lengua oral, sin embargo necesita de un apoyo material y, por lo tanto, de no poder utilizarse de forma espontnea en todas las circunstancias. Tampoco puede ser utilizado de manera precoz, es introducido despus de otros sistemas de ayuda, puede ser para sustituirlos o para completarlos. Busca objetivos diferentes a los del colegio, pues no slo permite el acceso a la informacin y a la cultura, sino que tambin constituye una herramienta activa para el desarrollo de la lengua.