Aids em Odontologia Planejamento de caso: o paciente HIV-soropositivo

www.LivrosGratis.net

Anamnese, Achado e Diagnstico

No incio de qualquer tratamento odontolgico deve-se realizar a anamnese do paciente. Com a finalidade de evitar perguntas que tomariam muito tempo no consultrio, recomenda-se solicitar ao paciente que preencha um questionrio sobre seu estado de sade. Este tipo de questionrio tambm permite que o paciente lembre-se de doenas antigas e reduz a possibilidade de deixar passar despercebidos alguns dados importantes do ponto de vista mdico. Atravs de sua assinatura, o paciente confirma suas respostas ao questionrio, assim como o dentista que o atende confirma, por meio de sua assinatura, a checagem de todas as respostas dadas (importncia legal). O questionrio pode ser respondido antes da

primeira consulta, seja no consultrio, seja em sua residncia. Encontra-se montado de modo que as perguntas somente podem ser respondidas com "sim" ou "no". Todas as perguntas com resposta afirmativa requerem, durante a anamnese, outras explicaes, que devem ser pesquisadas pelo dentista de modo visado. Um questionrio mais abrangente (Questionrio 1) requer mais tempo de anlise, mas as perguntas adicionais que so necessrias num questionrio mais curto (Questionrio 2) tornam-se dispensveis.

Questionrio 1

Questionrio 2

As perguntas visam, em bloco, uma possvel doena. Os portadores de hepatite tipo B e HIV-soropositivos so denominados pacientes de grupos de risco. Recomenda-se a impresso das explicaes sobre grupos de risco no prprio questionrio. Existem disposio diversos tipos de questionrios.

Nossos exemplos foram retirados do questionrio para pacientes da Sociedade Sua de Dentistas, SSO. Achados e diagnsticos do dentista permanecem os mesmos no paciente HIV-positivo como em qualquer paciente, por isto no entraremos em detalhes neste captulo. Com base nestes achados e no diagnstico obtm-se um plano inicial de tratamento. Em casos mais simples, este plano inicial torna-se, imediatamente, o plano definitivo. Em casos mais complexos, este plano inicial deve ser adaptado s condies (questes sobre seguro) e aos progressos obtidos ou dificuldades encontradas no tratamento. Ou seja, deve ser modificado. Planejamento e Evoluo do Tratamento Em muitas publicaes odontolgicas podemos observar citaes acerca do tratamento somente paliativo para pacientes portadores de AIDS. No entanto, este tipo de afirmao no eticamente defensvel. Como ocorre com todos os outros pacientes, o estado de sade em si um fator dentro do planejamento de um tratamento. Outros fatores so, por exemplo, a capacidade do paciente de suportar o tratamento, suas condies econmicas, exigncias do paciente, possibilidades e capacidade do dentista. Mesmo na geroodontologia, especialmente nas reconstrues, muitas vezes trazida tona a questo sobre a validade de um tratamento dispendioso e, nestes casos, a questo resolvida individualmente. Com exceo das manifestaes orais, o paciente HIV-positivo no representa um caso especial no que diz respeito evoluo do tratamento. Podemos distinguir entre um paciente emergencial e um paciente crnico. O paciente em situao de emergncia busca a ajuda do dentista por um problema dentrio agudo. Atravs de extrao, trepanao, inciso etc., estes problemas geralmente so solucionados a contento em uma ou poucas sesses de tratamento. Muitas vezes estes pacientes, desde que no se encontrem em tratamento com algum colega, desejam prosseguir o tratamento com o mesmo dentista. Assim, do paciente emergencial, surge o paciente crnico. Para este, a diviso do tratamento em diversas fases de tratamento mostrou ser til: 1. fase sistmica; 2. fase de higienizao; 3. fase reconstrutiva; 4. fase de manuteno.

Com base nessas quatro fases fica mais fcil mostrar em que pontos deve fixar-se nossa ateno num paciente HIV-soropositivo. A subdiviso em diversas fases de tratamento facilita, tambm, o planejamento do tratamento, o oramento e a superviso da evoluo do tratamento. Fase sistmica O alvo desta fase inicial de tratamento a proteo do paciente e da equipe de tratamento. Se, atravs de um questionrio mdico geral, um portador de HIV diagnosticado como tal, urge uma consulta com o mdico que o atende. Este poder nos fornecer dados precisos sobre a situao do paciente e sua histria pregressa, de modo geral muito teis para o dentista. Assim, a capacidade de sobrecarga psquica e fsica do paciente pode influenciar um tratamento planejado. A administrao de antibiticos, fungicidas sistmicos, antiinflamatrios etc., somente deve ser realizada pelo dentista em estreita colaborao com o mdico que trata do doente ou com o mdico da famlia. Da mesma forma, o mdico deve ser avisado de qualquer tipo de manifestao oral encontrada pelo dentista. Fase de higienizao A obteno de condies higinicas ideais indicada em qualquer paciente. Nos pacientes imunodeprimidos, com maior risco de infeco na cavidade bucal, a obteno de condies bucais mais saudveis possui um valor muito maior. Inicialmente, devem ser eliminadas as placas que formam locais de reteno e as placas bacterianas. A eliminao de placas e do clculo realizada mais adequadamente com instrumentos manuais. Recomenda-se o uso de poucos tipos de curetas. Com 3 a 4 tipos possvel alcanar todos os locais. Na maioria deles, possvel a depurao com uma nica cureta universal. Nos espaos interdentais estreitos, um cureta tambm pode ser empregado. O emprego de ultra-som no traz vantagens, somente uma sobrecarga desnecessria de aerossol. Quando existem depsitos de placa ou clculo macio, procede-se inicialmente a uma limpeza grosseira. Depois, eventualmente em mais de uma sesso (por exemplo, por quadrantes), procede-se a uma depurao fina. As superfcies radiculares devem estar limpas, duras e lisas; esta a caracterstica clnica essencial para assegurar a eliminao necessria do clculo. Aps a eliminao do clculo, as superfcies das coroas e razes devem ser polidas com pasta apropriada e fluoradas.

Os locais de reteno de placas, bem como os excessos de amlgama ou leses cavitrias abertas devem ser eliminados. Isto pode ocorrer atravs de obturaes provisrias ou definitivas. Excessos de amlgama de localizao interdental e bordos salientes de coroas, estando a restaurao intacta, podem ser retirados por meio de instrumental apropriado. O paciente deve ser orientado a eliminar as placas regularmente e de modo eficaz, atravs de higiene bucal apropriada. A tcnica de escolha o mtodo de Bass intra-sulcar. A escova colocada junto ao dente num ngulo de 45o, sendo as terminaes das cerdas dirigidas para junto do sulco. As terminaes das cerdas devem permanecer em contato constante com o dente e a ltima linha de cerdas deve chegar ao sulco gengival. Quando o procedimento realizado corretamente, a gengiva parece levemente isqumica. So realizados movimentos vibratrios at levemente circulares. Assim como em qualquer outra tcnica, importante proceder-se de forma segmentar e sistemtica. Uma vez por dia os espaos interdentais tambm devem ser limpos, retirando-se a placa. Dependendo da anatomia dos espaos interdentais, aconselha-se o uso de fio dental, fita dental, ou escovinha interdental apropriada. Dentes que no apresentam condies de serem mantidos, muitas vezes servem to somente, reteno de placas e, por este motivo, devem ser extrados durante a fase de higiene. Contudo, extraes muito amplas devem ser evitadas em pacientes HIV-soropositivos e em pacientes aidticos. Muitas vezes, com a extrao de um dentechave a capacidade mastigatria de um paciente de tal forma comprometida que se faz necessria a reconstruo do dente. Durante o planejamento do tratamento deve-se decidir quais so os dentes estrategicamente importantes e quais so menos importantes. As extraes devem ser somente realizadas no quadro de um plano de tratamento ou quando ocorrem dificuldades inesperadas (abscessos periapicais e periodontais, obturaes radiculares inviveis ou inexequveis). Uma infeco por HIV no uma contraindicao absoluta para tratamentos endodnticos. Dentes novitalizados so trepanados durante uma fase de higiene e as razes so tratadas por meio de obturao definitiva ou tamponamento antissptico. A experincia tem mostrado que as leses periapicais ocorrem com freqncia nos pacientes HIV-positivos. No existem dados cientficos para isto. Recomenda-se observar o Quadro 12-1, referente ao tratamento de pacientes HIV-positivos. Se o paciente demonstrar sinais de problemas periodnticos associados ao HIV ou quando a eliminao mecnica da placa no eficiente o bastante, emprega-se bochechos com solues de clorhexidina como apoio teraputico. Aps uma periodontite, as condies anatmicas originais podem encontrar-se de tal forma

alteradas em conseqncia da destruio dos tecidos periodnticos e por formao de crateras, que fica impossvel uma eliminao radical da placa por meios mecnicos, chegando a todos os nichos e arestas. A influenciao qumica da placa pode ser realizada por curto perodo (dias), por curtos perodos de modo intermitente (por exemplo: no ltimo ms antes de uma consulta de retorno, com intervalos de retorno de 3-4 meses), assim como pode durar por longos perodos (meses a anos), sem qualquer perigo. Independentemente ou em combinao com o restante do tratamento segue-se, aps a fase de higiene, a fase de manuteno, ou seja, inicia-se com consultas regulares de controle. O tratamento das leses da mucosa bucal que, eventualmente, iniciou-se durante a fase sistmica, mantido at quando necessrio. Fase reconstrutiva O alvo desta fase de tratamento a recomposio da funo mastigatria subjetiva e objetiva e da esttica. Quando medida em tempo e gastos, a fase reconstrutiva pode representar a principal parte do tratamento. No levando em considerao as obstrues simples, uma fase de higienizao realizada com sucesso a condio prvia indispensvel para qualquer tipo de reconstruo. Alm do trmino de todos os trabalhos iniciados durante a fase de higienizao, so abordados todos os problemas periodnticos e endodnticos. Como as periodontites-HIV no se caracterizam primariamente pela formao de bolsas profundas, a maioria dos procedimentos periodnticos se fazem desnecessrios. Somente quando existe uma periodontite so encontrados, aps a fase de higienizao, altas taxas de sondagem. Os locais onde existem estes bolses so, sempre que possvel, tratados periodonticamente com abordagem cirrgica. Como citado, uma infeco por HIV no uma contra-indicao formal para tratamentos endodnticos. Ao contrrio, todos os processos periapicais radiologicamente visveis devem ser abordados. As baixas defesas do paciente tornam vivel uma instalao aguda de periodontite apical e, na sua evoluo clnica, esta bem mais complicada. O aparecimento freqente de processos abscedantes com origem no peripice em pacientes aidticos j foi descrito. Do ponto de vista do tratamento, procede-se como de costume. A cura de uma leso periapical pode demorar mais tempo. Contudo, quando possvel, deve-se esperar pela cura antes de realizar uma obturao definitiva nas razes, ou seja, deve-se trocar vrias vezes o curativo embebido em soluo antissptica. Deve-se observar que os instrumentos utilizados para o tratamento do canal radicular podem

contaminar-se com sangue. Por este motivo, todos estes instrumentos devem ser encarados como potencialmente contaminados. Com a finalidade de excluir o risco de infeco, devese realizar uma limpeza completa no local de trabalho. Com auxlio de um esterilizador, o dentista pode fazer a limpeza, sem passar os instrumentos a outro. Instrumentos esterilizados no esterilizador ficam descontaminados em 5 segundos e esterilizados em 10 segundos, podendo ento ser manipulados pela assistente do dentista sem qualquer problema. A desinfeco/esterilizao no esterilizador somente pode ser encarada como segura quando os instrumentos a serem esterilizados no apresentam sujeira grosseira. Quando necessrio, limpar antes os instrumentos com algodo embebido em lcool. Grande parte do trabalho representado pelas obturaes. Em pacientes-HIV raramente se faz necessria a reconstruo de vrios dentes ou de grupos de dentes (devido idade dos pacientes). Porm, quando este o caso, apresenta-se ao paciente solues para que ele decida conforme suas necessidades e possibilidades. Aqui tambm fica valendo: quanto mais avanada a patologia aidtica, mais simples se tornam as reconstrues. Enquanto um paciente HIV-positivo assintomtico tratado da mesma forma que uma HIV-negativo, num paciente com diagnstico de AIDS deveramos nos ater a solues protticas mais simples. Fase de manuteno A fase de manuteno extremamente importante em todos pacientes imunodeprimidos. Sesses regulares no dentista, num assistente odontolgico treinado ou num especialista em higiene bucal asseguram o reconhecimento precoce de alteraes patolgicas e reduzem o risco de periodontites HIV-associadas. Da mesma forma, torna-se possvel vigiar de perto as medidas higinicas do paciente e, caso haja necessidade, podemos reorient-lo. Da mesma forma, as reconsultas tm efeito motivador sobre o paciente. No exemplo a seguir, demonstramos como pode desenrolar-se uma destas consultas, com durao de aproximadamente 1 hora:

15 minutos: checagem do estado geral de sade, eventualmente

atravs de um questionrio. Controle feito pelo dentista, com inspeo da cavidade oral, buscando alteraes patolgicas assim como deciso sobre o procedimento a seguir. Em casos raros, se faz necessrio um diagnstico com base em alteraes patolgicas, que levaro a decises importantes. Controle da higiene bucal e do estado gengival (eventualmente com ndices apropriados), quando necessrio, com reconstrues.

 30 minutos: retirada de todas placas visveis, sejam duras ou

amolecidas, supra ou subgengivais. Instrumentao posterior de todos os locais que sangram aps sondagem. Polimento com pasta apropriada.

15 minutos: aplicao de fluoretos; determinao da data da

prxima consulta. Troca de paciente com todas as medidas de higiene.

Quando na reconsulta so descobertas alteraes patolgicas, procede-se da mesma forma que numa primeira consulta, levando em considerao o grau de gravidade. Quando nos defrontamos com higienizao bucal precria, devemos pensar num apoio qumico para evitar a formao de placas. Durante a inspeo da gengiva devemos nos ater s alteraes morfolgicas da mesma. Crateras recm-formadas muitas vezes so difceis de limpar pelo prprio paciente e novas medidas de higiene devem ser introduzidas (por exemplo, irrigao com antisspticos). Num paciente HIV-soropositivo sem problemas odontolgicos, mas com sintomas intra-orais HIV-associados, deve-se sugerir uma reconsulta em geral a cada 3-6 meses. Pacientes com periodontites so remarcados com maior freqncia, sempre respeitando o grau de gravidade de seus problemas. Check-List do Tratamento do Paciente HIV-Soropositivo Anamnese Medicina geral: Questionrio de sade (para responder em casa) Contato com o clnico geral/mdico da famlia Durante o tratamento, prestar ateno a mudanas/alteraes regularmente Dentria Anotao dos achados Em princpio, igual para todos os pacientes: inspeo especialmente rigorosa das mucosas

Diagnstico Em princpio, como para todos os pacientes: leses associadas ao HIV eventualmente, mais esclarecimentos, se necessrio, transferncia do caso ou internao Planejamento de tratamento Levar em considerao todos fatores relevantes O estado geral de sade somente um fator Fase de higiene Meta: obteno de condies ideais de higiene Instruo sobre retirada mecnica de placas Eventualmente, utilizao de preparados qumicos para eliminao da placa Depurao grosa/fina Extrao de dentes sem condies de conservao (conforme plano de tratamento) Obturao de leses cariadas abertas Retirada de arestas e bordos salientes de coroas Tratamento prvio do canal e curativo com medicamento em dentes desvitalizados Tratamento das leses mucosas Imediatamente prosseguir com a fase de manuteno Fase corretiva Meta: recomposio nas necessidades subjetivas de conforto para a mastigao e esttica Demais trabalhos conservadores Tratamentos endodnticos

 Cirurgia periodntica em geral no necessria Onde necessrio, repor dentes que faltam Fase de manuteno Meta: manuteno da sade oral Consulta a cada 3-6 meses Anamnese breve Anotaes/diagnstico completos (dentista) Quando do aparecimento de novas alteraes patolgicas, tratamento e/ou transferncia Controle da higiene bucal Avaliao dos tecidos periodontais Retirada de placas, sejam duras ou moles Aplicao de flor Medidas de proteo Meta: proteo da equipe de trabalho, do paciente, do prottico e de todo pessoal envolvido frente a doenas infecciosas: Desinfeco das mos Luvas de proteo Mscara de proteo culos de proteo Cuidados com o instrumental cortante Anti-sepsia do paciente Corrente de cuidados higinicos Desinfeco de superfcies Desinfeco do instrumental

 Desinfeco de moldes/articuladores etc., antes de envi-los ao laboratrio tcnico Cuidados na eliminao do lixo

FIM