HISTORIA CLINICA Fecha 20/02/2010 Hora 3:32pm

Lugar HUSVPM- Sala de observacin de hombres cama 12A IDENTIFICACION NOMBRE: Juan Rafael Ramirez H. Documento de Identificacin: cc. 70085152 Fecha de Nacimiento: 11/04/1957 Edad: 52 aos. Lugar de nacimiento: Londres Lugar de Procedencia: Medelln Lugar de Residencia: Medelln- Prado Centro Gnero: Masculino Raza: Mestizo MOTIVO DE CONSULTA: tengo dolor precordial

Estado Civil: Casado Ocupacin: Ninguna Escolaridad: Ingeniero Civil Rgimen de salud: SISBEN nivel 1. Caprecom Religin: Cristiano Fuente de la Historia Paciente Confiabilidad: confiable.

Vanessa Ospina Martnez. Andrs Felipe Ocampo Agudelo

Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedentes personales de 4 infartos, 3 stent y 13 cateterismos, hipertensin arterial, quien le atribuye un carcter hereditario. Primer infarto en el ao 2000, y a partir de la fecha con dolor precordial agudo, no relacionado al ejercicio, ni a ninguna clase de alimentos. El paciente no recuerda fechas exactas de los infartos, ni cateterismo; tampoco recuerda hace cuando viene con HTA. Para control cardiovascular consume Enalapril, Nifedipino, D Isosorbide, Isocor, Metroprolol, Lovastatina, Enoxaparina y Aspirina. El jueves 18 de Febrero de 2010 a las 7:30 pm con dolor opresivo retroesternal, punzante, de origen agudo y progresivo, disnea, parestesia en brazo izquierdo, lengua, regin submandibular, y dolor opresivo en la regin del cuello. Sncope de 5 minutos, volviendo a su estado de consciencia en el hospital. Llega al servicio de urgencias del HUSVPM el mismo da (jueves 18/02/2010) a las 8:30 pm donde ha permanecido hasta el da de hoy (sbado 20/02/2010) en sala de observaciones tratado con los medicamentos mencionados anteriormente, sin la aspirina, y sin el nifedipino.

REVISIN POR SISTEMAS SINTOMAS GENERALES: Presenta Insomnio hace 4 meses, constante, causndole fatiga al da siguiente. Tratado con Lorasepam hace 1 mes, el cual le ha quitado por completo el insomnio. Sin debilidad, sin cambios de peso, fiebre ni escalofros. Tampoco presenta astenia ni adinamia. NEUROLGICOS: Presenta hace 3 meses cefalea en la regin temporal, irradiado al cuello, de carcter opresivo y pulstil, de origen sbito, de una manera constante y frecuente, con diplopa durante la cefalea. El dolor le aparece todas las tardes, no lo asocia a ninguna actividad ni postura. Toma Dolex Forte con regular frecuencia cuando se agravan los sntomas. No presenta vrtigo, temblor ni convulsiones. Tampoco parlisis ni alteracin de la sensibilidad. No presenta amnesia, afasias, desorientacin, ataxia, ni vomito ni nauseas.

OJOS : Paciente con sntomas de hipermetropa, no usa gafas correctivas. Presenta lagrimeo notorio en las horas de la noche e irritacin e irritacin ocular. Presenta tambin diplopa asociado a la cefalea. No presenta amaurosis, fotofobia, escotomas, ni fotopsias. Tampoco presenta dolor ocular, visin borrosa ni miodesopsias.

NARIZ: No presenta obstruccin nasal, rinorrea, rinoliquia, anosmia ni cacosmia. Tampoco parosmia, epistaxis ni descarga purulenta.

BOCA: No presenta odontalgia, queilitis, gingivitis ni gigivorragia. No tiene glositis, tialismo, xerostoma, ulceraciones, halitosis ni agusia. GARGANTA:

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OIDOS: Presenta con regular frecuencia acfenos y tinitus, de origen sbito, algunas tardes, se alivia espontneamente; no lo relaciona con alimentos, cambios posturales ni a cambios de ambiente. No hay disminucin en la agudeza auditiva, dolor, otorragia, paracusias ni cofosis.

El paciente no refiere dolor, disfagia, disfona ni afonia CUELLO: El paciente refiere dolor muscular en la regin postero-lateral derecha del cuello, dolor referido de la cefalea mencionada en revisin por sistemas neurolgico-, con igual intensidad y frecuencia que la cefalea. No refiere presencia de masas, ni tortculis. CARDIO RESPIRATORIO: El paciente no refiere tos, expectoracin, hemoptisis ni sibilancias. No refiere sntomas de disnea paroxstica nocturna ni sntomas de ortopnea. No refiere palpitaciones, edemas ni cianosis. Tampoco relata presencia de varices. GASTROINTESTINAL: El paciente relata sntomas de distensin abdominal, sin relacin con la ingesta de comidas, es de origen y alivio sbito. Sin constipacin, ni estreimiento ni meteorismo. Considera tener una nutricin normal y balanceada. No refiere anorexia, polidipsia, nauseas ni vomito. Tampoco hay hematemesis, melanemesis, hematoquezia, melenas, proctorragia ni regurgitacin, Tampoco hay sntomas de pirosis, eructos, acoria, bulimia ni polifagia. No ha estado ictrico. El paciente tiene un habito intestinal de 1 deposicin diaria. GENITOURINARIO: El paciente relata dolor lumbar frecuente, en lnea para-espinal, tercio inferior derecho, generalmente en las noches. No recuerda hace cuanto viene presentando este sntoma. Ocasionalmente presenta disuria. No presenta sntomas de poliuria, poliaquiuria, ni oliguria. No hay sntomas de hematuria, nicturia, enuresis ni estranguria. No hay edema matinal. Orina color amarillo intenso desde hace 2 meses, espordicamente. SISTEMA ENDOCRINO: No refiere hirsutismo, ni disminucin y alteracin de la potencia sexual. SITEMA OSTEOMUSCULAR Y ARTICULAR: No hay sntomas de artralgia, artritis ni claudicacin. No hay limitacin de la movilidad ni rigidez muscular o articular,

PIEL Y ANEXOS: Presencia de hematoma en brazo izquierdo regin antero superior, de aproximadamente 5 cm de dimetro, con bordes irregulares, producto de error de la enfermera en el hospital. No hay equimosis, hematomas espontneos, petequias, erupciones, ni prurito. No hay cambios en la

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pigmentacin, cada de cabello ni aumento de la sudoracin. No hay alteracin en las uas, no tiene tatuajes ni piercing. ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: El paciente ha presentado en 3 ocasiones angina de pecho acompaado de sncope. Adems sufre de Diabetes Mellitus insulinodependiente hace 3 aos. Tratado con insulina NPH de 40 y 20mg. Tambien con antecedentes de hipertensin arterial en la misma fecha. Quirrgicos: Le han hecho 13 cateterismos y 3 stent y 1 angioplastia a partir de su primer infarto en el ao 2000. El paciente no recuerda fechas exactas. Transfusionales: Transfusion sangunea de una bolsa a causa de un accidente de transito en EU. No recuerda fechas exactamente. Traumticos: Accidente de transito. Alrgicos: Alergia a los pescados y derivados. No tiene alergia a ningn medicamento, ni otro tipo de alimentos. Inmunizaciones: Esquema bsico de vacunacin durante su infancia. No tiene vacunas recientes Farmacolgicos. Enalapril, Nifedipino, D Isosorbide, Isocor, Metroprolol, Lorasepam, Dolex Forte, NPH de 40 y 20mg. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

Lovastatina, Enoxaparina, Aspirina,

Ocupacionales Anteriormente trabajaba como ingeniero civil vigilando carreteras. El paciente no da mas especificaciones sobre su actividad laboral. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre con diabetes, Madre con hipertensin arterial. Madre, 4 abuelos y hermanos muertos por infarto de miocardio.

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HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL. El paciente vive en una casa con todas las comodidades y servicios pblicos, 12 habitaciones, jardn, comedor, cocina, sala. Vive solo con su esposa. No tiene mascotas. Sale todas las maanas a caminar de 7 am a 11 am. El paciente no relata mas informacin personal. EXAMEN FISICO Estado general. Paciente en buenas condiciones generales, buen estado nutricional, hidratado y con edad aparente acorde con la edad referida. Se encuentra orientado en espacio y tiempo, sin problemas en el lenguaje. Signos vitales. Pulso: 72 pulsaciones por minuto (Radial derecho), rtmicas, de buena intensidad, pulsos simtricos. Presin arterial: 101/49 mmHg. En brazo derecho acostado. Frecuencia respiratoria: torcica, 23 por minuto, rtmica. Temperatura: 37c axilar. Saturacin de Oxigeno: 100% tomado en dedo ndice derecho. Crneo y cara. A la inspeccin se observa un crneo simtrico, sin cicatrices, y permetro normal. A la palpacin no es doloroso. Pares craneales rganos de los sentidos. Campimetria Fondo de ojo Pabellones auriculares en buen estado y tamao Otoscopia Los senos paranasales normales. Mucosa nasal normal. Cuello. No se observa ingurgitacin yugular. No se observan adenopatas, simetra bilateral Trax y pulmones. Trax simtrico, patrn respiratorio Dimetro antero posterior normal. No se observan masas ni lesiones. No presenta dolor a la palpacin del trax, frmito vocal normal. La auscultacin es normal en ambas bases y pices. Cardiovascular.

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El PMI se encuentra en quinto espacio intercostal izquierdo con lnea medio clavicular izquierda. Frecuencia, intensidad y ritmo de pulsaciones normal. No hay dolor torcico a la palpacin. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos, sin dficit de pulso.

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