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Medicina, Ribeiro Preto, 30: 383-391, jul./set.

1997

Artigo Especial: IMUNOLOGIA CLNICA

ASMA OCUPACIONAL
OCCUPATIONAL ASTHMA

Willy Sarti

Coordenador da Diviso de Imunologia Clnica do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Willy Sarti Departamento de Clnica Mdica Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Campus Universitrio CEP: 14048-900 Ribeiro Preto, SP.

SARTI W.

Asma ocupacional. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 383-391, jul./set. 1997.

RESUMO: Nesta reviso da asma causada por estmulos prprios do ambiente de trabalho asma ocupacional so discutidas sua conceituao, classificao, agentes desencadeantes, fisiopatologia, critrios diagnsticos e diagnstico diferencial, princpios de tratamento e prognstico. tambm apresentado um caso clnico ilustrativo, relacionado exposio ambiental em indstria de calados. UNITERMOS:

Asma. Exposio Ambiental. Doenas Ocupacionais.

1. INTRODUO

A primeira descrio de asma ocupacional foi feita em 1700, em Pdova, na Itlia, por Bernardino Ramazzini. Em seu trabalho De Morbis Artificum, a doena dos artesos, descreve os sintomas de tosse e dispnia, que acometem os padeiros, moleiros e trabalhadores em armazns de cereais. Ramazzini supunha que a causa da obstruo brnquica era devida formao de uma cola ou pasta, pela deposio de farinha nas vias areas. Discutiu a possibilidade de preveno e confessava que desconhecia qualquer tratamento eficaz para impedir os malefcios e as perigosas conseqncias do p de farinha na sade humana1. Entretanto, a asma dos padeiros tem sido referida desde a Antigidade, pois foi documentado que escravos romanos, padeiros e moleiros, tinham que usar mscara e luvas, quando em contacto com a farinha1. Desde Ramazzini, vrios autores estudaram a asma relacionada profisso de padeiro, sendo, desde ento, conhecida como Asma dos Padeiros.

O carter alrgico da doena foi reconhecido, pela primeira vez, em 1909, por Cole, que descreveu um caso de alergia ao trigo com scratch test positivo. A seguir, em 1916, Schloss demonstrou testes cutneos de reao imediata ao extrato de farinha de trigo. Em 1929, De Besche transferiu passivamente a reatividade cutnea, com soros de padeiros asmticos, de acordo com a tcnica de PRAUSNITZ-KSTNER, dando, assim, suporte teoria da presena de anticorpos reagnicos na alergia por farinha de trigo1. Atualmente, reconhecido amplamente que a asma dos padeiros devida reao de hipersensibilidade imediata, mediada por IgE e provocada pela inalao de antgenos da farinha de trigo2,3.
2. EPIDEMIOLOGIA

Nos dias atuais, a asma ocupacional tornou-se a doena pulmonar ocupacional mais prevalente nos pases desenvolvidos. Programas de vigilncia, em vrios pases, tm revelado que a asma ocorre entre 26% e 52% das doenas respiratrias ocupacionais4/7. 383

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Nos Estados Unidos, os casos novos de asma ocupacional tm sido estimados em 15% 5. A alergia ocupacional representa, hoje, um problema de extenso mundial, com tendncia a se agravar em virtude da industrializao e do surgimento de novas substncias. At o presente, tm sido descritos mais de duzentos e cinqenta agentes que causam asma ocupacional. Os isocianatos so largamente usados na indstria e so responsveis pela forma mais comum da doena. So usados em fundio de metais, composio de substncias plsticas e em tintas e vernizes. Cerca de 10% das pessoas expostas aos isocianatos desenvolvem asma8.
3. CLASSIFICAO

A asma ocupacional com um perodo de latncia a mais comum e desenvolve-se aps um perodo de exposio que varia de semanas at vrios anos. Aqui esto includas as asmas ocupacionais com carcter imunolgico, embora nem todos os agentes envolvidos tenham tido os seus mecanismos imunolgicos identificados. A asma ocupacional sem perodo de latncia ocorre aps a exposio a altas concentraes de gases, fumo ou substncias qumicas, em alguma ou vrias ocasies8,9.
4. AGENTES CAUSADORES

H duas categorias de asma que ocorrem no local de trabalho; asma ocupacional e asma agravada no local de trabalho. A asma ocupacional caracterizada pelo quadro obstrutivo e hiperreatividade das vias areas, devido a condies prprias do ambiente de trabalho e no por estmulos de fora do local de trabalho. A asma agravada preexistente e agravada por fatores irritantes do ambiente de trabalho. Dois tipos de asma ocupacional podem ser diferenciados por conta de um perodo de latncia, que pode haver ou no.

Os agentes causadores da asma ocupacional formam uma lista longa e com tendncia a aumentar. As substncias envolvidas na asma com latncia encontram-se entre largo espectro de substncias naturais e sintticas, encontradas em diversos processos industriais e em variados materiais de uso corrente, em vrias atividades profissionais10. Estes agentes podem ser subdivididos entre aqueles que so IgE dependentes e aqueles IgE independentes (Tabela I), diferindo na apresentao clnica, no tipo de reao produzida durante os testes de provocao e, tambm, nas caractersticas das pessoas envolvidas (Tabela II). Gases irritantes como cloro ou amnia so os agentes mais comumente responsveis pela induo de asma sem latncia8.

Tabela I - Classificao e caractersticas da asma ocupacional* Asma com latncia Caractersticas Clnicas Tempo de exposio Tipo de resposta ao teste de provocao Epidemiolgicas Prevalncia na populao exposta Fatores predisponentes Patolgicas Ativao de Linfcitos Ativao de Eosinfilos Fibrose Subepitelial Espessamento da membrana basal Descamao Epitelial longo imediata dupla curto tardia em horas desconhecida Asma sem latncia

IgE dependente

IgE independente

< 5% Atopia fumo? ++++ ++++ + ++++ +

> 5% desconhecidos

desconhecida desconhecidos

++++ + ++++ +

+ +++ ++++ ++++ ++++

* Adaptada de Chang-Yeung M e Malo JL. (ref.8).

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Asma ocupacional

Tabela II - Agentes que mais freqentemente causam asma ocupacional* Agentes Origem animal Epitlios de ces, gatos, ratos, cobaias, etc. Insetos e caros de cereais Frutos do mar Origem vegetal ou bacteriana Cereais e farinha P de serra Enzimas Tipo de ocupao veterinrios laboratoristas trabalhadores em armazns trabalhadores na indstria de processamento

Breu Gomas Ltex Origem Qumica Isocianatos

- padeiros e moleiros - marceneiros - trabalhadores na indstria farmacutica - trabalhadores na indstria de detergentes - padeiros - soldadores - trabalhadores na indstria farmacutica - trabalhadores na indstria de tapetes - profissionais da sade - pintores - trabalhadores nas indstrias de plstico, borracha, espumas - laqueadores, soldadores - manuseadores de adesivos, pintores trabalhadores na indstria textil trabalhadores na indstria eletrnica cabeleireiros trabalhadores na indstria de cromeao, niquelao trabalhadores em hospitais

Aminas Epxi e Acrilatos Corantes Fumos Persulfatos Cromo-Nquel* Formaldedo


* Adaptado de: Grammer CG. (ref. 23).

5. FISIOPATOLOGIA

A asma ocupacional com latncia apresenta hiperreatividade brnquica, induzida pela metacolina ou histamina. Esta reatividade decresce com o tempo de afastamento da exposio e tende a retornar, gradativamente, aps exposio ao agente sensibilizante.

Quando estudada por meio dos testes de provocao, pode apresentar-se de maneira variada. As reaes podem ser imediatas isoladas, tardias isoladas, bifsicas (imediata e tardia em seqncia) ou contnuas11 (Figura 1). A reao imediata isolada ocorre em poucos minutos aps a provocao, atingindo o mximo em torno de trinta minutos e tende a desaparecer

PROVOCAO

PROVOCAO

PROVOCAO

8 IMEDIATA
Raw Raw

8 TARDIA 4
Raw

8 DUPLA 4

30

4h

6h

30

4h

6h

8h

10h

30

4h

6h

8h

10h

Figura 1 - Principais tipos de respostas brnquicas provocao com alrgeno. Raw: resistncia das vias areas em cm H2O/seg-1.

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em sessenta a noventa minutos. Comporta-se, assim, da mesma forma que a asma alrgica clssica, frente a teste de provocao com agente sensibilizante. Esta semelhana com a asma clssica e o imediatismo da resposta sugerem mecanismo de hipersensibilidade do tipo imediato, envolvendo, portanto, a participao de IgE e mastcitos sensibilizados. Uma reao tardia isolada ocorre de quatro a seis horas aps a provocao com o agente especfico e atinge o mximo em oito a doze horas, evanescendo aps vinte e quatro a trinta e seis horas. Ao que tudo indica, mediada tambm por IgE, e possivelmente por IgG, talvez a IgG4. A reao bifsica constituda por uma reao imediata que desaparece espontaneamente, seguida de reao tardia, duas a seis horas mais tarde. A reao contnua no apresenta remisso entre as respostas imediatas e tardias. H ainda a reao repetitiva que persiste por dias, aps a provocao1,8,11. Estes padres diferentes de respostas provocao no so bem compreendidos, porm podem estar relacionados a variados mecanismos de resposta inflamatria na asma brnquica, frente a diferentes caractersticas dos agentes provocadores, bem como, ainda, dependentes dos tipos de protocolos de provocao que so usados. A maioria dos compostos de peso molecular elevado, isto , acima de 5.000 daltons, so indutores da produo de IgE especfica, enquanto que algumas substncias de baixo peso molecular, como os anidridos e os sais de platina, podem atuar como haptenos, ligando-se a protenas plasmticas ou teciduais induzindo produo de IgE especfica11,12,13. Entretanto, para a maioria dos compostos de baixo peso molecular, tais como os isocianatos, a produo de IgE especfica tem sido demonstrada em apenas uns poucos casos e, ainda assim, a presena de igE especfica tem sido considerada como um marcador da exposio ao antgeno, e no necessariamente como responsvel pela reao14. O papel dos linfcitos, na asma ocupacional, bem como na asma clssica, est sob intensa investigao. Alguns estudos sugerem um papel direto, importante no processo inflamatrio da mucosa brnquica, mais do que a eventual modulao da resposta IgE. As alteraes anatomopatolgicas encontradas na asma ocupacional so semelhantes quelas das outras formas de asma. A acumulao de clulas inflamatrias e, entre elas, principalmente os eosinfilos, juntamente com o edema, hipertrofia da musculatura lisa e fibrose subepitelial so responsveis pelo espessamento das paredes brnquicas, que, com a secreo 386

de muco, leva obstruo15/17. Estas alteraes so encontradas em pulmes de pacientes que morreram por asma induzida por isocianato18 e em bipsias de mucosa brnquica de pacientes portadores de asma ocupacional8,19. A asma ocupacional sem latncia induzida por agentes irritativos e mediada por mecanismo desconhecido, embora as alteraes patolgicas nela encontradas sejam iguais quelas dos pacientes com asma ocupacional com latncia20. Entretanto, estudos mais recentes sugerem algumas diferenas, com achados de fibrose mais marcantes na parede brnquica e menor nmero de linfcitos T, sugerindo ausncia de mecanismo imunolgico na asma sem latncia21,22.
6. DIAGNSTICO

Ao se examinar um trabalhador suspeito de ter asma ocupacional, necessrio, primeiramente, estabelecer o diagnstico de asma e depois buscar o diagnstico de asma causada por exposio ocupacional. Os critrios necessrios para se estabelecer a relao com a ocupao dependem do propsito com que o diagnstico feito. Assim, os requisitos so mais marcantes, se o propsito o diagnstico mdico, e a relao com o trabalho deve ser demonstrada de modo bem objetivo. Se o propsito tiver objetivos epidemiolgicos, os critrios necessrios podem ser menos marcantes, o que por sua vez aumenta a sensibilidade da identificao de casos. O diagnstico diferencial deve ser feito com as condies listadas na Tabela III, que comumente se confundem com o quadro clnico de asma ocupacional.

Tabela III - Diagnstico diferencial da asma ocupacional 1. Asma preexistente ou doena obstrutiva crnica (DPOC), exacerbadas pelo frio, exerccios ou substncias irritantes no ambiente de trabalho. 2. Desenvolvimento de asma ou DPOC no local de trabalho, porm no relacionada com exposio a agentes sensibilizantes. 3. Pneumonite por hipersensibilidade. 4. Outras doenas respiratrias, no asmticas, como bissinose, pneumoconiose, etc. 5. Distrbio do pnico ou outras manifestaes psicossomticas, que causam dispnia. 6. Simulao.

Asma ocupacional

A falta de agente sensibilizante especfico afasta licena para tratamento, a recuperao total. Entreo diagnstico de asma ocupacional, quando se tratar tanto, a maioria dos casos no se apresenta tipicamente de asma preexistente ou DPOC ou asma que se desendesta maneira e, assim, recursos objetivos so necesvolve no local de trabalho, sem relao com uma exsrios para diagnstico. Tm sido descritos vrios alposio sensibilizante especfica. No caso de bissinogoritmos para a investigao clnica, que so muito se ou pneumoconiose, a histria, exame fsico, radiosemelhantes entre si8,23 (Figura 2). logia e testes de funo pulmonar so diferentes daqueles prprios da asma. A Histria compatvel com exposio a agentes causais dificuldade maior no diagnstico diferencial situa-se nas manifestaes de cauTeste cutneo e dosagem de IgE especfica sa psicossomtica e nos casos de simulao. Nestes casos, a histria deve ser deixada de lado e o diagAvaliao da Hiperreatividade Brnquica nstico deve se basear no Testes de Broncoprovocao por Metacolina/Histamina exame fsico e em testes objetivos de funo pul monar e testes imunolgiNormal Reatividade Aumentada cos. Uma vez afastadas outras doenas respirat rias, a ateno deve ser focalizada na tentativa de Paciente no Paciente ausente do trabalho Paciente no demonstrar a associao trabalho trabalho entre a asma e a ocupao. Em primeiro lugar, deve-se obter uma histria Teste de Provocao com detalhada sobre as expoAgente Ocupacional Suspeito sies, passadas e presentes s substncias ambien tais relacionadas ao trabalho; se possvel, um relato Positivo Negativo cronolgico dos sintomas e se h melhora de sinto matologia, quando o paRetorno ao Local ciente est ausente do lode Trabalho cal de trabalho, por tempo prolongado. Nos casos mais evidentes, pode-se obter uma histria em que Monitorizao com PF ou as queixas de dispnia e siProvocao com o Agente Suspeito bilncia apresentam-se no final da jornada de traba lho, para, no dia seguinte pela manh, apresentar-se Positivo Negativo relativamente assintomti co, mostrando, tambm, ntida melhora nos fins de No Asma Asma Ocupacional Asma no Ocupacional semana. Nas ausncias Figura 2 - Algoritmo para investigao da asma ocupacional. mais prolongadas do trabalho, como nas frias ou 387

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Para aqueles casos IgE dependentes, o teste cutneo e a dosagem de IgE especfica podem ser realizados, se o alrgeno apropriado for disponvel. A medida da hiperreatividade brnquica com metocolina/histamina um passo importante para afastar a asma ocupacional, bem como qualquer outro tipo de asma. Pacientes, submetidos ao ambiente ocupacional, que no apresentem hiperreatividade, podem ser excludos sumariamente do diagnstico de asma ocupacional. Entretanto, a positividade a este teste, indica necessidade de exposio ao suposto antgeno ocupacional, para confirmao do diagnstico. Uma abordagem possvel a exposio do paciente ao ambiente ocupacional, monitorizado por medidas de pico do fluxo expiratrio. Entretanto, este mtodo depende da cooperao do paciente e do registro correto das observaes. Para maior efetividade e credibilidade deste mtodo, seria necessrio que as medidas efetuadas no ambiente ocupacional fossem acompanhadas por um tcnico. Entretanto, quando possvel, a melhor condio para diagnstico o teste de provocao, para reproduzir a sintomatologia do paciente, em ambiente laboratorial controlado. Os pacientes devem ser expostos lentamente a doses sucessivamente crescentes do agente suspeito, para evitar reaes graves11,24. O teste de provocao, especfico, pode produzir falsos resultados negativos, se for usado o agente suspeito errado ou se o paciente estiver afastado por longo tempo do local de trabalho. A histria de associao temporal entre os sintomas asmticos e a exposio ocupacional no se constitui em condio segura para o estabelecimento do diagnstico de asma ocupacional, porque a asma uma doena freqente, e a exposio concomitante a agentes potencialmente causadores de asma ocupacional pode se dar casualmente. Para investigaes epidemiolgicas, de trabalhadores sob risco de asma ocupacional, existe um questionrio que inclui informaes sobre sintomas relacionados com o trabalho25,26.
CASO CLNICO

balho. Aps seis a oito horas do incio do trabalho, apresenta tosse seca, chiadeira no peito e falta de ar. Faz uso de Franol e melhora do quadro respiratrio. O paciente trabalha em fbrica de calados, onde opera uma mquina com escovas para polir saltos e solas de sapatos, aps haverem sido tingidos. O micro ambiente do local de trabalho fica tomado por uma nuvem densa de p de tinta para calados. No usa mscara ou qualquer equipamento de proteo. Quando se afasta do trabalho, para tratamento a sintomatologia desaparece. Quando volta ao trabalho, os sintomas reaparecem em trs a quatro dias. Nega passado de manifestaes alrgicas, como eczema, urticria, rinite e asma brnquica. Atualmente, est sendo tratado de lcera pptica e refere constipao intestinal de at dois dias. Nega palpitaes, cianose e edemas. Antecedentes pessoais sem interesse. Nega, enfermidade semelhante sua entre os seus familiares prximos. Exame Fsico: bom estado geral, afebril, hidratado e ativo. Mucosas midas e coradas. Tecido subcutneo sem edemas e distribuio normal da gordura. Gnglios no palpveis. Musculatura e esqueleto sem alteraes. O exame fsico do trax no revelou anormalidades. Corao, duas bulhas rtmicas, norfonticas, sem sopros. Presso arterial igual a 120x80 mmHg, Freqncia de pulso igual freqncia cardaca, igual a setenta e seis batimentos por minuto. Abdome plano, normotenso, sem massas tumorais palpveis. Fgado e bao no palpveis. Exames Complementares: Teste cutneo (Prick Test) negativo para uma bateria composta de vinte e quatro antgenos ambientais comuns. Teste de Funo Pulmonar dentro da normalidade, sem sinais de distrbios ventilatrios, restritivos ou obstrutivos. Raio X de trax, no revelou qualquer anormalidade. Exame direto e cultura de escarro, negativos para BAAR. Teste de Tuberculina = reator forte. Exame Parasitolgico de Fezes = negativo
GV = 5.000.000 /mm3 # GB = 7.200/mm3 # Hb=16,2 g/dL

Identificao: E.A.S. 40 anos, sexo masculino, brasileiro, pardo, sapateiro, procedente de Franca - SP. HMA Relata o paciente que, h cerca de oito meses, comeou a sentir coceira na garganta acompanhada de espirros e corrimento nasal hialino, e que surgem at o presente, 2 a 4 horas aps iniciar o tra388

Neutrfilos Bast. = 08%; Neutrfilos Seg. = 66%; Eosinfilos = 04%; Basfilos = 00%; Linfcitos = 20%; Moncitos = 02%; Plasmcitos = 00%; Urina rotina: Sem alteraes.

Asma ocupacional

Teste de Broncoprovocao: utilizado o p caso de asma ocupacional est entre aqueles IgE dederivado da atividade da mquina de polir calados, pendentes ou IgE independentes. como substncia teste, e carvo vegetal em p, como A conduta teraputica foi o afastamento do paplacebo. Em ambos os casos, o procedimento foi como ciente, daquele microambiente, o que foi suficiente segue: O paciente foi confinado em uma cabine de para o desaparecimento imediato da sintomatologia. madeira, envidraada de 1 m2 de rea por dois metros Foi transferido para outro setor da fbrica, aps o pade altura. No interior, sobre uma pequena mesa, duas tro ter tomado conhecimento da situao. bandejas, uma vazia e outra contendo o p. Durante trinta minutos, o paciente passava o contedo de uma bandeja para a outra, de modo a provocar a suspenso 7. TRATAMENTO de poeira naquele ambiente. A cada quinze minutos, O melhor tratamento para asma ocupacional durante uma hora, foram feitas medidas do FEV1. A consiste no afastamento do paciente do agente provoseguir, as medidas foram feitas a cada hora durante cador. O trabalhador pode ser mudado de lugar, dendez horas. Como pode ser verificado pela Figura 3, o tro da mesma empresa, ou ser transferido para outro paciente apresentou medidas de VEF1 normais, dutipo de ocupao. O uso de mscaras ou outro mtorante a provocao com o placebo. Mostrou resposta do para reduzir a exposio no efetivo para os padupla de queda dos valores do VEF1, quando da cientes com asma ocupacional com perodo de latnbroncoprovocao com o p de tinta para calado. cia, pois, estes indivduos tendem a reagir frente a Neste caso, a histria clnica tpica, associada diminutas quantidades do agente. Quando a asma for a uma resposta obstrutiva provocao com a subsdo tipo irritativo, possvel alguma acomodao, pela tncia suspeita, sugere o diagnstico de asma ocupamelhoria das condies ambientais. Aqui, o papel do cional, provocada pela inalao, intensa e por longo mdico importante na conscientizao do paciente tempo, da suspenso do p de tinta. e do empregador, e na sugesto de vias para soluo Uma injeo intradrmica, de 0,02ML de uma do problema. diluio a 1/100.000 da tinta original, provocou uma Em qualquer circunstncia em que o paciente resposta inflamatria quatro horas depois. Bipsia da rea volte ao mesmo ambiente de trabalho, deve ser inflamada revelou infiltrado de neutrfilos e linfcitos, acompanhado por observao mdica, e, em caso de bem como, por imunofluorescncia, pde-se apreciar reaparecimento dos sintomas, deve ser removido da a deposio de complemento no endotlio capilar. exposio, imediatamente. possvel que componentes da tinta, como hidrocarbonetos, e principalmente cera sejam ativadores do sistema do PROVOCAO complemento e, assim, responsveis pela leso inflamatria cutnea. Entretanto, inferir o mesmo mecanismo para a PLACEBO inflamao da mucosa P DE TINTA VEF1 brnquica seria alar em LITROS um patamar de especulao ainda maior. Maiores investigaes seriam necessrias para tentar identificar qual ou quais os HORAS componentes deste p seriam responsveis pela Figura 3 - Teste de broncoprovocao do paciente E.A.S. com asma ocupacional, induzida por p de tinta para calados. reao inflamatria, bem como averiguar se este 389

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O tratamento medicamentoso na asma ocupacional o mesmo que para outras formas de asma, mas deve ser apenas complementar ao afastamento do agente. Embora o afastamento do agente causador resulte em melhora, alguns pacientes continuam necessitando medicao por muito tempo, isto , meses ou anos.
8. AVALIAO DO GRAU DE COMPROMETIMENTO

9. PROGNSTICO

O paciente deve ser avaliado, quanto presena de invalidez temporria ou permanente, quando a sua asma estiver sob bom controle. A avaliao quanto possibilidade de invalidez permanente deve ser levada a efeito, aps dois anos, quando o estado da sintomatologia tenha atingido um plat27,28. Um guia para avaliao do grau de comprometimento ou invalidez, provocado pela asma, foi publicado pela American Thoracic Society, onde, alm das medidas da funo pulmonar, recomendado que a avaliao inclua o grau de reatividade brnquica, induzida farmacologicamente, ou o grau de reverso da obstruo, induzida pelos betaadrenrgicos, bem como a quantidade mnima de medicao necessria para controle da asma e seu efeito na qualidade de vida do indivduo29.

Uma proporo significante de trabalhadores com asma ocupacional no alcanam a cura completa, aps o afastamento do ambiente de trabalho26. Os fatores que afetam o prognstico no so bem conhecidos, entretanto, o prognstico favorvel parece estar associado ao tempo curto de durao dos sintomas (menor que 1 ano), testes de funo pulmonar normais e grau baixo de hiperreatividade brnquica30,31. Assim, sugere-se que o diagnstico precoce e a remoo da exposio so fatores importantes para se conseguir a recuperao completa do paciente. Deve ser enfatizado que a deteriorao a regra para aqueles indivduos que permanecem expostos aps o diagnstico26,32.
10. PREVENO

O objetivo principal na asma ocupacional a preveno. Higiene ambiental, tal como melhor ventilao, ou processos de isolamento podem contribuir para melhoria ambiental. O uso de equipamentos de proteo individual importante e tem seu emprego em alguns casos. A educao do trabalhador acerca da exposio no ambiente de trabalho, seus efeitos na sade e como minimiz-los tem importncia tambm23.

SARTI W. Occupational asthma. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 383-391, july/sept. 1997. ABSTRACT: In this review of the asthma caused by stimuli derived from the work environment - occupational asthma - we discuss its concept, classification, triggering agents, pathophysiology, diagnostic criteria and differential diagnosis, therapeutical principles and prognosis. It is also presented a clinical case related to environmental exposition in the shoe industry. UNITERMS:

Asthma. Environmental Exposure. Occupational Diseases.

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Recebido para publicao em 02/07/97 Aprovado para publicao em 30/07/97

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