FISIOPATOLOGA DEL CEREBELO FISIOLOGA Es una parte del SNC cuya funcin no est aclarada del todo, aunque

debe ser importante a juzgar por su complejidad (contiene ms neuronas que el resto del SNC junto). * Recibe aferencias por los pednculos cerebelosos inferior y medio, a travs de las cuales recibe informacin de: - Ncleos vestibulares. - Msculos de los ojos. - Informacin del cuerpo por el haz espinocerebeloso. - Desde la corteza (corticopontocerebeloso). - Desde el ncleo rojo y los nucleos grises de la base, a travs de la oliva inferior. * Sus eferencias salen por el pednculo cerebeloso superior, y van a: - A la corteza a travs del tlamo. - A las astas anteriores de la mdula (motoneuronas) a travs de los ncleos vestibulares (haz vestibuloespinal) y formacin reticular (reticuloespinal). - A los ncleos de los pares craneales a travs de los ncleos vestibular y fascculo longitudinal medial. De su lesin se deduce que no es indispensable para el movimiento, pero s interviene en el control y coordinacin. Sus funciones son: a) Modular las reacciones vestibulares: - Fijar la mirada en un punto fijo (y seguir el objeto si se mueve) - Adaptar la postura de los miembros a la posicin de la cabeza. b) Control del tono muscular: - Estimula el tono muscular a travs de las conexiones que lo enlazan indirectamente con las astas anteriores.

c) Coordinacin de los movimientos, haciendo que la marcha, bipedestacin y movimientos voluntarios sean normales. Para ello utiliza la informacin que llega de corteza y ganglios basales ("qu queremos hacer") y desde los msculos, husos y articulaciones por la va espinocerebelosa ("qu se est haciendo realmente"). El cerebelo se encarga de que lo segundo se adecue a lo primero. Existe una representacin somtica en el cerebelo, si bien es ms burda que en la corteza: * Vermis > Tronco. - Recibe conexin de: + Va espinocerebelosa. + Ncleos vestibulares. - Enva conexin a: + Ncleos oculomotores. + Asta anterior de la mdula. En definitiva, se encarga de los movimientos del tronco (bipedestacin). * Hemisferios > Extremidades. - Recibe y enva conexiones a la corteza, para la regulacin de los movimientos finos de las extremidades de su lado. CAUSAS DE SNDROME CEREBELOSO: - Vasculares, por infartos o hemorragias en alguna de las 3 arterias que irrigan el cerebelo: + Arteria cerebelosa PosteroInferior (PICA). Sale directamente de la arteria vertebral, como una continuacin suya. Por tanto, es ms fcil que un mbolo que vaya por la aa vertebral se desve por aqu, produciendo el Sndrome de Walleinberg. + Arteria Cerebelosa AnteroInterior + Arteria Cerebelosa Superior. Son cuadros de urgencia, pues el aumento brusco de volumen en esta zona puede comprimir estructuras cercanas, como el centro cardaco y respiratorio. Por tanto, hay que actuar con urgencia siempre que se presente: - Dolor de cabeza en zona occipital.

- Vrtigo y acfenos (ruidos en los odos). 2) Enfermedades degenerativas: - Ataxias espinocerebelosas. - Ataxia de Friedereich, etc. 3) Inflamaciones: - Tuberculoma. - Cerebelitis por virus. 4) Tumores: - Implantacin de metstasis. Es ms frecuente que los tumores propios del cerebelo. - Tumores propios del cerebelo. Uno de ellos es el hemangioma qustico del cerebelo (Hippel-Lindau). Es un tumor muy pequeo (pocos milmetros), pero produce hemorragia que comprime y forma una cavidad (cuidado al extirpar, es frecuente que pase desapercibido y se quede dentro). Adems, secreta Eritropoyetina, por lo que puede causar eritrocitosis. MANIFESTACIONES DEL SNDROME CEREBELOSO 1) Por afeccin de estructuras vecinas (pares craneales, ncleos del tronco enceflico, etc.): * Cefaleas por compresin de las meninges. * Nuseas y vmitos por estmulo del centro del vmito. Frecuente en meduloblastoma de nios, que se trata como problema intestinal y no lo es. * Trastornos de la visin y diplopia por compresin del VI par craneal. 2) Sntomas (referidos por el paciente): * Trastornos de la marcha (andan como un borracho). * Sensacin de vrtigo (a veces se describe como "mareo"). Es una prdida de orientacin y relacin con el espacio. Consiste en que sienten como si ellos estuvieran girando, o si el espacio girara alrededor suyo, o como si estuvieran cayendo.

Se produce porque los estimulos vestibulares no son complementarios como en c.n. Por tanto no se integran entre s ni con la vista y cinestesia. El lado enfermo no inhibe al sano, y la sensacin subjetiva es que gira hacia el lado sano. * Torpeza. Sienten que la fuerza y sensibilidad estn normales, pero no consiguen meter la llave en la cerradura. * Trastornos de la visin, por la descoordinacin entre msculos oculares. Ven mal cambiar el objetivo de la mirada, o tienen problemas para seguir un objeto en movimiento. 3) Signos de lesin en el VERMIS. Pueden pasar desapercibidos en el enfermo tumbado. Solo se manifiestan al incorporarse o ponerse de pie. * Manifestacin ocular: Nistagmus. Es un movimiento seudopendular de la mirada al tratar de fijarse en un objeto que est lateral en el campo visual (no en una posicin demasiado extrema, pues entonces el nistagmus es fisiolgico). Puede ser horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Consiste en que, una vez fijada en un objeto, la mirada se desva lentamente hacia el lado enfermo por falta de coordinacin de los msculos. Como al mismo tiempo hay impulsos corticales que ordenan fijarse en ese punto, la mirada vuelve rpidamente hasta que vuelve la fase lenta (que es la patolgica). Se explora pidiendo que mire un objeto situado lateralmente en su campo visual. El nistagmus provoca una falta de fijacin de las imagenes en la retina, de modo que sienten como si los objetos se estuvieran movimiendo (esto, llamado oscilopsia, es un componente del vrtigo). * Trastorno del equilibrio en bipedestacin ("Ataxia esttica"): Se produce porque las seales que llegan a la mdula con la informacin de coordinacin estn alteradas. Si le haces ponerse de pie, est inseguro (como un borracho), se tambalea, y abre las piernas para aumentar superficie de sustentacin. Puede llegar a caerse. * Trastornos de la marcha ("Ataxia de la marcha"): Andan como borrachos, es decir:

- Los pies muy separados para aumentar base sustentacin. - Brazos separados, para guardar equilibrio. - Pasos irregulares (unos cortos, otros largos). - Se balancean. 4) Signos de la lesin en los HEMISFERIOS: * Hipotona del lado enfermo. Es difcil distinguirla. Se explora: - Movindole los antebrazos, ver si las manos se balancean mucho. - Ponerse de pie en mquina que les hace rotar. El brazo hipotnico se balancea mucho. - Reflejos profundos son pendulares. P.e. el reflejo rotuliano: despus de golpear, la pierna se balancea un rato. * Disartria. Es un trastorno del habla por el cual, aunque el paciente comprende el lenguaje perfectamente y sabe lo que quiere decir, falla la coordinacin motora de los msculos fonadores, y habla como un borracho: habla lenta, montona, a veces se embala y pone nfasis en slabas o palabras, articula sin regularidad. Para confirmar, pdele que diga frase difcil (p.e. "el regimiento de artillera rodada sobre ruedas"). Se produce por lesin cerebelosa o otras causas (p.e. con lesin de facial no puede decir "p" ni la "b"). [Los otros trastornos nerviosos del habla son: - Disfona: Hace todo bien, pero falla la intensidad. Habla demasiado bajo. - Disfasia, por lesin cortical: La articulacin es correcta, pero no encuentra las palabras, las olvida, las equivoca. P.e, se enseas una pluma y, aunque sabe lo que es y para que sirve, la llama "corbata".] * Dismetra: Calculan mal las distancias, de modo que son incapaces de que el movimiento tenga la amplitud deseada, porque se quedan cortos o se pasan. Se explora: - Dedo-nariz. - Taln-rodilla. Debe hacer que el taln de un lado toque la rodilla del contrario.

- Pide que una dos rayas verticales con una horizontal. sta resulta demasiado corta o demasiado larga. * Asinergia: No puede realizar movimientos complejos que impliquen la suma simultnea de varios movimientos sencillos; sino que realizan cada uno de los movimientos sencillos sucesivamente ("descomposicin del movimiento"). * Disdiadococinesia: Es la incapacidad para realizar con rapidez movimientos repetitivos y alternativos. P.e: - Pronacin-supinacin de la mano. - Que se golpee el muslo con la palma y el dorso de la mano sucesivamente. * Temblor intencional, es decir, aparece al comenzar el movimiento. El temblor se produce en la parte proximal del miembro (tiembla el deltoides, no el dedo). Esto lo diferencia del temblor del hipertiroidismo, donde tiembla el dedo. Por ello el nombre correcto sera temblor kintico proximal. Se manifiesta con la prueba dedo-nariz o dndole a beber un vaso de agua, que derrama. * Prueba del rebote (Stewart-Holmes): El cerebelo lesionado no controla el final del movimiento. As, si le pides que flexione el brazo mientras se lo sujetas, y luego sueltas, no detiene el brazo a tiempo y se golpean el pecho. * Movimientos sacdicos o balsticos: Si pegan un tiro detrs, rpidamente miro. En el caso del sndrome cerebeloso, los movimientos balsticos estn alterados, pues no llegan, se interrumpen, sobrepasan, no se paran, etc. - Coordinacin motora: El centro clave es el cerebelo, que compara la accin "deseada" (que le llega desde la corteza) con la accin "realizada" (que le llega desde husos musculares, articulaciones, etc). Si no coinciden, hace las correcciones pertinentes para que la accin sea sincronizada, de intensidad adecuada y empiece y acabe en su justo momento. - Equilibrio. En l intervienen: + Sensibilidad profunda, que informa de la posicin del cuerpo. + Vestbulo, que capta posicin de la cabeza y desplazamientos de la misma. + Vista, que informa de la situacin del exterior. Las aferencias procedentes de estos tres sistemas se integran en el cerebelo, y originan una serie de ajustes posturales con el fin de que el centro de gravedad caida siempre sobre la base de sustentacin.

- Marcha. Es una actividad motora compleja en cuya programacin interviene la corteza y los ganglios basales, y que requiere la participacin del equilibrio y la coordinacin motora. ATAXIA es el trastorno de la coordinacin motora, el equilibrio y la marcha. Puede ser: - Sensitiva. - Cerebelosa o vestibular. - Motora (lesin en corteza o ganglios basales).