Injuria renal aguda

Dr. Patricio Rossi Diaz Muoz Alumna Natalia Castillo Villarroel

Funcin Renal
Regulacin del Agua corporal, equilibrio electroltico y acido base Excrecion de desechos metabolicos y eliminacion de la carga osmtica Eliminacion de sustancias bioactivas (hormonas, drogas, etc) Regulacion de la Presion arterial Sintesis de hormonas,regulacion de la produccion de los GR Gluconeogenesis

Falla renal aguda

Ausencia de definicin universal. Alteracin de la funcin renal que tiene una presentacin en horas a das. Resultando en un deterioro brusco en la excrecin de desechos nitrogenados y la generacin de desequilibrios hidroelectrolticos. Presentacin aislada o secudaria a otras patologas. Ocasionalmente tiene formas de expresin clnica severas: como el Sindrome urmico o la oliguria ( < 400 cc.)

Definicines clsicas de laboratorio.

Incremento en la Creatinina plasmtica de 0 .5 mg / dl. Incremento en la Creatinina plasmtica mayor a un 50% de la basal. Disminucin en ms de un 50% del Clearance de Creatinina calculado. Cualquier deterioro de la funcin renal que requiere dilisis.

CLASIFICACION RIFLE Acute Dialysis Quality Initiative

Clin Chest Med30(2009)2943

Estimacion del clearence de creatinina (GFR) Ecuacion MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

FORMULA DE COCKROFT-GAULT Cl cr (hombre) en ml/min = ( 140 - edad) x PCI / (72 x Crs) Cl cr (mujer) en ml/min =(140 - edad) x PCI x 0,85 / (72 x Crs) Crs = creatinina srica (mg/dl)

epidemiologia
2-5% Servicio de Medicina. 6-25% Unidad de Paciente Crtico.

Fisiologa del Filtrado Glomerular

TFG = Kf (PCG - PEB) - (CG EB) PCG : Presin hidrosttica capilar glomerular PEB : Presin hidrosttica capsula de Bowman CG : Presin onctica capilar glomerular EB : Presin onctica cpsula de Bowman Presin neta de ultrafiltracin: +- 10 mmHg

Autorregulacin renal
Aumento PAS Aumento Resistencia A. aferente Disminucin PAS Dilatacin A. aferente (PGI2, PGE2)

Mantencin Presin de perfusin y FG

Descenso mayor de FSR

Aumento de la resistencia en Art. eferente (Angiotensina II y ET1)

Autorregulacin renal
Teoria miogenica Teoria metabolica Teoria retroalimentacin glomerulotubular

Autorregulacin renal Retroalimentacin glomerulotubular

En condiciones normales:
FG: carga de solutos a M.densa. Secrecin de Renina (Activacin SRA). Angiotensina II: Contraccin clulas mesangiales (superficie y FG) y Art. Aferente

RESTITUCION DE LA TFG

Alteracion del feedback glomerulo tubular

Presion arterial prolongada

Presion hidrostatica Glomerular

FG Reabsorcion tubulo Proximal De NaCl Carga de NaCl macula densa

prostaglandinas

renina

angiotensina II Resistancia arteriola aferente afferent arteriola Resistancia arteriolar resistance aferente

Sustancias Vasoactivas Renales

Vasoconstrictoras
Angiotensina

Vasodilatadoras
Acetilcolina

Variables
Adenosina En receptores A1: constrictora En receptores A2: dilatadora Pptido atrial natriurtico En arteriola aferente: dilatador En arteriola eferente: constrictor Factor activador de las plaquetas (PAF) En dosis bajas: dilatador En dosis altas: constrictor

Angiotensina II

Bradicinina

Endotelinas (principalmente ET1)

Dopamina

Leucotrienos: LTC4, LTD4 Noradrenalina Prostaglandina F2 Tromboxano A2

xido ntrico Prostaglandinas PGI1 y PGE2

Direct assessment of renal microcirculatory dynamics. Fed Proc 45:2851, 1986.

Falla Renal Aguda

Origen Prerrenal Renal (parenquimatoso) Postrenal (obstructivo)

Aspecto en comn:
Incapacidad de eliminar la carga osmtica diaria (600 mOsm/da hasta 1000 mOsm/da) Aumento Concentraciones sricas de Urea y Creatinina

Funcin Renal
Requerimientos renales: Aporte sanguneo (25% del GC) Integridad anatmica y funcional Va permeable para la excrecin

FALLA RENAL AGUDA

Trastornos en la Filtracin Glomerular. Teora Nefronal.

Vasocontriccin intrarrenal (prdida de autorregulacin). Alteraciones en la membrana glomerular. Retrodifusin del FG (Obstruccin del Lumen tubular).

La membrana basolateral tiene predominio de Na/ K ATPasa.

La celula target

En le lado apical tiene canales de Na y otros canales que permiten movimientos del K. El potential elctrico a travs de membrana apical es 30. El de la MB es de - 70mv. El K intracelular eleva el gradiente electroqumico porque su incremento va a causar aumento de su secrecion a la orina Uniones estrechas con celulas laterales, microfilamentos (Citoesqueleto)

 Frente a la injuria (isquemia) la clula puede responder con Regeneracin o Muerte (NECROSIS v/s APOPTOSIS)
Desorganizacin del citoesqueleto. Migracin de las bombas de Na- K- atpasa, del borde basolateral al apical, aumentando la oferta tubular de Na, Aumenta el aporte de NA a macula densa activando el feed back Tbulo glomerular (Constriccin de A. Aferente y cada del FG.). Producto de la isquemia hay aumento del Ca intracelular.

 El Ca activa a las fosfolipasas A2, que rompen las Mb. Celulares y alteran el citoplasma. Liberacin de factores quimioatrayentes, con aumento de los neutrfilos, quienes daan por: liberacin de radicales libres de O2, citoquinas, elastasas, proteasas,mieloperoxidasas, etc. A nivel molecular la isquemia produce un desbalance entre la expresin habitual de determinados genes. Es esto lo que determina los cambios producidos a nivel celular. Control de la regeneracion por apoptosis?

Trastornos a Nivel Celular

Ante agresin de suficiente intensidad:

ISQUEMIA:
Alteraciones de la Mb (traslocacin de Na-K-ATPasa) Agotamiento de ATP Incapacidad celular para excretar el Sodio intracelular EDEMA CELULAR Endotelina 1, NO y liberacin de Fosfolipasa A

NECROSIS

Trastornos a Nivel Celular

APOPTOSIS:
Muerte programada. Tambin involucrada en formas graves de IRA (NTA). No hay liberacin de radicales superxido ni productos lisosomales. En NTA. En Fases iniciales (Dao) Fases finales (Reparacin)

Factores que favorecen el desarrollo de IRA

Edad avanzada. Proteinuria. Mieloma. Diabetes Mellitus. Insuficiencia cardiaca o renal previa. Uso de Diurticos. DEPLECIN DE VOLUMEN.

Clasificacin fisiopatolgica de IRA

IRA Prerrenal (55 60%) IRA Renal (35 40%) IRA Postrenal (5%)

Causas de IRA

IRA Prerrenal
Descenso de la P de FG Situaciones con disminucin del volumen circulante eficaz
Bajo GC Vasodilatacin perifrica Vasocontriccin renal Alteraciones hemodinmicas de las arteriolas glomerulares

IRA Prerrenal
Rin: 25% GC (condiciones normales)
Si : P perfusin y FG:

Accin de mecanismos de compensacin:

Resistencias vasculorrenales respecto a las sistmicas ( FSR)
Relajacin Arteriola aferente (reflejo muscular ante PA) Feedback glomerulotubular (relajacin A. aferente) Sntesis intrarrenal de vasodilatadores (PGI2)

IRA Prerrenal
Fraccin de filtracin (FG/FPR)
Contriccin Arteriola eferente (efecto de Angiotensina II por feedback GT)
FG (aunque FPR), por Pcg Redistribucin de GC (Corazn y cerebro) CG (postglomerular): reabs. Medular

Actividad SNS y

SRA y Hormona antidiurtica

Reabsorcion tubular de agua y sal CUANDO ESTOS MECANISMOS ESTAN FUNCIONANDO, SE AGOTA LA RESERVA DE CAPACIDAD DE FILTRACION RENAL

Reduccion de la tension arterial y la activacion de baro-receptores Respuesta Neuro-humoral para mantener el volumen sanguineo y la presion arterial Sistema nervioso Simpatico Sistema AT II Sistema ADH Ellos actuaran juntos para mantener flujo sanguineo hacia el corazon y cerebro a expensasd e otros lechos vasculares no no esenciales A nivel renal se produce una respuesta vascular que incluye: dilatacion de arteriola aferente (PGE2) y constricion de la eferente (reflejos mogenicos y ATII)

FISIOLOGIA DE LA HIPOVOLEMIA

La maxima dilatacion se aclcanza con Presion art Sistolica bajo 80 mm Hg.

IRA Prerrenal
Si:
PAM < 80 mmHg Patologa arterial o arteriolar renal previa (DM, HTA, arteriosclerosis) Componentes que modifiquen mecanismos adaptativos (AINEs) Que Postcarga (IECA, Antagonistas Angiotensina II) Que impidan el feedback tubuloglomerular (diurticos de asa)

FRA Prerrenal

NTA

IRA Postrenal
Consecuencia a obstruccin del flujo urinario Retrodifusin del FG Reversibilidad dependiente de duracin del evento obstructivo Lugares de obstruccin
Entre meato uretral externo y cuello vesical Ureteral bilateral Ureteral unilateral con nico rin funcionante IRC previa

Insuficiencia postrenal (obstruccin)

Ureteral:clculo, cogulo sanguneo, esfacelo de
papila, cancer, compresin externa (ej fibrosisi retroperitoneal)

Cuello de vejiga: vejiga neurognica,

hiperplasia prosttica, clculos, cancer, cogulos sanguneos.

Uretra: estenosis, valvula congnita, fimosis.

IRA Postrenal
P intraluminal sobre la obstruccin Distencin gradual del urter proximal, pelvis renal y clices FG

FRA Postrenal

NTA

Insuficiencia renal aguda intrinseca

Obstruccin renovascular (bilateral o unilateral en monorreno). Enfermedades de los glomrulos o de la microvascularizacin renal. Necrosis tubular aguda. (NTA) Nefritis intersticial. Depsito y obstruccin intratubular. Rechazo de trasplante renal.

Enfermedad Renal Intrinsica

Desde el punto de vista histologico FRA no es sinonimo de la NTA. 30% de las fallas Renal Intrinsicas no muestran evidencias de NTA . Se producen por alteraciones:
Glomerulares Vasculares Intersticiales Tubulares

Dx diferencial de IRA renal y prerrenal

Indices de Falla Renal

Fraccion excretada de Na: relaciona los clearance de Na y de Cr. En caso de compromiso prerenal el Na is activamente reabsorbido para restaurar el volume intravascular. En caso de dao renal (los mecanismos de absorcion estan malos). Por lo que la Cr no es reabsorbida . El valor que se considera como punto de corte es de 1% . U Na / P Na __________ x 100% = < 1% = Prerenal U Cr / P Cr

indices falla renal

Fraccion Excretada de Na (FENa) FENa: [ Na urinario / Na serico] x 100 %

[creatinina urinaria / creatinina serica]

indices falla renal

Indice de Falla Renal (RFI)

RFI:

[Na] urinario creatinina urinaria / creatinina serica

Causas de IRA

American Journal of Kidney Diseases,Vol50,No4(October),2007:pp566-573

IRA Renal
Mecanismos de Dao Dao vascular: Coef de ultrafiltracin glomerular (Kf) FSR Atrapamiento sanguneo en capilares peritubulares Dao tubular Obstruccin tubular Flujo pasivo retrgrado

Tubulos : NTA
Dao isquemico sobre los tubulos renales :
Toma 1-2 semanas la recuperacion despues de que la perfusion ha sido normalizada Su forma extrema puede conducir a la necrosis cortical renal bilateral. Fases iniciacion Fase Mantencion: Feedback Tubulo-glomerular (constriccion arteriola aferente es gatillada por un incremento de Na tubular en la macula densa.) Fase de recuperacion : reparacion y regeneracion de las celulas del epitelio tubular . Puede asociarse con la presencia de una fase poliurica

Tres fases:

NTA: Isquemica
Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Vasoconstriccion Renal Vasodilatacion sistemica Hemorragia

NTA: Toxica
Exogena
Medio de contraste Aminoglucosidos Quimioterapia Etilen glicol Tylenol (Paracetamol)

Endogena
Mioglobina Hemoglobina Acido urico Oxalatoa Cadenas livianas

Fracaso Renal Agudo Patogenia de FRA pre-renal

1. 2.
Deplecin volumen Compensacin Mecanismos autorreguladores Deplecin volume PGI2 Dilatacin arteriola aferente Constriccin arteriola eferente Perfusin glomerular Perfusin renal

FG

FG

Anxiotensina II ADH SN Simptico

3.

Presin Perfusin Renal media Presin Hidrosttica Glomerular Filtrado glomerular

Fisiopatologa de FRA pre-renal

FG FG Reabsorcin Na TP Reabsorcin Na TP Renina plasmtica Renina plasmtica Aldosterona Aldosterona Reabsorcin Na TD Reabsorcin Na TD Oliguria Oliguria Azotemia Azotemia Na urinario < 20 mEq/l Na urinario < 20 mEq/l FE Na < 1 FE Na < 1 Osm. urinaria > 400 mOsm/kg Osm. urinaria > 400 mOsm/kg Cociente Urea p/Cr. p > 10 Cociente Urea p/Cr. p > 10 Sedimento urinario normal Sedimento urinario normal Deplecin Deplecin volume volume ADH ADH

Fracaso Renal Agudo

Reabsorcin H2O Reabsorcin H2O

Fracaso Renal Agudo Etiopatogenia da NTA

1. Fase de Iniciacin Isquemia Nefrotxicos AT. II PG NO Constriccin arteriola aferente
Necrosis epitelio tubular Cilindros tubulares

P. Perfusin

FG

2. Fase de Mantenimiento (Oligoanrica, 10 dias)

Vasocontriccin Permeabilidad Superficie M. glomerular Dano epitelio tubular Redistribucin flujo Reabsorcin Na A.Henle Ultrafiltrado a intersticio Edema intersticial Na TD Activacin M.Densa Renina

FG

Obstruccin

AT II

3. Fase de Recuperacin (Polirica, 2-3 semanas)

Recuperacin funcin renal e regeneracin epitelio tubular Vasodilatacin a. aferente Insensibilidad a ADH Poliuria

Dx diferencial IRA v/s IRC

Aguda
Normal Ausente

Falla Renal
Tamao Renal Historia de enfermedad renal, HTA o uroanlisis anormal Anemia, acidosis metablica, hiperkalemia, hiperfosfatemia Reversibilidad en el tiempo

Crnica
Pequeo Presente

A menudo presente

Usualmente presente

Usualmente completo

A veces, parcial

BIOMARCADORES

NAG MMP-9 NGAL NHE3 KIM-1

N-acetyl-beta-D-glucosaminidase Matrixmetalloproteinase-9 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin Sodium/hydrogen exchanger isoform 3 Kidney injury molecule-1
Acute Kidney Injury Biomarkers Needs, Present Status, and Future Promise Nephrol Self Assess Program.2006 March;5(2): 6371.

Clin Transl Sci. 2008 December ; 1(3): 200208. doi:10.1111/j.17528062.2008.00053.x. Urinary Biomarkers for Sensitive and Specific Detection of Acute Kidney Injury in Humans

TABLE 29-9 -- Novel Biomarkers in Acute Renal Failure

Host
Rat Rat & Mouse Human Human Human

Reference
Zahedi et al[323]

Marker
SSAT

SubstrateTest
Rat kidneyRT-PCR and Northern blot Kidney and urineWestern blot UrineELISA Urinesemiquantitative immunoblotting Urinemass spectroscopy

Comments
SSAT was able to distinguish ARF with tubular injury from ARF without ATN CYR61 is upregulated in kidneys with IRIable to distinguish prerenal from intrarenal ARF IL-18 elevated in human kidney ATN (native and transplanted kidneys) NHE3 differentiated prerenal from intrarenal ischemic ATN from other intrarenal causes of ARF Humans following cardiopulmonary bypass surgerymarkers at 2 and 6 hours postoperative highly sensitive and highly predictive of AKI Specific for ischemic ARF/ATN when compared with other forms of kidney disease Gro- correlates well with renal recovery from AKI/DGF in transplant, early increase in urine and blood well before rise in serum creatinine in ARF models NGAL sensitive, specific and predictive marker of ARF in blood and urine of patients after cardiopulmonary bypass All three markers predicted prolonged ARF following renal transplantation in humans

Muramatsu et al[319] CYR61 Parikh et al[313] IL-18

du Cheyron et al[312] NHE3 Nguyen et al[322] Urine Proteome pattern KIM-1 Gro-, KC

Human

Han et al[310]

Urine, kidneymultiple methods Urine, bloodELISA

Human, Mouse Molls et al[306]

Human Human

Mishra et al [307] [308] NGAL Kwon et al[316] Actin, IL-6 and IL-8

Blood, urinewestern blot and ELISA Urinedot immunoblot and ELISA

Biomarcadores sricos
Cistatina C: La cistatina C, un biomarcador de filtrado glomerular demostr ser muy til, particularmente por su precocidad que fue de 24 a 48 horas antes del diagnstico clnico. NGAL: El NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin) es un marcador de inflamacin de los tbulos renales y en menor grado del filtrado glomerular y tambin constituy una prueba diagnstica til, aunque carece de precocidad. La mayor eficacia de NGAL se observ en poblaciones especficas (nios sometidos a ciruga cardaca y pacientes que recibieron un trasplante renal). Hemoglobina carbamilada: Esta determinacin demostr ser til para diferenciar el DRA de la creatinina aumentada por enfermedad renal crnica. Bimarcadores en la orina. Interleuquina-18 (IL-18): La IL-18 es un biomarcador de inflamacin tubular renal que alcanz importantes concentraciones en pacientes con DRA y necrosis tubular. Posee alta especificidad, pero baja sensibilidad.

Kidney International 2008;730:10081016.

Bimarcadores en la orina. Interleuquina-18 (IL-18): La IL-18 es un biomarcador de inflamacin tubular renal que alcanz importantes concentraciones en pacientes con DRA y necrosis tubular. Posee alta especificidad, pero baja sensibilidad. Molcula-1 de lesin renal (KIM-1: kidney injury molecule-1): Es una protena de lesin tubular renal que clnicamente demostr se til para diferenciar necrosis tubular aguda de otros tipos de dao renal incluyendo enfermedad renal crnica. Un aumento de un punto de la KIM-1 se asoci con 12 veces la posibilidad de necrosis tubular aguda, pero carece de precocidad. N-acetil-b-D-glucosaminidasa (NAG): Esta enzima demostr ser excelente para identificar DRA. Isoforma-3 del intercambiador de sodio-hidrgeno (NHE-3: sodium hydrogen exchanger isoform-3): Esta protena se encontr con valores 6 veces elevados en pacientes con DRA.

Kidney International 2008;730:10081016.

TABLE 29-15 -- Common Complications of Acute Kidney Injury

Signs and Symptoms of Uremia.

Neural and muscular Fatigue Peripheral neuropathy Decreased mental acuity Seizures Anorexia and nausea Decreased sense of smell and taste Cramps Restless legs Sleep disturbances Coma Reduced muscle membrane potential Endocrine and metabolic Amenorrhea and sexual dysfunction Reduced body temperature Altered amino acid levels Bone disease due to phosphate retention, hyperparathyroidism, and vitamin D deficiency Reduced resting energy expenditure Insulin resistance Increased proteinmuscle catabolism Other Serositis (including pericarditis) Itching Hiccups Oxidant stress Anemia due to erythropoietin deficiency and shortened red-cell survival Granulocyte and lymphocyte dysfunction Platelet dysfunction

Sindrome Uremico