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A CRIANA MALTRATADA: UMA REVISO DA LITERATURA

Edson Arthur Scherer* Zeyne Alves Pires Scherer**

SCHERER, E.A.; SCHERER, Z.A.P. A criana maltratada: uma reviso da literatura. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 8, n. 4, p. 22-29, agosto 2000.
Atender crianas vtimas de maus-tratos pode causar desconforto e suscitar dvidas. A presente reviso da literatura, inclundo peridicos, livros e o Estatuto da Criana e do Adolescente, foi conduzida para servir de referncia a profissionais e pesquisadores envolvidos com a problemtica da criana maltratada. Os autores introduzem o tema maus-tratos, apresentam as implicaes legais e ticas, as dificuldades para diagnostic-lo, os efeitos dos mesmos, a necessidade de compreender o perpetrador e trat-lo, e os papis e a formao dos profissionais que atendem crianas vtimas de abuso. Como consideraes finais, os autores sugerem medidas preventivas e aperfeioar estudos formais sistemticos sobre a criana maltratada. UNITERMOS: criana maltratada, maus-tratos sexuais do menor, violncia

INTRODUO
A violncia tem se feito presente de forma crescente no mundo, sendo enfocada pelos meios de comunicao sob diferentes representaes: desde a domiciliar at os grandes conflitos armados. Em comum, as diferentes formas com que se apresenta, elege como vtimas os mais fracos. Nesta categoria encontram-se as crianas que nascem com total falta de defesa e perduram durante tempo prolongado na dependncia de outros (adultos). ARIS (1981), nos mostra que maus-tratos com crianas existem desde os primrdios da criatura humana. Nas civilizaes antigas o infanticdio era considerado um meio para eliminar todos aqueles pequenos que por desgraa nasciam com defeitos fsicos. Crianas eram mortas ou abandonadas para morrerem desnutridas ou devoradas por animais, por razes como: equilbrio de sexos, medida econmica nos grandes flagelos, por no agentarem longas caminhadas, por motivos religiosos, por ser direito do pai reconhecer ou no o direito de viver de seu filho (Jus vitae et nasci- Roma). No sculo XV a figura infantil era a representao do ingnuo, do inocente, do bom - a oposio da violncia. A criana invade a pintura e a escultura como smbolo da beleza,

de inocncia e de esperana de uma vida melhor. O sculo XVI se caracterizou como a poca das agresses e violncias contra as crianas. Nesta poca, surgiram os colgios que abrigavam estudantes pobres e sem famlias, indesejados pela sociedade, submetendo-os aos piores maus tratos e humilhaes deliberadas. Nosso sculo, segundo KRINSKY et al. (1985), apontado como sculo da criana. Ela passa a ser notada, descrita e aceita (em termos) como fazendo parte da humanidade. exaltada e a famlia responsabilizada por tudo de mau que lhe acontea. So ressaltados a necessidade dos cuidados maternos e a caracterizao da infncia como perodo bsico e fundamental da existncia do homem. Entretanto, os maus tratos no deixaram de acontecer. No Simpsio da Academia Americana de Pediatria, em 1941, as agresses foram caracterizadas e divididas em quatro categorias: violncia fsica realizada de forma direta (pontaps, bofetadas, belisces, etc.), ou indireta (com instrumentos de castigo); abandono fsico ou moral - no provimento de cuidados bsicos como alimentao e higiene (fsico) e no provimento de um lar (moral), deixando a criana na rua, exposta a srios perigos como vcios e ms companhias; explorao sexual - agresso sexual por um adulto;

* Mdico Psiquiatra da Enfermaria de Psiquiatria da Clnica de Tratamento da Dor e do Grupo Multidisciplinar de Melanoma do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; voluntrio do REMA da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; mestrando em Sade Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo ** Enfermeira Psiquitrica, Mestre em Enfermagem Psiquitrica e Especialista em Laboratrio junto ao Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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maltrato psicolgico - agresso verbal, intimidao, insultos, que produzem srios traumas psicolgicos na criana (ZAPATA-VILLA, 1987). Em 1959, a Assemblia Geral das naes Unidas proclamou a Declarao Universal dos Direitos da Criana, cujo principal objetivo era assegurar uma infncia feliz, em condies de gozar dos direitos e liberdades nela enunciados: direito especial proteo para o seu desenvolvimento fsico, mental e social; alimentao, moradia e assistncia mdica adequados para a criana e a me; ao amor e compreenso por parte dos pais e da sociedade; direito a ser protegida contra o abandono e a explorao no trabalho (LISBA, 1991). Os profissionais de sade que atendem crianas freqentemente se deparam com situaes de abuso, que lhes causam desconforto e suscitam dvidas quanto ao manejo. Na presente reviso da literatura sobre a criana maltratada, que inclui publicaes em livros, peridicos (fontes de referncia: MEDLINE e PsycLIT no perodo dos ltimos 7 anos, e LILACS nos ltimos 12 anos), e o Estatuto da Criana e do Adolescente, os autores dividiram o tema nos tpicos: implicaes legais e ticas; problemas encontrados para fazer seu diagnstico; conseqncias do ato sobre a vtima; a importncia de compreender o perpretador e poder trat-lo; e os papis e a formao dos profissionais envolvidos nesta assistncia. Especificamente quanto ao abuso sexual da criana, FURNISS (1993), ao abordar o aspecto legal, mostra que este definido por afirmaes normativas no contexto dos especficos sistemas cultural, social e legal. As definies normativas relacionam-se as prticas de educao da criana e a sua posio nas sociedades: A explorao sexual das crianas refere-se ao envolvimento de crianas e adolescentes dependentes, imaturos desenvolvimentalmente, em atividades sexuais que eles no compreendem totalmente, s quais so incapazes de dar um consentimento informado e que violam os tabus sociais dos papis familiares; e que objetivam a gratificao das demandas e desejos sexuais da pessoa que comete o abuso (Schechter & Roberge apud FURNISS, 1993, p. 12) FURNISS (1993) prossegue fazendo um paralelo entre a definio normativa e a de sade mental, lembrando que h uma confuso entre estas porque o abuso fsico contra a criana depende do grau de violncia, da fora fsica, para ser considerado e no da sua presena (um pouquinho de violncia fsica aceitvel). Diferente com o abuso sexual. Alm disso, o autor chama a ateno para o fato da diferena qualitativa nas comunicaes da criana e do adulto, o que no sistema legal visto como uma diferena meramente quantitativa levando a, nos casos de conflito, afirmativas do tipo as

crianas mentem e os adultos dizem a verdade - conceito legal bsico (precrio). As intervenes legais e protetoras ocorrem mesmo quando no h dano psicolgico na criana, o que pode fazer com que o dano psicolgico secundrio seja infringido facilmente nestes processos, pois, os conceitos psicolgicos do desenvolvimento da personalidade no so de domnio legal. Outro fato apontado a dicotomia entre os terapeutas e os policiais e os servios de proteo criana. Para os terapeutas: juizes e polcia jogam duro; para a polcia e servios de proteo criana: terapeutas so uns molides que destroem evidncias e no protegem adequadamente. Frente a isto, necessrio integrar o conhecimento de sade e o normativo para uma abordagem global e complementar entre eles (FURNISS, 1993). MARSLAND (1994) acrescenta que casos de abuso ou suspeitos, requerem conhecimento e percia de uma variedade de profissionais da sade, educao e autoridades legais. Esta diversidade de tcnicos pode levar a um campo de flexibilidade tremendo na resposta que pode ser dada e pode, tambm, facilitar problemas de comunicao interagncias. Se isto no for resolvido, a repercusso pode ser desastrosa. Nos EUA, em funo do aumento rpido e contnuo dos casos relatados de abusos contra crianas, os mdicos tem comparecido em juzo na qualidade de testemunhas habilitadas. O campo de proteo das crianas amadurece como uma especialidade mdica e os peritos com conhecimentos em abuso de crianas (nova rea forense) vo sendo cada vez mais necessrios nos hospitais e clnicas onde h atendimento peditrico (CHADWICK, 1990). No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (BRASIL, 1989) foi aprovado pelo Congresso Nacional em 30-06-1989 e, transformado na lei n 8069 em 16-07-1990. No seu artigo n 13 encontramos: os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade. Sobre tais Conselhos, RODRIGUES & RODRIGUES (1991), comentando aspectos da execuo do Estatuto da Criana e do Adolescente, durante o I Congresso Nacional A Sade do Adolescente, levantam os seguintes questionamentos: Onde eles ficam? Como encontr-los? Como eles funcionam? A alta freqncia de traumatismos em crianas requer que o mdico esteja familiarizado com as manifestaes de traumas acidentais ou intencionais (abuso). Segundo JOHNSON (1990), o profissional deve abordar uma leso como um sintoma que requer um diagnstico quanto sua causa. Isto feito pelo exame e registro cuidadoso de cada ferimento, e a anlise do

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acordo entre a leso e a histria apresentada, com o estgio de desenvolvimento da criana. Se no houver este acordo, o abuso tem de ser considerado e a suspeita ser relatada. Outro alerta quanto ao diagnstico feito por REECE (1990) ao chamar a ateno para o que denominou de manifestaes incomuns do abuso da criana. Este autor cita alguns exemplos da literatura e de sua experincia, entre os quais: casos de aspirao fatal de pimenta, queimaduras intencionais em forno de microondas, sede e desidratao hipernatrmica, ingestes txicas (cocana), sndrome da orelha de lata (trade: equimose unilateral da orelha, evidncia de edema cerebral ipsilateral em TC, e retinopatia hemorrgica) e sndrome de Mnchausen por procurao (histrias de doenas inventadas pelas mes). Nos casos especficos de abuso sexual SCHERER et al. (1987) sugerem aspectos para os quais os profissionais devem estar atentos durante o atendimento de casos suspeitos. A criana deve ser examinada em busca de outros sinais de maus-tratos como dermatites peri-oral ou peri-anal, corrimento vaginal, equimoses, marcas de cordas ou queimaduras de cigarros. Seu comportamento durante o exame deve ser observado quanto a resistncia ou aquiescncia exagerada. Detectar fatores de stress familiar (conflitos, desemprego). Investigar na histria a ocorrncia de atendimentos mdicos por traumatismos repetidos. Ao discutir sobre os erros de diagnstico McGOVERN (1991) mostra que os tcnicos das equipes multiprofissionais (policiais, assistentes sociais, profissionais da sade mental e mdico) muitas vezes esquecem os fundamentos bsicos da psicologia infantil. Isto observado tanto na forma de abordar as possveis vtimas quanto no fato de considerar ou no a fase de desenvolvimento fsico e psicolgico em que estas se encontram. A enfermagem, segundo OTOLLE et al. (1996), em seu trabalho diagnstico busca informaes mais extensivas e de tipos diferentes que o mdico. O enfermeiro colhe informaes do comportamento psicolgico da me e da criana e de seu relacionamento interpessoal. Contudo, o diagnstico de enfermagem est limitado mais ou menos ao aqui-agora do encontro com me e criana. Poucos investigam dados familiares, de histria pregressa, ou informaes de outros profissionais, que poderiam facilitar o diagnstico de maus-tratos. Os profissionais de sade no so unnimes ao reconhecerem os casos de violncia contra as crianas. FELDMAN et al. (1993) fizeram uma reviso dos registros de crianas vtimas de afogamento hospitalizadas entre 1981 e 1987. Selecionaram 04 casos confirmados de afogamento intensional e solicitaram a opinio de 14 enfermeiros, 27 mdicos e 13 assistentes

sociais sem que estes soubessem o diagnstico. Estes 54 profissionais diagnosticaram afogamento provocado em apenas 08 ocorrncias; tendo sido mais fcil o diagnstico em crianas mais jovens ou de cor, famlia pobre, acidentes acontecidos na banheira, com envolvimento do servio social e com registros anteriores ou consideraes de negligncia documentada. No houve relao com o sexo da criana ou evoluo clnica, estado marital dos pais ou histria de drogadico/alcoolismo, tipo de superviso criana, tempo de descoberta, ou histria de acidentes anteriores. As equipes de cuidados intensivos identificaram menos casos que as da sala de emergncia. Este trabalho mostra o quanto que h divergncias de opinies e at mesmo preconceitos em relao ao tema da criana maltratada entre os prprios profissionais. Em funo dos maus-tratos sofridos na infncia podem eclodir na vtima sintomas psiquitricos, retardo no desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem (MIRABAL, 1988; GOLD, 1993; GABEL et al., 1997). FURNISS (1993) relata que o dano psicolgico pode estar associado a idade de incio do abuso, a durao do mesmo, ao grau ou ameaa de violncia, a diferena de idade do perpetrador em relao criana, o quanto era estreito o relacionamento entre os mesmos, a ausncia de figuras parentais protetoras, e ao grau de segredo. O padro de sono das crianas vitimizadas pode estar alterado por causa do abuso sofrido. GLOD (1997), realizou um estudo onde comparou 19 crianas vtimas de abuso fsico ou sexual documentado com 15 no abusadas e 10 depressivas, quanto ao padro do sono. As primeiras demoraram duas vezes mais tempo para dormir que as depressivas, e trs vezes mais que as normais. O comportamento sexualizado significativamente mais presente nas crianas vtimas do abuso em comparao com as que no o sofreram, segundo concludo por FRIEDRICH (1993) ao realizar uma reviso recente da literatura. Contudo, o autor ressalta que a consistncia destes dados varia de acordo com o mtodo utilizado em cada pesquisa. Revisando 06 artigos que tentaram identificar indicadores de abuso sexual em crianas pr-escolares, SLUSSER (1995), concluiu que nem todas as crianas vtimas de abuso so igualmente traumatizadas. Quando comparadas com no abusadas recebendo tratamento psiquitrico s uma varivel aparece: comportamento sexualizado inapropriado para a idade. A crtica a esta reviso a de que os artigos revistos pelo autor observaram crianas em tratamento psiquitrico, as quais poderiam estar com tal atendimento por terem tido resposta mais pronunciada ao abuso. Os avs que assumem o cuidado dos netos na maioria das vezes o fazem devido ao maltrato infringido nas crianas por pais que abusam de substncias psicoativas. As complicaes surgem em ambos, avs e

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netos, pois enquanto aqueles so pegos para assumirem responsabilidade em uma fase de vida onde esto aposentados e a renda cai, estes sentem a falta dos pais biolgicos (KELLEY, 1993). DiPALMA (1994) fez um estudo exploratrio para examinar mtodos de adaptao e enfrentamento que facilitassem o ajustamento saudvel aps abuso sexual. Identificou a capacidade das crianas vtimas de abuso de usarem estratgias de evitao e mecanismos de defesa para enfrentar o abuso. Os resultados ajudam a explicar o processo de separao do adulto, seu autodescobrimento, e a rever o trauma passado. As avaliaes e respostas cognitivas das vtimas so variveis importantes no manejo do trauma. Como manifestaes tardias na vida da vtima de maus-tratos, observou-se uma correlao forte entre abuso fsico e violncias familiares e no familiares no futuro do indivduo; maior propenso a uma vida criminosa; maior envolvimento com abuso de substncias; associao com auto-mutilao e comportamento suicida, somatizao (cefalia e dor plvica crnicas), ansiedade, depresso, distrbios de personalidade (como borderline), dissociao e psicose; problemas nos relacionamentos interpessoais e vocacionais. No entanto, faltam trabalhos com resultados mais precisos, pois h diferenas de mtodo nos estudos vistos. Apesar disto, consensual que, quanto mais prontamente se interrompa os maus-tratos, melhor o prognstico para a vtima (se j no ocorreu dano irreversvel) - (WATKINS & BENTOVIM, 1992; HALL et al., 1993; MALINOSKY-RUMMEL & HANSEN, 1993). HULME & GROVE (1994) utilizaram o Questionrio de adultos vtimas de incesto em 22 mulheres sobreviventes de abuso sexual, confirmando que tais mulheres apresentam uma variedade de sintomas fsicos e psicossociais quando adultas (insnia, disfuno sexual, apetite aumentado, abuso de drogas, cefalias; depresso, culpa, baixa auto-estima, inabilidade em confiar nos outros, variaes de humor, pensamentos suicidas, dificuldades nos relacionamentos, confuso, memria com imagens persistentes do abuso sexual, medo extremo, lapsos de memria). Sugerem adaptar o questionrio para uso na clnica (para identificar os casos no relatados de abuso). A pessoa que comete o abuso geralmente alvo de fortes respostas irracionais por parte do pblico e dos profissionais que atendem a vtima. Entender os elementos interacionais e estruturais da responsabilidade, participao e culpa no abuso sexual da criana, permite demonstrar empatia e compreender porque pais, padrastos e outros cometem tais violncias. Neste processo possvel aprender sobre eventos de vida traumticos na histria da pessoa que comete o abuso, incluindo ter sido

vtima na infncia. A distino legal e psicolgica entre responsabilidade e participao torna mais fcil modificar a posio de vingana e rejeio em relao ao perpetrador para um modo teraputico de entendimento e empatia, mantendo, ao mesmo tempo, uma clara noo de sua total responsabilidade pelo abuso (FURNISS, 1993; GABEL et al., 1997). A situao familiar envolvida nos maus-tratos muito complicada. Os pais freqentemente tem uma baixa auto-estima, vivem isolados socialmente e com stress devido a desemprego, vivncias inadequadas, divrcios, pobre utilizao dos recursos da comunidade e passividade excessiva. Existe uma disfuno familiar, eles no resolvem seus mltiplos problemas, e gerada a violncia familiar - pais usam filhos para canalizar suas frustraes, deslocando conflitos conjugais nos mesmos. A agresso pode ser to sutil ou to viciosa que passa despercebida e est to arraigada no nosso modo de ser que a justificamos (KRYNSKI et al., 1985; MIRABAL, 1988; TAYLOR, 1992). KRYNSKI et al. (1985) e TAYLOR (1992) acreditam que o melhor tratamento para os perpetradores a terapia familiar, pois, se um dos cnjuges agressor o outro no mnimo conivente (medo de perder o convvio com o outro se for preso). A mesma abordagem teraputica sugerida por GILBERT-EVANS & REDDITT (1994) quando o agressor um irmo adolescente. necessria uma abordagem dos aspectos sociais e de sade pblica, ou seja, tomar medidas globais como melhor distribuio de renda, condies de vida, oferta de trabalho, e a oferta de ateno sade mental (ZAPATA-VILLA, 1987; GLACHAN, 1991). Programas de preveno ao abuso de crianas, segundo DUBOWITZ (1990), tem includo o emprego de equipes interdisciplinares onde pediatras, enfermeiros, assistentes sociais, profissionais de sade mental e de apoio legal trabalhem juntos. Entre as abordagens propostas para a prtica, encontram-se: - preveno primria e secundria - rastreamento de crianas com maior risco para maus-tratos atravs das visitas de superviso de rotina de sade da criana com orientaes preventivas; - preveno terciria - identificao e notificao dos casos; - programas para famlias de altorisco - objetiva o fortalecimento das famlias para que sejam capazes de educar e proteger suas crianas (preveno de gravidez em adolescentes, humanizao da experincia do nascimento, facilitao do relacionamento me-filho e os programas de educao comunitria sobre como educar os filhos); - defesa da criana - profissional diretamente envolvido na defesa da criana na perspectiva individual, familiar, comunitria e social mais ampla. VINES & WILLIAMS-BURGESS (1994) descrevem o Programa de Apoio Me - Filho para mes

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primparas com risco de abuso ou negligncia com seus filhos. So objetivos do tratamento: melhorar a autoestima, estimular a maternidade, desenvolver um bom relacionamento com a criana e prevenir o desejo de abuso ou negligncia. Consiste de 3 encontros por semana durante 3 meses. Os autores acima citados compararam 15 mulheres atendidas no programa com outras 15. Como resultado, o grupo tratado apresentou maior auto-estima que o controle, com diminuio da depresso e melhora da sade. Ao abordar uma situao de possvel abuso sexual, as equipes devem considerar o que FURNISS (1993) e GABEL et al. (1997) conceituam como sndrome de segredo e adio. Como segredo: as crianas mentem por medo de serem castigadas, no acreditadas e no protegidas. O perpetrador levado adio ou compulso a repetio, pois, sua excitao vem do aspecto sexual egossintnico do abuso e a gratificao sexual do ato ajuda na evitao da realidade e apoia a baixa tolerncia frustrao, os mecanismos frgeis de manejo e as funes de ego frgeis. Alm disso, o perpetrador tem dependncia psicolgica, usa da negao, e se parar desenvolve abstinncia (ansiedade, irritabilidade, agitao e outros sintomas). No trabalho interdisciplinar atenua-se problemas comuns que interferem no manejo apropriado dos casos como o espelhamento/identificao e proteo criana promotora de abuso (quando no foi levado em conta a Sndrome de Segredo e Adio). A equipe ao abordar a vtima deve tomar cuidado para no acabar na entrevista rejeitando a criana ao rejeitar a experincia. A seguir, so mostradas como exemplos, formas comuns de abordagem das crianas por parte dos tcnicos: tudo culpa de seu pai a mensagem se refere apenas ao aspecto legal da responsabilidade e considerada como procedimento incorreto; Isso no tem nada a ver com voc - inclui o aspecto psicolgico e relacional do envolvimento da criana, mas retira a prpria vivncia da experincia e participao, tambm considerado incorreto; tudo responsabilidade do seu pai (aspecto legal), mas voc foi envolvida, e pode me contar como foi isso (aspecto interacional) neste caso a criana pode romper o segredo, pois, possui sua experincia, pode falar como se sente responsvel e culpada, o que pr-condio para qualquer trabalho teraputico. Esta abordagem vista como o procedimento mais adequado ou correto. Como a formao do enfermeiro lhe permite desenvolver aes preventivas, curativas e de reabilitao, importante iniciar a discusso a cerca da delimitao de aes com as crianas com sinais de maus-tratos e com as famlias ou pessoas possivelmente perpetradoras. O enfermeiro pode promover uma ligao entre hospitais, escolas e servios de sade comunitrios, diminuindo a

posio insular da instituio que limita a capacidade de enfrentar o abuso de crianas na sociedade (OTOLLE et al., 1996). Segundo CAMPBELL (1993), os enfermeiros podem estar frente no desenvolvimento do conhecimento na rea e us-lo para prover liderana e mudar a poltica de sade. A este respeito, SLUSSER (1995) sugere que a enfermagem psiquitrica e de sade mental pesquise indicadores baseados no comportamento e nas manifestaes emocionais de vtimas de abuso sexual na populao pr-escolar, podendo sua identificao precoce salvar a criana do trauma contnuo e levar a interveno apropriada. BERRY et al. (1993) lembram que a enfermagem necessita de suporte e superviso para lidar com sentimentos de desamparo e tristeza, e poder oferecer cuidado consistente, de longo termo e no julgamentoso. REW & CHRISTIAN (1993) apontam, ainda, para os enfermeiros que foram vtimas de abuso na infncia, que prestam assistncia aos maltratados. Precisam ser preparados com conhecimento e emoes para dar suporte famlia e criana durante a recuperao e estar atentos para que suas prprias estratgias de luta e bem-estar no afetem o cuidado provido a crianas vulnerveis. Os supervisores de enfermagem e administradores devem estar sensveis s experincias de infncia dos enfermeiros. Quanto a equipe hospitalar (como um todo) que atende maus-tratos, LYON (1993) observou que esta pode reagir ao narrado pelos pacientes vtimas de abuso manifestando sintomas parecidos com os do transtorno de stress ps-traumtico (TSP). Como resultados deste estudo, o autor concluiu que os profissionais fizeram a descrio do abuso mostrando indcios de intoxicao ou contaminao pelos fatos, sentiam-se isolados e alienados de outras equipes e amigos fora da instituio, e trouxeram questionamentos mstico-religiosos (Deus e o diabo). Ao explorar estes temas ficou claro que a equipe se espelhou na dinmica da relao abusiva original (atravs da identificao de profissionais da equipe com pessoas da famlia), manifestada nas memrias intrusivas ou sonhos relembrando o trauma original, no embotamento afetivo, no isolamento, na anedonia, na insnia e no medo (presentes no TSP). As equipes necessitam, portanto, de suporte e superviso permanentes. A formao necessria aos tcnicos para que se envolvam neste tipo de assistncia , ainda, obscura. Na situao especfica do aperfeioamento do mdico, o programa de treinamento deve incluir, segundo ALEXANDER (1990) informaes sobre a epidemiologia, o tratamento, a preveno, a identificao, e a notificao dos casos. preciso conhecer as leis de notificao, o que acontece com os relatos na comunidade e como opor-se s noes adversas. DUBOWITZ &

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BLACK (1991), avaliaram um curso dirigido a residentes de pediatria sobre maus-tratos em crianas. Consistia-se de 06 seminrios com a durao de 90 min. cada, com os seguintes contedos: incidncia, prevalncia, diagnstico; fatores etiolgicos e teorias; abuso sexual; abuso psicolgico; negligncia; distrbios do desenvolvimento; tcnicas de entrevista; questes legais e ticas; e o papel do pediatra. O programa resultou no aumento do conhecimento e habilidades em curto espao de tempo, e maior senso de competncia para manejar os casos. Na presente reviso da literatura encontramos um nico relato de experincia brasileira no atendimento a maus-tratos, especificamente a vtimas de incesto, citado em COHEN et al. (1996). Trata-se do Centro de Estudos e Atendimento Relativo ao Abuso Sexual (CEARAS) da Faculdade de Medicina da USP, que conta com uma equipe multiprofissional composta por psiclogas (efetivas e estagirias) e um psicanalista e psiquiatra Forense (coordenador). O grupo possui supervisora externa de casos e dos tcnicos, cujos encontros so quinzenais. Os tcnicos, alm do atendimento de sade mental do perpretador, da vtima e da famlia incestuosa, trabalham em conjunto com a justia. O atendimento psicolgico se d individualmente e em grupo familiar. Os encaminhamentos so feitos pelas Varas de Infncia e Juventude da regio. O CEARAS entende que as questes inerentes ao incesto devem ser tratadas em, pelo menos, dois nveis: um social, pela ajuda da justia com as leis; e outro mental, que cada indivduo dever elaborar.

CONSIDERAES FINAIS
Estamos vivendo, segundo KRINSKY et al. (1985), o sculo da criana. As mais diversas formas de discriminao j foram definidas, listadas, reprovadas e tm hoje mecanismos claros de represso e punio no corpo da Declarao dos Direitos Humanos. Entre estas encontramos a discriminao racial, a sexual e, recentemente includo, o antisemitismo. Causa-nos surpresa que, prestes a findarmos nosso sculo e ingressarmos no novo milnio, as crianas (talvez as mais fracas, indefesas e sujeitas violncia) no faam parte de um documento desta importncia. Estamos, realmente, vivendo o sculo da criana? A qual criana pertence este sculo? A pobre, abandonada, negligenciada, drogada, prostituda, sem escola, sem lar, sem comida, vtima de maus tratos fsicos e/ou de abuso sexual? Foi possvel, com esta reviso da literatura, observarmos que apesar de termos passado por marcos histricos e avanos no entendimento das facetas dos maus-tratos s crianas, pouco de efetivo pde ser feito at o momento na poro fundamental do cuidado sade

que a preveno. As intervenes so cada vez mais importantes e solicitadas para que sejam realizadas o mais precocemente possvel, desde a preveno at a correo dos atos abusivos. Para tanto, no basta ter, montar ou treinar equipes e pessoas, mas, principalmente, estudar com rigor cientfico a amplitude do tema a criana maltratada. Pesquisas futuras so necessrias, especialmente quanto aos comportamentos no violentos criminalmente das vtimas de abuso, problemas interpessoais, dificuldades vocacionais, discriminando os tipos diferentes de abuso sofridos. necessrio fazer estudos longitudinais rigorosos que tentem descomplicar os antecedentes, as correlaes e os impactos do abuso. Comparaes entre crianas que sofreram abuso e as que no sofreram podem identificar variveis que moderem as conseqncias a longo termo e previnam os efeitos negativos do ato abusivo (BRIERE, 1992; MALINOSKY-RUMMEL & HANSEN,1993). Na situao especfica do Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (BRASIL, 1989) prioriza a identificao e notificao dos casos, criando o Conselho Tutelar que seria o responsvel por iniciar a avaliao da situao denunciada, desencadeando as medidas a serem tomadas pelas redes especficas de ateno (proteo da criana, afastamento da vtima do agressor, punio do agressor, tratamentos). Conselhos deste tipo foram criados. Mas, onde esto, o que fazem realmente e que integrao tm com o servio de sade, receptculo maior da maioria dos casos? Sobre os profissionais de sade envolvidos com a assistncia de crianas vtimas de maus-tratos no Brasil, trazemos algumas questes especficas. Eles passam por alguma formao especializada? Sabem o que e como devem conduzir a investigao de situaes suspeitas? Tm algum contato com as instituies legais que trabalham com maus-tratos? Formam um trabalho integrado, de equipe de assistncia? Tm algum suporte para as angstias e dvidas suscitadas (onde aliviar, onde buscar respostas)? Tm contato ou estabelecem trocas com outras instituies e/ou instncias de atendimento? Como lidam com a questo tica envolvida nestas situaes? Respeitam os direitos das crianas internadas ou contribuem ao maltrato institucional? Questionamentos como se a equipe respeita os direitos da criana ou simplesmente contribui para com os maus-tratos e projetos com programas de esclarecimento e sensibilizao da sociedade deveriam ser uma constante entre os tcnicos que assistem ao problema. Uma base de informaes (de saber) constantemente atualizada e confivel precisa ser implementada para servir de fonte para pesquisas e de referncia e avaliao permanente dos profissionais e servios que atendem abusos cometidos contra crianas. H escassez de informaes e divulgaes sobre os

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trabalhos realizados no Brasil. Esperamos que os dados apresentados e os questionamentos suscitados possam

servir como estmulo e ponto de partida para os estudos a serem implementados no nosso pas.

THE ABUSED CHILD: A LITERATURE REVIEW

Assisting abused children may cause discomfort and raise doubts. The present literature review, which includes periodicals, books and the Childs and Adolescents Statute, was conducted to serve as reference to professionals and researchers involved with the child abuse problem. The authors introduce the subject of abuse, present its legal and ethical implications, the difficulties to diagnose it, its effects, the necessity to understand and treat its perpetrator as well as the role and background of the professionals who assist children victimized by abuse. As final considerations, the authors suggest preventive steps as well as the improvement of formal systematic research on abused children. KEY WORDS: battered child syndrome, child abuse, sexual, violence

EL NIO MALTRATADO: UNA REVISIN DE LA LITERATURA

Atender nios vctimas de malos tratos puede causar incomodidad y suscitar dudas. La presente revisin de la literatura, incluyendo peridicos, libros y el Estatuto del Nio y del Adolescente, fue conducida para servir de referencia a los profesionales e investigadores involucrados con el problema del nio maltratado. Los autores introducen el tema mal trato, presentan las implicaciones legales y ticas, las dificultades para el diagnstico, los efectos del mismo, la necesidad de comprender al maltratador y tratar a este, los papeles y la formacin de los profesionales que atienden nios vctimas del abuso. Cmo consideraciones finales, los autores sugieren medidas preventivas y perfeccionar estudios formales sistemticos sobre el nio maltratado. TRMINOS CLAVES: el nio maltratado, mal trato sexual de los nios, violencia

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Recebido em: 9.3.1999 Aprovado em: 16.12.1999