NGRIJIREA PACIENTULUI TRAHEOSTOMIZAT N SERVICIILE DE TERAPIE INTENSIV

Constana Stoica, Florentina Anghel

Secia de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Traheotomia este o intervenie chirurgical prin care se asigur respiraia bolnavului direct printr-un orificiu creat la nivelul traheei cervicale (traheotomie), care se poate completa cu fixarea traheei la piele (traheostomie). Se poate efectua chirurgical (clasic) sau prin tehnici percutanate, specifice ATI, care au avantajul c se pot practica i la patul bolnavului. Dup efectuarea traheotomiei (traheostomiei) se monteaz o canul traheal, ce poate fi de mai multe feluri: cu balona (n cazul n care pacientul necesit ventilaie mecanic i/ sau are tulburri de deglutiie) sau fr balona, care asigur respiraia spontan i eliminarea secreiilor. Canulele traheale pot fi de asemenea de dimensiuni diferite, cu sau fr mandren, din diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate (pentru a permite fonaia) (1). Practicarea traheostomiei se indic att n patologia de cale aerian (obstrucia nalt de ci respiratorii) ct i extrapulmonar (fracturi ale coloanei cervicale cu leziuni spinale, com prelungit, chirurgia facial i arsurile faciale, precum i n anafilaxie sau reacii alergice severe). Din punct de vedere anestezic, efectuarea traheotomiei are avantajul de a reduce spaiul mort respirator, uureaz aspirarea i toaleta traheobronic a pacientului i grbete desprinderea de pe ventilator. O indicaie major a traheotomiei n serviciul ATI este intubaia prelungit, efectuarea la timp a traheotomiei evitnd formarea stenozelor traheale, a traheomalaciei i a fistulelor eso-traheale (1). Tehnica traheostomiei Exist dou tehnici principale: cu pensa dilatatoare (procedeul Greggs) sau cu dilatatoare progresive (procedeul Ciaglia) (2). Poziia bolnavului: n decubit dorsal, cu extensia regiunii cervicale (se aplic un rulou sub umeri). 58

Reperele sunt: unghiul cartilajului tiroid, cartilajul cricoid (sub care se palpeaz inelele traheale) i furculia sternal. Aceste trei repere trebuie aliniate vertical, pe linia median. Sunt de asemenea necesare pregtirea echipamentului steril (cmpuri, mnui, comprese), cu asiguarea condiiilor de asepsie-antisepsie i a substanelor analgetice i sedative necesare practicrii interveniei. Incizia se practic n regiunea cervical, la 2 cm sub cartilajul cricoid. Se puncioneaz traheea sub nivelul inelului 2, dup care se introduce struna de ghidaj. Pe strun se efectueaz dilatarea progresiv a orificiului traheal (5). Dup obinerea unui orificiu suficient de larg, se introduce canula traheal, prevzut cu un mandren cu ghidaj pentru strun. Se cupleaz ventilatorul la canul i se retrage sonda IOT (meninnd-o la nivelul laringelui, de preferin sub control fibroscopic). Anestezia se continu pe canul. Metoda nu se efectueaz n urgen, fiind laborioas i necesitnd anestezie profund. Incidente i accidente: sngerare (din istmul tiroidian sau din pachetul vasculo-nervos), deirarea traheei, perforarea posterioar i ptrunderea n esofag, crearea de cale fals (cu imposibilitatea introducerii canulei), emfizemul subcutanat (3). ngrijirea ulterioar a pacientului traheostomizat este un proces complex, ce vizeaz: prevenirea infectrii i lezrii tegumentului, igiena zilnic a canulei, aspirarea secreiilor, precum i particulariti ale ventilaiei i nutriiei. Tegumentul din jurul stomei va fi toaletat zilnic, cu schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie (chiar i la 1 or dac exist secreii locale sau la pacienii septici). Canulele interioare (dac exist) se vor schimba de asemenea zilnic sau, n cazul celor reutilizabile, se spal i se cur (aceste manevre nu vor depi 15 minute). Aspirarea secreiilor se va practica atunci cnd respiraia devine zgomotoas (indicnd prezena mucusului n trahee), cnd se observ barbotarea mucusului la capatul canulei traheale i n prezena semnelor de insuficien respiratorie (tahipnee, scderea SpO2, modificri de puls i TA, nelinite, agitaie, cianoz). Se prefer i se recomand aspirarea blnd, care s nu depaeasc lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal (4). Se pot practica ns i aspiraii superficiale, la nivelul orificiului canulei traheale (atunci cnd pacientul tuete eficient), aspiraii profunde, ce depaesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul. 59

Exist anumite precauii ce trebuiesc luate n considerare atunci cnd se aspir bolnavul. Pentru canulele cu balona, se verific mpreun cu medicul presiunea n balona. Se recomand preoxigenarea i postoxigenarea pacientului timp de 3 minute, prin administrarea de oxigen 100%. Nu se va aspira mai mult de 10 sec i se vor lasa cca 30 sec ntre 2 manevre, timp n care bolnavul se poate liniti i poate respira normal. Serul fiziologic este indicat numai dac secreiile sunt foarte dense, vscoase, cu tuse ineficient (nu mai mult de 1 ml per instilaie). Este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg). Un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respir spontan). Nutriia bolnavului traheostomizat Alimentarea se va face numai sub supravegherea asistentei. La pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sonda jejunal sau nazogastric scade riscul de aspiraie traheo-bronic. O dat cu mbuntairea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale. Se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic. Bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu linguria apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face pstrnd balonaul umflat, pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. Nu trebuie neglijate aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama. Pacientul contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). Exist de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune vizibil a corpului.

60

Complicaiile traheostomiei pot fi decanularea accidental, obstrucia canulei, infectarea local sau respiratorie, sngerarea din stom i din mucoasa traheal, crearea de fistule arterio-traheale sau traheoesofagiene (n cazul canulelor cu balona). Pot aprea i complicaii tardive, precum granulomul traheal, formarea de pinteni traheali, ce mpiedic decanularea ulterioar sau dehiscena stomei, cu imposibiltatea nchiderii acesteia. Concluzii: se constat o cretere a numrului bolnavilor traheostomizai n terapie intensiv, explicabil prin creterea speranei de via a politraumatismelor grave. ngrijii corespunztor, aceti pacieni se vor recupera mai rapid, vor putea fi desprini mai uor de ventilator i se vor mobiliza mai precoce, cu o reducere implicit a spitalizrii i a costurilor legate de aceasta.
BIBLIOGRAFIE 1. BARBA, C.A.: The intensive care unit as an operating room. Surg. Clin. North Am. 2000; 80(3):957-73. 2. FRIEDMAN, Y.; MAYER, A.D.: Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Chest 1993; 104(2):532-5. 3. LEONARD, R.C.; LEWIS, R.H.; SINGH, B.; et al.: Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Portex kit. Chest 1999; 115(4) 1070-5. 4. FIKKERS, B.G.; FRANSEN, G.A.; van der HOEVEN, J.G.; et al.: Tracheostomy for long-term ventilated patients: a postal survey of ICU practice in the Netherlands. Intensive Care Med. 2003; 29:1390-3. 5. VELMAHOS, G.C.; GOMEZ, H.; BOICEY, C.M.; et al.: Bedside percutaneous tracheostomy: prospective evaluation of a modification of the current technique in 100 patients. World J. Surg. 2000; 24(9):1109-15.

61