HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL.

DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre: AMRV Edad: 31 aos Sexo: femenino Estado civil: soltera Religin: Evanglica, Iglesia ELIM Lugar de nacimiento: Chalatenango. Escolaridad: Universitaria sin terminar, estudi 2 aos y medio de Administracin de empresas Profesin u oficio: ama de casa actualmente. Fuente de informacin: paciente confiable. Lugar: HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO Fecha: 9/3/12 Hora: 2: 30 pm

Atendido por: Medico interno.

CONSULTA POR:

siento que huelo mal

ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente femenina de la cuarta dcada de la vida refiere que desde hace 9 aos empieza a notar diaforesis profusa en rea de manos, pies y axila acompaados de olor ftido, por lo cual decide consultar con Dermatlogo el cual le deja de tratamiento cremas. No, notando ella mejora; dermatlogo decide remitirla con un psiclogo. Hace 8 aos nota que el olor ftido en ella aumenta en ella y lo adjudica a un flujo vaginal persistente; por lo cual consulta con gineclogo el cual diagnostica ovarios poliqustico; paciente se empieza ha alejar de las personas, no quiere estar cerca de ellas por que dice que cuando esta cerca de personas ella huele mal, las personas se comienzas a taparse la nariz cuando estn cerca de

ella, y en ocasiones escucha que se quejan de un mal olor. Concomitantemente observa que moscas se acercan a ella, refiere paciente que cuando esta con las personas de su ncleo familiar no le pasa esto, solo con personas no consanguneas. Es referida hace 6 aos con psiquiatra privado el cual le receta ciprexa 1 tableta al da dosis que fue disminuida a tableta al da por efectos adversos y Lexotan 1 tableta al da. Con leve mejora de los sntomas, desde hace 6 aos no trabaja por dificultad de convivir en el medio laboral debido a problemas anteriormente descritos, ha tenido pensamientos suicidas, situacin que empeor con el suicidio de su hermana hace 2 aos. Desde hace 2 meses no esta tomando medicamentos debido a que ya no tiene dinero para consultar el psiquiatra privado; por lo cual decide consultar a este centro de salud.

EPISODIOS PREVIOS. Es primera vez que consulta en este centro de salud por esta causa. Anteriormente estuvo en tratamiento con psiquiatra privado y por problemas econmicos dejo de asistir. El tratamiento recibido era: ciprexa 1/2 tableta al da y Lexotan 1 tableta al da.

TRASTORNOS SOMATICOS: Diagnosticada con ovarios poliqusticos hace 8 aos.

ESTRS PSICOSOCIAL (EJE IV DEL DSMIV) La paciente manifiesta una gran vulnerabilidad frente a agentes estresantes, aunado a eso los pensamientos suicidas que padece constantemente de los cuales refiere que nunca ha pensado como matarse, solamente tiene el deseo constante de morirse, de no despertar jams. La paciente en su hogar tiene factores estresantes en sus relaciones interpersonales debido a que tiene problemas para tratar a sus sobrinos adolescentes a los cuales para castigarlos les golpea, grita, compara y pelea mucho. Tambin el factor financiero es muy importante debido a que como no trabaja, no puede hacerse de sus propias cosas, vive, bajo el techo de su madre y tiene problemas para relacionarse con su hermana. Y todo esto agrava su situacin aun ms. Otro agente estresante importante fue el suicidio de su hermana hace 2 aos, la hermana tenia Diagnostico de esquizofrenia. Y otro problema que tiene es que hace 10 meses diagnosticaron con cncer de nariz a la madre.

NIVEL DE ADAPTACION EN EL LTIMO AO:

La paciente ha tenido un mal funcionamiento adaptativo en e ultimo ao, pues vive confinada a su casa por su miedo excesivo a relacionarse con las personas, debido a que siente que empieza a emitir un olor ftido. No tiene amigos, ni confidentes, la nica persona cercana es la mam. Cuidado personal: la paciente se baa todos los das, a pesar del mal olor que dice tener, no se baa varias veces al da, ni es obsesiva con la limpieza de su cuerpo. Tiene un buen cuidado personal y se viste de acurdo ala religin que profesa. Relaciones sociales: malas con las personas no consanguneas incluso con sus cuados, miedo a las personas, ansiedad que ir en buses de estar con personas. Es una persona solitaria que solo se relaciona con sus sobrinos, con su hermana y con su mam. Vida laboral: no tiene desde hace 6 aos, debido a que se siente incapacitada para trabajar por su problema. Estudio: abandono la universidad hace 7 aos por manifestaciones de su trastorno. Empleo de tiempo libre: intento aprender a manejar para ya no andar en los buses; pero dejo de hacerlo por que se pona muy nerviosa y cuando el cuado le daba las clases de manejo ella empezaba a ver que se tapaba la nariz y que le seguan las moscas. Actualmente no usa su tiempo libre para nada, solo para ir un rato a la iglesia y se agrega a este apartado de tiempo libre porque no va con mucha frecuencia; aun que el pastor insista que sirva ella se niega, por sus miedos a las personas y las otras manifestaciones ya mencionadas.

HISTORIA PERSONAL. Periodo prenatal, nacimiento he infancia: Su embarazo no fue planeado, naci en casa, su padre muri cuando ella tena 6 meses de edad. No refiere ms datos.

Niez: Fue violada a los 6 aos de edad por unos desconocidos en casa, ella explica que la madre alquilaba cuartos y que en su casa siempre haban personas extraas que uno de esos hombres la obligaba a tocar los genitales, no recuerda si a ella la penetraron.

Adolescencia y edad adulta joven: Educacin: refiere que de adolescente se sacaba siempre los primeros lugares acadmicos, estudio 2 aos y medio de administracin de empresas en la universidad el cual lo abandono porque ala edad de 23 aos comenzaron sus problemas de mal olor. Ocupacin: empez a trabajar a los 20 aos de secretaria, ha tenido 2 trabajos, el primero lo abandono por problemas con el jefe y el otro por sentir que las personas la trataban mal; debido al mal olor. Vida familiar: es totalmente dependiente de su madre y hermana, no contribuye al mantenimiento de la casa. Su actitud frente a la madre es, buscar refugio, y la actitud con sus sobrinos y hermana es hostil. Vida sexual: refiere haber tenido 10 novios pero que no ha iniciado relaciones sexocoitales, no se masturba; pero refiere que en ocasiones le dan deseos de estar con un hombre o tener un novio pero no puede. Su ultimo novio fue alarga distancia era de EEEUU pero nunca lo conoci. Vida social: ninguna relevante. Vida adulta: Actualmente no tiene trabajo, le gustara tener uno, le gustara no tenerle miedo a la gente y le gustara aprender a manejar automviles.

HISTORIA FAMILIAR

Es la ultima de 9 hermanos, su padre fue asesinado por los escuadrones de la muerte, tiene un hermano con VIH viviendo en EEUU, una hermana que se suicido con diagnostico de esquizofrenia, tiene una hermana diabtica y la madre padece de cncer de nariz. Tena buena estabilidad econmica, su madre es duea de

una tienda. Pero actualmente el negocio no esta produciendo mucho y tienen problemas econmicos.

PERSONALIDAD PREVIA: PERSONALIDAD TIPO A.

DIAGNSTICO.

Diagnstico multiaxial con el CIE-10: I. Diagnsticos clnicos: Cdigos:

1. Trastornos fbicos de ansiedad . F 40 La paciente tiene fobia a estar en lugares pblicos, porque siente que todos la juzgan por su mal olor. 2. Agorafobia. F 40.0 Tiene temor a salir del hogar, con evitacin de lugares pblicos con exposicin de largo tiempo. 3. Fobias sociales. F 40.1 Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo, por eso la paciente no puede salir a trabajar, no puede permanecer en un grupo social fuera de su familia. 4. Trastorno hipocondraco. F 45.2 A pesar de las consultas realizadas, y la explicacin de que su trastorno es psquico y no realmente somtico, la paciente no se permite a si misma salir tranquilamente a la calle. Sigue pensando que emite el olor ftido. 5. Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad. F 60.6 Sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor, preocupacin excesiva por ser criticada o rechazada en sociedad, Evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por el miedo a la crtica, reprobacin o rechazo.

II.

Discapacidades: A. Cuidado Personal: Ninguna Discapacidad, la paciente realiza el aseo personal diariamente, y a pesar de sentirse mal oliente, no es obsesiva con la limpieza. B. Funcionamiento Ocupacional: Discapacidad severa. No puede permanecer en un trabajo desde hace 6 aos, su tiempo libre tampoco lo utiliza en actividades productivas. C. Funcionamiento con la Familia: ninguna discapacidad. Es el nico sitio donde se siente segura, y la familia no le causa la sensacin de rechazo; aunque admite ser poco grosera con sus sobrinos. D. Funcionamiento Social General: Discapacidad severa en general.

III.

Factores Contextuales
1. (Z60.4) Problemas relacionados con exclusin y rechazo social. 2. (Z61.5) Problemas relacionados con el abuso sexual del nio por persona

ajena al grupo de apoyo primario. 3. (Z63.4) Problemas relacionados con la desaparicin o muerte de un miembro de la familia. 4. (Z81.8) Historia familiar de otros trastornos mentales y del comportamiento.

Diagnstico multiaxial con el DSM IV: I. 1. 2. 3. 4. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Fobia social Hipocondra Cdigos:

(300.21) (300.23) (300.7)

II.

Trastornos de la personalidad.
1. Trastorno de la personalidad por evitacin

(301.82)

III.

Enfermedades mdicas. 1. Ovario poliqustico. Diagnosticado hace 8 aos.

IV.

Problemas psicosociales y ambientales.

1. Problemas relativos al grupo primario de apoyo: suicidio de la hermana

hace 2 aos. Paciente refiere que le afecta mucho, pues ahora tiene ms ideas suicidas. 2. Problemas relativos al ambiente social: no adaptacin a medios sociales, por miedo a ser rechazada. 3. Problemas econmicos: a pesar de su edad no se puede mantener sola, pues no trabaja.

V.

Evaluacin de la actividad global.

EEAG = 52 (actual). Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad (60-51)

TRATAMIENTO 1. Consulta con especialista psiquiatra. 2. realizacin de terapias psicolgicas, para correccin de los trastornos encontrados. 3. dar medicacin adecuada.

APLICACIN DE MODELO EXPLICATIVO:

Modelo biolgico: Suponiendo que el trastorno de la paciente es la esquizofrenia, podemos utilizar el modelo biolgico, para explicar la aparicin y desarrollo de los sntomas. Segn estudios realizados, se ha demostrado la heredabilidad de la esquizofrenia, principalmente en nacimientos gemelares. Los trastornos esquizofrnicos tienen una alta predisposicin gentica, pero no necesariamente se desarrolla la enfermedad en todas las personas con esta predisposicin. Deben existir ciertos desencadenantes, que son principalmente los factores ambientales; entre ellos podemos mencionar el hecho de crecer en un ambiente urbano, vivir en un ambiente de pobreza, la discriminacin y una estructura familiar disfuncional. Tambin los hechos traumticos en la infancia pueden desencadenar el desarrollo posterior de esquizofrenia; tal es el caso de un abuso sexual en la infancia, como ha sucedido en el caso de la paciente