CENTRO DE ESTUDO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

CEFAC

MOTRICIDADE ORAL

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES A importncia do diagnstico fonoaudiolgico

CAROLINA DA FONTE PORTO CARREIRO

RECIFE 2001

_________________________________________________

Resumo

As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alteraes nas articulaes temporomandibulares (ATMs), nos msculos mastigatrios ou em ambos, capazes de desencadear uma srie de sinais e/ou sintomas clnicos que provocam o desequilbrio no sistema estomatogntico. Objetivando o equilbrio miofuncional do sistema, o trabalho fonoaudiolgico tem

representado um importante papel no tratamento das DTMs. Como o diagnstico preciso representa o alicerce do plano de tratamento, este trabalho objetivou realizar um estudo sobre o diagnstico fonoaudiolgico nas DTMs, ressaltando a importncia do diagnstico correto. Para isto, foram estudados a antomo-fisiologia da ATM, os fatores etiolgicos, as caractersticas

fisiopatolgicas das DTMs, o diagnstico diferencial, assim como a anamnese e a avaliao fononoaudiolgica, considerados pontos principais no

diagnstico.

 Deus, pela presena constante em minha vida, iluminando-me e guiando-me em todos os momentos.

Aos meus queridos pais, Ruy e Elza pessoas que tenho muito orgulho e

admirao por nunca medirem esforos para investir na minha educao. Muito obrigada por estarem sempre comigo,

apoiando-me e incentivando-me em todos os passos de minha vida.

Agradecimentos
Profa. de Escultura e Ocluso da UFPE, Dra. Renata Fernandes, que tanto me ajudou. Uma grande amiga com quem trilhei meus primeiros passos para a pesquisa. Foi sem dvida uma pessoa muito importante para a concluso deste trabalho. Muito obrigada!

Fbio Moura de Paula, meu namorado e amigo, por todo apoio e incentivo de sempre e pela compreenso nos momentos de estudo e ausncia.

Aos meus queridos irmos, Adriana, Cristiana, Ruy e Romero, pelo amor e carinho constante.

minha irm Adriana, pelo apoio e amizade de sempre, pelas leituras crticas deste trabalho, pelo incentivo pesquisa, enfim, por tudo.

Profa. Dra. Cludia Maria de Felcio, o meu respeito, admirao e gratido por toda a ajuda dispensada para a construo do meu conhecimento. Muito obrigada!

 Profa. Esther Bianchini pelas aulas ministradas no CEFAC e pelo carinho e ateno de sempre.

Aos meus tios Marilda e Gilberto Pacheco de Medeiros, por me receberem em So Paulo sempre com muito amor e carinho. Meu muito obrigada!

s minhas amigas fraternas, Liliane Correia e Rita de Cssia Rodrigues, pelas leituras crticas deste trabalho, pelo convvio agradvel e amigo em Ribeiro Preto e pelo carinho e amizade que ficaro em mim para sempre.

minha amiga Piauiense, Ondia Barros, por transmitir paz e tranqilidade nesta caminhada e pela amizade sincera que construmos em Ribeiro Preto.

Fga. Leila Guimares, minha ex-supervisora e hoje grande amiga, atravs da qual ingressei na Fonoaudiologia. Pessoa que sempre transmitiu total satisfao profisso, incentivando-me cada vez mais a mergulhar nessa cincia. Obrigada!

Ao Fgo. Hilton Justino, meu ex-supervisor e amigo, quem me ensinou a refletir sobre a Motricidade Oral, por acreditar em mim e incentivar-me a buscar novos conhecimentos. Meu total reconhecimento!

Fga. Edna Pereira Gomes, pela leitura crtica deste trabalho e pelo carinho de sempre.

s primas Mirella e Myrna Porto Carreiro, por sempre valorizarem o meu trabalho e a minha profisso.

Irene Marchesan, pela seriedade e competncia de seu trabalho e de todos que formam o CEFAC.

Ana Maria Prosine, Uilta e Polyana Rodrigues, pelas correes deste trabalho.

Marolli Barreto e Mrcia Macdo, por representarem to bem o CEFACRecife.

Mirian Goldenberg, por ter despertado em mim o grande prazer em pesquisar.

s companheiras de turma do CEFAC-So Paulo e CEFAC-Recife, novas especialistas em Motricidade Oral, pela oportunidade de convivncia e novas amizades.

Ana Paula Zanni e Ana Maria, pela ajuda recebida na transferncia para So Paulo, tornando tudo mais fcil.

Dalva, pela pacincia e ajuda nas idas biblioteca do CEFAC - So Paulo.

Sumrio

INTRODUO...........................................................................................

01

DISCUSSO TERICA.............................................................................

05

Antomo-fisiologia da articulao temporomandibular.....................

05

Desordens temporomandibulares....................................................

24

Diagnstico diferencial......................................................................

45

Diagnstico fonoaudiolgico.............................................................

54

Equipe multidisciplinar.......................................................................

85

CONSIDERAES FINAIS.......................................................................

90

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................

93

Introduo
exigindo

A Fonoaudiologia, cincia em constante avano cientfico, vem definindo

seu campo de atuao voz, audiologia, motricidade oral e linguagem do profissional fonoaudilogo maior conhecimento em uma

determinada rea. A Motricidade Oral uma rea com que muitas outras especialidades se relacionam, principalmente a Odontologia e algumas reas da Medicina (BIANCHINI, 2000a). Seu objetivo prevenir, diagnosticar e tratar as alteraes miofuncionais do sistema estomatogntico. O sistema estomatogntico composto por diferentes estruturas, como ossos, articulaes, dentes, vrios msculos, espaos orgnicos, mucosa, glndulas, ligamentos, vasos e terminaes nervosas responsvel por funes essenciais vida, como a suco, a mastigao, a deglutio, a fala e a respirao, que se caracterizam pela ntima relao com os movimentos mandibulares (BIANCHINI, 2000a). A mandbula o nico osso mvel do crnio, ligando-se base craniana atravs de uma articulao dupla bilateral (articulao temporomandibular ATM), que se movimenta sinergicamente. Classifica-se como uma diartrose sinovial bicondlea complexa, tendo amplos movimentos, sincronizados entre as duas articulaes (DOUGLAS, 1994). Essa articulao uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque capaz de realizar movimentos complexos e est relacionada praticamente com todas as funes do aparelho estomatogntico (MOLINA, 1995). Os movimentos mandibulares determinam as possibilidades e

caractersticas das funes estomatognticas, sendo fundamental a sade e

estabilidade dessas estruturas para que os movimentos se desenvolvam harmonicamente (MOLINA, 1995; BIACHINI, 2000a). As alteraes nas ATMs, tambm chamadas desordens

temporomandibulares (DTMs), abrangem uma srie de problemas clnicos que envolvem os msculos mastigatrios, componentes articulares ou ambos (FELCIO & MAZZETTO, 1994). As DTMs caracterizam-se principalmente por dor nos msculos mastigatrios e na ATM; rudos durante os movimentos mandibulares; limitao ou assimetrias nesses movimentos; alteraes funcionais e alteraes otolgicas (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994; FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). Dependendo da(s) estrutura(s)

envolvida(s), alguns desses sinais e/ou sintomas podem estar presentes. A complexidade da ATM bem como a variedade etiolgica e sintomatolgica de suas alteraes tm tornado tal estudo um desafio para muitos profissionais da rea de sade. Seu tratamento tem representado um novo campo de atuao, que requer a participao de uma equipe multidisciplinar (MOLINA, 1995; FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). A execuo de um tratamento em equipe multidisciplinar, formada por cirurgies dentistas, fonoaudilogos, psiclogos, fisioterapeutas, neurologistas, otorrinolaringologistas e outros contribui para um diagnstico bem

fundamentado e, conseqentemente, um tratamento especfico. Apesar de ainda recente, a interveno fonoaudiolgica tem assumido um importante papel na reabilitao de pacientes com DTM. Estabelecendo um equilbrio miofuncional, o fonoaudilogo auxilia no controle de sinais e sintomas provenientes dessa patologia, bem como na remisso de possveis causas relacionadas aos msculos e funes do sistema estomatogntico.

Porm, a terapia fonoaudiolgica isoladamente no o suficiente para tratar das disfunes da ATM (BIANCHINI, 2000a), pois esse tratamento no elimina, por exemplo, os fatores oclusais desencadeantes (MOLINA, 1995), como tambm os fatores emocionais, sendo necessrio o trabalho integrado com outros profissionais. Talvez, por ela ser uma nova rea de atuao do fonoaudilogo, muitos questionamentos tm surgido na Clnica Fonoaudiolgica, tais como: o que pode causar a DTM? Quais seus principais sinais e sintomas? Como identificar as diferentes desordens que acometem as ATMs? Como tratar os pacientes que apresentam dores, rudos nas articulaes e/ou limitao nos movimentos mandibulares? Ao perceber a importncia do trabalho fonoaudiolgico no tratamento das DTMs e observar que poucos so os profissionais que dirigem seus estudos ao atendimento de pacientes com essa patologia, surgiu o interesse e a motivao em buscar conhecimento sobre o assunto. Por ser o diagnstico o primeiro passo no tratamento e, talvez, o mais importante, o presente estudo ser direcionado ao diagnstico fonoaudiolgico nas desordens temporomandibulares. O diagnstico correto a chave para o sucesso do tratamento; baseado nele, so traadas as metas e condutas teraputicas. O clnico deve ter em mente que para cada diagnstico h um tratamento adequado. Nenhum nico tratamento indicado para todas as desordens temporomandibulares (OKESON, 1992). Muitos profissionais iniciam imediatamente um tratamento, sem reunir dados suficientes que confirmem ou neguem uma tentativa de diagnstico

(MOLINA, 1995). Esse fato pode justificar a ocorrncia de inmeros casos que obtiveram insucesso da teraputica estabelecida ou desperdcio de tempo, muitas vezes precioso, no tratamento da doena (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995). O objetivo do presente trabalho terico fornecer subsdios necessrios para a elaborao do diagnstico fonoaudiolgico, em pacientes com DTM, com o intuito de aprimorar a qualidade do tratamento. Para tanto, ser abordado o estudo de alguns conhecimentos bsicos, considerados prrequisitos, como: antomo-fisiologia da ATM; etiologia, classificao e caractersticas clnicas das DTMs, e diagnstico diferencial. Ser tambm realizado um estudo sobre o diagnstico fonoaudiolgico, onde sero explanados a anamnese, o exame clnico e a participao da equipe multidisciplinar, abordando seus integrantes e respectivas funes.

Antomo-fisiologia da articulao temporomandibular

O estudo da anatomia e da fisiologia da articulao temporomandibular (ATM) fundamental para a compreenso das diversas alteraes que

acometem essa articulao. Como saber identificar tais alteraes e auxiliar no tratamento das desordens temporomandibulares (DTM) sem antes conhecer a normalidade de suas estruturas e seu funcionamento? A ATM uma articulao sinovial e, portanto, permite amplos movimentos da mandbula em torno de um osso fixo, que o temporal. uma articulao bilateral, interligada pela mandbula e interdependente, com movimentos prprios para cada lado, porm simultneos, podendo ser considerada uma nica articulao (MADEIRA, 1995). A ATM est localizada anatomicamente entre a regio distal superior terminal do osso mandibular e a regio inferior e lateral do osso temporal. Posteriormente, est delimitada pela espinha ps-glenide, regio escamosa do osso temporal, conduto auditivo externo e regio posterior da fossa glenide; anteriormente, pelo tubrculo auricular; lateralmente, pela parede lateral externa da fossa glenide e msculo masseter e, superiormente, pelo osso temporal e arco zigomtico (MOLINA, 1995). (fig. 1) FIG.1 - Localizao anatmica da ATM (PAIVA et al, 1999)

Componentes anatmicos da ATM

So os componentes anatmicos da articulao temporomandibular: superfcies articulares sseas, disco articular, cpsula e ligamentos (fig. 2). Embora os msculos no faam parte dos componentes da ATM, esto

intimamente relacionados com seus movimentos. Portanto, os msculos tambm sero abordados neste estudo. FIG.2 - Componentes anatmicos da ATM (NETTER & FRANK, 2000)

- Superfcies articulares sseas

As partes sseas da ATM correspondem cabea da mandbula (cndilo mandibular), eminncia articular e fossa mandibular do osso temporal. O cndilo mandibular articula-se com a fossa do osso temporal e, anteriormente a ela, encontra-se a eminncia articular, uma proeminncia ssea convexa. A ATM diferencia-se das outras articulaes por no estar revestida por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido conjuntivo fibroso avascular. (CABEZAS, 1997). Esse tipo de tecido mais resistente ao desgaste com o envelhecimento e possui maior capacidade de regenerao. Tais fatores so considerados por OKESON (1992) fatores significativos na funo e na disfuno da ATM. Na vertente anterior da cabea da mandbula e na vertente posterior da eminncia articular, as camadas de fibrocartilagem so mais espessas por serem os locais de impacto da articulao (MADEIRA, 1995).

As partes sseas da ATM podem ser facilmente visualizadas atravs das imagens radiogrficas (radiografias panormicas e transcranianas),

tomogrficas e de ressonncia nuclear magntica. importante ressaltar que, em suas imagens, os tecidos mineralizados apresentam-se escuros (ou sem sinal), enquanto os tecidos desmineralizados (disco, msculos) aparecem como um sinal, cuja tonalidade depende da disposio e da quantidade de eltrons (DAVIDOWICZ, MORELLI, MOURA, 1997).

- Disco articular
O disco articular localiza-se entre o cndilo mandibular e a cavidade articular, dividindo a articulao em dois compartimentos distintos: superior e inferior. O compartimento superior delimitado pela fossa mandibular e pela superfcie superior do disco. J o compartimento inferior, pelo cndilo mandibular e pela superfcie inferior do disco (OKESON, 1992; STEENKS & WINJER, 1996). O disco bicncavo, regulariza a discrepncia anatmica existente entre as superfcies articulares e sua funo separar, proteger e estabilizar o cndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais da articulao. O disco articular apresenta flexibilidade adaptativa durante os movimentos mandibulares de modo a ocorrer mtua e perfeita adaptao da cabea da mandbula com a cavidade articular. Durante toda a fase dos movimentos, o disco mantm sempre sua morfologia, porm, quando ocorrem disfunes da ATM, pode mostrar-se comprometido. Se essas modificaes forem profundas, podem ocorrer mudanas violentas que, se no forem tratadas por mtodos convencionais da odontologia, da fonoaudiologia e da

fisioterapia, possvel desenvolver patologia na regio (WEIBERG & FRIEDMAN, 1981). Quanto espessura, o disco pode ser dividido em trs regies: intermediria, anterior e posterior, sendo a posterior a mais espessa, seguida da anterior e da intermediria. Na articulao sadia, a superfcie articular do cndilo est localizada na zona intermediria do disco, circundada pelas regies anterior e posterior. De acordo com OKESON (1992), o disco articular consiste em uma placa de fibrocartilagem isenta de nervos e vasos sangneos, o que permite suportar foras pesadas sem causar danos ou induzir a estmulos dolorosos. J MOLINA (1995) acredita que o disco no inervado e vascularizado apenas em sua poro central, apresenta, portanto, pouca inervao e vascularizao tambm na periferia. Na borda anterior do disco, onde se insere o ligamento capsular, encontra-se parte das fibras tendinosas do msculo pterigideo lateral superior (25%) que , quando ativo, empurra-o ntero-medialmente. Nas bordas laterais, esto os ligamentos colaterais medial e lateral. Inserido posteriormente ao disco, est o tecido retrodiscal, formado de tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizado e invervado.

- Cpsula articular
A ATM circundada por uma cpsula fibrosa (tecido conjuntivo denso) bastante frouxa que permite os amplos movimentos da articulao. Sua abundante inervao sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com os nervos auriculotemporal, massetrico e temporal profundo posterior. Sua

vascularizao estende-se at a periferia do disco articular e a membrana sinovial (MADEIRA, 1995). Dentre os autores pesquisados, OKESON (1992) e DOUGLAS (1994) incluem a cpsula articular no estudo dos ligamentos da ATM, os demais (MADEIRA, 1995; MOLINA, 1995; STEENKS & WINJER, 1996; ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1995, entre outros) estudam-na como uma estrutura parte O ligamento capsular age para resistir a qualquer fora mediana, lateral ou inferior que tende a deslocar as superfcies articulares, e proporciona estmulos proprioceptivos sobre a posio e movimento da articulao. Uma funo significativa desse ligamento envolver a articulao, retendo o lquido sinovial (OKESON, 1992). A cpsula articular revestida internamente pela membrana sinovial em seu compartimento supra e infradiscal, estendendo-se em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Essa membrana no recobre o disco e a cartilagem articular (MADEIRA, 1995). A membrana elabora e secreta a sinvia, lquido que possui em sua composio o cido hialurnico. Esse lquido apresenta funes importantes para a articulao, tais como: nutrio, irrigao, lubrificao e remoo de resduos metablicos (OKESON, 1992; MOLINA, 1999;

MADEIRA,1995). De acordo com OKESON (1992), o lquido sinovial lubrifica as superfcies articulares por meio de dois mecanismos: lubrificao delimitadora e, saturada. O primeiro mecanismo ocorre quando a articulao se move, e o lquido sinovial forado de uma rea da cavidade para outra. O segundo refere-se habilidade das superfcies articulares de absorverem uma pequena

quantia de lquido sinovial, que liberada quando as superfcies articulares so sujeitas a foras de compresso. Porm, se tais foras de compresso permanecerem por tempo prolongado, as superfcies articulares esgotaro a reserva de lubrificao, podendo provocar um colamento entre as superfcies, prejudicando seu funcionamento. Tal assunto ser melhor estudado em desordens temporomandibulares.

- Ligamentos
Os ligamentos da ATM, constitudos de tecido conjuntivo colagenoso, possuem um papel importante na proteo das estruturas da ATM. Apesar de no participarem de forma ativa na funo da articulao, os ligamentos agem indiretamente como agentes limitadores dos movimentos (OKESON, 1992), funcionando como estabilizadores para evitar a ultrapassagem de limites (BIANCHINI, 1998a). Os ligamentos possuem importantes receptores mecnicos e de dor, funcionando como estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e posies dos componentes da articulao (BIANCHINI, 1998a). Funcionam como guias para restringirem certos movimentos (limiares) enquanto permitem outros (movimentos funcionais). Se os movimentos das articulaes atuarem constantemente contra os ligamentos, seu comprimento pode ser alterado. Os ligamentos tm capacidade muito pequena de se distenderem, portanto, quando ocorre com freqncia, tornam-se

permanentemente alongados. Esse alongamento provoca alterao na biomecnica da articulao, podendo levar a certas alteraes clnicas (OKESON, 1998).

Existem na literatura divergncias no estudo dos ligamentos. Enquanto OKESON (1992) considera cinco ligamentos da ATM, sendo trs ligamentos funcionais que a seguram: colaterais, capsular e temporomandibular, e mais dois ligamentos como acessrios: esfenomandibular e estilomandibular, MADEIRA (1995) e ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), acreditam que o nico verdadeiro ligamento da ATM o temporomandibular, sendo o esfenomandibular e o estilomandibular considerados tambm como acessrios. MOLINA (1995) concorda com os autores anteriormente citados e acrescenta o ligamento mandibular do martelo. De acordo com OKESON (1992), os ligamentos colaterais fazem o disco mover passivamente com o cndilo quando desliza anterior e posteriormente. O ligamento temporomandibular limita a extenso da abertura rotacional e o movimento posterior do cndilo e do disco. Ele protege os tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do cndilo. O ligamento esfenomandibular no tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular, j o estilomandibular limita os movimentos protrusivos da mandbula. MADEIRA (1995) considera os ltimos formaes anatmicas que do suporte ligamentoso ATM, apesar de estarem distantes dela e no apresentarem influncia em seus movimentos. O ligamento mandibular do martelo, estudado por Pinto (pesquisador brasileiro) pode explicar alguns dos sinais e sintomas relacionados ao ouvido mdio em indivduos portadores de distrbios funcionais do aparelho mastigador (MOLINA, 1995). Alm dos ligamentos citados, SCAPINO (1997) acrescenta o ligamento posterior, que se insere na banda posterior do disco articular. O autor considera

zona bilaminar e tecido retrodiscal sinnimo desse ligamento. A organizao do ligamento posterior em funo da posio condilar. Quando a mandbula est fechada, apresenta-se como uma lmina grossa atrs do cndilo e, quando vai abrindo, o ligamento acompanha o movimento. O ligamento posterior pode ser dividido em duas pores: inferior e superior. A poro inferior composta por um sistema de fibras colgenas (finas), que se inicia na banda posterior do disco e dirige-se ao pescoo do cndilo. A poro superior, composta de grossas fibras elsticas, tem origem na banda posterior do disco e insere-se na poro posterior da cavidade articular (placa timpnica). As fibras elsticas representam a nica estrutura capaz de retrair o disco posteriormente no cndilo quando ele se encontra estacionrio. SCAPINO (1997) ressalta ainda que por essa regio passam numerosos vasos (sangneos e linfticos) e nervos.

FIG. 3 Ligamentos relacionados ATM (NETTER & FRANK, 2000)

Lig. Colateral Lig. Capsular

Lig. Esfenom andibular Lig. Estilom andibular

- Msculos
A estabilidade posicional da articulao determinada pelos msculos que cruzam a ATM, que impedem o deslocamento das superfcies articulares.

As foras direcionais desses msculos determinam a posio ideal de funcionamento estvel da articulao. Os principais msculos que estabilizam as ATMs so os elevadores da mandbula (OKESON, 1992; OKESON, 1998). FIG. 4 -Msculos da mastigao (NETTER & FRANK, 2000)

Masseter - Msculo retangular que se origina no arco zigomtico e estende-se para baixo at o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandbula. Sua insero na mandbula estende-se da regio do segundo molar, na borda inferior, at o ngulo. O msculo formado de duas pores: superficial (fibras que se dirigem para baixo e para trs) e interna (fibras que se dirigem verticalmente).

Temporal - um msculo grande, em forma de leque, que se origina na fossa temporal e na superfcie lateral do crnio. Suas fibras se juntam quando ele se

Quando as fibras do masster se contraem, a mandbula eleva-se, e os dentes entram em contato. um msculo forte que proporciona a fora necessria para uma mastigao eficiente. Sua poro superficial tambm auxilia na protruso da mandbula. Quando esse osso se protrui, e a fora da mastigao aplicada, as fibras da poro interna estabilizam o cndilo contra a eminncia articular.

estende para baixo, entre o arco zigomtico e a superfcie lateral do crnio, para formar um tendo que se insere no processo coronide e na borda anterior do ramo ascendente. O temporal pode ser dividido em trs pores, de acordo com o direcionamento de suas fibras: anterior (fibras que se direcionam quase verticalmente), mdia (fibras que correm obliquamente atravs do aspecto lateral do crnio), e posterior (fibras que se alinham quase horizontalmente). Quando todo o temporal se contrai, ele eleva a mandbula e os dentes entram em contato. Se somente uma parte se contrai, a mandbula movimenta-se de acordo com a direo das fibras que esto ativadas. Pterigideo medial - Origina-se na fossa pterigidea e insere-se na superfcie interna do ngulo mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandbula elevada, e os dentes entram em contato. Esse msculo tambm auxilia na protruso mandibular. Pterigideo lateral - Divide-se em dois feixes: inferior e superior, que so considerados por OKESON (1992) dois msculos distintos. O msculo pterigideo lateral inferior origina-se na superfcie externa da placa lateral pterigidea e se insere primariamente no pescoo do cndilo. Na contrao simultnea dos dois pterigideos laterais inferiores, ocorre a protruso mandibular. Se apenas um lado contrair, ocorrer um movimento lateral da mandbula no lado oposto. A ao desse msculo com os depressores da mandbula promove abertura bucal. O msculo pterigideo lateral superior origina-se na superfcie infratemporal da asa maior do esfenide e insere-se na cpsula articular e no disco, e uma pequena parte, no pescoo do cndilo. Durante a mastigao

(fora de resistncia) e quando os dentes so mantidos fechados, h atuao predominante desse msculo. Alm desses, tambm so considerados msculos importantes no funcionamento mandibular os supra-hiideos (abaixam a mandbula), os infrahiideos (estabilizam o osso hiide), os digstricos (abaixam a mandbula e elevam o osso hiide), o esternocleidomastideo e os msculos posteriores do pescoo (estabilizam o crnio e controlam os movimentos mandibulares), os msculos da lngua, bucinador e musculatura da mmica facial.

Conceitos de ocluso
A articulao temporomandibular consiste em um rgo dinmico, formado por um grande nmero de estruturas internas e externas, que no deve ser tratada isoladamente em relao ocluso e ao resto do organismo (MOLINA,1995). CORREIA (1995) ressalta que, para haver um bom funcionamento dessa articulao, trs fatores devem estar em harmonia: a articulao propriamente dita, o equilbrio neuromuscular e a ocluso. Portanto, importante o conhecimento do fonoaudilogo, bem como de toda a equipe multidisciplinar, sobre alguns conceitos bsicos de ocluso, tais como: relao cntrica, ocluso cntrica, ocluso ideal, dimenso vertical de ocluso, dimenso vertical de repouso e espao funcional livre. Existem controvrsias na literatura quanto posio ideal que o cndilo ocupa na fossa articular. Para OKESON (1992), o termo relao cntrica (RC), apesar de apresentar uma variedade de definies, geralmente considerado para designar a posio da mandbula quando os cndilos esto na posio terminal da articulao.

De acordo com MOLINA (1995), relao cntrica a posio mais retrada da mandbula, a partir da qual os movimentos mandibulares de abertura e lateralidade podem ser realizados. Essa uma posio bordejante, limite, funcional e reproduzvel com ou sem a presena dos dentes, onde os ligamentos articulares esto em estado de tenso, para evitar qualquer deslocamento condilar posterior excessivo. A relao cntrica consiste em posio de referncia e de teraputica para reabilitao. Para DAWSON (1993), RC a relao da mandbula com a maxila quando o conjunto cndilo-disco propriamente alinhado est na posio mais superior contra a eminncia, independente da posio dos dentes ou da dimenso vertical. Segundo MOLINA (1995), ocluso cntrica a relao de contato dental no-forada, voluntria ou no, com o maior nmero de contatos dentais, inclusive de dentes anteriores. Essa posio determinada pelos msculos, proprioceptores e planos inclinados dos dentes. Conforme o autor, a ocluso ideal caracteriza-se pela presena de todas as guias oclusais normais, ausncia de contatos prematuros e interferncias oclusais, nmero suficiente de dentes, ausncia de sinais e sintomas no aparelho mastigatrio e nenhum sinal de adaptao nos cinco componentes do aparelho estomatogntico. Para OKESON (1992), a condio ideal de ocluso durante o fechamento mandibular deveria ser fornecida pelo contato simultneo e homogneo de todos os dentes possveis. Se um dente e seu antagonista se tocam antes que todos os outros, ou melhor, se h contato prematuro, possvel desencadear hiperatividade da musculatura elevadora da mandbula na tentativa de proteger aquele dente e

suas estruturas (FELCIO & SILVA, 1994). Interferncias oclusais so padres de contato entre os dentes que no permitem um movimento livre da mandbula nos movimentos excursivos (MOLINA, 1995). Dimenso vertical de ocluso (DVO) corresponde medida da face encontrada pela medio de dois pontos na linha mdia, um abaixo e outro acima da boca, quando os dentes esto em posio de mxima intercuspidao. A perda de suporte posterior e desgastes excessivos provocados por bruxismo podem acarretar diminuio da dimenso vertical. Quando a mandbula se encontra em posio de repouso, onde os msculos esto em equilbrio neuromuscular, e existe um espao interoclusal, tem-se a dimenso vertical de repouso (DVR). Esse espao interoclusal tambm chamado espao funcional livre (EFL) (FELCIO & SILVA, 1994). O espao funcional livre importante para manter os ciclos de contrao-estiramento-relaxamento fundamentais para a atividade muscular fisiolgica. Na literatura clssica, o EFL ou ELI (espao livre interoclusal) tem sido obtido atravs da seguinte frmula: ELI = DVR DVO (MOLINA,1995).

Proprioceptores da ATM
Terminaes de Rufini, corpsculos de Vater-Paccine, rgos tendinosos de Golgi e terminaes nervosas livres correspondem aos proprioceptores da ATM. Suas principais funes, respectivamente, so: postura, movimentos da mandbula, proteo dos ligamentos articulares e proteo (receptores da dor) (MOLINA, 1995).

Vascularizao e inervao da ATM

De acordo com MOLINA (1995), a vascularizao e inervao da ATM e suas respectivas reas por elas beneficiadas esto descritas conforme o quadro abaixo.

VASCULARIZAO Artria cartida externa Artria temporal profunda posterior Artria masseterina Artria timpnica anterior Artria auricular profunda Artria temporal superficial Artria menngea mdia (ramos) Artria maxilar interna (ramos) Artria facial transversa (ramos) INERVAO Ramos do nervo masseterino Ramos do nervo auriculotemporal Ramos do nervo maxilar interno

REGIO VASCULARIZADA Tecido subsinovial Regio anterior da ATM Regio anterior da ATM Regio posterior e mdia da ATM Regio posterior da ATM Regio posterior e lateral da ATM Regio posterior da ATM Regio anterior da ATM Regio posterior e lateral da ATM REA INERVADA Regio anterior da ATM Regio posterior da ATM Ramos articulares anteriores e posteriores

Movimentos mandibularaes

Os movimentos mandibulares apresentam atividades tridimensionais de

rotao, translao e rotao-translao combinados, que so determinados pela ao simultnea de ambas as articulaes temporomandibulares, onde o conjunto cndilo-disco deve trabalhar harmonicamente. Enquanto no movimento de rotao, o cndilo gira em torno de seu prprio eixo, no movimento de translao, o cndilo, juntamente com o disco articular, desloca-se ao longo da cavidade condilar, deslizando at a eminncia

articular do osso temporal. Esses correspondem aos movimentos bsicos da ATM.

FIG. 5 - Movimento de rotao e translao (NETTER & FRANK, 2000)

Relao Cntrica Translao

Rotao

A partir desses movimentos bsicos, as ATMs realizam diversos movimentos funcionais, que sero descritos abaixo. Considera-se importante o estudo de todos esses movimentos por estarem estreitamente relacionados com as funes estomatognticas. Com base em DOUGLAS (1994), sero descritos os movimentos mandibulares, associandoos aos seus correspondentes grupos musculares. -

Abaixamento (abertura bucal)

Esse movimento est dividido em dois tempos: o primeiro caracteriza-se por

relaxamento dos elevadores, contrao dos supra e infra-hiideos, resultando em pequena abertura bucal; no segundo tempo, tambm chamado de grande abertura, ocorre contrao simultnea de ambos os msculos pterigideos laterais.

- Elevao (fechamento bucal)

A elevao realiza-se tambm em dois tempos: no primeiro, entram em ao as articulaes supradiscais, elas so arrastadas para trs pelas fibras horizontais e oblquas do msculo temporal, fibras do masseter e do pterigideo medial, at que o disco volte sua posio no fundo da fossa articular; no segundo, o masseter, o pterigideo medial e as fibras verticais do temporal fazem a cabea da mandbula girar sobre a face inferior do disco at chegar ao restabelecimento da ocluso cntrica.

- Propulso
Na propulso, a mandbula inicialmente realiza um abaixamento regulado pelo tnus dos elevadores, os quais impedem que a mandbula desa, e, em seguida, desloca-se para frente. Participam os msculos abaixadores, especialmente os genio-hiideos, os pterigideos laterais, que dirigem a mandbula para baixo e para a frente (abaixamento propulsado), e os feixes posteriores de ambos os msculos temporais.

- Retropulso
A retropulso consiste no movimento de volta da mandbula para trs e para cima. Participam as fibras horizontais (exclusivamente retrusoras) e oblquas do temporal e os fascculos profundos dos masseteres. Os msculos elevadores provocam rotao do cndilo, direcionando-o posio de relao cntrica.

- Lateralidade centrfuga

A lateralidade centrfuga caracteriza-se, inicialmente, por um leve abaixamento mandibular para vencer o engrenamento dental. Um dos cndilos tracionado pelo msculo pterigideo lateral percorrendo, juntamente com o disco, o plano da trajetria condlica, dirigindo-se para baixo, para a frente e para medial. O cndilo do lado oposto apresenta um percurso bem menor, sendo tracionado pelas fibras horizontais do temporal. Atuam tambm os masseteres e os pterigideos mediais para manter o contato entre os dentes.

- Lateralidade centrpeta
A lateralidade centrpeta corresponde ao retorno do movimento anterior. A mandbula propulsada retorna posio primitiva pela contrao do temporal do mesmo lado, principalmente das fibras horizontais, e do milo-hiideo do lado oposto. Participam tambm os msculos elevadores que, durante todo o movimento, mantiveram o contato dental, restabelecem a ocluso cntrica.

- Retruso
Na retruso, os cndilos se dirigem para trs at exercerem compresso sobre os tecidos retrodiscais. A amplitude desse movimento muito pequena devido parede anterior do meato acstico externo. Atuam os msculos elevadores e fibras horizontais do temporal.

- Protruso
Na protruso, h uma paralizao das foras que provocam a retruso e uma resistncia dos tecidos retroarticulares. Para que o contato dental se mantenha, necessria a contrao dos msculos elevadores.

- Intruso

A intruso caracteriza-se pelo aumento do tnus dos msculos elevadores, bem diferente da situao em que eles se encontram na posio de relao cntrica, em que esto numa leve contrao muscular. Durante o movimento, h uma modificao do tamanho e da forma do ligamento periodontal e projeo dental. O constante movimento de intruso pode levar disfuno dos msculos mastigatrios, comprometendo o funcionamento mandibular. Esse assunto ser abordado no estudo das desordens temporomandibulares.

- Extruso
A extruso consiste em um leve abaixamento mandibular sem, portanto, interromper o contanto dental. H recuperao da forma e do tamanho do ligamento periodontal e retorno do dente posio inicial devido descompresso do disco articular. Fica evidenciada a necessidade dos conhecimentos anatmicos e funcionais da articulao temporomandibular para melhor entendimento de seus padres de normalidade bem como de suas alteraes, contribuindo para o estabelecimento do diagnstico e melhor proposta teraputica.

Desordens temporomandibulares
Terminologia
O termo utilizado para designar os distrbios funcionais do sistema mastigatrio vem apresentando grandes mudanas ao longo do tempo.

Em 1934, COSTEN foi quem primeiro associou dor de ouvido a distrbios funcionais do sistema mastigatrio. A partir desse fato, desenvolveu-se o termo Sndrome de Costen.

Com o passar dos anos, muitas teorias surgiram e, com isso, novos

termos apareceram. Em 1959, SHORE, citado por OKESON (1992), introduziu o termo sndrome da disfuno da ATM. Em seguida, surgiram alguns termos decorrentes do principal sintoma (dor), como: sndrome da disfuno com dor, sndrome da dor-disfuno miofacial e sndrome da dor disfuno

temporomandibular. Outros termos foram decorrentes dos fatores etiolgicos provveis: distrbio ocluso mandibular e mioartropatia da ATM. Alguns autores consideram que esses termos so limitados e sugerem um termo mais amplo tal como desordens craniomandibulares. No entanto, o termo sugerido por Bell, desordens temporomandibulares, tornou-se popular e foi adotado pela American Dental Association (ADA). Ele no engloba apenas problemas restritos s articulaes, mas inclui todos os distrbios associados com a funo do sistema mastigatrio (OKESON, 1992).

Conceito
As desordens temporomandibulares (DTMs) so caracterizadas como doenas que envolvem vrios problemas clnicos, comprometendo os msculos da mastigao; a ATM e estruturas orofaciais associadas so as principais causas de dor de origem no-dental na regio orofacial (ANELLI, 1997). Os sinais e sintomas mais freqentes apresentados pelos pacientes com DTM so as dores nos msculos mastigatrios e nas ATMs, dores cervicais, rudos durante os movimentos mandibulares, limitaes ou assimetrias nesses movimentos, alteraes funcionais, sintomas otolgicos (FELCIO &

MAZZETTO, 1994; GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1995; RODRIGUES, 2000; BIANCHINI, 2000a), fratura de restauraes, briquismo, dor na mandbula e sensibilidade dental (RODRIGUES, 2000). Os distrbios temoromandibulares representam, coletivamente,

distrbios mandibulares msculo esqueletais que podem fazer parte de um sistema mais amplo e complexo do comportamento (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).

Epidemiologia
Em estudos realizados por ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), os sinais e sintomas so encontrados em todos os grupos etrios, sendo mais freqente em indivduos entre 20 e 40 anos de idade do sexo feminino, na proporo de 5:1. Os autores afirmam que os estudos populacionais indicam que cerca de 70% da populao possuem um ou mais sinais de distrbios

temporomandibulares e musculares, sendo que um tero daqueles com sinais de DTM tm um ou mais sintomas. Acredita-se que sinais e sintomas temporomandibulares esto presentes em grande porcentagem na populao dos pases examinados. Entretanto, h discrepncia significativa entre os indivduos com sintoma e os que buscam tratamento. Em geral, os indivduos no buscam tratamento para condies a que no esto acostumados ou no consideram como sendo importantes, a menos que a dor esteja envolvida (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998).

Fatores etiolgicos
Conhecer os fatores etiolgicos constitui um dos passos mais importantes no diagnstico e tratamento das DTMs. Considera-se importante no s eliminar os sinais e sintomas, mas tambm o que causou o problema. A presena da causa pode funcionar como um fator agravante ou perpetuante do problema, por isso a necessidade de investig-la e elimin-la. O fator etiolgico das DTMs encontra-se na literatura de forma bastante diversificada. De acordo com BIANCHINI (2000a), atualmente no existe uma etiologia nica, sendo a disfuno um problema de etiologia multifatorial. Vrias causas so capazes de reduzir a capacidade adaptativa do sistema e levar disfuno, tais como: fatores traumticos, problemas degenerativos, fatores oclusais, alteraes esquelticas, alteraes musculares, hbitos

parafuncionais, estresse e problemas emocionais.

Baseado na literatura, MOLINA (1995) constata que as foras neuromusculares excessivas, o desequilbrio oclusal e as alteraes psicolgicas, associadas ou no, so considerados fatores causadores de problemas na ATM. Esses trs fatores tambm foram as principais causas apontadas por FELCIO (1994) e STEENKS & WIJER (1996). O fator causal mais importante das DTMs o aumento do tnus muscular, associado ao bruxismo, devido s diversas combinaes de tenso psquica e interferncias oclusais (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994; MIRANDA, SCHWARTZ, CHAYER, citado por FELCIO, 1994; ASH,

RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). A hiperatividade muscular, ressaltada como causa das DTMs, pode estar relacionada m ocluso, ao estresse emocional, tolerncia fisiolgica do paciente e tolerncia estrutural. Porm, essa no corresponde nica causa, as alteraes estruturais nas articulaes e nos msculos, criadas por trauma, a inflamao e as infeces podem tambm levar s desordens (OKESON, 1992). A higidez e a eficincia de todo o aparelho mastigatrio do homem primitivo eram preservadas pelo simples fato de que o mesmo era utilizado em toda a sua plenitude funcional. Atualmente, os alimentos so selecionados, muitas vezes pela maior facilidade de serem mastigados ou, o que pior, por dispensarem totalmente a mastigao. Esses fatores esto inteiramente relacionados degenerao antomo-funcional do aparelho mastigatrio. Qualquer quebra na harmonia da ocluso dentria poder provocar disfuno na ATM (S LIMA, 1986/1987). PRENTISS (1918) acredita que a perda da dimenso vertical constitui a causa principal das desordens temporomandibulares.

GREENE (1979) constata que qualquer alterao nos padres de deglutio, respirao e postura de repouso das estruturas orofaciais modifica o equilbrio das foras musculares e conseqentemente o da ATM. Segundo CABEZAS (1997), as etiologias mais comuns das disfunes temporomandibulares correspondem ao trauma, hbitos parafuncionais, artrite reumatide e hiperatividade muscular generalizada. Mudanas patolgicas, como estrutural e leses teciduais na ATM e no msculo, assim como hipertenso no sistema mastigatrio e em outros msculos, podem ser considerados fatores primrios no desenvolvimento de alteraes da ATM. Tais fatores podem ser os causadores diretos dos sinais e sintomas da DTM, enquanto os fatores secundrios so aqueles que produzem os primrios, sendo classificados em local, psicolgico e fsico (AI, 1995).

Classificao das temporomandibulares

desordens

Como no h uma teraputica nica para todas as desordens temporomandibulares, importante o conhecimento aprofundado do clnico, envolvido no tratamento de pacientes com DTMs, sobre a fisiologia nos diversos problemas que acometem essa articulao. Muitas vezes, o tratamento indicado para uma patologia pode ser prejudicial para outra, sendo necessrio identificar e conhecer cada tipo de alterao que modifica o funcionamento harmnico das ATMs. Segundo BIANCHINI (2000b), o diagnstico que ir guiar a necessidade, a hierarquia e a possibilidade dos trabalhos. importante ressaltar que a escolha dos exerccios inadequados provocam prejuzos ao

paciente. Portanto, fundamental respeitar critrios rgidos e cuidados em sua escolha, sempre com base no diagnstico, na interpretao do problema e na discusso do caso com o cirurgio dentista responsvel pelo caso. crucial o conhecimento da fisiologia dos exerccios e de sua aplicabilidade, pois existem casos de disfuno da ATM em que os exerccios so contra-indicados. OKESON (1992) considera a classificao das desordens proposta por Welden Bell, adotada pela Associao Dentria Americana (ADA), um auxlio importante para os clnicos na definio do diagnstico. Ser demonstrada a classificao das desordens temporomandibulares desenvolvida por Bell e modificada por OKESON (1992). Nessa classificao, todas as desordens esto separadas em cinco grandes categorias que possuem caractersticas clnicas similares, e cada uma delas subdividida de acordo com as diferenas clnicas encontradas entre elas. fundamental saber identificar e definir claramente cada subcategoria para que o tratamento seja, ento, indicado. As falhas no tratamento so comumente atribudas utilizao de uma tcnica nica para todos os pacientes de uma categoria. Referindo-se localizao da desordem, pode-se classificar essas cinco grandes categorias, descritas por OKESON (1992), em dois grandes grupos: extra-articular (fora da cpsula articular), composto pela desordem dos msculos mastigatrios, e intra-articular (dentro da cpsula articular), composto pelas desordens de interferncia no disco, desordens inflamatrias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crnica.

a) Desordens extra-articulares

1 Desordens dos msculos mastigatrios

Nas desordens musculares, os sintomas mais freqentes so dores nos msculos mastigatrios e em outras estruturas do sistema estomatogntico, dores pr-auriculares e sensao de plenitude auricular, limitao dos movimentos mandibulares, no havendo, porm, alterao do complexo cndilo-disco (FELCIO, 1999). De acordo com OKESON (1992), dor e disfuno so os dois grandes sintomas das desordens musculares. A dor corresponde queixa mais comum e, quando ela se origina nos tecidos musculares, chamada de mialgia, que est diretamente relacionada funo muscular. O outro sintoma, a disfuno, caracteriza-se pela diminuio no grau de movimento mandibular. O autor descreve quatro diferentes tipos de desordens musculares: contratura muscular, mio-espasmo, miosites e dor miofacial de pontos lgicos. 1. Contratura muscular Para OKESON (1992), a contratura muscular refere-se a uma condio hipertnica involuntria, induzida pelo Sistema Nervoso Central (SNC), causada por qualquer alterao nos impulsos sensoriais ou proprioceptivo. O SNC recruta mais unidades motoras para participar das contraes e relaxamentos, resultando em estado exagerado de tnus muscular (OKESON, 1992). A contratura dos msculos mastigatrios consiste em uma reao normal a qualquer mudana no sistema mastigatrio que pode ser percebida como uma ameaa sua integridade. Seu principal sintoma a mialgia, que se manifesta apenas quando o msculo envolvido usado. No h

comprometimento nos movimentos mandibulares, uma vez que no h evidncia de disfuno estrutural desses msculos (OKESON, 1992). 2. Mio-espasmos Os mio-espasmos so contraes musculares, involuntrias induzidas pelo SNC, causadas pela contratura muscular, pelo aumento do estresse emocional e pela dor profunda constante. O SNC recruta unidades motoras para contraes contnuas, sendo esse um tipo de desordem bem diferente da contratura muscular. Havendo contrao contnua dos msculos, sem ocorrer relaxamentos, haver encurtamento clnico do comprimento muscular, caracterizando uma disfuno estrutural do msculo, desencadeando o principal sintoma clnico dessa desordem limitao na abertura mandibular (OKESON, 1992). 3. Miosite Conforme OKESON (1992), a miosite consiste em uma inflamao dentro do tecido muscular, causada por mio-espasmos prolongados. A infeco generalizada de estruturas vizinhas tambm corresponde a uma das causas da miosite, sendo essa menos comum. A mialgia constante, mesmo quando os msculos esto em repouso. O autor acrescenta que esse tipo de desordem diferente dos anteriores, contratura e mio-espasmo, uma vez que o problema envolve mudanas no tecido muscular e no no SNC. Sendo necessrio, nesse caso, o tratamento local. 4. Dor miofacial de pontos lgicos Diferente das desordens anteriormente citadas, a dor miofacial de pontos lgicos no faz parte da srie de desordens musculares progressivas,

apresentando-se clinicamente distinta das demais. Essa subcategoria consiste em um tipo de desordem que exige maiores estudos por ainda no ser completamente entendida. A dor miofacial uma desordem dolorosa em uma determinada regio do msculo, caracterizada por sensibilidade e dor muscular localizada, sendo tambm uma das causas mais comuns de dor persistente na regio orofacial (FRICTON, 1991). As reas hipersensveis dos msculos, chamadas reas gatilho, pontos lgicos ou trigger points, referem-se aos locais de origem da dor miofacial. Essas reas so freqentemente sentidas como regies rgidas que, quando palpadas, desencadeiam a dor. A natureza do ponto lgico ainda desconhecida. Porm, segundo OKESON (1992), autores sugerem que certas terminaes nervosas nos tecidos musculares podem tornar-se sensibilizadas por substncias alggenas, que criam uma zona delimitadas de hipersensibilidade. A presena de uma fonte de dor profunda, o estresse ou sobrecarga muscular, podem promover o desenvolvimento dos pontos lgicos. Os pontos lgicos so fonte de constante dor profunda e, com isso, podem produzir efeitos excitatrios centrais, manifestando-se como dor reflexa. Essa corresponde sua principal caracterstica (OKESON, 1992). Os pontos lgicos so ativados especialmente por sobrecarga, fadiga, trauma, resfriamento, molstia visual, artrite e angstia emocional. Os pontos de desencadeamento secundrios podem se desenvolver em msculos sinrgicos, enquanto pontos de desencadeamento satlites podem acontecer dentro da zona de referncia da dor (TRAVELL & SIMONS, 1993).

Considera-se importante uma ateno especial do clnico quanto s queixas referidas pelo paciente, pois ele tende a dirigir a ateno para o lado da dor e no para a fonte da dor, locais em que muitas vezes no so coincidentes. Para haver eficcia do tratamento, necessrio buscar a verdadeira origem da dor.

B) Desordens intra-articulares
Com base em Okeson (1992), as desordens intra-articulares e as desordens das estruturas associadas podem ser classificadas como: desordens de interferncia no disco, desordens inflamatrias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crnica.

11 Desordens de interferncia no disco

As desordens de interferncia no disco correspondem s alteraes no funcionamento do complexo cndilo-disco. OKESON (1992) classifica essa desordem em quatro categorias: incoordenao do complexo cndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfcies articulares, subluxao e deslocamento espontneo. 1. Incoordenao do complexo cndilo-disco De acordo com OKESON (1992), esse tipo de desordem pode aparecer aps um colapso da funo de rotao normal do disco no cndilo, provocado por alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da lmina retrodiscal

inferior, assim como por afinamento da borda posterior do disco. Considera-se o trauma o fator etiolgico mais comum da alterao funcional do complexo cndilo-disco. O macrotrauma, como uma pancada na mandbula e o microtrauma, como uma hiperatividade muscular crnica, so considerados as principais causas dessa alterao. O autor classifica a incoordenao do complexo cndilo-disco em trs diferentes tipos: desalojamento do disco, deslocamento do disco com reduo, e deslocamento do disco sem reduo. 1.1 Desalojamento do disco O disco mantm sua posio no cndilo devido sua morfologia e aos seus ligamentos. Se a morfologia est alterada e o ligamento colateral e a lmina retrodiscal inferior, alongados, possibilitam que haja o deslizamento do disco sob a superfcie articular do cndilo. A hiperatividade muscular faz com que o msculo pterigideo lateral superior puxe o disco, posicionando-o anteriormente. Caso essa posio do disco permanea por muito tempo, poder provocar um estreitamento da borda posterior do disco, deslocando-o numa posio mais anterior (OKESON, 1992). provvel ocorrer um desvio translatrio anormal do cndilo sobre o disco durante a abertura bucal decorrente da localizao mais posterior de descanso do cndilo sobre o disco. O estalido um sinal que pode tambm estar associado ao desalojamento do disco, podendo ser nico, somente durante a abertura, ou recproco, estalido na abertura e no fechamento bucal (OKESON, 1992). 1.2 Deslocamento do disco com reduo

Caso a lmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais do disco se tornem mais alongados e a borda posterior do disco, mais fina, o disco pode ser puxado completamente, localizando-se ntero-mesialmente em relao ao cndilo (OKESON, 1992). No deslocamento do disco com reduo, a relao cndilo-disco fina alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca est completamente aberta. Durante a abertura bucal, a translao do cndilo para a frente impacta contra a parte posterior do disco e o traciona, produzindo um estalo. Durante o fechamento, o disco desloca-se para a frente do cndilo, ocasionando outro estalo. A abertura bucal normal devido recapturao do disco, no entanto desvio no movimento de abertura e fechamento bucal podem ser observados (FELCIO, 1999). Anatomicamente, o clique (estalo) na abertura corresponde reduo do disco para uma posio mais normal. O clique de fechamento (clique recproco) corresponde falha do disco em se manter na posio normal entre a cabea do cndilo e a eminncia articular, e o deslizamento para a frente para uma posio deslocada anteriorizada. A crepitao pode estar presente e geralmente resulta da movimentao articular atravs das superfcies articulares (TUCKER & DOLWICK, 2000). 1.3 Deslocamento do disco sem reduo Nesse caso, a recaptura do disco no mais possvel. A elasticidade da lmina retrodiscal superior encontra-se danificada, dificultando o retorno do disco posio normal durante a abertura. Como no h mais reduo do disco articular durante o movimento, no h rudo articular. No entanto, h

limite na funo mandibular, pois a posio do disco no permite a translao completa do cndilo (OKESON, 1992). A abertura mandibular apresenta-se reduzida, em torno de 25-30 mm, o que corresponde rotao mxima da articulao. Na lateralidade, o movimento est normal para o lado comprometido, porm limitado para o lado contra-lateral, uma vez que o movimento para esse lado exige translao do cndilo do lado afetado. A dor comumente associada ao deslocamento sem reduo devido compresso do cndilo nos tecidos retrodiscais, rea bastante invervada e vascularizada. Outro sinal observado em pacientes com essa desordem o desvio mandibular, durante o movimento de abaixamento, para o lado da ATM afetada (OKESON, 1992).

2. Incompatibilidade Estrutural das Superfcies Articulares Aderncia e alterao na forma correspondem aos dois tipos de incompatibilidade estrutural das superfcies articulares. Nesses casos, as superfcies de trajeto esto alterados a ponto de inibir a funo articular. 2.1 Aderncia De acordo com OKESON (1992), a presena de uma contnua carga esttica na articulao (bruxismo ou apertamento noturno, por exemplo) pode provocar uma deficincia na lubrificao da ATM. Havendo pouca ou nenhuma quantidade de lquido sinovial nas superfcies articulares, possvel ocorrer um colamento entre essas superfcies, o que se chama de aderncia.

Esse colamento entre as superfcies pode ser temporrio ou permanente. No primeiro caso, aps um perodo de sobrecarga, um estalido nico pode ocorrer no momento da abertura bucal, fazendo voltar a amplitude normal do movimento. A aderncia desobstruda pela lubrificao do lquido sinovial da periferia. J no segundo caso, o movimento mandibular no retorna mais ao normal, a aderncia fixa as superfcies articulares reduzindo a funo mandibular. A dor pode estar presente pela tentativa de aumentar a abertura, alongando os ligamentos. OKESON (1992) escreve que a aderncia pode ocorrer entre o disco e o cndilo (compartimento inferior) ou entre o disco e a fossa (compartimento superior). Quando a aderncia no compartimento superior, a translao do complexo cndilo-disco fica impedida, limitando-se ao movimento de rotao. Dessa forma, a abertura mandibular corresponde a 25-30 mm, assemelhandose ao deslocamento do disco sem reduo, porm, diferencia-se dele por no apresentar dor intra-articular. Quando a aderncia no compartimento inferior, no h movimento de rotao, porm permanece normal o movimento de translao. O paciente capaz de abrir a boca numa distncia interincisal normal, mas sente travamento no trajeto de abertura mxima O autor ressalta que a aderncia por tempo prolongado no compartimento superior pode provocar um deslocamento posterior do disco por um alongamento do ligamento lateral e capsular anterior. Estando o disco deslocado, o movimento de abertura apresenta pouca ou nenhuma restrio. No entanto, durante o fechamento, o paciente refere dificuldade em colocar os dentes de volta em ocluso, realizando desvios mandibulares que representam

o movimento do cndilo sobre a borda anterior do disco e o retorno zona intermediria. 2.2 Alterao da forma Mudanas morfolgicas nas superfcies articulares (cndilo, disco e fossa) podem provocar uma incompatibilidade estrutural da ATM, acarretando disfunes na trajetria do movimento. A maioria das alteraes na forma causam disfuno em um determinado ponto da abertura e fechamento que correspondem ao local da incompatibilidade estrutural da articulao. Passando esse ponto, o trajeto assume um relacionamento da linha mdia mais normal. O local do desvio no modificado quando alterada a forma, a velocidade e a fora na abertura. Diferente no deslocamento anterior do disco, onde a mudana da velocidade e a fora de abertura podem alterar a distncia interincisal do estalido (OKESON, 1992). Protuberncia ssea no cndilo e achatamento no cndilo ou na fossa correspondem s alteraes na forma das superfcies sseas. No disco, a alterao inclui o afinamento das bordas e perfuraes (OKESON, 1992). 3. Subluxao Para OKESON (1992), essa desordem um fenmeno clnico repetitivo que no sofre modificaes com alteraes na velocidade ou fora de abertura. Consiste em um movimento normal da articulao na presena de certas caractersticas anatmicas, sem qualquer relao com condies patolgicas da ATM. Corresponde a um movimento anterior repentino do cndilo-disco durante o ltimo estgio da abertura bucal. Quando o cndilo-disco se move

alm da crista da eminncia, ele pula para a frente para a posio de abertura maior, posio mxima de translado. O autor relata que a dor geralmente no est presente, porm ela pode estar quando esse movimento freqente. O trajeto da linha mdia na abertura mandibular desvia prximo posio de abertura mxima e retorna medida que o cndilo se move sobre a eminncia articular. Quanto ao rudo articular, alguns pacientes revelam apresentar estalido, sendo diferente do estalido provocado no deslocamento do disco com reduo. O rudo articular na subluxao caracteriza-se por um rudo surdo, baque surdo. 4. Deslocamento espontneo Deslocamento espontneo, tambm denominado luxao, ocorre quando, na abertura mxima, o cndilo passa da eminncia articular e no retorna, ocorrendo um travamento no final desse movimento, sem possibilidade de fechamento bucal. FELCIO (1999) explica que a luxao ocorre quando o movimento de translao amplo, levando o cndilo alm da eminncia articular, ou tambm pela variao anatmica na forma da fossa articular do osso temporal e da parede anterior da eminncia articular. TUCKER & DOLWICK (2000) explicam que o deslocamento do cndilo pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente aps ampla abertura da boca, como acontece durante o bocejo, ao comer, ou em uma interveno odontolgica. De acordo com OKESON (1992), pacientes que apresentam subluxao tm predisposio a apresentar luxao.

A dor um sintoma sempre presente em decorrncia do alongamento do msculo temporal anterior, dos ligamentos e da contrao do msculo pterigideo lateral, necessitando de interveno imediata (OKESON, 1992). Aps a manipulao de reposicionamento mandibular, a sintomatologia reduz significativamente.

111. Desordens inflamatrias

Conforme OKESON (1992), as desordens inflamatrias so classificadas de acordo com as estruturas envolvidas: sinovites ou capsulites, retrodiscites, doena articular degenerativa e artrite inflamatria. A dor contnua e profunda constitui caracterstica importante dessas desordens, podendo produzir um efeito excitatrio central secundrio. Sinovite ou capsulite consistem, respectivamente, na inflamao dos tecidos sinoviais e do ligamento capsular. So processos inflamatrios secundrios a traumas, micro ou macrotrauma, ou a inflamao de estruturas adjacentes. A dor na rea articular est presente, acarretando mio-espasmo e, conseqentemente, limite na abertura mandibular. Retrodiscite a inflamao dos tecidos retrodiscais. As fases progressivas do deslocamento do disco podem danificar os tecidos retrodiscais (microtrauma), como tambm uma pancada no queixo (macrotrauma). A dor constante, origina-se na rea articular e aumenta com o movimento mandibular, acarretando limite no movimento mandibular. Apesar de a doena articular degenerativa estar enquadrada na classificao das desordens inflamatrias, ela no corresponde a um processo inflamatrio, mas a uma deteriorao das superfcies articulares e suas estruturas sseas subjacentes.

A doena articular degenerativa consiste no aumento das foras aplicadas s superfcies articulares, excedendo a capacidade de remodelao condilar. A dor freqente, sendo agravada com o movimento mandibular, ocasionando limite na abertura bucal. O rudo articular, tipo crepitao, pode ser um sinal observado pelo terapeuta. A artrite inflamatria corresponde inflamao das superfcies articulares, que pode ser traumtica, infecciosa e reumatide. Nos dois primeiros tipos, as queixas relatadas pelos pacientes so artralgias constantes, acentuando-se com o movimento e limite da abertura bucal, o qual secundrio dor. A artrite reumatide consiste na inflamao das membranas sinoviais de todas as articulao do corpo, inclusive da ATM, que se tornam espessas e doloridas. Caracteriza-se por perda de suporte posterior e ma ocluso repentina.

IV. Desordens de crescimento

Hipoplasia, hiperplasia e neoplasia esto includas na variedade de etiologias das desordens temporomandibulares resultantes de distrbios de crescimento. Outro fator etiolgico consiste no trauma, que pode acarretar em grandes ms ocluses. Podem estar presentes as alteraes funcionais, a dor e a assimetria facial.

V. Hipomobilidade mandibular crnica

A hipobilidade mandibular crnica consiste em uma restrio indolor de longa durao. De acordo com a etiologia, pode ser classificada em contratura muscular, fibrose capsular, impedimento pelo processo coronide e anquilose.

De acordo com OKESON (1992), a contratura muscular pode ser miosttica, resultado de um alongamento muscular por um perodo prolongado, ou miofibrtica, resultado de uma excessiva aderncia tecidual dentro do msculo ou do revestimento. A Segunda normalmente precede uma miosite ou trauma do msculo. O autor explica que a fibrose capsular, como o nome explica, consiste na fibrose do ligamento capsular. A inflamao e o trauma correspondem aos principais fatores etiolgicos. Caracteriza-se por restrio em todos os movimentos mandibulares e desvio da trajetria da linha mdia, durante a abertura, para o lado comprometido, quando a fibrose unilateral. O impedimento pelo processo coronide consiste em uma alterao anatmica, processo longo ou fibrose na rea, que inibe o movimento mandibular. Trauma, processo infeccioso e interveno cirrgica podem causar impedimento coronide. Todas essas condies podem estar relacionadas com um deslocamento crnico do disco. H limitao em todos os movimentos mandibulares, especialmente na protruso. Se o problema unilateral, o desvio da linha mdia durante a abertura para esse lado estar presente (OKESON, 1992). Quanto anquilose, TUCKER & DOLWICK (2000) classificam-na em anquilose intracapsular e extracapsular. A primeira consiste na fuso do cndilo, disco e fossa, resultando na formao de um tecido fibroso, sseo ou uma combinao de ambos. As causas principais so os macrotraumas, infeces e interveno cirrgica. J no segundo tipo, h envolvimento do processo coronide e do msculo temporal. A hiperplasia do processo

coronide, o traumatismo na regio zigomtica e infeces em torno do msculo temporal correspondem s principais causas dessa alterao. De acordo com TUCKER & DOLWICK (2000), as caractersticas clnicas da anquilose so: restrio da abertura mxima, desvio mandibular para o lado afetado e diminuio da excusso lateral para o lado contralateral. Os autores ressaltam que no caso de anquilose extracapsular h limitao de abertura, sendo extremamente rara a restrio completa da abertura bucal na intracapsular. Estudar a fisiopatologia das diversas desordens que acometem as ATMs corresponde a um passo de grande importncia para o diagnstico preciso. O conhecimento dos fatores etiolgicos, dos sinais e sintomas clnicos e das estruturas comprometidas em cada uma dessas alteraes auxilia a compreenso dos dados obtidos na realizao da anamnese e avaliao clnica, que so muito importantes para a elaborao do diagnstico.

Diagnstico diferencial
Vrios sinais e sintomas podem ser observados em pacientes com desordem temporomandibular (DTM), porm, em sua grande maioria, esto presentes dor na cabea e no pescoo, movimentos mandibulares limitados e/ou sons na ATM. Alm desses, podem-se tambm encontrar sintomas na cavidade oral, no ouvido ou no nariz, ou mesmo sintomas psicolgicos ou mais extensivamente fsicos (AI, 1995). Apesar de se apresentarem bem definidos, alguns desses sinais e sintomas, especialmente a dor e os sintomas otolgicos, tambm se manifestam em outras patologias que acometem o organismo, dificultando a elaborao do diagnstico. Diante desse fato, torna-se necessrio, alm de um histrico e um exame clnico detalhado, a realizao de um diagnstico diferencial com o intuito de identificar os pacientes que realmente apresentam DTM dentre os que no apresentam, mas possuem outra patologia e precisam de tratamento especfico, portanto devem ser encaminhados para um especialista da rea. Diagnstico diferencial a possibilidade que o profissional da rea de sade tem, baseado em exames de diferentes tipos, de interpret-los e determinar qual entre duas ou mais condies diferentes, com sintomas semelhantes, a que afeta o paciente. O processo de diagnstico uma habilidade, na qual a arte e a cincia esto unidas (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).

Por existir uma estreita relao dos sinais e sintomas das DTMs com outras estruturas do corpo, o diagnstico diferencial ultrapassa os limites de vrias especialidades, sendo necessrio o trabalho em conjunto de todos os profissionais integrantes da equipe multidisciplinar. Essa seria a melhor condio para ampararmos pacientes portadores de enfermidade to complexa. Por ser a dor e as alteraes otolgicas os sinais e sintomas que mais causam dvidas no diagnstico diferencial, importante realizar um breve estudo sobre dor-DTM e alteraes otolgicas-DTM, ressaltando algumas diferenas de como esses sinais e sintomas apresentam-se quando decorrentes de problemas nas ATMs e de outras estruturas do corpo humano.

Alteraes otolgicas
COSTEN (1934) foi o primeiro a associar queixas otolgicas m ocluso. O autor ressalta que a perda de suporte dental posterior pode provocar compresso da tuba auditiva, presso no nervo corda do tmpano e/ou presso no nervo auriculotempororal. ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998) associam os sintomas auditivos subjetivos ntima relao anatmica e ontogentica entre o ouvido mdio e estruturas mastigatrias. Tanto ARLEN como MYRHAUGH, citados por FELCIO et al. (1996), concordam e explicam que os espasmos dos msculos mastigatrios podem dissipar para o msculo tensor do vu palatino, prejudicando sua atuao na abertura da tuba auditiva e, com isso, provocar presso nos ouvidos, desequilbrio e perda auditiva. ANGELI, FERREIRA-

JERONYMO, FELCIO (1999) acrescentam que esses sintomas, somados otalgia, ao zumbido e vertigem, fazem parte da variedade de sintomas que tm exigido dos especialistas empenho e conhecimento, no sentido de realizarem o diagnstico diferencial e o tratamento adequado.

FELCIO et al. (1999a) estudaram a relao dos sintomas auditivos com as DTMs, e compararam tais sintomas antes e aps o tratamento oclusal. A partir de tal estudo, os autores verificaram mudanas positivas desses sintomas com o uso da placa oclusal. Observaram alvio e remisso deles, inclusive em pacientes que possuam perdas auditivas. A otalgia foi o sintoma que apresentou melhor resultado, seguido de tontura, zumbido e plenitude auricular. A partir de estudos realizados por FELCIO et al. (1999b), foi possvel observar diferenas significantes entre os pacientes com DTM e os pacientes com alteraes otolgicas, quanto aos seguintes aspectos: sexo, faixa etria, queixas relatadas pelos pacientes, resultados da avaliao otorrinolaringolgicas e caractersticas do zumbido, fornecendo importantes subsdios para o diagnstico diferencial.
ASPECTOS OBSERVADOS Sexo DTM Feminino ALTERAES OTOLGICAS No houve predomnio quanto ao sexo Menor nmero de pacientes adultos jovens

Faixa etria

Maior nmero de pacientes adultos jovens

Queixas

Dor na regio da mandbula, ATM, otalgia, plenitude auricular e zumbido Avaliao ORL normal ou pequenas alteraes

Zumbido, sensao de diminuio auditiva e discriminao auditiva

Avaliao ORL

Alteraes otolgicas com exames indicativos de perdas neurossensoriais de grau leve a moderado

No queixa principal; Queixa principal; interfere nas no interfere nas atividades da vida diria; Caractersticas do zumbido atividades da vida diria; freqncia predominante zumbido de alta aguda, porm tambm foram freqncia; contnuo; relatados sons graves; espordico; curta durao; zumbido interrupto; intensidade moderada. intenso/muito intenso; contnuo ou pulstil.

Pode-se observar que, apesar de apresentar, tanto nas DTMs como nas patologias prprias do ouvido, manifestaes clnicas auditivas, os sinais e sintomas possuem caractersticas diferentes, o que facilita ao clnico identificar tais grupos de pacientes. Os autores constataram que, embora de modo leve e no-significativo, a DTM afeta os limiares tonais areos e o reconhecimento de fala, o que condiz com as queixas, como dificuldade para ouvir e sensao de ouvido tampado, levantadas pelos pacientes. De acordo com ANGELI, FERREIRA-JERONYMO, FELCIO (1999), otalgia, plenitude auricular e diminuio auditiva correspondem a sintomas que esto, muitas vezes, presentes nas DTMs, mas que tambm caracterizam algumas patologias do ouvido, como: otite, tumor de orelha mdia e disfuno tubria. Da mesma forma, zumbido, diminuio da audio, tontura e vertigem, podem se manifestar tanto em alteraes na ATM como no prprio ouvido relacionados a problemas centrais ou labirnticos (doena de Menire),

neurinoma do acstico, otosclerose, presbiacusia, trauma acstico e perda auditiva induzida por rudo PAIR. Somente com o diagnstico diferencial entre os dados oclusais, avaliao otorrinolaringolgica, juntamente com a audiolgica realizada pelo fonoaudilogo, que patologias auditivas podem ser descartadas (FELCIO et al, 1996). Essas diferenas nos fornecem subsdios importantes para identificar e caracterizar cada grupo de pacientes com e sem problemas nas articulaes. No entanto, acredita-se que esses no devem ser os nicos parmetros relevantes no diagnstico diferencial, pois existem patologias auditivas

coexistindo com a DTM, sem relao de causa e efeito (FELCIO et al, 1999b).

Dor
Diversos trabalhos tm demonstrado que um dos principais sintomas das DTMs so as dores na regio das ATMs, e as dores de cabea, que normalmente correspondem ao motivo pelo qual o paciente procura o tratamento. A complexidade do esqueleto craniofacial tanta que inmeras causas (neurolgicas, endocrinolgicas, vasculares, glandulares, neoplsicas, entre outras) podem provocar sintomatologia dolorosa semelhante s DTMs. Diante desse fato, o diagnstico requer a participao de uma equipe multidisciplinar. A dor no apenas um sintoma fsico, independente, dentro da complexidade do ser humano, e assim tem origens e reflete, qualquer que seja a causa, na maneira como a pessoa percebe a si prpria, ao mundo que a

rodeia e como reage frente s situaes da vida (FELCIO & MAZZETTO, 1994). A dor fsica expressa do mesmo modo que o grito impe a dor da alma uma advertncia do organismo para que atitudes possam ser imediatamente tomadas, e dessa forma parece evidente a finalidade da dor, uma vez que seu interlocutor possa, em benefcio prprio, tornar-se, quando bem dirigido, um cuidadoso intrprete do prprio sofrimento (RODRIGUES, 2000). Por ser a dor um sintoma altamente subjetivo e, dessa forma, de difcil avaliao, necessrio um estudo detalhado sobre o assunto. O conhecimento das caractersticas da dor, decorrente da disfuno temporomandibular, bem como de outras patologias, auxilia na identificao da origem da dor. Assim, importante uma abordagem detalhada desse sintoma durante a anamnese e exame clnico. DAMANTE (1990a) descreve quatro principais questionamentos que devem ser feitos ao paciente para conhecer as caractersticas da dor. Onde di? Quando di? Como di? H quanto tempo di? Quando o local da dor indicado pelo paciente por um dedo, pensa-se numa dor localizada, mas quando toda a mo usada, pode indicar dor irradiada. Dores com locais bem definidos podem sugerir processo agudo, e as dores que afetam toda uma rea ou possuem caractersticas radiantes so em geral de origem muscular. O profissional deve pesquisar se a dor unilateral, bilateral, localizada ou difusa, ou ainda se o local ou no a fonte da dor. Dores viscerais so mais profundas e difusas, enquanto dores esquelticas so mais superficiais e localizadas (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).

O tipo de dor relatada de grande auxlio para o diagnstico e permite determinar sua origem. A partir dessa caracterstica , quase sempre, possvel identificar se a dor somtica, visceral ou neurognica, se decorrente de processos inflamatrios, infecciosos ou traumticos; e se ocorre

espontaneamente ou precisa ser estimulada. As dores descritas como punhalada, facada, fisgada so ditas terebrantes e exprimem a sensao de perfurao que, juntamente com a dor tipo choque eltrico, fazem pensar em nevralgias. As dores latejantes ou pulsteis lembram dor vascular e podem sugerir processo inflamatrio agudo ou enxaquecas. As dores descritas como maantes, persistentes, aborrecidas, surdas, opacas ou cansadas, em geral, no so dores fortes demais, nem agudas, incomodam mas no impedem a atividade do paciente, lembram dores musculares. As dores com sensao de dormncia podem estar associadas ao crescimento de processos tumorais, que comprimem filetes nervosos (DAMANTE, 1990a; BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995). De acordo com DAMANTE (1990a), um paciente com hbitos paranormais de apertamento noturno ou bruxismo tem dor matinal, enquanto o portador de sndrome da dor e disfuno da ATM, provocada por contatos deflectivos e desvios mandibulares, pode ter dores vespertinas. Na nevralgia do trigmio, a dor no tem hora. O estudo da evoluo da dor traz aspectos interessantes ao diagnstico e mesmo ao prognstico dos processos patolgicos. Pacientes crnicos so aqueles que apresentam sintomas por um perodo maior que trs a seis meses. Para esses casos, deve-se perguntar como os sintomas tm evoludo nos ltimos meses. A dor aguda um importante sinal de perigo, portanto til ao

paciente. , em geral, de durao breve e bem definida, enquanto a dor orofacial crnica freqentemente de natureza obscura e difcil de ser descrita (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995). DAMANTE (1990a) constata a variedade de incio e evoluo da dor e exemplifica a dor sbita gerada por um aneurisma cerebral, a dor inicialmente lenta que vai aumentando em intensidade nas enxaquecas e a dor espontnea na pulpite. A intensidade da dor pode tambm variar em gradao, sendo suportvel em dores musculares e insuportvel nas nevralgias. Com base na literatura, sero descritas algumas caractersticas da dor nas disfunes temporomandibulares. A dor da DTM freqentemente bilateral, porm sempre mais intensa de um lado que do outro. No apresenta zonas desencadeantes, est relacionada funo e no apresenta sensao de parestesia. crnica e tem incio vago. No do tipo queimao, de intensidade varivel e pode estar relacionada a trismo e luxao (MOLINA, 1995). A dor pode aumentar em durao e intensidade durante a mastigao de alimentos duros, durante a funo prolongada, como mastigao, fonao e deglutio, e durante a manipulao mandibular (MOLINA, 1995; AI, 1995; BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995). Segundo AI (1995) e GUIMARES (2000), a dor usualmente localizada em reas relacionadas com ATM e msculos mastigatrios. Para GREENE et al., citado por DAMANTE (1990c), ela varia da poro posterior da cabea e do pescoo at a regio temporal superiormente e ngulo da mandbula inferiormente, sendo a regio pr-auricular a rea alggena mais citada.

As dores de cabea provocadas por disfunes intra-articulares so descritas pelo paciente como severas, unilaterais, constantes, de ocorrncia diria sobre a regio da ATM e podem irradiar-se para as tmporas, abaixo e atrs do olho, ao redor do ouvido e reas occipitais e cervicais. J as dores de disfunes musculares so descritas como surdas, constantes, no-pulsteis, irradiadas, que podem tornar-se agudas durante os movimentos mandibulares. Podem durar horas e so aliviadas com o uso de analgsicos, relaxantes musculares e repouso (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995).

Diagnstico fonoaudiolgico
importante ressaltar que o diagnstico fonoaudiolgico das desordens temporomandibulares no est restrito a um simples preenchimento de questionrio referente anamnese e avaliao. O diagnstico muito mais amplo e complexo, e sua elaborao requer o conhecimento do assunto. O conhecimento prvio da antomo-fisiologia da ATM e dos processos fisiopatolgicos das DTMs permite ao fonoaudilogo identificar e compreender os sinais e sintomas dessa patologia, bem como relacion-los aos possveis fatores etiolgicos. Alm desses importantes conhecimentos, fundamental que o fonoaudilogo saiba conduzir uma boa anamnese e uma boa avaliao e realize um trabalho em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Estas consistem nas fases mais difceis, porm mais importantes para elaborao de um diagnstico preciso e, conseqentemente, um tratamento especfico. Acredita-se que apenas atravs do diagnstico apropriado um tratamento pode ser selecionado e institudo. MOLINA (1995) ressalta que muitos clnicos classificam um paciente portador da sndrome da ATM por apresentar apenas dor de cabea, sem realizar um exame detalhado das outras estruturas envolvidas; ATM, pescoo e regio superior da coluna vertebral. Iniciar um plano de tratamento imediatamente , no mnimo, uma falta de responsabilidade e um convite ao fracasso.

Didaticamente, o caminho para o diagnstico fonoaudiolgico divide-se em quatro passos principais. O primeiro passo escutar a queixa principal e a histria completa da evoluo do problema relatada pelo paciente. O segundo corresponde avaliao das estruturas e funes do sistema estomatogntico. O terceiro refere-se ao estudo das informaes anteriormente adquiridas, com o objetivo de analisar a relao de causa e efeito. Vale ressaltar que examinar no apenas procurar possveis alteraes miofuncionais, mas compreender seu porqu. O quarto e ltimo passo consiste na coleta e discusso dos dados obtidos a partir da relao com profissionais de outras modalidades para melhor entendimento do caso. Em cada um desses passos, o profissional une peas necessrias para a construo do diagnstico final, assemelhando-se a um quebra-cabea, onde uma informao isolada no tem significado algum. Esse um trabalho difcil, que exige conhecimento e experincia clnica para associar as informaes adquiridas e levantar hipteses sobre as possveis causas dos sinais e sintomas encontrados. importante ressaltar que o diagnstico requer certo tempo, vrias sesses so necessrias para se obter a confirmao das hipteses diagnsticas levantadas desde o primeiro encontro. Por ser a desordem temporomandibular um estudo ainda recente, muitas vezes a confirmao do diagnstico difcil, sendo necessrio um tempo prolongado at que se analisem as respostas dadas pelo paciente a partir da(s) teraputica(s) utilizada(s).

Anamnese
A anamnese compreende o conjunto de informaes pertinentes queixa principal e aos acontecimentos anteriores. Seu objetivo documentar as informaes necessrias e suficientes para o estabelecimento de uma correlao entre a histria e a queixa principal do paciente, a fim de se determinar um diagnstico (RODRIGUES, 2000). Anamnese um momento valioso, pois atravs dele que se obtm informaes globais do paciente, sobre o que ele sente e como surgiu e evoluiu o seu problema. Por isso, importante deixar que ele se sinta vontade para que relate livremente o motivo pelo qual procurou o tratamento. Nesse momento, fundamental ouvir o paciente, sua necessidade de falar, esclarecer e questionar e, assim, visualiz-lo em sua totalidade (ANELLI, 1997). Durante a anmenese fonoaudiolgica, de acordo com a literatura, so abordados os seguintes aspectos:

I Identificao
Data Nome Idade Profisso Encaminhado por

II Queixa e evoluo do problema

Nesse momento, importante haver uma boa interao terapeutapaciente. O fonoaudilogo deve proporcionar um ambiente favorvel para que

o paciente relate o principal motivo da consulta e como surgiu e desenvolveuse seu problema. Conhecer a histria do paciente compreender melhor seu problema. RODRIGUES (2000) acredita que, quando no se observa a histria, pode-se fazer uma avaliao incompleta, um diagnstico incorreto e uma terapia ineficaz.

III Histria e antecedentes

importante conhecer o estado de sade geral do paciente e antecedentes mdicos e odontolgicos, tais como: traumas, infeces no ouvido, cirurgias faciais ou odontolgicas, doenas reumticas, sinusopatias, tumores, displasias, lcera (Bianchini, 2000a; Rodrigues, 2000), diabetes, hipertenso e dores na coluna cervical (RODRIGUES, 2000). Julga-se necessrio questionar a utilizao de medicamentos, pois o paciente pode no referir dores constantes por estar freqentemente medicado com analgsicos (BIANCHINI, 2000a). Esses dados auxiliam na elaborao de hipteses diagnsticas sobre as possveis causas e evoluo do problema.

IV Descrio dos sintomas

Esse um momento importante, em que as caractersticas dos principais sinais e sintomas sero desvendadas. Perguntase ao paciente o que o incomoda, dirigindolhe questionamentos especficos sobre dor, rudo articular, sintomas auditivos e

limitao dos movimentos mandibulares.

importante lembrar que, em muitos casos, apesar de o paciente no relat-las, alguns desses sinais e/ou sintomas podem estar presentes, porm o mesmo no sente incmodo ou, talvez, j aprendeu a

conviver com essas alteraes. necessrio identificar e caracterizar os sinais e/ou sintomas relatados pelo paciente e observados pelo terapeuta com o intuito de descartar ou confirmar

hipteses diagnsticas. A presena dos sinais e sintomas e suas caractersticas auxiliam o profissional na compreenso do problema, considerado muito importante para o tratamento. RODRIGUES (2000) ressalta que a durao dos sintomas o tempo de evoluo da queixa principal, que pode variar de meses a anos. Quanto menor o tempo de evoluo, melhor ser o

prognstico, pois sintomas que persistem h mais de seis meses levam o caso a ser classificado como crnico e, portanto, o prognstico ser reservado. a) Dor

A dor pode estar relacionada a algum processo inflamatrio, de origem muscular ou articular, levando reduo ou modificao dos movimentos (BIANCHINI, 1998a). necessrio investigar o incio, a localizao, a durao, a qualidade e a intensidade, os fatores desencadeantes e os de alvio da dor. Para conhecer melhor as

caractersticas desse sintoma, existem quatro principais questionamentos que

podem ser feitos ao paciente: onde di? como di? quando di? h quanto tempo di? (DAMANTE, 1990a). FELCIO (1999) ressalta que a maneira como cada um define sua dor pode variar, contudo essa definio uma pista importante, inclusive para o diagnstico diferencial de outras patologias, dentre elas a neuralgia do trigmio e o neuroma do acstico. As caractersticas da dor de origem disfuncional da ATM e dos msculos associados, bem como as principais patologias que podem ser confundidas com a DTM foram abordadas em diagnstico diferencial. b) Rudo articular Observar se h estalo ou crepitao e onde esto localizados (ATM direita/esquerda ou ambas) define, muitas vezes, o tipo de desordem apresentada. Quando o rudo articular est presente, importante questionar e verificar sua intensidade, durao e freqncia. Muitos sons articulares podem ser facilmente audveis sem o uso de instrumentos especiais e, portanto, sentidos durante a palpao da articulao

(TUCKER & DOLWICK, 2000). Porm, os rudos podem ser melhor interpretados com auxlio de um estetoscpio (DAMANTE, 1990c; TUCKER & DOLWICK, 2000) ou atravs da eletrovibratografia (MAZZETTO, 1998). DAMANTE (1990c) refere que a existncia de qualquer rudo suficiente para saber que est quebrada a relao de harmonia entre o msculo pterigideo lateral, o menisco e o cndilo, indicando uma alterao intraarticular. No entanto, o mesmo autor afirma que a capacidade de adaptao individual grande, razo pela qual o clique isolado de outros sintomas no tem valor, tal a freqncia com que ocorre na populao. O clique s tem significado quando acompanhado da dor, da limitao de movimento mandibular ou de ambos. WIDMALM, WILLIANS, YANG (1999) afirmam que o tipo e a localizao do som articular constituem dados importantes no diagnstico da DTM. O clique e a crepitao correspondem a dois tipos de rudo de diferentes processos fisiopatolgicos da ATM. Quanto localizao, deve-se saber que o rudo no incio do movimento tem significado diferente do rudo em seu final, sendo necessria uma ateno especial para tais caractersticas clnicas. c) Sintomas auditivos Os sintomas auditivos subjetivos esto associados ntima relao anatmica e ontogentica entre o ouvido e as estruturas mastigatrias (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). Portanto, alteraes no sistema mastigatrio podem desenvolver sintomas clnicos referentes ao ouvido. Como foi mostrado, em diagnstico diferencial, a importncia de conhecer as diferentes caractersticas clnicas referentes ao ouvido em pacientes com DTM, necessrio questionar a presena de problemas otolgicos, como

zumbido,

plenitude

auricular,

vertigens,

otalgia

acuidade

auditiva,

conhecendo a intensidade, durao e freqncia desses sintomas. Deve-se investigar e realizar um cuidadoso diagnstico diferencial, com a participao de uma equipe multidisciplinar. d) Limitao dos movimentos mandibulares importante perguntar ao paciente se apresenta movimentos dificuldade mandibulares em e realizar se h

episdios de travamento ou luxao. Limite nos movimentos mandibulares pode indicar alterao muscular e/ou articular, podendo ou no estar associada dor.

V Hbitos parafuncionais
apresenta algum

importante questionar se o paciente tipo de hbito

parafuncional - onicofagia; bruxismo ou apertamento dental; suco de lngua, bochechas, digital ou de objetos; hbito de morder lpis, lbios ou bochechas e posio inadequada de dormir e trabalhar com o intuito de levantar hipteses

diagnsticas referentes etiologia e aos fatores agravantes do problema. Os hbitos parafuncionais

relacionados aos msculos da mastigao resultam em solicitao anormal desses que, estando em hiperfuno, podem

apresentar

sintomatologia

dolorosa

diminuio da coordenao (BIANCHINI, 1998a). De acordo com MOLINA (1995),

mastigao de objetos, roer e morder unhas, bruxismo diurno e noturno e sexo oral so os hbitos orais mais freqentes relacionados aos fatores etiolgicos da disfuno temporomandibular. BIANCHINI (2000a) refere ser comum a presena de ao menos um hbito deletrio em praticamente todos os

pacientes analisados. Alguns referem obter sensao de conforto ao apertar os dentes e o fazem repetidas vezes com esse intuito. Nessa situao, a autora julga ser

fundamental uma explicao detalhada dos problemas envolvidos.

VI Tratamentos anteriores Muitos pacientes com DTM chegam clnica fonoaudiolgica sem esperana, pois j passaram por diversos especialistas e se submeteram a vrios tratamentos com resultados ineficientes. importante questionar o tipo de tratamento realizado e a resposta obtida. Dependendo do tipo e do grau de disfuno, muitas vezes, para

se obter um resultado satisfatrio, pode-se lanar mo de algumas das teraputicas utilizadas, associando-a(s) a outra(s) modalidade(s) de tratamento. VII Descrio da alimentao

importante questionar a que tipo (consistncia) de alimento o paciente tem preferncia e se possui dificuldades ao mastigar e deglutir. Muitos pacientes modificam a dieta alimentar para uma alimentao mais pastosa com o intuito de minimizar o desconforto. Segundo TUCKER & DOLWICK (2000), os pacientes que sentem dor ou disfuno temporomandibular constatam freqentemente que h intensificao da dor quando mastigam alimentos duros. O profissional deve estar atento pois a dificuldade na realizao dessas funes pode estar intimamente relacionada dor e s alteraes antomofuncionais do sistema estomatogntico.

VIII Aspectos emocionais

Muitos pacientes com distrbios funcionais do aparelho mastigador apresentam intensos problemas emocionais (MOLINA, 1995). Esse fato mostra a importncia de o fonoaudilogo estar preparado para detectar problemas emocionais subjacentes e de difcil diagnstico e soluo e, assim, encaminhar o paciente a um profissional competente. Nos casos de problemas emocionais mais simples, o profissional deve estar apto a conscientizar o paciente sobre seu problema e explicar-lhe o quanto o sistema emocional alterado e capaz de comprometer o funcionamento do sistema estomatogntico. importante conhecer o paciente, sua histria de vida, trabalho, famlia, no passado e no presente, para identificar vivncia de situaes estressantes por que o paciente est passando ou por que tenha passado em algum momento de sua vida. Em muitos casos, ele no faz relao de nenhum fato que pode ter causado o desequilbrio emocional, sendo necessrio, a partir da histria, que o profissional faa associaes para encontrar explicao para seu estado emocional.

Os hbitos parafuncionais que so, quase sempre, de origem emocional, so considerados por vrios autores (FELCIO, 1994; MOLINA, 1995; STEENKS & WINJER, 1996; BIANCHINI, 2000a) fatores causadores ou mantenedores das desordens da ATM. MOHLER & TARRANTE (1991), baseados na literatura, referem que fatores psicolgicos podem ser causas ou conseqncias das DTMs, levando ao ciclo dor-estresse-dor. A associao de fatores emocionais e oclusais indicada como a principal causa da DTM, porm, seu enfrentamento, na maioria das vezes, feito como se fossem dois problemas distintos, o da mente e o do fsico, em vez de o enfrentarem com o de uma pessoa que com o corpo e a mente indissociveis apresenta um conjunto de sinais e sintomas caracterizados, no caso, como desordem temporomandibular (FELCIO, 1999).

Avaliao fonoaudiolgica
A avaliao fonoaudiolgica inicia-se desde o momento da entrevista, quando o paciente, sem se sentir avaliado, permite que o fonoaudilogo observe a postura de repouso dos rgos fonoarticulatrios, postura corporal, fala, voz, respirao, deglutio, fatores emocionais e presena de hbitos parafuncionais. Nesse momento, observa-se tambm a tonicidade muscular geral do corpo, atendo-se regio cervical e ao pescoo, bem como simetria e tipologia facial. De acordo com BIANCHINI (2000b), o principal objetivo da avaliao fonoaudiolgica

em pacientes com DTM verificar a existncia de desequilbrios musculares e funcionais que possam interferir de maneira negativa no processo de tratamento odontolgico a ser realizado, ou que j esteja em andamento.
Avaliar exige conhecimento do assunto para saber identificar e compreender as normalidades, alteraes e adaptaes na morfologia, tonicidade e mobilidade das estruturas e funes estomatognticas, bem como do complexo dento-facial. Ao examinar uma pessoa, devemos consider-la como um todo, avaliar suas alteraes emocionais e miofuncionais. importante que o profissional no reduza o doente a um sintoma, mas consiga focalizar sua ateno na pessoa que fala sobre o que est sentindo, levando em considerao a expressividade do sintoma, como tambm compreend-la enquanto pessoa que est vivendo um momento especial (RODRIGUES, 2000). De acordo com a literatura consultada, a avaliao fonoaudiolgica segue o seguinte roteiro.

I Descrio da situao dentria e da ocluso Apesar de essa avaliao fazer parte do exame clnico odontolgico, importante que o fonoaudilogo saiba identificar as caractersticas dentrias e oclusais do paciente para compreender as possveis alteraes miofuncionais nele apresentadas. O conhecimento da situao dentria e oclusal importante para a elaborao do diagnstico fonoaudiolgico e conseqentemente para o tratamento. De acordo com ODA, ARNAEZ, ANELLI (1999/2000), os

dentes possuem anatomia preestabelecida, geneticamente formada, e iro influenciar na forma da ATM para poder atender funo necessria. Esse conhecimento importante, pois, se houver falhas dentrias, a ATM pode e deve servir de parmetro para a reabilitao oral. O desenvolvimento e a forma da ATM esto diretamente relacionados ao aparecimento de dentes na cavidade oral, seu alinhamento, seu posicionamento e sua estabilidade. O fonoaudilogo deve respeitar as possibilidades e os limites de seu tratamento quando estiver diante de problemas dentrios e/ou oclusais. BIANCHINI (2000a) ressalta que a necessidade e a evoluo do tratamento fonoaudiolgico dependem das possibilidades do paciente e da etapa do tratamento odontolgico em que ele se encontra. Alguns conhecimentos bsicos sobre ocluso, estudados anteriormente, so necessrios para avaliar os seguintes aspectos. Elementos dentrios Contato prematuro

Linha mdia

Interferncias oclusais

Todos esses aspectos precisam ser avaliados, pois so, muitas vezes, grandes contribuintes para o desequilbrio antomofuncional do sistema estomatogntico. A falta de um elemento dentrio, um dente mal posicionado ou uma prteses mal adaptada podem provocar

alteraes na musculatura mastigatria e, conseqentemente, problemas nas ATMs. Os dentes tambm devem ser examinados com relao s facetas desgastadas, que podem ser evidncias de bruxismo. Com os dentes em ocluso, deve-se avaliar a linha mdia, os desvios ou as coincidncias. Estando desviada, mede-se a distncia horizontal entre as linhas mdias superior e inferior, registrando a quantidade de desvio. importante lembrar que o lado desviado refere-se mandbula, pois o arco superior fixo. De acordo com FELCIO (1999), o desvio de linha mdia pode ser conseqncia de contatos prematuros, mordida cruzada dental, assimetria de crescimento sseo, ou mesmo, um desalinhamento dos dentes. Como foi estudado em antomo-fisiologia da ATM, o contato prematuro impede o contato simultneo de todos os dentes com seu antagonista no fechamento mandibular, provocando desequilbrio oclusal e muscular. De acordo com MOLINA (1995), a atividade muscular forada sobre os contatos prematuros nos movimentos de abertura, fechamento, lateralidade e protruso aumenta a funo e o gasto de energia da musculatura e permite um aumento gradual de irritantes metablicos. O autor ressalta que os perodos de repouso da musculatura so drasticamente reduzidos, resultando em espasmo e disfuno. O contato prematuro em RC aumenta temporariamente a dimenso vertical nessa

posio, e induz a estiramento e tenso na musculatura vertical (masseter e temporal). Os indivduos com deslizamento em RC podem tambm provocar disfuno na cadeia muscular formada pelos msculos pterigideo lateral, ventre posterior do digstrico, esternocleidomastideo e trapzio, gerando sintomas na regio da ATM, do pescoo e da regio cervical. Ao solicitar ao paciente que, partindo de MIH (mxima intercuspidao habitual), deslize a mandbula, promovendo contato entre caninos (superior e inferior), observar se h interferncia oclusal no lado de trabalho e balanceio ou, ainda, deslizando a mandbula anteriormente, chegando a topo a topo com incisivos, observar se h interferncia oclusal posterior. Nos trs casos, as interferncias oclusais prejudicam ou at impedem o livre movimento mandibular, podendo provocar uma srie de sinais e sintomas nas ATMs e msculos associados. A presena de interferncias oclusais explica, muitas vezes, a preferncia do lado de mastigao. Portanto, muito cuidado deve se ter quando se pede ao paciente mastigao bilateral alternada. As interferncias no lado de balanceio so importantes porque no s eliminam os contatos funcionais no lado de trabalho e diminuem a eficincia mastigatria, como tambm so fatores de distrbios na ATM que podem influir na adaptao para um padro mastigatrio fora do normal. A falta da guia lateral, devido aos

contatos prematuros e interferncias nos molares e pr-molares do lado de trabalho, pode restringir o nmero de contatos mastigatrios, alterar o padro mastigatrio, diminuir o tempo e induzir disfuno muscular (MOLINA, 1995). II Caractersticas craniofaciais
Face curta, mdia ou longa

Relao das bases sseas Perfil reto, cncavo, convexo Apesar de esse item tambm fazer parte da avaliao odontolgica, o

fonoaudilogo deve saber identificar e compreender o significado das alteraes no crescimento craniofacial, uma vez que h estreita relao das caractersticas sseas da face com os msculos e funes do sistema estomatogntico. Durante toda a fase de crescimento e desenvolvimento, todos os msculos

devem mudar constantemente de rea para se adaptarem nova posio de qualquer osso do complexo se craniofacial. mudam Os de

msculos

desinserem,

posio e aumentam sua massa muscular, adaptando-se a uma srie de funes do complexo dentes-articulao para funcionar em harmonia com os movimentos

mandibulares desse fato,

(MOLINA, conclui-se no

1995). que,

Diante havendo e no

modificaes

crescimento

desenvolvimento craniofacial, possvel apresentar adaptaes miofuncionais que, por sua vez, so capazes de comprometer o equilbrio funcional das ATMs. Por outro lado, a teoria de Moss, estudada por MOLINA (1995), explica a influncia das matrizes funcionais (tecidos moles) com o crescimento do complexo craniofacial. A teoria explica que os ossos crescem como uma reposta s relaes de funo e expanso dos tecidos moles. Isso significa que o crescimento sseo depende dos tecidos moles adjacentes. Como

muitos msculos do complexo craniofacial esto inseridos em locais de crescimento, qualquer modificao pode ser suficiente para modificar a direo do crescimento e do desenvolvimento sseo. No caso da ATM, por exemplo, especificamente do osso mandibular, o crescimento condilar influenciado lateral. pelo msculo uma pterigideo no

Ento,

alterao

funcionamento

de

tal

msculo

pode

determinar comprometimentos nas ATMs. De acordo com MOYERS &

CARLSON (1998), a m ocluso grave freqentemente associada a alteraes patolgicas nas ATMs que, por sua vez, deterioram os receptores sensoriais no interior das articulaes, fazendo com que os pacientes tenham capacidade menos precisa para determinar a posio

mandibular do que as pessoas que tm ocluso normal. Pacientes com Classe II esqueltica, perfil convexo, de ao anterior costumam ATM, apresentar

disfuno relacionada mandibular

provavelmente deslize para

freqente em funo

aumentar o espao intra-oral (BIANCHINI, 2000a). MOLINA (1995) acredita que a maioria dos distrbios da ATM tem sido atribuda com maior freqncia ao overbite e no ao overjet. O autor explica que a presena de overbite profundo, com pouco ou nenhum overjet, mostra que os incisivos superiores funcionam como uma trava

mecnica que impede os movimentos mandibulares livres e induz a um forte estmulo nos proprioceptores localizados no periodonto e na articulao, que pode resultar em retruso e travamento

mandibular. Na unilateral, respirao mordida cruzada esqueltica

observa-se bucal,

freqentemente anterior e

cabea

lateralmente posicionada, assimetria facial, com maior contrao da musculatura do lado cruzado, mastigao unilateral, desvio mandibular na fala, estalos e/ou dor na ATM, podendo apresentar hiperexcurso de cndilo do lado no-cruzado

(BIANCHINI, 1995b). O problema de ocluso dentria, as alteraes esquelticas tanto no sentido vertical como no horizontal, as

modificaes e os problemas respiratrios constituem reais dificuldades em relao ao trabalho fonoaudiolgico, uma vez que as alteraes da forma levaro a mecanismos funcionais adaptativos (BIANCHINI,

1995a),

que

podero

comprometer

funcionamento normal das ATMs.

III Verificao das estruturas e musculatura

A ATM no deve ser observada apenas do ponto de vista odontolgico,

mas tambm como vinculada a todo sistema estomatogntico, influenciando e sendo influenciada por todos os rgos que a compem. A lngua, os lbios e as bochechas so estruturas adjacentes que efetuam e ajudam a efetuar os movimentos mandibulares (WETZLER, 1979). Dessa forma, o desequilbrio no funcionamento dessas estruturas capaz de alterar a funo mandibular. Lbios: funo, tremor, interposio

Lngua: funo, volume, freio, postura, tremor, marcas

Bochechas: funo, tnus, comprimidas, retradas, deprimidas, marcadas

Mento mole: tnus

Palato duro: atresia, ogiva profunda

Palato mole: tnus e mobilidade

Msculos verificar o tnus atravs da contrao dos seguintes msculos:

temporal, masseter, bucinador, orbicular dos lbios, mentoniano, depressores de lbio e elevadores de lbio, supra e infra-hiideos, cervicais,

esternocleidomastideo. Vrias alteraes dos rgos

fonoarticulatrios podem estar presentes em pacientes com DTM. De acordo com BIANCHINI (2000b), a tenso facial tem sido constatada com grande freqncia. Tenso em regio frontal, bucinadores e orbicular dos lbios

so caractersticas dos pacientes com DTM, que podem estar tambm

relacionadas a hbitos de pressionamento da regio peribucal, associadas ou no ao hbito de apertamento dental. Lbios inferior e superior finos,

estirados e ocludos com tenso, com linhas faciais acentuadas e contrao do msculo mentalis so comuns em pessoas com apertamento de dentes e/ou dimenso vertical insuficiente (FELCIO, 1994). Os lbios podem apresentar-se interpostos entre as arcadas dentrias, postura que promove a desocluso dos dentes

posteriores, aliviando a hiperatividade e a dor nos msculos elevadores, bem como a compresso das ATMs. Quando os lbios esto entreabertos, possvel apresentar vedamento labial com contrao excessiva da musculatura peri-oral e aumento da atividade muscular na ocluso dentria. O contato forado dos dentes aumenta a atividade dos msculos elevadores, o que pode levar dor e DTM (FELCIO, 1999).

Em relao s bochechas, freqente ocorrer marcas na mucosa, devido presso dos dentes, inferiores e superiores, em conseqncia da hipotonia de sua musculatura e/ou suco das bochechas durante o apertamento dental (FELCIO, 1994). As bochechas ou podem estar a

deprimidas dimenso

arqueadas de

quando

vertical

ocluso

estiver

diminuda, como tambm comprimidas. Devido dor nas ATMs, elas podem ser sugadas em direo s faces oclusais, acompanhadas por leve protruso dos lbios, a fim de manter a mandbula levemente abaixada (FELCIO, 1999). A lngua tambm pode atuar como placa oclusal, inserida entre as arcadas

dentrias, tanto para aumentar a dimenso vertical como para desocluir os dentes (FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000b). A lngua, estando comprimida, pode significar falta do espao funcional livre, invadido pelo 1999). apertamento dentrio (FELCIO,

crescimento por bucal,

maxilar

alterado de o uma correto

decorrente, respirao

exemplo, dificulta

posicionamento da lngua, fazendo com que ela se posicione no soalho bucal. A alterao neuromuscular da lngua capaz de provocar mudanas no funcionamento mandibular e, assim, acarretar disfuno muscular e/ou articular.

IV Palpao muscular e articular

Para avaliar a condio dos msculos e articulaes atravs da palpao, necessrio o conhecimento da localizao das estruturas sseas da ATM e dos msculos associados, como tambm de sua espessura e de seu tamanho. Os msculos devem ser palpados para se verificar a presena de sensibilidade, fasciculaes, espasmo ou pontos

desencadeadores de dor (TUCKER & DOLWICK, 2000). Durante a palpao, o fonoaudilogo deve solicitar ao paciente que indique o

local da dor sentida e gradu-la em uma escala de zero (ausncia de dor) a trs (dor insuportvel). necessrio ficar atento, pois o local da dor referida nem sempre corresponde origem da dor. Esse um dado importante para das o diagnstico desordens

diferencial

temporomandibulares. A palpao indica como a musculatura est reagindo ao desequilbrio oclusal e/ou funcional e, ainda, emocional (FELCIO, 1999). Sempre que houver dor ou

desconforto na palpao, significa que existe um comprometimento muscular,

geralmente por trauma, inflamao e/ou acmulo de resduos metablicos

(BIANCHINI, 2000a). Msculo temporal

Msculo masseter Msculo pterigideo lateral Msculo pterigideo medial Msculos supra e infra-hiideos Msculo esternocleidomastideo Msculo trapzio Msculo peitoral Regio occipital Regio cervical ATM

A palpao um mtodo clnico eficiente, atravs do qual podemos obter informaes imediatas sobre o estado de sade dos tecidos musculares e articulares. Quando indica dor, sinal que algo no corpo no vai bem, sendo necessrio investigar as caractersticas dessa dor. Segundo DAMANTE (1990c), a palpao da ATM pode ser realizada de duas maneiras: a extra-auricular, na regio pr-tragus, com presso dos dois indicadores ou a intra-auricular, com os dedos mnimos no meato acstico externo, exercendo presso anterior. A palpao muscular pode ser feita no local dos msculos mastigatrios (masseter, temporal, pterigideo lateral, pterigideo medial), msculos da nuca e esternocleidomastideo. A palpao dos demais msculos, citados anteriormente, tambm pode ser feita em suas correspondentes localizaes.

V Movimentos mandibulares
Abertura e fechamento

Abertura mxima Lateralidade direita/esquerda Protruso Alm das assimetrias sseas e tipo de crescimento avaliar seus mandibular, movimentos importante -

funcionais

medidas, desvios, dor e rudos e dar significado para cada sinal e/ou sintoma encontrado. De acordo com FELCIO (1994) e RODRIGUES (2000), a abertura bucal normal varia de 40 a 45mm,

correspondendo medida da distncia interincisal somada medida do trespasse vertical. Para TUCKER & DOLWICK

(2000), a amplitude normal do movimento mandibular em um adulto cerca de 50mm interincisalmente. MOLINA (1995)

considera que a medida ideal est em torno de 55mm, com uma variao de 40 a 70mm. Para FELCIO (1994), se o resultado for inferior a 30 mm, suspeita-se de desordem muscular e/ou intra-articular, por exemplo, contratura muscular e

deslocamento anterior do disco articular sem reduo, respectivamente. TUCKER & DOLWICK (2000) referem que existem pacientes que apresentam obstruo mecnica na articulao,

causando limitao na abertura, mas com uma presso digital suave pode ser alcanada uma abertura prxima do

normal, o que pode sugerir um problema muscular e no intracapsular. Em relao lateralidade, para

FELCIO (1994), a medida normal varia

entre 10 e 12 mm e para RODRIGUES (2000), 7mm. Pede-se ao paciente que leve os dentes anteriores a uma posio topo a topo e deslize para um dos lados, mede-se a distncia horizontal entre a linha mediana inferior e a superior. O movimento pode estar reduzido na presena no lado de de

interferncias

oclusais

balanceio, prejudicando a mastigao, a deglutio e a postura de repouso

(FELCIO, 1994). A medida de protruso mandibular corresponde ao somatrio do trespasse horizontal (overjet) com a distncia da face vestibular dos incisivos centrais superiores face incisal dos centrais inferiores (FELCIO, 1994), que deve medir segundo

aproximadamente

10mm,

TUCKER & DOLWICK (2000), e 7mm, segundo RODRIGUES (2000). Esse

movimento tambm pode ser limitado na presena de interferncias oclusais

posteriores (FELCIO, 1994).

O movimento mandibular normal deve ser retilneo e simtrico (TUCKER & DOLWICK, 2000), porm durante o

movimento de abertura e fechamento possvel verificar desvio mandibular para o lado hipertrofiado e/ou da ATM afetada, que pode ser decorrente de alteraes musculares e/ou intra-articulares. De acordo com BIANCHNI (2000b), a limitao na abertura mandibular e/ou a presena de desvios no movimento podem estar relacionadas com uma disfuno de interferncia de disco articular. Nesses casos, a dor e o prprio disco podem ocasionar hipomobilidade muscular e at causar atrofia progressiva. A dor presente no sistema mastigatrio limita o alcance funcional dos movimentos dolorosos, desde que eles sejam

associados ao dano adicional para as estruturas. Esses movimentos tambm so evitados aumentar porque os geralmente da podem desordem

sintomas

atravs de efeitos estimulantes centrais e dor muscular cclica (OKESON, 1992).

BIANCHINI (2000b) refere que na presena da dor o prprio paciente reduz a atividade podendo dos msculos envolvidos, nos

ocasionar

modificaes

mesmos, como tambm atrofia por desuso, levando reduo de fora, restrio dos movimentos de abertura, e aos desvios. Quanto DOLWICK aos rudos, TUCKER & que

(2000)

explicam

anatomicamente

o clique de

abertura

corresponde reduo do disco para uma posio mais normal. O clique de

fechamento (clique recproco) corresponde falha do disco em se manter em sua posio normal entre a cabea do cndilo e a eminncia articular, deslizando para a frente em uma posio deslocada

anteriormente. A crepitao pode estar presente e geralmente articular resulta atravs da de

movimentao

superfcies articulares

VI Funes estomatognticas
Mastigao Respirao

Deglutio Fonao Postura

 importante que o fonoaudilogo avalie e identifique as caractersticas funcionais do sistema estomatogntico e compreenda as possveis alteraes. FELCIO (1994) explica que problemas, como deglutio atpica,

mastigao unilateral, alteraes fonoarticulatrias e de postura das estruturas, podem ser fatores etiolgicos, perpetuantes ou mesmo conseqncia de m ocluses. Vrias modificaes funcionais podem estar presentes em pacientes com DTM. BIANCHINI (2000a) refere que as modificaes funcionais so respostas adaptativas automticas e efetivadas graas plasticidade neural do sistema estomatogntico, no sentido de viabilizar a funo, preservando a estrutura. Essas adaptaes do-se na tentativa de evitar o desconforto ou minimizar a dor. Porm, algumas adaptaes funcionais so enganosas, propiciam sensao agradvel temporariamente, mas agravam os sintomas a longo prazo. A modificao postural da cabea e pescoo, a tenso facial e o hbito parafuncional de apertar os dentes so exemplos de respostas adaptativas. FELCIO, SILVA, NUNES (1991) afirmam ser freqente o desequilbrio muscular em pacientes com DTM, que no apenas decorrente do estresse emocional. Acontecem problemas de sensibilidade, tonicidade, postura e mobilidade de msculos orofaciais, associados a distrbios de deglutio, mastigao, fala e respirao, que podem provocar alteraes na dentio e nas foras que atuam sobre a ATM. Sendo, dessa forma, necessrio um trabalho, entre outros, de reeducao da musculatura oral e de suas funes para equilibrar o sistema craniomaxilofacial. Quanto mastigao, em 1998, BIANCHINI constata que h um predomnio de padro mastigatrio unilateral. Em 2000a, a autora observa que

muitos pacientes com DTM apresentam dificuldade em morder o alimento anteriormente, tm ritmo mastigatrio lento, os movimentos mandibulares so predominantemente verticais e apresentam, muitas vezes, dor ou rudo articular. MOLINA (1995) acredita que a

mastigao unilateral um mecanismo de adaptao para assegurar o mnimo de trauma para o periodonto, dentes e

articulaes. bastante freqente em indivduos com distrbios funcionais da ATM e com interferncias oclusais no lado de balanceio. FELCIO (1999) refere que a mastigao que se perpetua de um nico lado, seja por cries, perdas dentrias e interferncias oclusais, pode gerar dores e disfuno da ATM pela hiperatividade muscular e compresso excessiva do disco do lado de trabalho; ou a disfuno pode ser do lado de balanceio em decorrncia da repetio constante de movimentos de translao do cndilo. O tipo de m ocluso presente contribui para a perpetuao da mastigao viciosa e a instalao da desordem muscular e/ou articular de um lado ou outro, ou ainda de ambos. Se esse tipo de mastigao apresentar-se na infncia e no for corrigida, poder provocar modificao na direo do crescimento sseo. A mandbula crescer mais do lado de balanceio, onde h constantes movimentos de translao, acarretando desvio da linha mdia para o lado de trabalho (FELCIO, 1994; BIANCHINI, 1995a).

Pacientes

com

hbito

da

respirao

bucal

mantm

boca

constantemente aberta, evitando que a lngua pressione o palato. Com isso, h uma compresso externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas sseo e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival) e a arcada dentria superior tende a se deslocar para a frente e para dentro, provocando distocluso e mordidas cruzadas (MOCELLIN, 1997). Alm da m ocluso, estando a mandbula abaixada, esse hbito provoca hipotonia dos msculos elevadores da mandbula e m postura lingual e labial (FELCIO, 1994), comprometendo o equilbrio do sistema estomatogntico e,

conseqentemente, das ATMs. Ainda sobre respirao, FELCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999) ressaltam que a respirao clavicular bastante encontrada em pacientes com DTM. BIANCHINI (2000a) afirma que os pacientes com DTM apresentam vrias adaptaes na deglutio, provavelmente devido ao prejuzo da mastigao. Segundo a autora, comum a presena de movimentos bruscos de elevao da laringe, acompanhados por contrao dos msculos peri-orais e compensao pstero-anterior de cabea. FELCIO (1999) constata que a deglutio com protruso mandibular pode provocar estiramento da lmina retrodiscal e atividade sustentada do msculo pterigideo lateral,

desencadeando estalos nas ATMs. RODRIGUES et al (1999) observam freqentemente em pacientes com DTM a funo de deglutio caracterizada por participao da musculatura perioral e pressionamento atpico de lngua.

De acordo com FELCIO (1994), as presses atpicas de lngua podem determinar as m ocluses, principalmente se ocorrerem tambm na condio postural. A interposio bilateral da lngua pode impedir a erupo dos molares permanentes, resultando em no-desenvolvimento da adequada dimenso vertical e/ou mordida aberta posterior. A interposio lingual anterior pode ser o fator causador da mordida aberta anterior. O desequilbrio oclusal, provocado pela alterao neuromuscular da lngua, capaz de quebrar a harmonia funcional das ATMs. Em relao fonao, vrios autores descrevem alteraes, tanto na articulao da fala como na produo vocal, em pacientes com DTM. FELCIO, SILVA, NUNES (1991) relatam que a fonao pode estar prejudicada pela perda transitria da audio, subjetiva ou real, atribuda a transtornos mandibulares. Os autores acrescentam que, no sigmatismo frontal ou lateral, as presses inadequadas da lngua durante a fala podem ser prejudiciais ocluso e ao equilbrio da prpria ATM. Bernard, citado por FELCIO (1994), refere que a articulao da fala pode estar comprometida devido aos movimentos mandibulares limitados, tornandoa ininteligvel, e a voz hipernazalizada. BIANCHINI (2000a) observa significativa reduo da amplitude articular acompanhada por movimentos mandibulares compensatrios, como protrusivo ou em lateralidade. FELCIO (1994) considera o desvio mandibular na produo do fonema /s/ um sinal comum em pacientes com DTM. A autora explica que o lado do desvio corresponde, quase sempre, ao lado da mastigao e/ou da dor, que est relacionado ao lado de maior atividade e encurtamento muscular.

BIANCHINI (2000b) acredita que a reduo da amplitude e a conseqente articulao da fala mais travada modificam as caixas de ressonncia, podendo comprometer a produo da voz. Vrias modificaes na qualidade vocal podem ser encontradas, tais como: monotonia, padro vocal hipernasal, voz rouca, spera, soprosa ou comprimida. De acordo com FELCIO (1994) e RODRIGUES et al (1999), a respirao clavicular, caracterstica do paciente com DTM, pode provocar alterao na qualidade vocal. FELCIO; SILVA; NUNES (1991) concordam e explicam essa relao. A respirao superior e/ou a capacidade respiratria pequena podem apresentar tenses na regio do colo e pescoo, causando as disfonias. Essas tenses irradiam para a face devido s vrias tomadas de ar e uso de ar de reserva ao falar, provocando, segundo FELCIO (1994), hipertonia dos msculos mastigatrios, mialgia e alteraes nas funes das ATMs. FREIRE et al (1998) referem que a hiperfuno da musculatura mastigatria provoca desvios importantes dessa funo, podendo levar a implicaes articulatrias e sobrecarga da musculatura larngea no momento da fonao. A hiperfuno da musculatura cervical tambm pode exercer sobrecarga na atividade larngea, especialmente pela compresso de musculatura extrnseca. Alm disso, os autores acrescentam que os distrbios na ATM podem se associar queles da esfera auditiva e vestibular, novamente apresentando implicaes em termos vocais. As disfunes da ATM algumas vezes acarretam prejuzo na inteligibilidade de fala, principalmente em razo da reduo da amplitude do movimento mandibular e da alterao da qualidade vocal, ocasionando pouca clareza articulao dos sons da fala (BIANCHINI, 2000b).

Alm das funes j citadas, considera-se importante a avaliao da postura corporal, pois a mesma pode estar intimamente relacionada aos problemas oclusais, neuromusculares e articulares. GOMES (1999) afirma existir estreita relao entre a postura corporal e o sistema estomatogntico. A posio fisiolgica da mandbula em repouso depende da cabea, assim como mudanas na posio da cabea produzem alteraes na posio da lngua na cavidade oral (CAMPIOTTO, 1998). Isso pode explicar as alteraes posturais, atuando como causas e/ou conseqncias, em pacientes com DTM. O sistema nervoso dos seres humanos desenvolve mecanismos importantes para a manuteno do equilbrio esttico e dinmico do corpo. Segundo GOMES (1999), de consenso na literatura o conceito de que o mecanismo postural que atua na cabea tambm parcialmente responsvel pela postura mandibular. OKESON (1992) acrescenta explicando que uma contrao discriminatria dos vrios msculos da cabea e do pescoo necessria para mover a mandbula precisamente e permitir funcionamento efetivo. ROCABADO, juntamente com SOBYA, citados por GOMES (1999), perceberam que quando a cabea est inclinada para a frente e para baixo, os contatos oclusais esto anteriorizados e, quando a cabea est estendida, inclinada para trs, os contatos oclusais esto posteriorizados, o que comprova a relao postura corporal e ocluso. Diante desses estudos, conclui-se que a alterao na postura da cabea poder provocar alterao na postura mandibular, comprometendo o funcionamento das ATMs. Por outro lado, a postura mandibular alterada capaz de causar alteraes na postura da cabea.

Alterao postural da cabea facilmente observada em pacientes respiradores bucais, em que ela se projeta para a frente, saindo de seu relacionamento harmnico correto com a coluna vertebral. Na presena de uma parafuno em um dos lados das arcadas dentrias, h aumento do recrutamento dos msculos estomatognticos daquele lado, que tensiona a musculatura da hemiface e da hemi-regio cervical, mobilizando, por sua vez, mais as articulaes do lado mais solicitado. Esses msculos esto vinculados aos movimentos de mandbula, lngua, expresso da mmica, osso hiide e regio cervical, o que explica a inclinao da cabea para o lado em questo. ROCABADO, citado por GOMES (1999), refere que a ocluso mais forte para o lado em que a cabea est inclinada. O crnio e a mandbula possuem conexes nervosas e musculares com a regio cervical. Assim, no difcil compreender que uma dor originalmente cervical possa ser referida para a face ou, ao contrrio, uma disfuno temporomandibular possa acarretar secundariamente distrbios cervicais (GOMES, 1999). BIANCHINI (2000b) refere observar alteraes posturais em pacientes com DTM, como inclinao lateral da cabea, assimetria em repouso de ombros, modificao do eixo corporal e freqente tenso em regio cervical e msculo trapzio, acompanhadas de anteriorizao de cabea e elevao na posio dos ombros em repouso. Alm dessas alteraes, tambm foram observadas modificaes da posio mandibular, caracterizadas por

lateralizao ou protruso em repouso, acompanhadas por apoio simtrico da lngua.

VII Exames complementares realizados

Embora o fonoaudilogo no esteja legalmente habilitado para solicitar exames complementares, muitas vezes torna-se necessrio seu auxlio para melhor compreenso do caso e, consequentemente, realizao de um diagnstico especfico, da a importncia de conhecer as estruturas anatmicas e de reconhec-las tambm nos exames por imagem. Na presena de uma situao de incerteza diagnstica, o clnico pode se sentir obrigado a utilizar imagens da ATM quando os achados podem alterar o diagnstico, o prognstico e as recomendaes de tratamento (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). VIII Concluso e conduta
A partir da avaliao fonoaudiolgica descrita, obtm-se informaes importantes que so analisadas e estudadas pelo fonoaudilogo para a concluso do diagnstico e estabelecimento das metas e condutas teraputicas. O diagnstico s deve ser concludo aps a discusso com a equipe multidisciplinar, quando se encontram explicaes para as alteraes miofuncionais apresentadas.

Equipe multidisciplinar
Apesar de o tratamento das desordens temporomandibulares apresentar um enfoque predominantemente odontolgico, existem outras modalidades de tratamento que o auxiliam. Em muitos casos, importante a participao de uma equipe multidisciplinar para avaliar e atuar diretamente na etiologia do problema e nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.

MASCARENHAS (1996) ressalta que a multiplicidade de fatores responsveis pelas DTMs exige uma abordagem teraputica multiprofissional. Segundo MOLINA (1995), observaes clnicas mostram que raramente apenas uma modalidade de tratamento utilizada na eliminao dos sinais e sintomas principais e secundrios. Hoje, temos uma recente integrao das diversas reas da sade, com o intuito de proporcionar ao paciente a cura efetiva, j que o ser humano um todo em funcionamento e no partes isoladas em ao (RODE & LOPES, 1995). A equipe multidisciplinar envolve, alm dos cirurgies dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas, psiclogos, otorrinolaringologistas,

neurologistas e outros, sendo que a teraputica empregada depende das necessidades de cada paciente. Na verdade, quem define a rea de competncia das desordens temporomandibulares a fonte responsvel pela disfuno, evidentemente, se for odontolgica, ser da alada do cirurgio dentista, se for otolgica, do otorrinolaringologista, se for neurolgica, do neurologista e assim

sucessivamente. Dessa forma, havendo alteraes funcionais, cabe ao fonoaudilogo restabelecer as funes. A execuo de um trabalho em conjunto contribui para um diagnstico bem fundamentado e,

conseqentemente, um tratamento especfico. Cada um desses profissionais apresenta seu objeto de trabalho, porm todos possuem o mesmo objetivo nesse tratamento: eliminar ou aliviar a dor, melhorar a funo e diminuir o nvel de tenso sobre os msculos e articulaes. Para melhor compreenso da participao desses profissionais no diagnstico e tratamento das DTMs, ser descrito o objeto de avaliao de cada um deles, subtendendo-se que o tratamento se basear na(s) estrutura(s) avaliada(s).

- Cirurgio dentista
Faz parte do exame odontolgico a avaliao da simetria facial, que pode estar relacionada hierplasia do cndilo, anquilosa da ATM e ao edema pr-auricular; musculatura facial; aos rudos articulares estalo/crepitao; s facetas de desgaste; amplitude dos movimentos mandibulares; ocluso classificao de Angle, aos contados prematuros, s interferncias oclusais, s guias de desocluso, s curvas de compensao, s ausncias dentrias e presena de prteses; condio dentria geral (RODRIGUES, 2000).

- Fonoaudilogo
A terapia miofuncional da face uma especialidade da fonoaudiologia que diagnostica e trata as desordens neuromusculares da face com a finalidade de proporcionar condies timas para o crescimento e

desenvolvimento do complexo craniofacial (BAPTISTA, 1996). Cabe ao fonoaudilogo avaliar a postura, a tonicidade, a mobilidade e a motricidade da musculatura orofacial bem como as funes estomatognticas. Tambm esto includos no exame fonoaudiolgico a avaliao da qualidade vocal e dos possveis problemas auditivos, que muitas vezes esto associados DTM. Com o objetivo de ativar a circulao sangnea, aumentando a oxigenao e liberando os resduos metablicos, e estabelecer o equilbrio miofuncional, o fonoaudilogo utiliza condutas teraputicas como termoterapia, massagens, mioterapia e terapia miofuncional. A conduta selecionada depende das necessidades do paciente e da etapa do tratamento odontolgico em que se encontra (BIANCHINI, 2000) FELCIO (1998) ressalta que, em muitos casos, a meta na terapia fonoaudiolgica corresponde ao equilbrio muscular compatvel com a condio oclusal, o que nem sempre a normalidade.

- Fisioterapeuta
Tem o objetivo de examinar as possveis alteraes posturais e sintomatologias que acarretam distrbios de tnus muscular e motricidade das regies cervical e facial, como tambm atralgias, mialgias e edemas dessas reas (FELCIO, 1994). Cabe ao fisioterapeuta o emprego de agentes e mtodos fsicos, como exerccios fisioterpicos, tens, ultrassom, laser teraputico, iontoforese e calor.

- Psiclogo

A avaliao psicolgica objetiva identificar a presena de fatores psquicos na etiologia e na evoluo do problema, auxiliando na compreenso dos aspectos emocionais envolvidos.

- Otorrinolaringologista
Tem o objetivo de identificar as possveis alteraes rinolarngeas assim como otolgicas. A avaliao otorrinolaringolgica de extrema importncia na realizao do diagnstico diferencial, uma vez que existem semelhanas em algumas caractersticas clnicas da DTM referentes ao ouvido, que podem ser confundidas com problemas otolgicos.

- Neurologista
Objetiva avaliar as dores de cabea, sintoma importante na DTM, descartando ou identificando possveis alteraes orgnicas. O exame neurolgico, conforme KREISBERG (1986), est indicado sempre que a queixa de dor de cabea predominar, e quando a evoluo for recente. O diagnstico fonoaudiolgico requer informaes importantes

fornecidas por outros profissionais. Portanto, julga-se necessria a integrao de toda a equipe multidisciplinar. Tanto o diagnstico como o tratamento evoluem com mais eficincia quando todos os profissionais envolvidos no caso trabalham em conjunto, visando ao mesmo objetivo. Formas variadas de tratamento so indispensveis para eliminar ou melhorar o enorme speectrum da funo mandibular anormal, da dor muscular,

articular e vascular, dos rudos articulares, da tenso, da fadiga, da imobilizao muscular protetiva e contratura (MOLINA, 1995). Aps obter as informaes adquiridas por meio de todas essas etapas, anamnese, avaliao e interao multidisciplinar, fundamental que o fonoaudilogo analise e compreenda tais informaes com intuito de estabelecer o diagnstico, o prognstico e as consecutivas metas

teraputicas. Acredita-se que s assim estaremos exercendo um trabalho consciente, fazendo da Fonaudiologia uma verdadeira cincia.

Finais

Consideraes

As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alteraes anatmicas e/ou funcionais das articulaes tempormandibulares (ATMs). A sua variedade etiolgica e sintomatolgica requer a participao de uma equipe multidisciplinar, atuando em conjunto na elaborao do diagnstico e na seleo da teraputica a ser empregada. Embora ainda recente, a interveno fonoaudiolgica tem representado um importante coadjuvante na reabilitao dos pacientes. Porm, inmeras dvidas tm surgido na Clnica Fonoaudiolgica, exigindo do profissional estudos aprofundados sobre o tema. Por ser o diagnstico uma importante etapa do tratamento, este trabalho teve o objetivo de realizar um estudo sobre o diagnstico fonoaudiolgico nas DTMs, Ao estudar cada etapa do diagnstico fonoaudiolgico foi percebido uma gama de conhecimentos que o profissional deve apresentar. Apesar de alguns deles fazerem parte do trabalho de outras especialidades, importante que o fonoaudilogo compreenda o significado alteraes referentes ocluso, cefalia e ouvido, por exemplo. Conhecimentos bsicos como antomo-fisiologia da ATM, bem como fatores etiolgicos e fisiopatolgicos dos diferentes tipos de DTMs foram abordados por serem considerados essenciais na compreenso do problema apresentado pelo paciente. Sem esses conhecimentos no possvel realizar um bom diagnstico e consequentemente uma teraputica adequada.

Os autores consultados mostram a complexidade antomo-fisiolgica da ATM, ressaltando que sua integridade consiste um dos pr-requisitos para o equilbrio de todo o sistema estomatogntico. A literatura descreve a importncia do diagnstico diferencial uma vez que as caractersticas clnicas das DTMs podem ser facilmente confundidas com outras patologias. Dessa forma, percebe-se a necessidade de conhecer as principais patologias que se assemelham com as DTMs, assim como de realizar um trabalho em equipe, onde vrios profissionais da rea de sade devem participar juntos, visando um nico objetivo. A anamnese e avaliao fonoaudiolgica, consideradas fases essenciais para o diagnstico, pois a partir da fala do paciente e das caractersticas clnicas de seu problema que o profissional direciona sua atuao, foram descritas e explicadas cada passo a ser seguido. Conhecer a histria do paciente, alimentao, hbitos, aspectos emocionais, atividades da vida diria, fatores que aumentam e diminuem os sintomas de suma relevncia para a compreenso do problema. Observa-se na literatura uma variedade de caractersticas miofuncionais nos pacientes com DTMs que precisam ser identificadas e compreendidas pelo fonoaudilogo por representarem fatores etiolgicos, perpetuantes e

conseqncias destas desordens. Alm destas caractersticas, importante avaliar as estruturas duras da face. Ao avaliar a ocluso e a tipologia facial destes pacientes muitas vezes encontramos justificativas para o padro miofuncional observado, afinal tanto dentes e ossos como msculos fazem parte do mesmo sistema.

Este estudo pode contribuir na atuao do fonoaudilogo que atende pacientes com DTM, esclarecendo a importncia do diagnstico bem elaborado para uma melhor qualidade no tratamento. Conhecendo melhor o problema, suas causas e caractersticas, o profissional capaz de estabelecer as metas teraputicas coerentes com a alterao apresentada. Acredita-se que a teraputica s deve ser selecionada apenas quando o problema for identificado e compreendido pelo profissional. Uma conduta mal empregada capaz de comprometer ainda mais o problema. importante ressaltar que no h um nico tratamento para todas as alteraes, portanto, para cada alterao h um tratamento especfico. Assim, um diagnstico impreciso compromete o eficincia do tratamento. A complexidade da ATM e a recente interveno direcionada s suas alteraes tm tornado tal estudo um desafio para muitos profissionais da rea de sade. Sendo assim, aps estudar o diagnstico sugere-se um estudo sobre a interveno fonoaudiolgica propriamente dita com o intuito de analisar as condutas teraputicas e de participar de forma consciente na reabilitao desses pacientes que nos procuram em busca de soluo para o seu problema. O diagnstico a chave para o sucesso do tratamento. Se todos os profissionais se dedicassem mais ao estabelecimento de um diagnstico correto, poder-se-ia atuar de forma mais consciente.

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