O HumanizaSUS na Ateno Bsica MINISTRIO DA SADE

O HumanizaSUS na Ateno Bsica

Braslia DF 2009

Ministrio da Sade

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS

O HumanizaSUS na Ateno Bsica

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2009

 2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1.a edio 2009 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio-sede, sala 954 CEP: 700058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3762 / 3315-2782 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao: Drio Frederico Pasche Projeto grco e diagramao: Alisson Sbrana - Ncleo de Comunicao/SAS Reviso: Bruno Arago Fotos: Radilson Carlos Gomes EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. O HumanizaSUS na ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 40 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 1. Humanizao do atendimento. 2. Sade Pblica. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie. CDU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0275 Ttulos para indexao: Em ingls: HumanizaSUS in Primary Health Care (Brazil) Em espanhol: HumanizaSUS en la Atencin Bsica en Salud (Brasil)

Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Leito Reviso: Khamila Christine Pereira Silva

Sumrio
Apresentao Ateno Bsica: espao privilegiado na construo de um SUS humanizado Como? Por onde? Que tenses e possibilidades podemos criar? Um caso concreto O convite est feito! Referncias

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Apresentao

O Ministrio da Sade tem rearmado o HumanizaSUS como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desao de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. Operando com o princpio da transversalidade, o HumanizaSUS lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a co-responsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada.

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Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para congurao e fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do SUS e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. A Poltica Nacional de Humanizao no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica construda a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar. Da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao das diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos. As Cartilhas HumanizaSUS tm funo multiplicadora; com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da Sade.
Braslia, 2009. 5

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Ateno Bsica: espao privilegiado na construo de um SUS humanizado

Esta cartilha convida gestores, trabalhadores e usurios a reetir, dialogar e reinventar as prticas individuais e coletivas nos modos de produzir ateno e gesto na ateno bsica do Sistema nico de Sade (SUS). Nestes anos de construo, o SUS avana em diversos cantos do pas, nos territrios vivos onde as pessoas moram e a vida acontece, onde atuam as equipes de sade, nos servios e na comunidade. Experincias bem-sucedidas demonstram a potncia do SUS e as possibilidades de qualicar a ateno e a gesto. Essas experincias e sua repercusso para gestores, trabalhadores e usurios so frutos de encontros com espaos para trocas, escuta qualicada, respeito diversidade e s necessidades especcas, individuais e coletivas. A Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto do SUS - HumanizaSUS (2003)

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considera que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente, transformar realidades, transformandose a si prprios neste mesmo processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005). O HumanizaSUS aposta que possvel construir vnculos entre os diversos profissionais nas equipes e com usurios para produzir graus crescentes de autonomia e corresponsabilidade. Aposta na criao coletiva de sadas e na atuao em rede. O HumanizaSUS surge atrelado ao compromisso de uma efetivao real do Sistema nico de Sade, partindo do reconhecimento do SUS que d certo. E, no mbito da ateno bsica, temos experincias expressivas de aumento do acesso aos servios de sade e de uma melhor qualidade do cuidado. O Ministrio da Sade, atravs da Poltica Nacional de ateno bsica PNAB (2006) caracteriza este nvel de ateno como um conjunto de aes de sade, nos mbitos individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade - aes que devem ser desenvolvidas por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente nos lugares em que vivem essas populaes.

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A sade, compreendida como direito universal, indica que cada pessoa tem direito de acesso a uma equipe de ateno bsica que lhe cuide, com capacidade de se corresponsabilizar pelos problemas individuais e coletivos de sade e de intervir sobre os mecanismos de produo de doenas. A adscrio de pessoas/famlias/reas s equipes e o acompanhamento ao longo do tempo facilitam a criao de vnculo teraputico. Para dar conta de suas responsabilidades, a ateno bsica se vale de tecnologias relacionais de elevada complexidade, ou seja, lida com problemas altamente complexos do cotidiano das pessoas que dizem respeito aos modos de viver, sofrer, adoecer e morrer no mundo contemporneo utilizando poucos equipamentos. Precisa dos mltiplos saberes e prticas desenvolvidas por toda uma equipe de prossionais de sade na relao com os sujeitos usurios. Os espaos da ateno bsica favorecem encontros que podem ser produtivos entre os prossionais de sade e entre estes e a populao usuria do SUS. Para isso, necessrio considerar o dilogo, a convivncia e a interao do que cada

Para dar conta de suas responsabilidades, a ateno bsica lida com problemas altamente complexos do cotidiano das pessoas utilizando poucos equipamentos.
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um traz, por meio das diversas formas de comunicao, dos costumes, dos saberes, dos corpos, das crenas, dos afetos, das expectativas e necessidades. um desao superar a percepo presente ainda em parte dos gestores, prossionais de sade e populao da ateno bsica como ao simples ou servio menor, que qualquer um faz (CUNHA, 2005). Entre os prossionais de sade esta percepo decorre, em grande medida, de uma formao prossional centrada no espao hospitalar e no modelo da biomedicina. Isto tem dicultado a compreenso de que a ateno bsica tem uma grande complexidade, demandando conhecimentos e prticas diferentes da ateno produzida em outros locais. A ateno bsica deve estar conectada aos outros servios do sistema de sade, que devem lhe dar retaguarda e apoio, mas responsabilizar-se pelo seguimento dos casos ao longo do tempo, fazendo a gesto compartilhada dos casos mais complicados, que demandem outras tecnologias, sempre que necessrio. Este tipo de seguimento facilita a criao e manuteno do vnculo teraputico. A pactuao clara de responsabilidades entre os diferentes servios no sistema de sade, a interao entre as equipes e a cogesto dos recursos existentes num dado territrio podem ampliar grandemente as possibilidades de produo de sade. A diversidade de situaes vivenciadas na ateno bsica requer, ainda, a atuao articulada com os movimentos sociais e outras polticas pblicas, potencializando a ca-

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pacidade de respostas para alm das prticas usualmente desenvolvidas pelos servios de sade. A ateno bsica tambm considerada um lugar privilegiado de ensino-aprendizagem, um campo de prticas a ser consolidado e continuamente transformado a partir das experimentaes concretas, inclusive pelo ensino formal (ensino tcnico, de graduao e ps-graduao). O encontro ensino-servio deve ser processualmente estreitado, com ganhos para a rede de sade e instituies de ensino. Esta uma proposio da Poltica de Educao Permanente do Ministrio da Sade (2004, 2007). Inserir os alunos das vrias prosses da sade precocemente na ateno bsica; atenuar o ensino centrado no hospital; diminuir a fragmentao disciplinar; trabalhar a responsabilizao, o trabalho multiprossional e interdisciplinar na equipe, o vnculo; articular aes individuais e coletivas e assumir ao longo dos anos de formao a cogesto do cuidado em rede so exemplos de iniciativas que podem ser signicativas no processo de desenvolvimento das competncias dos futuros prossionais da sade, docentes e trabalhadores, contribuindo com a ampliao da resolutividade da ateno bsica. O Ministrio da Sade tem apontado como prioridade a expanso e qualicao da ateno bsica por meio da Estratgia de Sade da Famlia, bem como tem investido na

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um desao superar a percepo da ateno bsica como ao simples ou servio menor, que qualquer um faz.
formulao e implementao de polticas neste sentido. A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares PNPIC (2007), a Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS (2006), o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (2006) e a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF (2008) so exemplos de polticas coerentes com esta macroprioridade. Existe, portanto, um grande esforo na construo de modelos de ateno sade que priorizem aes de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e dos coletivos. Apesar deste esforo, o SUS tem inmeros desaos a enfrentar para consolidar seus princpios e avanar como poltica pblica universal e equnime, acessvel e resolutiva. Entre eles, podemos destacar a questo do nanciamento insuciente do setor sade, a no-priorizao efetiva dos investimentos na ateno bsica, a precarizao do trabalho em muitos lugares, os modos de se produzir a ateno e gesto.

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Como? Por onde? Que tenses e possibilidades podemos criar?

Sendo tantos os desaos, como transformar as prticas que desenvolvemos? Como diminuir a fragmentao e lidar com as pessoas em sofrimento ou portadoras de necessidades em vez de s tratar da doena? Como diminuir a assimetria de poderes/saberes entre os prossionais e trabalhar em equipe? Como incluir os usurios como sujeitos de suas prprias vidas, portadores de saberes, de possibilidades? Como trabalhar na ateno bsica para atender s demandas/necessidades da comunidade levando em conta tambm os interesses dos trabalhadores da sade e dos gestores? Como lidar com os anseios e desejos de cada um destes atores que se comunicam, trocam experincias e buscam por respostas continuamente? Uma das apostas que a Poltica Nacional de Humanizao faz, a partir de experincias concretas, a de que possvel construir uma zona de comunidade, um comum entre os distintos interesses dos gestores, trabalhadores e usurios (TEIXEIRA, 2005). Para que esta construo se d, preciso criar espaos coletivos, espaos de encontro entre as pessoas. Um espao pode ser o prprio ato de um atendimento no servio de sade, de uma visita casa de uma determinada famlia, da realizao de um grupo ou uma ocina de planejamento, uma reunio do Conselho Local

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de Sade, uma roda de conversa temtica, etc. nestes encontros, onde as pessoas conversam, que os problemas podem e devem aparecer, ser analisados e enfrentados. nestes espaos que se pode construir corresponsabilidade e aumentar o grau de autonomia de cada um. A Poltica Nacional de Humanizao aposta que alguns modos de organizar os processos de trabalho em sade alguns arranjos facilitam o enfrentamento dos problemas e potencializam a produo de sadas criativas e singulares em cada contexto. Aponta algumas diretrizes a serem colocadas como nossa utopia, que estaro sempre por serem alcanadas, nunca prontas, sempre mais frente. So elas: o Acolhimento, a Clnica Ampliada, a Cogesto, a Produo de Redes, a Valorizao do Trabalho e do Trabalhador da Sade. Para a prtica de uma Clnica Ampliada, imprescindvel a criao de vnculos entre usurios, famlias e comunidade com a equipe local de sade e com alguns prossionais que lhe sirvam de apoio e de referncia tcnica. Esta construo de vnculos deve partir de movimentos tanto dos usurios

Ter espao para compartilhar os incmodos e potencialidades pode contribuir para tornar o trabalho mais prazeroso, efetivo e resolutivo.
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quanto da equipe. Por parte do usurio, a criao de vnculo ser favorecida quando ele acreditar que a equipe poder contribuir de algum modo para a sua sade e sentir que esta equipe se corresponsabiliza por esses cuidados. Do lado do prossional e da equipe, a base do vnculo o compromisso com a sade daqueles que a procuram ou so por ela procurados, o quanto aquela pessoa o afeta. O vnculo se estabelece quando esses movimentos se encontram. O vnculo ser teraputico quando contribuir para que graus crescentes de autonomia modo de andar a prpria vida sejam alcanados. Vrias estratgias podem ser adotadas pela equipe de ateno bsica para favorecer a construo de vnculos, responsabilizao e resolutividade. Seguem alguns exemplos:

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Identicar famlias e pessoas que requerem ateno especial, seja no cadastramento das famlias, no olhar dos agentes comunitrios de sade, nas visitas domiciliares ou em outras atividades na comunidade. Isto pode ocorrer a partir da necessidade explicitada ou identicada no encontro com pessoas em situao ou risco de violncia, pessoas com decincia, portadores de transtornos mentais e outros; Destacar, no atendimento cotidiano da demanda, as pessoas que merecem ateno especial ateno a ser denida a partir do risco/vulnerabilidade, e no por ordem de chegada; Qualicar a ateno a partir de um projeto teraputico para cada situao: marcar retornos peridicos, agendar visita domiciliar, solicitar apoio de outros prossionais, combinar atendimento em grupo ou outras prticas que potencializem o cuidado; Identicar pessoas em situao de transtorno ou adoecimento em funo de discriminao de gnero, orientao/identidade sexual, cor/ etnia ou estigma de certas patologias; Considerar especicidades das populaes quilombolas, indgenas, assentadas, ribeirinhas, povos da oresta e presidirios, dentre outras;

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Garantir o cuidado aos grupos de pessoas com maior vulnerabilidade em funo de agravo ou condio de vida para os quais j existem programas estruturados (prnatal, imunizao, hipertenso e diabetes, hansenase, tuberculose, etc.); Trabalhar em articulao com outros nveis de ateno/ especialidades, policlnicas, hospitais, maternidades, Centro de Apoio Psicossocial (Caps), Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest), urgncias, Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), apoio diagnstico, fortalecendo a rede de sade local. Estabelecer parcerias tambm com outros setores, como escolas, creches, universidades, centros de assistncia social e outras instituies/equipamentos sociais da regio e organizaes do movimento social/comunitrio; Estimular e possibilitar que a equipe conhea, discuta e avalie os diversos relatrios com os dados produzidos, periodicamente, para que estes gerem informao til no sentido de apoiar o planejamento, o monitoramento e a avaliao e compartilh-los com a populao. Por exemplo: cobertura vacinal, cobertura de aleitamento materno, mortalidade materna e infantil, incio precoce do pr-natal, nmero de casos de doenas transmissveis, etc. Essas estratgias de organizao do servio potencializam a construo de vnculos a partir da prioridade de casos singulares, em que parte da agenda da equipe denida pelo acompanhamento de famlias e pessoas ao longo do

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tempo e outra parte denida pelos imprevistos, pelas pessoas que chegam com alguma demanda e pelos projetos de sade coletiva construdos com a comunidade. Dentro desses imprevistos, fundamental que a ateno bsica se responsabilize pelo acolhimento e cuidado aos usurios em quadros agudos ou crnicos agudizados, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de ateno. Uma pessoa cadastrada/acompanhada em uma unidade de sade da ateno bsica que tem hipertenso arterial, por exemplo, quando acometida por uma crise hipertensiva deve ser atendida inicialmente pela equipe desta unidade, que conhece sua histria pregressa e atual, faz seu acompanhamento ao longo do tempo, tem seu pronturio, etc. Se o caso demandar aes realizadas por outros servios, desejvel que se faa esta avaliao e a classicao de risco e se iniciem as intervenes necessrias com os recursos que a unidade tem para ento compartilhar a ateno com outro servio, sem abrir mo da responsabilidade pela continuidade do seguimento. Quando, nestas circunstncias, o usurio tem apenas a unidade de emergncia como possibilidade de acesso por falta de vagas na agenda da equipe de ateno bsica ou por outros fatores ser atendido por uma equipe que no o conhece: nem a sua histria e nem a proposta teraputica adotada. Nestes servios, frequentemente, feita nova prescrio, que nem sempre coincide com os medicamentos disponveis na rede, por exemplo.

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necessrio, portanto, aumentar a capacidade de resposta da equipe de ateno bsica incorporando tecnologias simples, porm resolutivas, como sala de observao ou para hidratao, sutura, medicao injetvel, etc. Tambm necessrio que se amplie a interao entre os diferentes servios quando for necessrio compartilhar o atendimento da mesma pessoa, denindo as responsabilidades de cada um e a coordenao do caso clnico.

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No processo de construo de vnculos, responsabilizao e resolutividade da ateno bsica so muitos os desaos encontrados, que podem ser impulsionadores de novos arranjos de trabalho, novas formas de gesto, novas perspectivas de olhar para a sade, de reformular o conceito sade-doena, de integrar o usurio no sistema de modo ativo e de valorizar os trabalhadores, ajudando-os a encontrar maneiras singulares de produzir sade, enfrentar circunstncias que podem ser transformadoras para o cotidiano.

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Um caso concreto

A Poltica Nacional de Humanizao, como poltica transversal que aposta na construo coletiva para mudar a realidade, vem propondo caminhos a partir de experincias concretas de um SUS que d certo. Convidamos voc a discutir os dispositivos e o modo de fazer da Poltica Nacional de Humanizao a partir de uma situao frequente no cotidiano dos servios de sade. O caso que narraremos a seguir foi vivenciado por uma equipe de Sade da Famlia e pela equipe de Sade Mental do Centro de Sade Paranapanema, do Distrito Sul de Campinas (SP). Ele narrado conforme a percepo de um destes atores. A histria ocorreu no contexto de implementao do Projeto Paideia de Sade da Famlia, quando muitos prossionais se re-encantaram com a incluso dos agentes comunitrios de sade, com a reorganizao do processo de trabalho e as produes coletivas que puderam ser inventadas.

O Sr. Ansio, de 74 anos, era muito conhecido pela equipe de Sade da Famlia. Sempre comparecia unidade com suas queixas, provocando uma sensao de impotncia na equipe: estava medicado com as drogas usualmente prescritas, sua presso

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arterial estava controlada, mas o quadro depressivo vinha se mantendo inalterado. A equipe no sabia mais o que fazer. Um dia a equipe resolveu pr o caso na roda e chamou uma psicloga para apoiar a discusso. O grupo percebeu que o Sr. Ansio demandava ateno frequente e que os medicamentos no estavam dando conta de suas necessidades. Um agente comunitrio de sade lembrou que o Sr. Ansio se sentia muito s. Algum sugeriu uma visita casa dele, na expectativa de que este encontro pudesse dar novas pistas ao seu seguimento. Na visita domiciliar, o grupo visitante percebeu que o Sr. Ansio sentia mesmo muita solido. Descobriu tambm que ele havia sido marceneiro durante muitos anos e que tinha muita habilidade com a madeira. Quando contava suas histrias, quando mostrava sua obra, seus olhos brilhavam muito. Havia vida latente ali. As pessoas que participaram da visita voltaram com outra viso sobre o cidado Ansio. Chamaram os outros da equipe, a psicloga da Sade Mental, e compartilharam o que sentiram. Na conversa, uma possibilidade apareceu: Estamos num bairro onde h tantos adolescentes vagando por a sem ocupao,

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com poucas atividades. Ser que o Sr. Ansio toparia ensinar o que sabe a alguns meninos? Ser que alguns meninos topariam aprender marcenaria? O Sr. Ansio topou, alguns meninos toparam e a ideia se concretizou. A varandinha da casa do Sr. Ansio foi transformada numa escola-marcenaria, cheia de barulho e vida. E o Sr. Ansio foi melhorando: as queixas diminuram, as visitas unidade bsica de sade j no se repetiam tanto quanto antes. A equipe concluiu com o Sr. Ansio que ele precisava muito de convivncia com outras pessoas. Sentir-se til, produtivo, includo na sua comunidade, contribuindo com ela de alguma maneira. Ele tinha conseguido ressignicar sua vida naquele momento. Gradativamente, a ocina cresceu: os agentes comunitrios de sade ajudaram a arranjar ferramentas e sucata de madeira. Um usurio doou o maquinrio de uma ocina de carpintaria. Em outra reunio da equipe, o caso foi compartilhado e as pessoas perceberam que deviam existir muitos Ansios na comunidade. Pessoas solitrias, algumas usando antidepressivos, frequentando bastante a unidade, com muita vida latente e, talvez, saberes que tambm pudessem ser compartilhados com outros. A partir de ento, iniciaram um mapeamento de potencialidades naquele que parecia um territrio to-somente problemtico. E descobriram muitas,

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muitas pessoas que sabiam diferentes coisas e tinham o desejo de conviver com outros, de compartilhar seus saberes, de se integrar a diferentes fazeres. E agora, o que fazer? A equipe da unidade bsica de sade conseguiria contribuir nestas articulaes com a comunidade? A equipe, com o mapeamento que fez, percebeu muitas potencialidades e resolveu buscar apoios externos unidade para viabilizar novas aes. Acionaram o Conselho Gestor Local e organizaram vrias frentes de trabalho. Foram ao distrito de sade, ao servio de Sade Mental, s escolas, s secretarias de Cultura, de Obras, de Desenvolvimento Social. Visitaram tambm entidades da comunidade (grupos de jovens, de mulheres, times de futebol, associaes de bairro, etc.), sempre buscando estabelecer conexes, ampliar a rede. O esforo foi grande. Foi difcil alugar uma casa para desenvolver uma parte das atividades. Dentro da prpria equipe de sade havia resistncias: muitos no compreendiam que a unidade bsica de sade poderia se ocupar de outras aes alm das tradicionais consultas, vacinas, curativos, etc. Enfrentados alguns destes problemas, foi possvel alugar um espao e nasceu o Portal das Artes. No espao, foram organizadas vrias atividades: alm da marcenaria, vieram cursos de artesanato, de lnguas, atividades ldicas, de relaxamento, musicais, etc. O lugar passou tambm a servir de ponto de articulao para outras atividades no territrio, como organizao de partidas de futebol. Vrios prossio-

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nais de sade das unidades prximas passaram a realizar no Portal das Artes atividades distintas daquelas que faziam no cotidiano da unidade bsica de sade, sentindo mais prazer no seu trabalho. A maioria das atividades era realizada por usurios-professores para usurios-aprendizes. Dessa maneira, o Portal das Artes virou de fato um portal, dando passagem a outro modo de olhar e cuidar das pessoas portadoras de sofrimento, apostando na potncia de cada um. A iniciativa abriu espao para que os trabalhadores da sade pudessem, tambm, fazer o que gostavam, alm de entrar nas relaes prossionais de uma maneira mais afetiva.

Quem est na ateno bsica tem mais condies de conhecer as famlias ao longo do tempo, a situao afetiva, o signicado e a repercusso do sofrimento/adoecimento.
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Fato comum nas unidades bsicas de sade, os trabalhadores que foram personagens deste caso perceberam que chegaram ao limite: que tudo foi realizado, proposto e o problema de sade do usurio no foi resolvido. Cada um j tinha feito o que era possvel fazer. Mas e se zessem juntos? Ter espao para compartilhar os incmodos e potencialidades pode contribuir para tornar o trabalho mais prazeroso, efetivo e resolutivo. A reunio de equipe pode ser um momento propcio para os mais diversos encontros: discusso de casos, reviso de condutas, elaborao de projetos teraputicos, educao continuada, planejamento de aes. um espao onde cada um pode acolher o outro e tambm ser acolhido. espao de valorizao das reexes, de trocas, de criao de redes de apoio, espao que permite a cada um sentir-se sujeito de sua histria individual e da equipe. Na reunio de equipe, pode-se tambm fazer o fechamento dos inmeros relatrios normalizados e, principalmente, utilizar os dados produzidos para conhecer melhor o territrio, avaliar o trabalho realizado, planejar, organizar as informaes a serem compartilhadas com a comunidade. O modo de gesto da Poltica Nacional de Humanizao centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em colegiados que garantem o compartilhamento do poder, a coanlise, a codeciso e coavaliao em uma palavra: a cogesto. A ideia de que a gesto uma tarefa coletiva, e no somente uma atribuio de especialistas ou detentores de cargos, nos leva concluso de que a

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reunio de equipe, com espao e tempo programados, pode constituir-se numa potente estratgia para a qualicao da equipe, troca de saberes e deslocamento de poderes, tanto entre os prossionais como entre estes e os usurios. Esta atitude facilita a resoluo dos problemas e promove o protagonismo e valorizao dos trabalhadores. Quem est na ateno bsica tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem est num outro tipo de servio ou de uma rea especializada do conhecimento. A equipe tem mais condies de conhecer as famlias ao longo do tempo, a situao afetiva, o signicado e a repercusso do sofrimento/adoecimento para esta populao. O especialista tem, no geral, uma outra abordagem. Assim, estes distintos prossionais e servios podem promover discusses ricas e produtivas para a construo de projetos teraputicos para os usurios e comunidade. Ao lado disso, este processo contribui para aumentar a autonomia das equipes e dos trabalhadores, produzindo trocas de saberes que os qualicam. Esta aproximao pode tambm evitar encaminhamentos desnecessrios e facilitar/qualicar o processo de contrarreferncia, ao estimular contato direto entre referncia e apoio, entre generalista e especialista. constituio de rede de especialistas que apiam o trabalho de equipes de ateno bsica damos o nome de Apoio Matricial, que possui duas dimenses: suporte assistencial e suporte tcnico-pedaggico. medida que as equipes de um servio se vinculam a outras que lhe do apoio, conseguem

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O encontro entre usurio e prossional, uma escuta qualicada, faz com que diminua a distncia entre o que prescrito pelos prossionais e o que realizado pelos usurios.
produzir deslocamentos de saberes para todos os implicados, aumentando o grau de resolutividade dos servios. Ganham os generalistas e ganham os especialistas, j que so portadores de distintos saberes pelos lugares que ocupam. Esta troca, alm de enriquecedora para os prossionais de sade, costuma ser impactante para a ateno ao usurio, favorecendo a responsabilizao e o vnculo. O exerccio da clnica muito mais do que diagnosticar doenas, pois as pessoas no se limitam aos agravos a sua sade. Existem, portanto, limites numa prtica clnica centrada na doena, pois esta leva suposio de que basta o diagnstico para denir o tratamento, a resoluo das queixas relatadas ou no expressadas ou os sinais que o usurio apresenta. Para que se realize uma Clnica Ampliada, adequada vivncia de cada indivduo diante de um agravo sade, preciso identicar, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular. Considerar, inclusive, um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado
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modo. Com isso, abrem-se inmeras possibilidades de interveno e possvel propor tratamentos (construir um projeto teraputico) mais resolutivo e contar com a participao das pessoas envolvidas. comum encontrar nos servios de sade usurios com foco excessivo na doena e que s vezes se tornam conhecidos como poliqueixosos (sempre com muitas queixas): a doena, sua vulnerabilidade ou o risco tornam-se o centro de suas vidas. A Clnica Ampliada prope que o prossional de sade acolha as demandas e apie os usurios para desenvolver a capacidade no s de combater as

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doenas, mas de transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no impea as pessoas de viver outras dimenses da vida, desenvolver a capacidade de inventar-se e reinventar novas sadas apesar da doena, reconhecendo o que se tem de potncia. Quando o atendimento do prossional de sade se d no domiclio (visita) interessante que este ato da entrada no espao particular daquela pessoa/famlia com sua histria, seus valores, suas crenas, seus hbitos possa ser uma oportunidade especial para o maior conhecimento desta pessoa/famlia, para o estreitamento das relaes, para a identicao dos modos de andar a vida daquelas pessoas, com suas facilidades e diculdades, buscando ampliar o dilogo entre prossionais e estas pessoas. Mesmo quando se trabalha com questionrios e/ou roteiros para aes especcas numa ao de controle de Aedes aegypti, por

As aes coletivas vm apresentando um enorme potencial de transformao na prtica das equipes de ateno bsica quando se supera o velho modelo verticalizado.

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exemplo possvel uma proximidade para alm da rotina instituda ou de uma conduta meramente burocrtica. Nas unidades bsicas de sade, parte dos problemas que os usurios relatam no se encaixa num diagnstico biomdico - no tendo, portanto, sucesso teraputico com a medicalizao ou execuo de procedimentos. So comuns os casos de sintomas vagos e difusos, sintomas fsicos e/ou psquicos mltiplos, que geram sofrimento nas pessoas e sobrecarregam os servios de sade, sem um diagnstico antomo-patolgico correspondente. Estas pessoas precisam de uma abordagem que identique este sofrimento e que propicie a construo de um Projeto Teraputico Singular para aquela situao de vida e de sade especcas. O encontro entre usurio e profissional, uma escuta qualicada, faz com que diminua a distncia entre o que prescrito pelos prossionais e o que realizado pelos usurios em relao a dietas, uso de medicamentos, exerccios, etc. Frequentemente no se leva em conta o desejo, o interesse ou a compreenso das pessoas. Pouco se considera, tambm, a possibilidade concreta que tm os usurios para seguir a prescrio, se assim lhes interessar e desejar (condio nanceira, situao de vida, de trabalho, familiar, etc). por isso que necessrio trabalhar com a ideia de ofertas e no apenas com restries resultantes dos problemas de sade, ou seja, ofertar algumas possibilidades para que o usurio possa decidir conjuntamente e se corresponsabilizar com os resultados.

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A relao de vnculo teraputico na ateno bsica, que pode se construir no tempo, com o seguimento dos casos, pode facilitar a identicao de objetos de investimento coisas/situaes que do prazer, estimulam recriao da vida, potencialidades que cada pessoa tem para alm do sofrimento/doena. Uma pessoa pode ser idosa, portadora de hipertenso arterial, ter artrose, diculdades econmicas e ainda assim ter potncia, mesmo que latente, para ressignicar sua vida. Isto a dene como singular: igual a alguns, em uma certa medida, mas, diferente de todas as outras pessoas idosas que tambm so portadoras de hipertenso arterial, de artrose, etc. Cada um enfrenta singularmente os desaos e mobiliza tambm de modo singular sua capacidade de convivncia e de superao dos problemas de sade. Desta maneira, uma abordagem coconstruda no sofrimento e apesar dele pode gerar transformaes que signiquem graus crescentes de autonomia para esta pessoa e sua rede social. O sucesso e a viabilidade do SUS dependem de uma rede de produo de sade com capacidade para resolver problemas. Que tanto promova sade quanto previna riscos e cuide de doenas e da reabilitao de pessoas com problemas. Essa uma aposta da Poltica Nacional de Humanizao na ampliao do objetivo das aes da ateno bsica: produzir sade fazer promoo, preveno, cura e reabilitao. fazer clnica e sade coletiva compartilhadas entre sujeitos. produzir sujeitos, trabalhadores e

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possvel construir um comum entre os distintos interesses dos gestores, trabalhadores e usurios.
usurios com mais autonomia e fora para decidir como caminhar suas vidas. No h como falar em sade desconsiderando os sujeitos concretos nas suas vidas concretas. Assim, falar em territrio/ambiente saudvel somente pode se dar em referncia a pessoas reais. Somente pode ser pensado se inserirmos a sade das pessoas que vivem nestes espaos. As aes coletivas vm apresentando um enorme potencial de transformao na prtica das equipes de ateno bsica quando se supera o velho modelo verticalizado, onde o prossional de sade d aula sobre temas variados e os usurios assistem desinteressadamente como moeda de troca para poder receber a sua medicao mensal, por exemplo. A Poltica Nacional de Humanizao aposta na grupalidade, na potncia de afetar e sermos afetados na prtica clnica, individual e coletiva. Essas afetaes produzidas nas conversaes entre pessoas facilitam ou dicultam a criao de vnculo. produtivo construir com os usurios rodas de conversa onde exercitamos a lateralidade: conversao, tro34

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cas entre prossionais e usurios no cotidiano da unidade. Propiciar espaos para ouvir o outro ao lado, e no como quem est acima ou abaixo. Saber de suas diculdades e de sua vida, partilhar com os demais as formas que cada um encontrou para lidar com os problemas - de sade ou no. Esclarecer dvidas, lidar com o inesperado das perguntas. Estando ali no limite de cada um, onde as trocas acontecem, incentivando prticas que estimulam o conviver, seja nas rodas, nas caminhadas, nas atividades ldicas, etc. aes com as pessoas, reconhecendo os problemas e os recursos que ali existem, pode estabelecer conexes que potencializem as redes de solidariedade na prpria comunidade. Tambm amplia as possibilidades de o SUS atuar com outras polticas pblicas e com as organizaes da comunidade. Ampliar gradativamente a participao nos processos de deciso apostar na possibilidade de ampliar a motivao, a autoestima, a capacidade reexiva e inventiva de cada trabalhador, gestor e usurio na construo da cidadania. Este apenas um exemplo com comeo, meio e continuidade. Cada territrio, cada equipe, cada populao usuria tem suas especicidades e suas possibilidade de se reinventar.

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O convite est feito!

Est feito o convite para reinventar as formas de ser e fazer sade, de promover a vida, tratar as doenas, reabilitar as pessoas, incluir as diferenas, aproveitar oportunidades, ser feliz e fazer feliz - porque no h felicidade sozinho, a gente existe no encontro com o outro. Est feito o convite para, na busca incessante deste re-encantamento com o SUS concreto, colocar em questo os processos de trabalho em cada local, com as pessoas encarnadas que ali vivem, aquelas que podem disparar movimentos transformadores da realidade. Estamos convidando voc que hoje gestor, mas que trabalhador e usurio do Sistema nico de Sade; estamos convidando voc que usurio e amanh pode ser gestor ou trabalhador da sade; estamos convidando voc que trabalhador/usurio/gestor do seu prprio trabalho a ampliar a participao nos processos de deciso, a descobrir possibilidades que os motivem, aumentem a autoestima, a capacidade reexiva e inventiva de cada um na construo da cidadania. Estamos convidando a todos e a cada um para fazer a diferena na produo de um Sistema nico de Sade para todo brasileiro e para qualquer um. Um SUS possvel!

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Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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