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ASPETTI CHIRURGICI DELLA TERAPIA

DELLE VARICI NELLA IVC

Dr. Roberto Nobile


Specialista in Chirurgia Generale
La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori da più
di 2000 anni
Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti dal ristagno
venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di una sua
paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso varicoso
mediante l’applicazione del calore.
Bruciò la vena con un ferro incandescente. L’ustione
procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì.
Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima
operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7
volte console di Roma Caio Mario affetto da voluminose e fastidiose varici
bilaterali.
Sembra che, in seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra
gamba, anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna anestesia a
queste procedure.
Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia ambulatoriale.
Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di
coscia.
Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna alla
giunzione safeno-femorale.
Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo
endoluminale.
Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale.
Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping
endoluminale associata a legatura della giunzione safeno-femorale.
Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale
per mini incisioni.
Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con
legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a stripping corto o
lungo della safena, che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi
considerata la procedura chirurgica di riferimento.
In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici che
in vario modo hanno cercato di combattere il reflusso e la stasi venosa.
EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti Inferiori,


pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è comunque elevata,
variando tra il 10% ed il 50% degli adulti maschi e fra il 50% e il 55%
delle femmine adulte.
L’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, passando
dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le donne tra i 35-40 anni,
al 15-55% per gli uomini ed al 40-78% per le donne al di sopra dei
60 anni.
Esiste certamente una predisposizione familiare alla IVC
Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una netta
prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai 60 anni di età.
Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti
l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne che non
hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63% nelle donne che ne
hanno avute.
Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare:

• Fattori Ormonali
• Predisposizione Ereditaria
• Attività Lavorative con stazione eretta per molte ore
• Sedentarietà
e
• Sovrappreso e Obesità
molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo
contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei tempi.
TECNICHE CHIRURGICHE PER LE VARICI

• TECNICHE ABLATIVE

• TECNICHE CONSERVATIVE

• TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARI


CHIRURGIA ABLATIVA

la Chirurgia Ablativa comprende:

• STRIPPING delle SAFENE

• CROSSECTOMIE

• FLEBECTOMIE
Chirurgia delle Varici degli Arti Inferiori

IMPORTANTE
Come premessa è bene sottolineare
che per assicurare un soddisfacente
guarigione, le incisioni dovrebbero
essere eseguite seguendo le linee di
Langer, cioè il più possibile
parallele a queste.
Ciò è particolarmente importante
quando si debba ricorrere ad
incisioni multiple.
STRIPPING delle SAFENE

Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Interna)


che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna).

Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della Safena dal
malleolo interno alla crosse safeno-femorale), medio (dal terzo medio di
gamba alla crosse), corto (dal terzo superiore di gamba alla crosse),
ultra-corto (dal terzo inferiore o medio di coscia alla crosse).

L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle varicectomie di


coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle perforanti insufficienti,
raggiungendo così anche una finalità emodinamica attraverso l’exeresi
delle vie di reflusso.
Stripping
Lungo

Stripping
Medio

Stripping
Corto

Stripping
Ultra - Corto

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy


MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO
MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO
• SFV - Vena Femorale Superficiale
• ALV - Vena Safena Accessoria Laterale
• PMV - Vena Postero - Mediale
• PFV - Vena Femorale Profonda
• LSV - Vena Grande Safena
• TP - Vena Perforante della Coscia
• PV - Vena Poplitea
• ATV - Vena Tibiale Anteriore
• PTV - Vena Tibiale Posteriore
SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)
SAFENECTOMIA INTERNA ( II° Tempo)

Introduzione dello Stripper al


malleolo interno
La Vena Safena Interna, dopo essere
stata isolata e soprattutto dopo
essere stata separata dal Nervo
Safeno, viene legata, quindi
attraverso una incisione sulla stessa
viene inserito lo stripper che viene
fatto avanzare fino alla crosse.
E’ consigliabile eseguire questa
manovra solo dopo avere eseguito la
• LSV - Vena Safena Interna crossectomia.

• SN - Nervo Safeno
SAFENECTOMIA INTERNA (II° Tempo)
SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)
SAFENECTOMIA INTERNA ( III° Tempo )
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
A
B

A) Giunzione Safeno-Femorale ( normale)


B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria Laterale
C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla giunzione
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

Aspetti diversi ed
incidenza dell’estremità
terminale della Safena
Interna

•E - V. Epigastrica
•C - V. Circonflessa Iliaca
•P - V. Pudenda
• LSV - V. Grande Safena
• ALTV - V. Safena Accessoria L.
• PMTV- V. Postero-Mediale
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE
Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Giunzione
Safeno-Femorale

FV - Vena Femorale
LSV - Vena Grande Safena
EPA - Arteria Pudenda Esterna
COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla
CROSSE SAFENO-FEMORALE

E’ importante

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per evidenziare
attentamente tutte le
Su

collaterali alla crosse-


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Safeno-Femorale al fine
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di evitare recidive di
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varici all’arto interessato


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dall’intervento.
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GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

Legatura della Giunzione Safeno-Femorale


Dopo avere legato e reciso tutti i rami tributari
della Safena si effettua la legatura e sezione della
stessa, per maggior sicurezza, oltre alla prima
legatura se ne effettua una seconda per
transfissione.

.
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

VENA
SAFENA
IINTERNA

VENA
FEMORALE

MONCONE SAFENICO
e
COLLATERALI
Stripping
della Safena
Esterna

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy


SAFENECTOMIA ESTERNA

La Safena Esterna, di solito, penetra nel cavo del


poplite circa 1-2 cm. sotto la piega cutanea
trasversa, mentre la sede della giunzione
Safeno-Poplitea si trova circa 3-4 cm. al di sopra
di questa.

• SFV - Vena Femorale Superficiale


• PTV - Vena Posteriore Coscia
• PV - Vena Poplitea
• CV - Vena del Giacobini
• SSV - Vena Piccola Safena
• LSV - Vena Grande Safena
• ATV - Vena Tibiale Anteriore
SAFENECTOMIA ESTERNA
Varianti dell’estremità terminale della Vena Safena Esterna

FV - Vena Femorale SSV - Vena Piccola Safena


LSV - Vena Safena Interna PV - Vena femorale Profonda
SAFENECTOMIA ESTERNA
SAFENECTOMIA ESTERNA
SAFENECTOMIA ESTERNA
CROSSECTOMIA SEMPLICE
O
ASSOCIATA A FLEBECTOMIA

La crossectomia semplice consiste nella deconnessione Safeno - Femorale o


Safeno - Poplitea con legatura e sezione di tutte le collaterali della crosse.

Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata inferiore allo


stripping nel trattamento delle varici.

La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei risultati alle


tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta da un accurato studio
pre-operatorio.
FLEBECTOMIA

La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può essere attuata


sia come metodo di cura delle varici a sé stante sia come
complemento agli altri interventi chirurgici.

Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza


con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale
attraverso incisioni puntiformi, nelle quali vengono introdotti
strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le
vene da asportare.
FLEBECTOMIA a SUPPORTO della SAFENECTOMIA
CHIRURGIA CONSERVATIVA

La Chirurgia Conservativa comprende:

• VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE

• CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA


VALVULOPLASTICA ESTERNA
SAFENO - FEMORALE

La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della malattia
varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma non più continenti
a causa della dilatazione della parete vasale.
E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e non
atrofiche a livello della valvola terminale della Grande Safena.
La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione parietale,
riaccostando così i foglietti valvolari.
A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della parete o il
cerchiaggio con materiali protesici esterni, rappresentati
attualmente da Dacron o PTFE su anima di nitinolo.
E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio per la
valutazione della avvenuta continenza.
VALVULOPLASTICA ESTERNA
SAFENO - FEMORALE
CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA

CHIVA
(Cure Conservative Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse Ambulatoire )

Si distingue in CHIVA 1 e CHIVA 2


Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa (1986)
dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi che aveva avuto
l’intuizione di conservare l’albero venoso superficiale, svuotandolo del
suo contenuto di sangue in eccesso, grazie al costante drenaggio nel
circolo venoso profondo attuabile attraverso il sistema delle vene
perforanti.
Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che si realizza
nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed agendo sulle vene
comunicanti.
CHIRURGIA OBLITERATIVA ENDOVASCOLARE

Le tecniche obliterative endovascolari possono essere attuate


sia con mezzi chimici che fisici.

Nel primo caso si parla più propriamente di:


SCLEROTERAPIA

Nel secondo caso si parla di:


PROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI
le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la
RADIOFREQUENZA e la tecnologia LASER.
RADIOFREQUENZA

Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999; l’obliterazione della Vena


Safena viene ottenuta applicando alla parete energia termica, che
produce una contrazione ed ispessimento delle fibre collagene
dell’avventizia, provocando così la riduzione del lume del vaso fino
alla sua completa chiusura.
Importante verificare il corretto posizionamento del catetere operatore
alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-Doppler.
Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi favorevoli,
la Safena trasformata in un cordone solido e contratto.
In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono paragonabili,
in termini di risultati positivi, a quelli della Safenectomia
tradizionale.
TRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARE
Analogamente alla precedente metodica l’obliterazione
della Vena Safena è ottenuta, anche in questo caso, dalla
contrazione delle fibre collagene della parete vasale, a
seguito dell’energia termica sprigionata dall’attivazione
della fibra Laser.
TECNICHE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI
CONSIDERAZIONI
• I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali procedure non sono
a tutt’oggi validati dalla letteratura scientifica internazionale e devono
ancora essere considerate come procedure in fase di sperimentale.

• L’obliterazione della Safena, se non si esegue una crossectomia


chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza dall’ostio Safeno-Femorale
o Safeno-Popliteo, di conseguenza rimane pervio un piccolo moncone
terminale, nel quale si drenano una o più collaterali della crosse,
contrariamente a quanto si realizza con l’intervento tradizionale (il
moncone alla crosse è la prima causa di recidiva)

• Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è calcolato che


queste metodiche incidono più del doppio sul costo dell’intervento ed
al tempo stesso non garantiscono gli stessi risultati dell’ intervento
tradizionale.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

Le vene perforanti assicurano La comunicazione, attraverso


l’aponeurosi muscolare, tra le vene del sistema
superficiale e le vene del sistema profondo.

In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno


un diametro che non supera i 2 mm. e sono provviste di
una valvola che è localizzata di norma nel tratto
sottoaponeurotico.

Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti


incontinenti è determinato dal numero di perforanti
interessate e soprattutto dall’associazione di più sistemi
venosi patologici.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in


associazione con la bonifica delle vene varicose e del
reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave
insufficienza venosa cronica costituisce un approccio
terapeutico importante nel trattamento dei disturbi
trofici della cute.

L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in pazienti


con perforanti incontinenti di gamba e con ulcera attiva o
chiusa, e viene riservato anche ai pazienti sintomatici con
distrofie cutanee.
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI


NEGLI ARTI INFERIORI
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

SEDI COMUNI
DELLE
VENE COMUNICANTI
MEDIALI
DELL’ ARTO INFERIORE
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI
VARICI RECIDIVE
Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a distanza di tempo
dopo terapia chirurgica e non quelle residue al trattamento stesso.
La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia semplice solo in
apparenza, essendo assai numerose le insidie.

Le cause di recidiva più frequenti sono:

ERRORI TECNICI

Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento per varici
degli arti inferiori, certamente il più importante è la considerevole
variabilità anatomica della giunzione safeno-femorale, che può portare il
chirurgo, meno esperto, a lasciare in sede alcune collaterali.
TERMINAZIONE BIFIDA
DELLA
GRANDE SAFENA
Un ramo si unisce alla Vena Femorale in
posizione normale, l’altro confluisce nella
Vena Femorale in un punto più basso.
Se questa anomalia non viene riconosciuta,
si può verificare un copioso sanguinamento
all’atto dello stripping oppure, se si lega
solamente il ramo superiore, possono
rapidamente formarsi vene varicose
recidive.
VARICI RECIDIVE

A causa di dilatazione o di
terminazione alta delle due
affluenti principali una di
queste può essere scambiata
per la Vena Safena Interna o
può far sorgere il dubbio di
una terminazione bifida o
ancora di una duplice Safena.
• LSV - V. Grande Safena
• ALTV - V. Safena Accessoria L.
• PMTV – V. Postero-Mediale
VARICI RECIDIVE

CAUSA DI RECIDIVE
• Mancata legatura/sezione delle
normali affluenti della safena
Interna.
• Legatura bassa della Safena
Interna con moncone residuo.
• Incompleta legatura di tutte le
affluenti.
• Legatura della Vena Safena
Accessoria Laterale o della Vena
Postero-Mediale scambiate per la
Vena Safena Interna che viene
risparmiata.
VARICI RECIDIVE

La chirurgia delle varici recidive, è un problema


complesso e consiste nella revisione chirurgica del
precedente intervento con un approccio inguinale
parallelo al pregresso, per non incappare nelle
difficoltà tecniche legate al rimaneggiamento
cicatriziale, qualora sia documentato
all’Eco-Color-Doppler un moncone safenico lungo
con una o più collaterali refluenti.
VARICI RECIDIVE
GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

A
N
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T
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A
N
FE
S A
V.
CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE FEMORALE

SAFENA INTERNA

Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il rimaneggiamento


cicatriziale dei tessuti per il pregresso intervento, un isolamento della crosse
Safeno-Femorale, abbiamo constatato che la Safena Interna aveva un
moncone residuo molto lungo e le sue collaterali non erano state legate e
sezionate.
Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa Safenectomia
Interna con asportazione del moncone residuo e isolamento e sezione di
tutte le collaterali alla crosse.
CASI CLINICI
CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO A

Insufficienza Safena Interna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO B

Insufficienza Safena Esterna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO C

Insufficienza Safena Interna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO D

Insufficienza Safena Esterna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )

CASO E

Insufficienza Safena Esterna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO F

Insufficienza Safena Interna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO G

Insufficienza Safena Interna


CASI CLINICI
( prima e dopo intervento )
CASO H

Insufficienza Safena Interna