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EPIDEMIOLOGIA Y NUEVA MORBILIDAD

Prof. Dr. Arnoldo Quezada En nuestro pas, una serie de indicadores biodemogrficos y de salud han experimentado notables cambios en las ltimas dcadas. La poblacin general cercana a los 16 millones de habitantes tiene una tasa de crecimiento baja y comparable a los pases industrializados, se distribuye en altos porcentajes en las ciudades, de tal modo que solo un 13.6% vive en zonas rurales (Censo 2002). La distribucin por edad seala un envejecimiento progresivo. El analfabetismo es bajo (4.3%). La esperanza de vida al nacer ha aumentado en el ao 2005 a un promedio de 77.7 aos con marcadas diferencias entre mujeres y varones. La atencin profesional del parto es cercana al 100% y los nacidos vivos con bajo peso al nacer corresponden a un 5.4%. La mortalidad general y la mortalidad infantil se han reducido a cifras de un dgito, y si bien existen desigualdades por reas geogrficas y nivel socioeconmico, estas son estrechas. Esta realidad, producto de medidas sanitarias y programas de salud desarrollados en forma paralela al progreso econmico, sociocultural y educacional, ha

significado un cambio epidemiolgico importante. Las principales causas de muerte se han modificado, algunas enfermedades han desaparecido o han dejado de ser problemas de salud y han sido desplazadas por nuevos desafos y prioridades. Los objetivos de esta presentacin son describir los principales cambios epidemiolgicos ocurridos en nuestro pas, reconocer los nuevos desafos en salud y relacionarlos con el rol del pediatra en este nuevo escenario.

INDICADORES BIODEMOGRAFICOS Segn el ltimo censo, Chile tiene una poblacin proyectada al ao 2005 de 16.267.278 habitantes. En su mayora viven en zonas urbanas (86.8%). Esta distribucin ha significado un crecimiento inorgnico de las ciudades generando problemas en la calidad de vida tales como contaminacin ambiental, dificultades en el transporte, en el acceso a viviendas y problemas laborales con las consecuencias que estos y otros cambios desfavorables tienen en la salud biopsicosocial de la poblacin. La tasa de natalidad es de 15.5 por 1.000 habitantes, los menores de 15 aos representan en la actualidad menos de un tercio de la poblacin total, cifras que antes eran

cercanas al 50%, y los mayores de 65 aos se acercan al 10%, revelando el envejecimiento de la poblacin. El alfabetismo alcanza al 95.7% concordante con las mejoras en educacin. INDICADORES DE SALUD La esperanza de vida al nacer ha aumentado en forma progresiva y contribuye tambin al envejecimiento de nuestra poblacin. En promedio en el ao 2005 alcanza a los 77.7 aos, pero para las mujeres es de 80.8 aos y para los varones es 74.8 aos. La atencin profesional del parto alcanza al 99.8% y los nacidos vivos con bajo peso al nacer corresponden al 5.6%. La mortalidad materna es de 13.4 por 100.000 nacidos vivos. Todos estos indicadores reflejan el xito de los programas de prevencin y control de salud materno infantil. La mortalidad general es en la actualidad 5.3 por 1.000 habitantes. La mortalidad infantil es 7.8 por 1.000 nacidos vivos, se sita en cifras comparables a pases industrializados y entre las tres ms bajas de Amrica Latina, un logro del desarrollo del pas y de sus polticas sanitarias muy significativo si se considera que hace 50 aos era cercana a 120 por 1.000 nacidos vivos. De acuerdo a cifras del ao 2000, en Amrica hay solo 7 pases entre un total de 31, con mortalidad infantil bajo 10 por 1.000, a diferencia de lo que ocurre en Europa donde la

mitad de los pases tienen estos valores. En Chile la mortalidad neonatal corresponde al 63% de la mortalidad infantil y la mortalidad infantil tarda representa el 37% con un 2.9 por 1.000 nacidos vivos, situacin que ha invertido sus porcentajes en relacin a lo ocurrido en los aos 60. Las muertes infantiles segn cifras de 2003 correspondieron en nmeros absolutos a 1.323 muertes anuales. Si se analizan las tasas de mortalidad infantil por regiones, en los ltimos 30 aos se ha logrado una disminucin muy significativa para alcanzar en 2003 pocas diferencias interregionales con cifras que oscilan entre 7.5 en la III Regin y Metropolitana y 10.1 en la XI Regin. Si se observan las provincias se aprecian oscilaciones mayores que van desde 6.1 en Curic hasta 14.3 en Arauco, diferencias que son an mayores entre las comunas donde el 10% de las 336 comunas del pas duplican el promedio nacional y 6 lo cuadruplican, con valores mximos que llegan a 41 por 1.000 en Camia y 50 por 1.000 en Portezuelo. Parece importante destacar esta realidad que apunta a acciones pendientes para lograr mayor equidad y seala algunas dificultades futuras para lograr mayores descensos ya que las estrategias deben orientarse en forma dirigida. CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS Las principales causas de muerte han cambiado

en forma destacable. Algunas enfermedades infectocontagiosas, las diarreas complicadas y la desnutricin se baten en retirada y dan paso a enfermedades emergentes, a trastornos nutricionales por exceso y enfermedades crnicas. En esta nueva realidad influyen diversos factores destacando: el mejor nivel de vida debido al saneamiento ambiental, vivienda y educacin (el nivel de instruccin materna se correlaciona con mortalidad infantil y con algunas causas de enfermedad) la amplia cobertura de los programas de salud materno infantiles (control de la embarazada, control del nio sano, inmunizaciones, programas de alimentacin complementaria, programas especficos de pesquisa y tratamiento, etc.) la planificacin familiar y paternidad responsable con impacto en tasas de fecundidad y en riesgos perinatales y maternos el progreso cientfico y tecnolgico de la medicina y la salud pblica aplicado en forma adecuada a la atencin en salud. Si se comparan los principales grupos de causas de mortalidad infantil en las tres ltimas dcadas se aprecia que las tasas de las causas respiratorias bajaron de 28 a 0.5, las infecciosas trasmisibles de 19.7 a 0.2 y las perinatales de 16.7 a 3. Estas ltimas junto a las causas congnitas con una tasa de 2.8 ocupan actualmente los primeros lugares y generan en conjunto el 74% de todas las causas de muerte, realidad que contrasta con lo que

ocurra en 1970 cuando las causas respiratorias e infecciosas transmisibles representaban el 48% del total. Al considerar las causas singulares se ordenan de la siguiente manera con sus respectivas tasas: cardiopatas congnitas (0.86), bajo peso de nacimiento (0.63), muerte sbita (0.49), dificultad respiratoria del recin nacido (0.42), neumona (0.34) y anencefalia (0.21). Al revisar los ndices de letalidad durante el primer ao de vida se observa que las mayores causas corresponden a las congnitas, las circulatorias y los tumores malignos. Entre los factores condicionantes que se correlacionan de forma significativa con la mortalidad infantil estn la desocupacin, la desnutricin de la madre embarazada y el bajo peso de nacimiento. Tambin tienen trascendencia la edad de la madre (15 aos o menos o mayor de 40 aos), la escolaridad de la madre (analfabetismo o menos de 6 aos de escuela) y orden de nacimiento (ms de 7). Al contrario son factores protectores el peso mayor de 3 kg. al nacer, la madre con ms de 12 aos de estudios y ser econmicamente activa. A futuro, los problemas en el primer ao de vida como causas de mortalidad infantil se concentrarn en los problemas congnitos y perinatales y en otras causas mal definidas en el perodo neonatal precoz. A los preescolares y escolares se les considera bsicamente sanos y esta percepcin probablemente afecta en forma

negativa la implementacin de controles y estrategias de mejoras en salud que pueden ser importantes. En estos grupos, las enfermedades son en general de predominio agudo y la primera causa de mortalidad corresponde a los traumatismos, accidentes y envenenamientos, donde las iniciativas de prevencin no han logrado impactar en forma significativa y se constituye en otra tarea pendiente. Las tres causas principales de hospitalizacin entre nios de 5 a 9 aos en nmeros absolutos son los traumatismos, apendicitis y neumona, y en el grupo de 10 a 19 aos corresponden al parto, los traumatismos (accidentes) y las complicaciones del embarazo. Los adolescentes representan el 17.8% de la poblacin, el 49% son mujeres y el 84.5% vive en zonas urbanas. La tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles en este grupo de edad en el ao 2002 fue de 0.36 y represent el 1.2% de todas las causas de muerte. Los principales problemas de salud corresponden a los traumatismos y violencias, trastornos nutricionales por exceso, problemas psicosociales asociados a la sexualidad y al consumo de sustancias lcitas e ilcitas y a los cnceres y enfermedades residuales. Las cifras de sobrepeso y obesidad en escolares son alarmantes. Encuestas en escolares revelan que la prevalencia de alcoholismo y beber problema afecta a ms del 20%, el consumo de drogas ilcitas alcanza

cifras parecidas y que el inicio del consumo de alcohol y drogas as como de la actividad sexual es cada vez ms temprano. En relacin a embarazo del adolescente algunos datos sealan que si a todas las edades el porcentaje de hijos ilegtimos es cercano al 45%, en madres entre 15 y 19 aos es 80.1% y en madres menores de 15 aos es superior al 95%. Los nacimientos por 100 mujeres de 15 a 19 aos de edad muestran diferencias notables entre comunas como Vitacura (2.3) y La Pintana (20.3). El sedentarismo en escolares de 13 a 15 aos de la regin Metropolitana alcanza al 40% en varones y al 51% en mujeres. En la actualidad podemos decir que en salud infantil las enfermedades inmunoprevenibles, numerosas enfermedades agudas y las enfermedades nutricionales por dficit estn bajo control o en vas de alcanzar su eliminacin como problemas de morbimortalidad significativos. Emergen en forma preocupante otros problemas como la violencia, el maltrato, las malformaciones congnitas, las enfermedades neoplsicas y los trastornos nutricionales por exceso. El mayor nmero de recin nacidos y nios con patologa aguda severa que sobreviven aumenta el nmero y la complejidad de los nios que deben recibir atencin. Esto significa la necesidad de capacitacin e involucra mayores costos asociados al avance tecnolgico.

DESAFIOS El pediatra ha sido y debe seguir asumiendo el liderazgo de un equipo de salud que promueve y fomenta las acciones de salud infantil y del adolescente, y previene, trata y rehabilita los nios y adolescentes enfermos. Por lo tanto debe asumir tareas de integracin y coordinacin en la perspectiva de dar continuidad al ciclo vital, no solo atendiendo nios y adolescentes sino procurando que las buenas condiciones de salud de estos grupos a su cuidado conduzcan al logro de adultos y ancianos sanos y con buena calidad de vida. En base a los cuidados de la salud reproductiva e infantil se debe proyectar la salud del adolescente y del adulto. Si se tiene en cuenta las principales causas de morbimortalidad en el escenario actual existen algunos problemas a enfrentar relativamente bien delimitados.

A. BAJO PESO AL NACER. Se conocen varios factores condicionantes sobre los cuales es posible actuar tales como tabaquismo materno activo o pasivo durante el embarazo, elevada paridad, analfabetismo o baja escolaridad de la madre, edad materna,

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embarazo adolescente, falta de control prenatal, enfermedades maternas transmisibles (Rubola, Toxoplasmosis, Varicela, VIH), enfermedades maternas no transmisibles (Diabetes Mellitus, Epilepsia, Hipertensin Arterial). La malnutricin materna adems de ser un factor de riesgo para mortalidad infantil influye en un mayor riesgo cardiovascular y otras condiciones patolgicas de la vida adulta B. MALFORMACIONES CONGNITAS Existen tambin algunos factores de riesgo conocidos tales como: edad materna avanzada, edad paterna avanzada, consanguinidad, consumo de medicamentos teratgenos (anticonvulsivantes, hormonas, antineoplsicos), alcoholismo, obesidad y bajo peso materno (se asocia adems a patologa del embarazo, retardo de crecimiento intrauterino, enfermedades crnicas y malformaciones congnitas), consumo excesivo de vitamina A, contaminacin qumica y microbiolgica de alimentos, exposicin a txicos (metales pesados, pesticidas y microorganismos). Como factores protectores durante el embarazo se conocen la alimentacin rica en frutas y verduras, peso adecuado de la madre y un aporte adecuado de cido flico. El programa de suplementacin de la harina de trigo con cido flico ha tenido resultados impactantes en la

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disminucin de los defectos del tubo neural y un efecto aparente en la disminucin de la mortinatalidad. C. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Las infecciones virales son la principal etiologa en los nios pequeos. Algunas medidas de prevencin de su transmisin pueden ser propiciadas por los pediatras sobretodo en la toma de conciencia de la importancia de vacunar a los nios contra influenza, en el lavado de manos y en el aislamiento hospitalario y en las salas de espera. Influyen desfavorablemente la contaminacin ambiental y la exposicin al humo de cigarrillo Las muertes por neumona en 1990 estaban asociadas a nivel socioeconmico bajo, edad menor de 6 meses, falta de accesibilidad a los servicios de salud, desnutricin, antecedente de bajo peso al nacer, malformaciones congnitas (especialmente cardacas) y obstruccin bronquial. Ahora probablemente se asocian otras enfermedades crnicas, tabaquismo y madre adolescente. La displasia broncopulmonar tiene como factor condicionante al bajo peso de nacimiento y sus complicaciones y es probablemente una enfermedad en aumento. D. SNDROME DE MUERTE SBITA

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Es una causa de mortalidad infantil que ha ido en aumento sin clara explicacin. Existe informacin que la posicin prono al dormir es un elemento de utilidad en su prevencin. E. MALTRATO INFANTIL Se relaciona con mltiples factores sociales, familiares e individuales, entre ellos destacan el antecedente paterno o materno de haber sido maltratado, las diferentes formas de violencia intrafamiliar, el embarazo no deseado, alteracin de los vnculos, la disfuncin familiar y la situacin socioeconmica. Como se ha sealado, el maltrato y otras condiciones patolgicas emergentes particularmente en los adolescentes se relacionan con disfuncin familiar que a su vez reconoce como factores asociados el mayor estrs, el debilitamiento de la red familiar y de apoyo, el debilitamiento de la imagen paterna, todo lo cual conduce a un menor desarrollo global y psicosocial del nio y menor estabilidad de las relaciones. F. SALUD MENTAL Y CONSUMO DE TXICOS Ciertos rasgos de personalidad como falta de autocontrol, de respeto a los dems, de sensibilidad social, agresividad e impulsividad

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son predictores de consumo de sustancias ilcitas. G. TRASTORNOS NUTRICIONALES La malnutricin temprana ya desde el perodo fetal pueden conducir a resistencia insulnica y Diabetes mellitus despus de los 50 aos Adems condiciona mal desarrollo cerebral, mal crecimiento corporal, alteraciones de la masa muscular y programacin metablica, menor capacidad cognitiva, rendimiento escolar y probablemente altere la capacidad intelectual. El ndice de masa corporal (IMC) es predictor de Hipertensin arterial y la obesidad e historia de dislipidemia se relacionan con riesgo cardiovascular y otras enfermedades crnicas. H. CNCERES Si bien las leucemias y linfomas son las enfermedades neoplsicas ms frecuentes en los nios, existen otros tipos de cncer que pueden tener algunas formas de prevencin. Existe informacin bastante slida sobre el efecto nocivo de la exposicin a txicos ambientales, del tabaquismo en la produccin de cncer de pulmn, de la exposicin solar en los cnceres de piel, de la infeccin con virus de la Hepatitis B y hepatocarcinoma y de la

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infeccin con virus papiloma y Ca cervico uterino. En pases donde se incorpor la vacunacin contra estos agentes infecciosos se han conseguido resultados muy alentadores en la disminucin de las respectivas neoplasias. I. TRAUMATISMOS, ACCIDENTES Y VIOLENCIAS Se han convertido en la epidemia del siglo y a pesar de mltiples iniciativas preventivas y educativas no se ha logrado impactar favorablemente sobre este problema. FACTORES PROTECTORES Habilidades para la vida a. Cognitivas b. Sociales c. Emocionales Las ms importantes son: Autoestima, conciencia de si mismo, capacidad de resolver problemas, asertividad, empata, desarrollo de buenas relaciones interpersonales, manejo adecuado de emociones Proteccin de la salud mental y la capacidad intelectual. Proteccin ante el maltrato Vinculacin temprana Apego Clima familiar: interacciones adecuadas, respeto de caractersticas individuales, aceptacin, comunicacin, inters por las necesidades, jerarqua. Red de apoyo Integracin de acciones en salud y educacin

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Ambientes saludables a. Menor morbimortalidad por traumatismos, lesiones del trnsito, intoxicaciones, violencias Proyectos de vida LINEAS DE ACCION A. GENERALES Promocin de la salud - Capacitacin para mejorar la atencin - Integracin de los programas: ciclo vital - Red de informacin y vigilancia epidemiolgica B. ESPECIFICAS Derechos del nio: humanizar el cuidado Derecho del nio a la vida. Frente a cualquier situacin debe primar este derecho. Derecho del nio a la compaa de sus padres y a la lactancia materna durante su hospitalizacin. Derecho del nio a no ser hospitalizado, o bien hospitalizado en forma transitoria, cuando su hogar otorgue mayores y mejores cuidados que el hospital. Difusin y estudio en forma nacional y obligatoria de los derechos del nio y particularmente los derechos del nio hospitalizado. Derecho del nio a ser considerado en su dimensin biopsicosocial durante su hospitalizacin. El nio no es una enfermedad que se hospitaliza, es un ser humano. Derecho del nio a visitas abiertas durante su hospitalizacin. El nio debe mantener su vinculacin psicosocial con su

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medio habitual. Derecho del nio a que sus padres o quienes los sustituyen se incorporen al equipo de salud que vela por su sanacin. Derecho del nio a no ser discriminado de otros nios en el acceso y disfrute de los medios humanos, teraputicos y a las condiciones ambientales necesarias a su sanacin. Derecho del nio a recibir todos los cuidados y teraputicas necesarias a su enfermedad, incluso, si fuese necesario, con la intervencin de la justicia si sus padres o persona que los sustituya los niegue o los impida. El nio debe disfrutar de todos los derechos consagrados nacional e internacionalmente hasta su pleno desarrollo psicobiolgico. - Promocin de la salud: Fomento del apego - de la lactancia natural: Proyecto de prolongacin del reposo maternal - de salud mental familiar y del nio Desarrollo psicosocial - Alimentacin y nutricin - Promocin de estilos de vida saludables Promocin de ambientes saludables - Promocin de la resiliencia. Los nios que viven en situaciones de riesgo para su salud fsica y psquica tales como pobreza extrema, maltrato infantil, enfermedad mental de sus padres, padres alcohlicos o drogadictos, abandono, entre otras, manifiestan desajustes en la conducta, sin embargo algunos de estos nios son capaces de sobreponerse a estas adversidades y lograr

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un desarrollo positivo y adecuado. Es decir, son capaces de tener una vida sana viviendo en un ambiente insano. En pediatra, resiliencia se refiere a la capacidad de algunos nios y adolescentes de salir adelante a pesar de vivir en situaciones adversas y de desarrollarse psicolgicamente sanos y exitosos. Son capaces de surgir ante la adversidad, adaptarse, recuperarse, incluso ser transformados por ella, y as acceder a una vida significativa y productiva. No es un atributo con el cual los nios nacen ni adquieren durante su desarrollo, sino que sta surge de la interaccin entre factores personales y sociales, es decir es un proceso interactivo entre el nio y su medio y por lo tanto se manifiesta de forma diferente en cada individuo. Se activa frente a situaciones de estrs prolongado y severo, lo cual genera una serie de situaciones que pueden determinar mayor resistencia pero en otros casos puede producir mayor vulnerabilidad, y esto va a depender de condiciones genticas, del temperamento del nio, de experiencias anteriores, del medio en que vive y del desarrollo de ciertas capacidades y destrezas. El perfil del nio resiliente se ha resumido en cuatro caractersticas principales: competencia social, resolucin de problemas, autonoma, sentido de propsito y futuro. La resiliencia debe ser promovida desde el

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nacimiento hasta la adolescencia, estimulando todas las reas: afectiva, cognitiva y conductual. En el mbito familiar, educativo y comunitario. - Prevencin: - del bajo peso al nacer y la prematurez - primaria de malformaciones congnitas - traumatismos, accidentes, envenenamientos, quemaduras y asfixia - Inmunizaciones - PAI - Insercin y continuidad con otros programas - de la mujer - del adolescente - del adulto - de salud mental - odontolgico - Enfermedades respiratorias Trastornos auditivos y oftalmolgicos - Control y manejo de la hospitalizacin: reducir y acortar Capacitacin profesional, no profesional y comunidad - Atencin de pacientes crnicos Equipo de salud - Incorporar a la familia Reforzar aspectos ticos y humanizados Optimizar cuidados ambulatorios - Conexin con equipo intrahospitalario, con escuelas, con grupos comunitarios, con grupos de cuidados paliativos PRINCIPALES ENFERMEDADES CRONICAS - Respiratorias: asma, SBO, Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Qustica, Oxigenodependientes Renales: Insuficiencia Renal Crnica, transplantados, malformaciones de vas urinarias Neurolgicas - Diabetes - S de Down -

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Secuelados de cncer o de su tratamiento SIDA e Inmunodeficiencias - Enfermedad celaca - Enfermedades hepticas crnicas Hipotiroidismo - Fenilquetonuria - ROL DEL PEDIATRA - El pediatra actual debe proporcionar a cada nio las herramientas necesarias para lograr su mximo desarrollo acorde con su potencial gentico y la adaptacin a un entorno cambiante para que pueda disfrutar de una edad adulta con buena calidad de vida, con sus funciones biolgicas, psicolgicas y sociales conservadas de tal manera que le permitan prolongar al mximo su vida activa y productiva. Debe estar preocupado de su desarrollo profesional con capacitacin y perfeccionamiento continuo, con una actitud crtica y aplicando los conocimientos actualizados en su prctica. Las principales reas problema que debe enfrentar corresponden a enfermedades que deben ser prevenidas desde la infancia: enfermedades crnicas, obesidad, secuelas de enfermedades recuperadas traumatismos y envenenamientos problemas del medio ambiente - problemas psicosociales, educacionales, alteraciones del crecimiento, desarrollo y las conductas

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("nueva morbilidad")
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ACCIONES

- Fomentar estilos de vida saludables: la poblacin envejece y aumenta la carga de Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT) del adulto. La promocin de salud debe prevenir la obesidad y ECNT - Prevenir los factores de riesgo para el desarrollo de Enfermedades crnicas - Procurar buena calidad de vida a los enfermos crnicos: con un buen manejo se puede lograr la reinsercin escolar, laboral y social Potenciar la mejor expresin del potencial biolgico del nio: desde la concepcin y los primeros aos, favorecer su desarrollo intelectual, su personalidad y competencias sociales - Enfocar la salud en forma integral dentro del ciclo vital: los cambios familiares y en la estructura social son responsables en forma importante de los problemas de salud mental de nios y adultos - Disminuir las desigualdades - Medicina basada en el enfermo y no en la enfermedad: mejorar la relacin mdico-enfermo-familia y humanizar la atencin - Liderar un equipo multidisciplinario amplio

- LA

PEDIATRA

DEL

DESARROLLO

EL

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COMPORTAMIENTO - Problemas del desarrollo y el comportamiento Dificultades de aprendizaje y desempeo escolar - Manejo integral de los nios con enfermedades crnicas - Aspectos sociales relacionados con la salud Objetivos - Promover la salud fsica y mental - Realizar diagnstico temprano y un tratamiento efectivo de las alteraciones del desarrollo y/o comportamiento - Estudiar las causas de los trastornos del desarrollo y su prevencin El pediatra debe estar capacitado en temas como: - Desarrollo normal y anormal y sus diferentes componentes - Tcnicas de comunicacin para entrevista a padres y nios - Deteccin precoz de trastornos del desarrollo - Guas anticipatorias preventivas de problemas de comportamiento - Manejo de nios con trastornos del desarrollo o necesidades especiales Estructura familiar, adopcin y cuidado de nios en instituciones - Necesidades de nios en riesgo: pobreza, familias disfuncionales, vctimas de abuso. _