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Código Fecha:
Titulo: INSTRUCTIVO DE LLENADO DE INSPECCIÓN Proceso:
DE SEGURIDAD PARA LA AMBULANCIA

OBJETIVO:
Describir los campos del formato FD-SHA-024 Inspección de seguridad para la
ambulancia.

DESCRIPCIÓN DE CAMPOS:

IDENTIFICACIÓN DEL VEHICULO:

1. Placa: Indicar el número de placa del vehiculo

2. Marca: Colocar la marca del vehiculo

3. Modelo: indicar el modelo del vehiculo.

4. Año: colocar en número el año del vehiculo

EQUIPAMENTO INTERNO:

5. Presión bombona de oxigeno: Indicar con una equís (x) si la bombona posee
presión, (para verificar esta condición, abra la válvula principal ubicada en la
bombona de oxigeno (O2) y observe la aguja indicadora del manómetro); en caso
contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

6. Maletín de primeros auxilio: Indicar con una equís (x) Si posee el maletín de
primeros auxilios con sus respectivos suministros; en caso contrario marcar con una
(x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

7. Tablas de primeros auxilios: Indicar con una equís (x) Si esta se encuentra en
condiciones de operatividad normal (verificar fisuras presente y el estado de los
cinturones); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

8. Camilla: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad

normal, (verificar sistema de suspensión, cinturón, tensión de resortes, tuercas,
colchoneta); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

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EQUIPOS DE SEGURIDAD:
El Vehiculo dispone de:

9. Equipo de extinción de incendio: Indicar con una equís si posee el equipo de

extinción de incendio y si este se encuentra en condiciones de operatividad normal
(verificar la fecha de la ultima recarga, precinto, manómetro; manguera, pasador,
estado del cilindro), en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar
sus respectivas observaciones.

10. Conos de aproximación: Indicar con una equís (x) si la unidad posee conos de
aproximación, en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

11. Caucho de repuesto: Indicar con una equís (x) si la unidad posee caucho de
repuesto y si se encuentra en condiciones de operatividad normal; en caso contrario
marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

12. Triangulo de seguridad: Indicar con una equís (x) si la unidad posee triangulos de
seguridad, en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

13. Chaleco reflectivo: Indicar con una equís (x) si la unidad posee chaleco reflectivo,
en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas
observaciones.

14. Gato neumático: Indicar con una equís (x) si la unidad posee gato neumático y si
se encuentra en condiciones de operatividad normal (verificar si posee su respectiva
palanca); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

15. Llave de cruz: Indicar con una equís (x) si la unidad posee llave de cruz y si se
encuentra en condiciones de operatividad normal; en caso contrario marcar con una
(x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

16. Caja de herramientas: Indicar con una equís (x) si la unidad posee caja de
herramientas y si se encuentra en condiciones de operatividad normal (verificar si
posee juego de dados, juego de rache, llaves allen, destornilladores, linterna, cables
auxiliares, medidor de presión de aire); en caso contrario marcar con una (x) la
opción No y colocar sus respectivas observaciones.

17. Observaciones: Indicar las observaciones correspondientes.

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CONDICIÓN ACTUAL DEL VEHICULO

Posee en condiciones de operatividad normal:

18. Cauchos: Indicar con una equís (x) si los cauchos se encuentra en condiciones de
operatividad normal (verificar la presión, estado del ring); en caso contrario marcar
con una (x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

19. Luces delanteras: Indicar con una equís (x) si las luces se encuentra en
condiciones de operatividad normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción
No y colocar sus respectivas observaciones.

20. Cinturón de seguridad: Indicar con una equís (x) si el cinturón se encuentra en
condiciones de operatividad normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción
No y colocar sus respectivas observaciones.

21. Micas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal (verifique que no presenten fisuras); en caso contrario marcar con una (x) la
opción No y colocar sus respectivas observaciones.

22. Carrocerías: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de

operatividad normal (verificar que no presentes golpes, rayas, fisura, estado de la
pintura); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

23. Luces Internas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de
operatividad normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar
sus respectivas observaciones..

24. Luces de cruce: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de
operatividad normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar
sus respectivas observaciones.

25. Coctelera: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

26. Sirena: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

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27. Equipo de radiocomunicación: Indicar con una equís (x) si se encuentra en

condiciones de operatividad normal (verificar realizando pruebas de sonido); en
caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas
observaciones.

28. Batería: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal (verificar estado de bornes y operatividad durante el encendido y visualizar
el led indicador ubicado en el tablero perteneciente al sistema de indicadores); en
caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas
observaciones.

29. Corneta: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

30. Retrovisores: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de

operatividad normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar
sus respectivas observaciones.

31. Cabina: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal verificar condiciones interna en general (asiento, cinturones, botonera,
rejillas de aire acondicionado, base sujetadora de camilla, nebulizador, piso,
suiches); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

32. Asientos: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

33. Sistema de frenos: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de
operatividad normal (este se verifica haciendo pruebas de desplazamiento cortos);
en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas
observaciones.

34. Sistema de indicadores: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones
de operatividad normal (para ello debe encender la unidad y visualizar en el
tablero); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

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35. Puertas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

36. Ventanas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de operatividad
normal; en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

37. Limpia parabrisas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de
operatividad normal (ponerlo en funcionamiento, visualizando su desplazamiento y
el estado de las gomas); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y
colocar sus respectivas observaciones.

38. Parabrisas: Indicar con una equís (x) si se encuentra en condiciones de

operatividad normal (visualizar si este no presenta ningún tipo de fisura); en caso
contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus respectivas observaciones.

39. Observaciones: Indicar las observaciones correspondientes.

MANTENIMIENTO
Se le realizo:

40. Cambio de aceite: Indicar con una equís (x) si se realizo el cambio de aceite
(verificar el medidor del aceite de manera manual y comparar con la factura de
servicio); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

41. Filtro: Indicar con una equís (x) si se realizo el cambio (visualizar en la factura de
servicio); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

42. Engrase: Indicar con una equís (x) si se realizo el engrase (visualizar en la factura
de servicio); en caso contrario marcar con una (x) la opción No y colocar sus
respectivas observaciones.

43. Observaciones: Colocar cualquier observación al respecto.

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44. Inspector SSHA: Indicar el nombre del inspector SSHA que realiza la inspección.

45. C.I Inspector SSHA: Indicar el número de cédula de identidad del inspector SSHA

46. Fecha: Indicar el día, mes y año en que se realiza la inspección.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

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