Experincia

N 2 - 2011

& Evidncia
TDAH em adolescentes
Fabio Barbirato

Educao mdica continuada

TDAH em adolescente

Dr. Fabio Barbirato

CRM-RJ: 5.262.970-7 Chefe do Setor de Psiquiatria Infantil da Santa Casa - RJ; Professor de Psiquiatria Infantil da Ps Graduao da PUC - RJ.

Educao mdica continuada

Introduo
O Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico crnico caracterizado pela trade: desateno, hiperatividade e impulsividade. Dentre os transtornos psiquitricos, o TDAH o mais diagnosticado e tratado na infncia.1 Durante muitos anos, acreditou-se que o TDAH era um transtorno exclusivo de crianas e que os sintomas desapareceriam na adolescncia.2 No entanto, estudos de coorte que seguiram crianas com TDAH demonstraram persistncia do diagnstico na adolescncia em cerca de 70% dos casos, causando prejuzo significativo no funcionamento global do portador.3 A ideia de que o transtorno no ocorria aps a infncia se dava porque os sintomas de hiperatividade, que so os mais notveis em crianas, declinam ao longo do tempo, enquanto os sintomas de desateno e impulsividade persistem e tornam-se mais evidentes nesse perodo. O TDAH atinge 3 a 7% da populao. Em uma recente reviso sistemtica, com estudos de prevalncia em todo o mundo, Polanczyk et al.4 encontraram uma estimativa de prevalncia de 5,29% entre indivduos menores de 18 anos de idade. Entre adolescentes, a estimativa de prevalncia foi de 2,74%, menor do que em escolares, que foi de 6,48%. Em nosso meio, em um estudo realizado por Rohde et al.5 com 1.013 jovens, entre 12 e 14 anos, a prevalncia estimada foi de 5,8%.

Os adolescentes com TDAH esto mais propensos a baixa autoestima, dificuldades de relacionamento com outros jovens, conflitos com os pais, delinquncia e uso de drogas lcitas e ilcitas.6 Embora o reconhecimento e o tratamento do transtorno na adolescncia sejam de grande importncia, ainda so poucos os estudos voltados para esse grupo.

Dificuldades no diagnstico do TDAH no adolescente

O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseando-se em critrios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSMIV-TR (Tabela 1).7 No entanto, comparado com crianas, a avaliao e o diagnstico do TDAH em adolescentes so mais difceis. Os critrios diagnsticos foram idealizados para crianas em idade escolar e, por isso, devem ser adaptados quando direcionados ao adolescente. Em um estudo longitudinal com 128 meninos portadores de TDAH, apenas 40% continuaram preenchendo critrios na adolescncia, porm mais de 90% apresentavam comprometimento funcional.8 Para o diagnstico do TDAH, o critrio C do DSM-IV7 exige que os sintomas provoquem algum prejuzo em pelo menos dois contextos da vida do indivduo. Em crianas, o relato dos pais e professores muito importante para fazer essa avaliao. No entanto, em

TDAH em adolescente

Os critrios gerais para o diagnstico so: Presena de seis (ou mais) dos sintomas de desateno e/ou seis (ou mais) de hiperatividade/impulsividade, por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desateno que causam prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (escola, casa, trabalho). Deve haver clara evidncia de prejuzo clinicamente significativo. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de outros transtornos mentais. Desateno Frequentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por falta de cuidado nos deveres escolares, no trabalho ou em outras atividades. Frequentemente tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas. Frequentemente parece no escutar quando lhe falam diretamente. Frequentemente no segue completamente instrues e no completa deveres de casa, tarefas ou obrigaes no trabalho (sem ser devido a comportamento de oposio ou por dificuldade de entender as instrues). Frequentemente tem dificuldade em organizar trabalhos ou outras atividades. Frequentemente evita, incomoda-se ou se mostra relutante em envolver-se em tarefas que exigem um esforo mental prolongado (tais como deveres escolares ou trabalhos de casa). Frequentemente perde objetos necessrios para suas tarefas ou atividades (por exemplo, deveres, lpis, livros ou outros utenslios). Com frequncia se distrai facilmente devido a estmulos externos. Frequentemente esquece atividades dirias. Hiperatividade - impulsividade Frequentemente est mexendo com as mos ou os ps ou se revira na cadeira. Frequentemente se levanta da cadeira em situaes nas quais o esperado que ficasse sentado. Frequentemente corre ou sobe em locais inadequados (em adolescentes ou adultos, pode se limitar a uma sensao subjetiva de inquietao). Frequentemente tem dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer de modo tranquilo. Frequentemente est a mil ou age como se estivesse a todo vapor. Frequentemente fala demais. Frequentemente responde precipitadamente antes de ouvir toda a pergunta. Frequentemente tem dificuldade em aguardar sua vez. Frequentemente interrompe ou se intromete na fala dos outros (por exemplo, invade conversa ou jogos de outros).
Tabela 1. Critrios diagnsticos pelo DSM-IV-TR

adolescentes, isso difcil, pois os pais participam menos da vida do filho e o nmero de professores grande, o que complica a avaliao do comportamento no contexto escolar. Para complicar ainda mais, nem sempre o relato do adolescente confivel, pois eles tendem a minimizar os sintomas psiquitricos.9

Outra dificuldade com essa populao a alta taxa de comorbidade e a dificuldade no diagnstico diferencial. As comorbidades psiquitricas, muitas vezes, atrapalham o processo diagnstico, influenciando a histria natural, o prognstico e o tratamento.10 Por isso, essencial uma avaliao detalhada. O profissional

Educao mdica continuada

no pode deixar de avaliar outras condies que possam estar associadas ou ter sintomas semelhantes aos do TDAH.

Comorbidades
A presena de comorbidades psiquitricas muito comum no TDAH e merece ateno especial na adolescncia. Depresso, transtorno do humor bipolar e transtornos de ansiedade esto frequentemente associados ao TDAH na adolescncia. Em um estudo13 recente sobre transtornos psiquitricos comrbidos com TDAH, com 342 crianas e adolescentes, a maior prevalncia de comorbidade foi com o transtorno opositivo desafiador (TOD: 40,6%), seguido por depresso maior e distimia (21,6%) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG: 15,2%). Barkley et al.,14 anteriormente, encontraram que 70% dos jovens com TDAH tambm apresentavam TOD e 40% transtorno de conduta. Em nosso meio, a prevalncia encontrada dos transtornos disruptivos (TOD e transtorno de conduta) em jovens com TDAH foi de 47,8%.5 Aproximadamente 25 a 33% dos adolescentes com TDAH preenchem critrios diagnsticos para os transtornos de ansiedade.15 Adolescentes com esses dois transtornos (TDAH e ansiedade) apresentam um quadro clnico complicado, pois o TDAH pensa pouco ( impulsivo) e o ansioso pensa demais.16 A avaliao deve ser muito cuidadosa nesse caso. Biederman et al.,17 em uma reviso da literatura, verificaram que adolescentes com TDAH frequentemente apresentam transtorno do humor associado. A literatura sugere que a presena de TDAH com transtorno do

Apresentao clnica
Na adolescncia, como j descrito anteriormente, h mudana na manifestao dos sintomas do TDAH. A hiperatividade, embora possa estar ainda presente, no to notvel. Muitas vezes o sintoma descrito pelo adolescente como uma sensao de inquietude, uma agitao interna ou confundida com ansiedade. A impulsividade persiste e a desateno torna-se mais evidente. nessa fase que a demanda cognitiva comea a aumentar, assim como o nmero de matrias e professores, o que favorece a desorganizao e o surgimento ou agravamento dos problemas acadmicos. Em um artigo muito antigo, Stewart et al.11 descreveram algumas caractersticas do TDAH nessa fase da vida. De acordo com Stewart, os adolescentes com o transtorno so procrastinadores; quando iniciam alguma tarefa, se distraem facilmente, e tm dificuldade para termin-las, especialmente quando exige muito tempo e esforo. H tambm diferena do quadro entre os gneros. As adolescentes, com maior frequncia, apresentam depresso, ansiedade e problemas interpessoais associados ao transtorno, enquanto os adolescentes do sexo masculino apresentam maiores comprometimentos no processamento cognitivo.12

TDAH em adolescente

humor est associada vulnerabilidade familiar. Alm disso, a presena dessas duas condies aumenta sensivelmente o comprometimento no funcionamento do paciente e com isso aumenta tambm o risco de suicdio.18 No caso do transtorno do humor bipolar, o TDAH pode preceder os sintomas, pode estar associado ou pode ser um importante diagnostico diferencial.19 Outra importante comorbidade nessa populao o uso de drogas, incluindo lcool e tabaco. Indivduos com TDAH comeam a fumar dois anos antes do que aqueles sem o transtorno e tm maior dificuldade para parar. Assim como o tabaco, adolescentes com TDAH esto mais propensos a iniciar o uso de drogas mais cedo.20

usam menos mtodos anticoncepcionais, tm mais risco de gravidez na adolescncia e doenas sexualmente transmissveis.23

Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgica.24

Tratamento medicamentoso
Devemos ressaltar que pouco se sabe sobre a eficcia e as questes especficas de segurana na utilizao dos medicamentos para o tratamento do TDAH em adolescentes apesar do uso frequente nessa populao.25 Muitos jovens com TDAH foram diagnosticados e tratados inicialmente na infncia. Na adolescncia, o tratamento no deve ser interrompido, embora, na prtica clnica, esses pacientes (que iniciaram o tratamento mais cedo) frequentemente se recusam a fazer uso da medicao. A importncia do uso de medicao no tratamento do TDAH j estabelecida. O psicoestimulante a droga de primeira escolha tanto nos guidelines americanos quanto europeus. Os psicoestimulantes demonstraram eficcia no tratamento de cerca de 70% de adolescentes com TDAH.26 Alm da reduo da desateno, da hiperatividade e da impulsividade, o estimulante tambm melhora

Comprometimento
Na adolescncia, o prejuzo decorrente dos sintomas tende a ser maior do que na infncia, e afeta todas as reas, incluindo o desempenho escolar, as habilidade sociais, a estabilidade emocional e psicolgica, os relacionamentos sociais e familiar.21 Na escola, os adolescentes com TDAH frequentemente apresentam menor rendimento e esto mais propensos a reprovao, suspenso ou expulso.3 Em casa, envolvem-se em conflitos com seus pais, principalmente quando h comorbidade com o TOD.22 So adolescentes que com frequncia iniciam a vida sexual mais cedo, tm mais parceiros,

Educao mdica continuada

os comportamentos associados ao transtorno, como a performance acadmica e o funcionamento social. At o momento, segundo a portaria 344/98-LISTA A3, o metilfenidato o nico psicoestimulante disponvel no Brasil.27 A dose teraputica se situa entre 0,3 a 1 mg/kg/dia. Como tratamento de segunda linha, temos os antidepressivos imipramina, nortriptilina e bupropiona; e a clonidina, que um anti-hipertensivo. O metilfenidato apresenta trs formulaes: uma de curta ao e duas de longa ao (SODAS e OROS). O metilfenidato de curta ao inicia sua ao em 30 minutos, com pico em uma a duas horas, e essa formulao possui meia-vida entre duas a trs horas. O metilfenidato SODAS tem tempo de ao de aproximadamente 8 horas. O metilfenidato OROS (possui o sistema de liberao osmtica oral) libera 22% da dose de metilfenidato imediatamente, atingindo mxima concentrao em 6 a 8 horas, e o restante liberado de forma lenta durante 12 horas.28 As medicaes de longa ao as so mais indicadas para o tratamento de adolescentes,16 principalmente por promoverem maior aderncia ao tratamento.29 A dose nica elimina a necessidade de tomar a medicao na escola, o que para muitos jovens extremamente embaraoso. Adolescentes geralmente tm atividades (cursos de lnguas, aulas extras, esportes), alm da escola, que demandam ateno ao longo de todo o dia. O uso de uma medicao de longa ao evita tambm que o paciente se esquea de tomar a medi-

cao, o que causa muitas vezes o abandono do tratamento. O metilfenidato OROS tem a vantagem de no ser facilmente administrado de forma intravenosa ou intranasal.30 Segundo Gordon et al.,31 aproximadamente 20% dos adolescentes com TDAH e dependncia qumica tendem a desviar ou abusar da medicao e o metilfenidato de longa ao reduz o abuso e o uso recreativo e indevido do psicoestimulante. At 2007, no havia nenhum dado sobre a eficcia do metilfenidato SODAS em adolescentes.32 Em um estudo publicado em 200833 com 16 adolescentes portadores de TDAH e transtorno do uso de substncias (TUS), o metilfenidato SODAS foi significativamente superior ao placebo na reduo dos sintomas de TDAH e na melhora no funcionamento global. No entanto, no houve efeito do tratamento sobre uso de substncias psicoativas ilcitas.

Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais podem ser muito desagradveis para os pacientes e para a famlia, e se tornam ainda piores quando eles percebem que os estimulantes no curam a doena, apenas controlam os sintomas.25 Como o TDAH um transtorno crnico, isso significa que ser necessrio o uso da medicao por um longo perodo. Em um estudo holands34 com jovens com at 16 anos de idade que faziam uso de psico-

TDAH em adolescente

estimulante, 29% dos pais relataram efeitos adversos do tratamento. Os mais frequentes foram dificuldades com o sono (51%) e perda de apetite (42%). Em estudo sobre a frequncia de efeitos colaterais de metilfenidato em crianas com TDAH, Barkley et al.35 descreveram 17 sintomas mais comuns em curto prazo. Os mais comuns foram diminuio do apetite, insnia, dor abdominal e cefaleia. A insnia uma queixa comum em pacientes com TDAH, em uso ou no de medicao. Por isso, importante colher informaes sobre o padro de sono do paciente antes de iniciar o tratamento. Um recente guideline europeu36 para manejo dos efeitos colaterais sugere o uso associado de clonidina ou melatonina nesses casos. A perda de apetite uma das queixas mais comuns na clnica, aparecendo entre 13 e 60% dos pacientes em tratamento para TDAH.37 Segundo Ahmann et al.38 esse o nico efeito colateral que dose-dependente. Nesses casos, orientar a famlia e o adolescente sobre a importncia da boa alimentao essencial. Se necessrio, podese fazer uso de suplementos calricos. Se ainda assim houver perda significativa de peso, a medicao pode ser interrompida nos finais de semana e feriados (feriados teraputicos).34 A dor abdominal um efeito colateral difcil de manejar e que tambm compromete o apetite. Nesses casos, o metilfenidato pode ser oferecido junto com as refeies e pode ser necessrio reduzir a dosagem da droga temporariamente.39

Cefaleia outra queixa bastante comum em pacientes que fazem uso de psicoestimulantes. O tratamento vai depender da gravidade do sintoma, mas pode-se reduzir a dose ou trocar o psicoestimulante por outra classe de medicamento.34 Outro problema com o uso do metilfenidato o rebote comportamental (deteriorao dos sintomas medida que o efeito da medicao est terminando).39 Para evitar o fenmeno rebote, pode-se administrar o estimulante pelo menos uma hora antes do trmino da ao da ltima dose utilizada. Outra estratgia para minimizar os sintomas a troca para a formulao de longa ao. Se ainda assim os sintomas persistirem, deve-se considerar a troca para medicaes no estimulantes.

Concluso
O TDAH um transtorno crnico, que se inicia na infncia e persiste na maioria dos casos na adolescncia e vida adulta. Diferente da criana em que o sintoma mais comum a hiperatividade, no adolescente, a desateno mais notvel e causa comprometimento acadmico, social e familiar. O tratamento no adolescente, assim como em crianas, tambm deve ser multidisciplinar, incluindo intervenes psicoterpicas e medicamentosas. O metilfenidato o medicamento de primeira linha que dispomos no mercado nacional at este momento, e a formulao de longa ao a mais indicada para essa populao.

Educao mdica continuada

Referncias
1. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Council on Scientific Affairs Medical Association. JAMA. 1998;279(14):1100-7. 2. Bakwin H, Bakwin R. Clinical Management of Behavior Disorders in Children. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1966. 3. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: handbook for diagnosis and treatment. 3rd Edition. New York: Guilford; 2006. 4. Polanczyk G, de Lima M, Horta B, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942-8. 5. Rohde LA, Biederman J, Busnello EA, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(6):716-22. 6. Rohde LA, Busnello E, Chachamovich E, Vieira GM, Pinzon V, Ketzer CR. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade: revisando conhecimentos. Rev ABP-APAL. 1998;20(4):166-78. 7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 8. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry. 2000;157:816-18. 9. Smith BH, Waschbusch DA, Willoughby MT, Evans S. The efficacy, safety, and practicality of treatments for adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Clin Child Fam Psychol Rev. 2000;3(4):243-67. 10. Polanczyk GV, Denardin D, Laufer T, et al. O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade na adolescncia. Adolesc Latinoam. 2002;3(2):0-0. 11. Stewart MA, Mendelson WB, Johnson NE. Hyperactive children as adolescents: how they describe themselves. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(1):3-11. 12. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of female adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(5):530-40. 13. Elia J, Ambrosini P, Berrettini W. ADHD characteristics: I. Concurrent comorbidity patterns in children & adolescents. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008;2(1):15. 14. Barkley RA, Anastopoulos AD, Guevremont DC, Fletcher KE. Adolescents with ADHD: patterns of behavioral adjustment, academic functioning, and treatment utilization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991; 30(5):752-61. 15. Pliszka SR. Psychiatric comorbidities in children with attention deficit hyperactivity disorder: implications for management. Pediatr Drugs. 2003;5(11):741-50. 16. Wolraich ML, Wibbelsman CJ, Brown TE, Evans SW, Gotlieb EM, Knight JR, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: a review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatrics. 2005;115(6):1734- 46. 17. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991;148(5):564-77.

18. Steinhoff KW. Special issues in the diagnosis and treatment of ADHD in adolescents. Postgrad Med. 2008;120(3):60-8. 19. Rappley MD. Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 2005;352(2):165-73. 20. Wilens TE, Biederman J. Alcohol, drugs, and attention-deficit/ hyperactivity disorder: a model for the study of addictions in youth. J Psychopharmacol. 2006;20(4):580-8. 21. Harpin VA. The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and community from preschool to adult life. Arch Dis Child. 2005;90(suppl 1):i2-i7. 22. Barkley RA, Anastopoulos AD, Guevremont DC, Fletcher KE. Adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: motheradolescent interactions, family beliefs and conflicts, and maternal psychopathology. J Abnorm Child Psychol. 1992; 20(3):263-88. 23. Barkley RA, Gordon M. Research on comorbidity, adaptive functioning and cognitive impairments in adults with ADHD: Implications for clinical practice. In S. Goldstein and A.T. Ellison (Eds.). Clinical Interventions for Adult ADHD: a comprehensive approach. New York, NY: Academic Press. 24. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, ODonnell D, Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(4):409-28. 25. Meijer WM, Faber A, Els van den Ban, Tobi H. Current issues around the pharmacotherapy of ADHD in children and adults. Pharm World Sci. 200931(5):509-16. 26. Evans SW, Pelham WE, Smith BH, Bukstein O, Gnagy EM, Greiner AR, et al. Dose-response effects of methylphenidate on ecologicallyvalid measures of academic performance and classroom behavior in adolescents with ADHD. Exp Clin Psychopharmacol. 2001;9(2):16375. 27. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo - RE n 1586, de 22 agosto de 2002. Disponvel em: < http://www. anvisa.gov.br/legis/resol/2002/1586_02re.htm>. 28. Faraone SV, Biederman J, Spencer TJ, Aleardi M. Comparing the efficacy of medications for ADHD using meta-analysis. MedGenMed. 2006;8(4):4. . 29. Marcus SC, Wan GJ, Kemner JE, Olfson M. Continuity of methylphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(6):572-8. 30. Wilson JJ, Levin FR. Attention-deficit/hyperactivity disorder and earlyonset substance use disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005;15(5):751-63. 31. Gordon SM, Tulak F, Troncale J. Prevalence and characteristics of adolescents patients with co-occurring ADHD and substance dependence. J Addict Dis. 2004;23(4):31-40. 32. Hazell P. Pharmacological management of attention-deficit hyperactivity disorder in adolescents: special considerations. CNS Drugs. 2007;21(1):37-46. 33. Szobot CM, Rohde LA, Katz B, Ruaro P, Schaefer T, Walcher M, et al. A randomized crossover clinical study showing that methylphenidateSODAS improves attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in adolescents with substance use disorder. Braz J Med Biol Res. 2008;41(3): 250-57. 34. Faber A, Kalverdijk LJ, den Berg LT, Hugtenburg JG, Minderaa RB, Tobi H. Parents report on stimulant-treated children in the Netherlands:

TDAH em adolescente

initiation of treatment and follow-up care. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16(4):432-40. 35. Barkley RA, McMurray MB, Edelbrock CS, Robbins K. Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics. 1990;86(2):184-92. 36. Graham J, Banaschewski T, Buitelaar J, Coghill D, Danckaerts M, Dittmann RW, et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry; 2010.

37. Graham J, Coghill D. Adverse effects of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: epidemiology, prevention and management. CNS Drugs. 2008;22(3):213-37. 38. Ahmann PA, Waltonen SJ, Olson KA, Theye FW, Van Erem AJ, LaPlant RJ. Placebo-controlled evaluation of Ritalin side effects. Pediatrics. 1993;91(6):1101-6. 39. Pastura G, Mattos P. Efeitos colaterais do metilfenidato. Rev Psiq Cln. 2004;31(2);100-4.

10

Educao mdica continuada

Planmark Editora Ltda.

Rua Baslio da Cunha, 891 - Vila Mariana - So Paulo - SP - CEP 01544-001- Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br 2011 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. OS 1917 www.editoraplanmark.com.br Nenhuma parte deste material poder ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados, sem a autorizao prvia por escrito da Planmark Editora Ltda. O contedo desta publicao de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e no reflete necessariamente a posio da Janssen-Cilag Ltda.

ANNCIOCORTE SANGRIA 0,5 MM ALTA RESOLUO 21 x 28 CM MARCAS DE