Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Assistncia Pr-Natal

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Elaborao Final: 28 de maio de 2001 Autoria: Alencar Jr. CA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Reviso de literatura e consensos. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: Oferecer informaes atualizadas para realizao da assistncia pr-natal em gestantes normais, buscando que cada gestao culmine no parto de um recm-nascido saudvel, sem prejuzos sade da me, atravs de: a) Preveno, identificao e/ou correo dos distrbios maternos ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sociais, econmicos, psicolgicos e emocionais, bem como os mdicos e/ou obsttricos; b) Instruo paciente sobre a gravidez, trabalho de parto, parto, atendimento ao recm-nascido, bem como aos meios de que ela pode se valer para melhorar sua sade. PROCEDIMENTOS: 1. Diagnstico da gravidez; 2. Roteiro de consultas pr-natal; 3. Rotina laboratorial pr-natal; 4. Rotina ultra-sonogrfica e avaliao da vitalidade fetal no pr-natal. EVOLUO E DESFECHOS: Reduo da morbidade e mortalidade materna e perinatal.

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R E C O M E N DA E S

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Q UA N TO A O DIAG N S T I C O D A G R AVIDEZ

O diagnstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes atravs dos sinais clnicos, sintomas e exame fsico, em gestaes mais avanadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da freqncia urinria e enjos/vmitos matinais1(D). Os testes urinrios tm baixa taxa de resultados falsopositivos, mas elevada taxa de falso-negativos, podendo atrasar o incio do pr-natal. A pesquisa atravs de radioimunoensaio da frao beta da gonadotrofina corinica humana o mtodo mais sensvel e confivel, embora tambm o mais caro2(D). R E C O M E N DA E S
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Q UA N TO A O R OTEIRO D E C O N S U LTA S PR -N ATAIS

Talvez o principal indicador do prognstico ao nascimento seja o acesso assistncia pr-natal3(B). Os cuidados assistnciais no primeiro trimestre so utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos4(D). Se o incio precoce do prnatal essencial para a adequada assistncia, o nmero ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o nmero adequado seria igual ou superior a seis. Pode ser que mesmo com um nmero mais reduzido de consultas, porm com maior nfase para o contedo de cada uma das consultas, em pacientes de baixo risco, no haja aumento de resultados perinatais adversos5(A). Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos6(A). As consultas devero ser mensais at a 28a semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo7(D). Os componentes da histria que precisam ser interrogados na primeira consulta pr-natal so2(D): Data precisa da ltima menstruao; regularidade dos ciclos; uso de anticoncepcionais; paridade; intercorrncias clnicas, obsttricas e cirrgicas; detalhes de gestaes prvias; hospita-

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lizaes anteriores; uso de medicaes; histria prvia de doena sexualmente transmissvel; exposio ambiental ou ocupacional de risco; reaes alrgicas; histria pessoal ou familiar de doenas hereditrias/malformaes; gemelaridade anterior; fatores socioeconmicos; atividade sexual; uso de tabaco, lcool ou outras drogas lcitas ou ilcitas; histria infecciosa prvia; vacinaes prvias; histria de violncias. A pesquisa de sintomas relacionados gravidez tambm dever ser questionada2(D): Nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefalia, sncope, sangramento ou corrimento vaginal, disria, polaciria e edemas. O aconselhamento gentico dever ser efetuado para as que tm2(D): Idade materna maior que 35 anos no parto; histria pessoal ou familiar de criana com defeito aberto do tubo neural; risco tnico para condies genticas detectveis; histria pessoal ou familiar de doena cardaca congnita; anomalias anatmicas fetais detectveis ultra-sonografia; resultados anormais do teste srico trplice; histria pessoal ou familiar de anormalidades cromossmicas; diabetes prvio gestao; abortamento habitual; exposio drogas teratognicas na gestao; feto com risco para desordem ligada ao cromossomo X; histria de uso de qumicos ou radiao; histria pessoal ou familiar de: hemofilia, distrofia muscular, fibrose cstica, coria de Huntington, acondroplasia, sndrome de Marfan, deficincia de G6PD, fenilcetonria, retardo mental ou desenvolvimento anormal. No exame fsico os mais importantes componentes que precisam ser includos na

primeira visita pr-natal so: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireide, das mamas, pulmes, corao, abdome e extremidades. No exame ginecolgico/obsttrico, avaliar a genitlia externa, vagina, colo uterino e, no toque bidigital, quando necessrio, o tero e anexos. Aps a 12a semana medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal ser possvel aps a 10/12a semana com o sonardoppler2(D). Nas visitas subseqentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, existncia de edemas e auscultar os batimentos cardacos fetais. obrigatrio trabalhar o mamilo para lactao. A definio da apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36a semana2(D). Em relao suplementao de vitaminas e nutrientes na gestao: Ferro e folato: A suplementao rotineira de ferro e folato parecem prevenir a instalao de baixos nveis de hemoglobina no parto e puerprio. Existem poucas informaes em relao a outros parmetros de avaliao da me e seu recm-nascido8(A); Folato peri-concepcional: Tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestao. Esta informao deve ser difundida atravs de programas educacionais de sade. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural, tm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar9(A); Piridoxina (vitamina B6): No existem

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evidncias para avaliar sua suplementao na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relao ao esmalte dentrio10(A); Clcio: Seu uso parece ser benfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertenso na gestao e naquelas que tm baixa ingesta de clcio. Novas investigaes so necessrias para definio da melhor dose a ser utilizada na gestao11(A); Zinco: No existem evidncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possveis efeitos benficos sobre a preveno do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliaes12(A); Protenas: A suplementao balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. As evidncias so insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais13(A). R E C O M E N DA E S
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Tipagem sangnea e fator Rh; Coombs indireto em pacientes Rh negativas com fator de risco para doena hemoltica perinatal. Repetir o teste entre 24 e 28 semanas se anteriormente negativo; Glicemia de jejum; Sorologia para sfilis - VDRL. Se positivo, necessita de confirmao com o FTA-ABS. Repetir com 36 semanas para pacientes de alto risco; Sorologia para rubola. Se negativa, cuidados para evitar exposio desnecessria ao vrus. Vacinar imediatamente no ps-parto; HbsAg. Se positivo, novos testes esto indicados. Se negativo, e vacinao prvia no tiver sido efetuada, considerar fazer vacina. Fazer novo rastreio com 36 semanas. Se a me for portadora do antgeno, a criana tem 70% a 90% de chance de adquirir hepatite B e 85% a 90% de ser portadora crnica. O tratamento do recm-nascido com imunoglobulina e vacina para hepatite B reduz o risco em 85% a 90%; Elisa anti-HIV. As pacientes negativas, de risco, devero repetir o teste durante os prximos 6 meses. O teste positivo necessita de confirmao com outro teste Elisa e com um teste especfico (Western-blot); Sorologia para toxoplasmose. No existe consenso em relao ao rastreio da toxoplasmose. Quando a IgM positiva, pode indicar infeco nos ltimos dois anos. A titulao no auxilia a determinar quando a infeco da paciente ocorreu. Como o rastreio caro e as vantagens do tratamento ainda no esto claramente definidas, novas pesquisas so necessrias(D);

A rotina laboratorial na primeira consulta, de preferncia no primeiro trimestre, baseada em evidncias cientficas, 14(D): Colpocitologia onctica; Cultura cervical para N. Gonorrhea e C. trachomatous para grvidas de alto risco, com diminuio dos custos decorrentes da menor incidncia de trabalho de parto prematuro, parto prematuro, endometrite ps-parto e conjuntivite neonatal; Hematcrito e hemoglobina;

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Sorologia para citomegalovrus. Infelizmente, no existe imunidade aps a primo infeco. Em virtude disso, e da impossibilidade de adoo de condutas especficas, caso a sorologia demonstre infeco, sua utilizao na rotina pr-natal vem sendo extremamente questionvel; Sumrio de urina e urocultura. Reduo do risco de infeces urinrias baixas sintomticas e de pielonefrite; Anlise cromossmica fetal por bipsia de vilo corial. Risco de perda da gestao dever ser comparado aos riscos do procedimento. Em pacientes de baixo risco desejvel avaliao ultra-sonogrfica dos marcadores biofsicos de cromossomopatias, especialmente translucncia nucal, antes da deciso de realizao do procedimento(D). Os exames sugeridos no segundo trimestre so14(D): Teste srico trplice materno. A mensurao da alfa-feto protena, estriol no conjugado e gonadotrofina corinica humana pode ser utilizada para rastreio dos defeitos abertos do tubo neural e trissomias, especialmente a trissomia do cromossomo 21. Pode detectar 56% a 91% dos defeitos abertos do tubo neural e evitar 75% das amniocenteses, se oferecido entre 15 e 18 semanas para mulheres com menos de 35 anos. Para mulheres acima dos 35 anos, a recomendao a realizao da amniocentese, independente do resultado do teste; Anlise cromossmica fetal por amniocentese. Risco de perda da gestao (0,5 a 1%) dever ser comparado aos riscos do procedimento;

Teste oral de tolerncia glicose com 50 gramas de glicose entre a 24a e 28a semanas de gestao; Glicemia de jejum, segundo recomendao do Estudo Brasileiro do Diabetes Gestacional15(D); Curva glicmica de 2 horas com 75 gramas de glicose, segundo recomendao do Estudo Brasileiro do Diabetes Gestacional (dever ser realizado se TOTG maior que 140 mg/dl ou glicemia de jejum maior que 85 mg/dl)15(D). Os exames sugeridos no terceiro trimestre so14(D): Hematcrito e hemoglobina; Cultura cervical para estreptococos do grupo B em pacientes de risco (rotura prematura das membranas com mais de 18 horas, trabalho de parto prematuro, criana anterior afetada pelo estreptococo grupo B, febre materna maior que 38oC e bacteriria com a presena do estreptococo grupo B). R E C O M E N DA E S
GERAIS Q UA N TO

R OT I N A U LT R A -S O N O G R F I C A E A V A L I A O D A VITALIDA D E FETA L N O PR -N ATA L

As melhores evidncias cientficas definem sua realizao rotineira no 2o trimestre para determinao da idade gestacional e pesquisa de anomalias congnitas. A avaliao no 1o trimestre permite melhor acompanhamento da idade gestacional, deteco precoce de gestaes gemelares e de fetos portadores de anomalias16(A).

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A realizao de exames rotineiros aps a 24a semana, em pacientes de baixo risco, no confere benefcios me ou ao feto17(A). Em relao ao diagnstico do bem-estar fetal, um estudo realizado com mais de 15.000 pacientes de baixo risco no ofereceu subsdios para seu uso rotineiro18(A). Na avaliao da vitalidade fetal podemos dispor de: Contagem diria dos movimentos fetais: mtodo simples e incuo de avaliao fetal. A me dever quantificar os movimentos fetais, definindo o tempo necessrio para obter-se um determinado nmero de movimentos ou, por outro lado, quantas vezes o feto se movimenta em perodo de uma hora;

Cardiotocografia anteparto: Apesar de ser mtodo seguro e incuo em relao me, no existem evidncias cientficas que autorizem seu uso rotineiro em gestaes de baixo risco. Os dados includos nas ltimas revises, entretanto, so do incio da utilizao da cardiotocografia e podem no se correlacionar com a prtica obsttrica atual19(A); Dopplervelocimetria: Sua utilizao em gestaes de risco totalmente justificada, existindo melhora no cuidado obsttrico, parecendo ser promissora em reduzir mortes perinatais20(A). Em pacientes de baixo risco no existem evidncias que justifiquem sua utilizao rotineira, no adicionando benefcios me ou ao feto21(A).

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