EM BUSCA DO HUMANO: AVALIAO DO HUMANIZA SUS EM AES MUNICIPAIS DE SADE EM FORTALEZA.

RELATRIO FINAL

FORTALEZA- CEAR 2007

EM BUSCA DO HUMANO: AVALIAO DO HUMANIZA SUS EM AES MUNICIPAIS DE SADE EM FORTALEZA

COORDENAO INSTITUCIONAL
Observatrio de Recursos Humanos em Sade Estao CETREDE / UFC / UECE

Equipe de Elaborao: Coordenador: Prof. Dr. Joo Tadeu de Andrade (UECE) Pesquisadora Assistente: Prof. Ms. Violeta Maria de Siqueira Holanda (UECE) Pesquisadora Assistente: Prof. dra. Ana Paula S. Gondim (UNIFOR) Pesquisadoras de campo Ana Carla de Carvalho Magalhes (Assistente Social - UECE) Fernanda Bezerra N. Lopes (Graduanda em Cincias Sociais UECE) Lvia Carneiro Pereira (Graduanda em Medicina UECE) Instituies Parceiras: Observatrio de Recursos Humanos em Sade - CETREDE /UFC/UECE Universidade Federal do Cear UFC Av. da Universidade, 2932 Benfica Telefone: (85) 32813277 / R- 203 Ncleo de Pesquisa em Educao e Sade Coletiva - UECE Universidade Estadual do Cear UECE Av. Luciano Carneiro, 345 Ftima Telefone: (85) 31019809 Fax: (85) 31019811

AGRADECIMENTOS

Ao Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana de Sade, pelo financiamento deste projeto.

coordenao local do Observatrio de Recursos Humanos em Sade - Estao UFC/CETREDE/UECE, pela confiana no xito desta investigao.

Prefeitura de Fortaleza, nas pessoas da Dr. Ondina Maria Chagas Canuto e do Dr. Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Secretrio Municipal de Sade, pela autorizao e apoio a este estudo.

s coordenaes dos Centros de Sade da Famlia, aos seus servidores e usurios, com os quais foi conduzida a pesquisa de campo deste projeto.

SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................................... 5 1.1 Objetivo Geral ...................................................................................................... 8 1.2 Objetivos Especficos............................................................................................ 8 2 PROCEDIMENTOS ORGANIZATIVOS E METODOLGICOS .................... 10 3 HUMANIZAO: PRESSUPOSTOS TERICOS NO CAMPO DA SADE PBLICA ...................................................................................................................... 17 5 DIMENSES DA HUMANIZAO NOS CENTROS DE SADE DA FAMLIA NA REDE MUNICIPAL ........................................................................... 27 6 PERFIL DE USURIOS E SERVIOS NAS UNIDADES DE SADE ............. 44 6.1 Caractersticas dos usurios nos centros de sade da famlia........................ 44 6.2 Demandas e qualidade dos centros de sade da famlia em funo da viso dos usurios ............................................................................................................... 47 6.3 Informaes sobre gesto nos centros de sade da famlia segundo viso dos usurios ............................................................................................................... 54 6.4 Cuidado humanizado nos centros de sade da famlia, segundo viso dos usurios...................................................................................................................... 60 7 CONCLUSO E RECOMENDAES ................................................................. 63 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................... 67 APNDICES ................................................................................................................. 70 ROTEIROS DE ENTREVISTA COM SERVIDORES........................................ 70 QUESTIONRIO APLICADO AOS USURIOS ............................................... 72 ANEXOS ....................................................................................................................... 76

1 INTRODUO

O tema da humanizao das prticas de sade despertam crescente ateno por parte das autoridades e especialistas no Brasil. O interesse e os esforos para implementar aes e polticas voltadas para a humanizao das prticas de sade resultam de uma avaliao dos limites e possibilidades do sistema de sade brasileiro, isto , o Sistema nico de Sade - SUS. O motivo deste estudo, Em busca do humano, guarda em si uma questo de irrecusvel carter tico, que pode ser expressa da seguinte forma: como um sistema voltado intrinsecamente para o cuidado e a cura de pessoas e populaes pode carecer de humanidade? Que mecanismos e obstculos foram e so criados para que a ateno sade, particularmente na esfera pblica, seja objeto de uma poltica nacional de humanizao? Como possvel admitir que profissionais de sade, preparados para tratar e reduzir o sofrimento das pessoas, precisem ser treinados para de algum modo recuperar uma humanidade em sua prtica clnica? Estas questes revolvem no apenas o territrio em que o cuidado e a gesto em sade se inscrevem, como igualmente alimentam avaliaes e exames de carter tico, filosfico e sociolgico, como veremos no presente estudo. Esta investigao examina o polmico fenmeno da desumanizao das prticas de sade, fato que atrai estudos e discusses (MATOS e PINHEIRO, 2006; DESLANDES, 2005) complexas acerca de vrios aspectos dos cuidados de sade no Brasil contemporneo. No interior das prticas clnicas, seja nos servios pblicos de sade ou nos consultrios particulares, seja no mbito da gesto dos sistemas ou nas rotinas teraputicas, progrede uma crtica insistente acerca dos limites e possibilidades do processo sade/doena/cuidado. Parte destas inquietaes se volta para a qualidade humana do trabalho clnico, para seus modos de expresso e particularmente para as circunstncias em que se configuram obstculos e avanos relativos a uma prtica teraputica humanizadora. Esta questo se mostra relevante e urgente diante de um nmero cada vez maior de alertas sobre a desumanizao dos servios de sade, que vem sendo dado por especialistas, pacientes e profissionais mdicos (MARTINS, 2003; DAVIS-FLOYD e ST. JOHN, 1998; CAPRARA e FRANCO,1999; ANDRADE, 2004). So de domnio comum, por um lado, as enormes deficincias do sistema de sade pblica em nosso Pas, responsveis por uma precria assistncia, sobretudo s camadas

6 mais pobres da populao. De outro lado, no mbito do sistema mdico privado, os avanos da tecnologia e da lgica do mercado, entre outros aspectos, tornam mais fria e distante a relao mdico/paciente. O ponto de fulcro desta questo advm dos modos historicamente dados de constituio da Medicina moderna, de sua matriz biomecnica e de sua articulao a uma prxis cientfica dominante. Esta Medicina prioriza a doena como categoria central de ateno, o poder de diagnose, a eficcia tecnolgica e a preciso das intervenes, entre outras conhecidas caractersticas. Em uma crtica mais dura, fala-se mesmo de capitalismo biomdico (MARTINS, 2003) ou de modelo mdico tecnocrtico (DAVIS-FLOYD e ST. JOHN, 1998), acentuando a primazia do mercado e o domnio da racionalidade tcnica, como configuraes gerais do campo convencional das prticas de sade. Pelas importantes implicaes deste tipo hegemnico de ateno sade, diversos posicionamentos reflexivos (ANDRADE, 2005; AYRES, 2005) acentuam a necessidade de rever e transformar as condies subjetivas e objetivas das prticas clnicas e do processo teraputico, em seu sentido mais amplo. Assim, questes relativas qualidade dos cuidados, aos direitos dos pacientes, satisfao dos usurios, formao do profissional de sade, dimenso da integralidade das polticas pblicas em sade, entre outros elementos relevantes, so objeto de exame e propostas, no sentido de reaver a humanidade das relaes entre cuidadores e pacientes. Neste contexto, e tendo em vista a estratgica presena das polticas pblicas, o Ministrio da Sade desenvolvem a Poltica Nacional de Humanizao (HUMANIZA SUS, 2005). Esta poltica est em sintonia com os princpios gerais do SUS, entre os quais se destacam a integralidade, a universalidade, a eqidade e a descentralizao da ateno e da gesto. Assim sendo, o prprio governo reconhece que, para o avano do SUS, e de conformidade com suas diretrizes, foroso pr em desenvolvimento uma Poltica Nacional de Humanizao que reconhea, entre diversos itens: a fragmentao do processo de trabalho, a precria interao das equipes de sade, o desrespeito aos direitos dos usurios, o baixo investimento em qualificao e a burocratizao dos sistemas de gesto (HUMANIZA SUS, 2005). Em acordo com as proposies da Poltica Nacional de Humanizao, governos estaduais e municipais procuram estratgias e solues para os diversos problemas que a humanizao das prticas de sade vem a exigir para planejadores, gestores e profissionais da sade pblica. Por esta razo, o Governo do Estado do Cear, por meio

7 da Secretaria de Sade, preparou a Cartilha da Humanizao e o Cdigo dos Direitos dos Pacientes 1 , e promove seminrios temticos, os quais procuram facilitar a implementao local da Poltica Nacional de Humanizao. Por seu turno, a Prefeitura Municipal de Fortaleza PMF desenvolveu, durante o ano de 2005, um treinamento (Fortaleza Humaniza SUS Curso de Extenso Universitria) 2 de seus servidores (mais de 4.000), visando a promover uma sensibilizao a respeito da humanizao dos procedimentos em ateno sade de seus usurios. A continuidade destas aes, ao longo de 2006 e 2007, traduzido-se na execuo de cursos e capacitaes (clnica ampliada, acolhimento, redes sociais), nas diversas unidades da rede municipal, tendo em vista qualificar os profissionais da rea, alm de promover outras medidas como reforma de prdios, alterao de rotinas de servio e contrao de pessoal. O presente estudo tem o propsito de avaliar, dentro do perodo da pesquisa, o grau de efetividade que aquelas medidas possam apresentar. Deste modo, cabe fazer os seguintes questionamentos: Quais as condies para a implantao do Humaniza SUS? Como pode ser viabilizada a humanizao das prticas mdicas? Quais so as possibilidades e obstculos para os programas de humanizao na ateno primria da rede municipal de Fortaleza? Como o sistema municipal desenvolve a formao de recursos humanos, voltada para a humanizao do processo sade/doena/cuidado? Estas questes so objeto de anlise no nvel de ateno bsica do sistema pblico local, o que est em conformidade com a orientao geral do SUS por uma poltica descentralizada e regionalizada dos servios. Neste sentido, o Programa de Sade da Famlia - PSF reconhecido como aquele que mais consolidam a municipalizao da ateno sade e proporciona a expanso destes servios populao brasileira, em especial para as camadas mais pobres (ANDRADE, 2005; ALVES, 2005). O PSF desenvolve densa penetrao social, lidando com fatores socioeconmicos, epidemiolgicos e culturais, cobrindo grandes reas, o que o torna um campo rico para a implementao e avaliao continuada do Humaniza SUS. Por estas importantes razes, esta investigao centraliza seu interesse na esfera da ateno primria, ao tempo em que procura avaliar a humanizao no interior deste estratgico programa de sade.
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Estes documentos encontram-se na pgina eletrnica do Governo do Estado do Cear (http://www.ceara.gov.br). 2 Curso promovido pela Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza em parceria com a Universidade Federal do Cear UFC.

8 Trataremos, neste estudo, da dimenso do cuidado objeto de anlises inspiradoras (AYRES, 2005; BOFF, 1999; BARROS, 2004) apontando para a reconstruo das prticas de sade numa perspectiva ontolgica e tica. Em articulao, temos a categoria de integralidade, que constitui territrio de uma discusso promissora a respeito da reorientao do modelo assistencial (ALVES, 2005; PINHEIRO e MATTOS, 2003; CAMARGO JR., 2003), em que o tema da humanizao est necessariamente presente. Por sua vez, a humanizao categoria central, constituindo no apenas conceito das anlises tericas, mas tambm mvel das articulaes e fundamentos da poltica nacional do Ministrio da Sade. Esta investigao guiada pelos seguintes objetivos:

1.1 Objetivo Geral

Compreender e avaliar o desenvolvimento de aes municipais de sade em Fortaleza, na esfera da ateno primria, voltadas para a humanizao das prticas de sade.

1.2 Objetivos Especficos

1 Analisar fundamentos tericos das aes de humanizao na ateno primria; 2 verificar de que modo a formao de recursos humanos da Secretaria de Sade do Municpio pe em prtica o Humaniza SUS; 3 examinar o impacto da poltica de humanizao nos ambientes teraputicos dos centros de sade da famlia, considerando os aspectos gerenciais, interpessoais e tcnicos; 4 analisar a percepo dos usurios quanto aos servios das unidades de sade do ponto de vista das aes de humanizao; e 5 identificar os eventuais obstculos ao avano da poltica de humanizao nas rotinas de trabalho dos centros de sade da famlia.

O presente relatrio de pesquisa est estruturado em sees organizadas na seguinte ordem: 1 Introduo, em que se destacam motivos e questes do estudo; 2

9 Procedimentos organizativos e metodolgicos, tratando da composio da equipe, planejamento, conduo de tarefas e aspectos tcnicos da investigao; 3 Humanizao: pressupostos tericos no campo da sade pblica, em que so analisados os fundamentos da poltica de humanizao; 4 Poltica de recursos humanos nas aes de sade em Fortaleza, quando se faz um exame das diretrizes e encaminhamentos da humanizao; 5 - Dimenses da humanizao nos Centros de sade da famlia da rede municipal, quando nos detemos nos aspectos qualitativos do estudo, considerando dados de servidores e das observaes de campo; 6 - Perfil de usurios e servios nas unidades de sade, seo em que feita uma avaliao dos dados quantitativos a partir dos usurios; e 7 Consideraes e proposies, momento de concluso do relatrio, contendo apreciao sucinta do estudo e apresentao de recomendaes para eventuais aes de interveno.

2 PROCEDIMENTOS ORGANIZATIVOS E METODOLGICOS

A realizao do presente estudo teve por base o projeto de pesquisa sobre a poltica de humanizao na cidade de Fortaleza, que integra o Plano Diretor da Estao CETREDE/UFC/UECE para o binio 2006/2007. No incio do trabalho, decorrido pouco mais de um ms das primeiras reunies, alguns ajustes se mostraram necessrios. Originalmente, o desenho metodolgico primava por um estudo preponderantemente qualitativo a ser realizado na regio metropolitana de Fortaleza. Aps encontros com tcnicos da Secretaria de Sade, tanto do Estado quanto do Municpio de Fortaleza, observamos que seria mais adequado restringir a investigao rede municipal de Fortaleza, que por si s j constitui grande malha de unidades de ateno sade (89 unidades). Por outro lado, decidimos captar o ponto de vista dos usurios para que fosse possvel confrontar sua avaliao da humanizao com o posicionamento dos prestadores de servio. Assim, a pesquisa limitou-se a centros de sade da famlia na rede municipal de Fortaleza, tendo sido aplicado adicionalmente um instrumento quantitativo de coleta de dados. Ao longo de 12 meses de trabalho, destacamos trs momentos em nossas atividades:

1. Fase (agosto a novembro de 2006)

Composio da equipe de pesquisadores, levantamentos iniciais de fontes de dados e informaes, estudo do projeto e da bibliografia coletada, contatos preliminares com a Secretaria Municipal de Sade, preparo para o trabalho de campo, o que incluiu formulao dos instrumentos de coleta de dados (um roteiro estruturado de perguntas, um questionrio e lista de itens para observaes dos ambientes teraputicos) 3 , definio de critrios para a escolha das unidades e sujeitos da pesquisa, treinamento com o aplicativo SPSS Graduate Pack 11.5 for Windons, ministrado pelo Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida. Tambm nesse perodo, registramos nosso projeto na Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP, do Ministrio da Sade, e o submetemos ao Conselho de tica da UECE, o qual foi, aps alguns ajustes, aprovado 4 .

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Matrizes dos instrumentos de coleta encontram-se nos Anexos. Ver nos Anexos a referida documentao.

11 Uma providncia estratgica foi a autorizao da Secretaria Municipal de Sade, de Fortaleza, para a realizao desta pesquisa, o que tomou a forma de uma carta, assinada pelo Secretrio, que foi encaminhada pelos pesquisadores s unidades visitadas 5 . No que diz respeito organizao e atribuies de nosso grupo, a equipe decidiu estabelecer encontros e reunies semanais, s sextas-feiras, a partir das 8h, na sala do Grupo de Pesquisa Educao e Sade Coletiva na UECE para dar prosseguimento ao planejamento e s aes relacionadas pesquisa. Para dar agilidade ao trabalho e comunicao entre seus membros, criamos uma lista de discusso Em busca do humano, na rede Yahoo, o que se tornou uma ferramenta bastante til em nossa comunicao diria. Foram definidos papis e tarefas desempenhados pelos integrantes do projeto. Dentre as atividades, Joo Tadeu, responsvel pela coordenao do projeto, ficou de conduzir reunies, selecionar equipe e bibliografia da pesquisa, articular encontros com gestores, dentre outras tarefas; Violeta Holanda, pesquisadora assistente, ficou responsvel por acompanhar as atividades das pesquisadoras de campo e as reunies e encontros de articulao junto ao coordenador, auxiliando nas atividades acadmicas e burocrticas necessrias; Fernanda Lopes, pesquisadora de campo, ficou responsvel por organizar a documentao da pesquisa e as atas das reunies do grupo; Lvia Pereira, pesquisadora de campo, ficou responsvel pelo acompanhamento da lista de discusso no Yahoo, pela visita a pginas da internet e busca de filmografias sobre humanizao; Ana Carla Magalhes, pesquisadora de campo, responsabilizou-se por acompanhar os eventos do Laboratrio de Humanizao da Ateno em Sade LHUAS, coletar material divulgado pela mdia e organizar a bibliografia. A equipe participou de todas as reunies convocadas pela Coordenao Geral do Observatrio de Recursos Humanos em Sade, agendadas para toda a primeira terafeira de cada ms, a fim de se inteirar sobre o planejamento geral e andamento das atividades dos projetos. No encontro do ms de novembro de 2006, o Prof. Joo Tadeu realizou apresentao terico-metodolgica sobre o tema Pesquisa Qualitativa, ocasio em que estavam presentes todos os integrantes dos projetos vinculados ao Observatrio. Em outro momento, fizemos a segunda apresentao versando sobre o tema da humanizao como poltica pblica nacional. Por outro lado, nossa equipe

Ver Anexos.

12 igualmente participou regularmente das reunies do Grupo de Pesquisa em Educao e Sade Coletiva, entidade a qual nosso projeto esteve vinculado na UECE. Estivemos ainda presentes ao IV Seminrio Estadual de Humanizao, promovido pela Secretaria da Sade do Estado do Cear, e participamos do I Seminrio do Laboratrio de Humanizao da Ateno em Sade LHUAS, ambos os eventos ocorrendo em novembro de 2006.

2. Fase (dezembro de 2006 a maio de 2007)

A pesquisa de campo foi iniciada pela seleo das unidades de sade. A escolha se deu mediante uma lista de indicaes proposta pela Coordenao da Ateno Bsica da Secretaria de Municipal Sade. Tal relao incluiu 36 Centros de Sade da Famlia CSFs, distribudos nas 06 Secretarias Executivas Regionais SERs, a partir da classificao mais avanada e menos avanada, conforme as atividades de humanizao. Em seguida, procedemos a um sorteio, obtendo 02 unidades em cada Regional, totalizando 12 unidades de pesquisa. Deste modo, iniciamos o trabalho formando duplas de pesquisadores para cada 02 unidades em 04 Regionais da Prefeitura. Nessa etapa, contamos com a participao da Prof. dr. Ana Paula S. Gondim, que colaborou nos ajustes do questionrio, participou da pesquisa de campo e da anlise do material quantitativo, fazendo uso do SPSS. Uma vez que grande parte dos servidores participou de treinamentos relativos ao Humaniza SUS, promovidos pela Prefeitura de Fortaleza, os sujeitos principais das entrevistas foram os multiplicadores das aes de humanizao em cada unidade de sade. Ocorre, entretanto, que parte desses profissionais no foi encontrada nas unidades escolhidas, em funo do concurso pblico realizado pela Prefeitura, o que resultou em substituio ou remanejamento de servidores. Tambm nesse perodo, optamos pelo exame de 08 unidades, e no 12, como havamos decidido anteriormente. Tal deciso ocorreu pela necessidade de aprofundarmos as observaes de um nmero menor de unidades, para que dssemos conta dos objetivos do estudo. Deste modo, foram conduzidas 12 entrevistas, 04 grupos focais e aplicados 350 questionrios.

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3. Fase (junho a agosto de 2007)

No incio do ms de junho, realizamos na Estao Ecolgica da UECE, em Pacoti-CE, um seminrio interno da equipe para consolidar os dados coletados oriundos das entrevistas realizadas, dos questionrios aplicados, das observaes de campo e dos registros fotogrficos. Na ocasio, fizemos uma anlise preliminar das atividades desenvolvidas e preparamos o esboo do relatrio final. O momento foi aproveitado para examinar propostas para novos projetos com vistas ao Seminrio de Projetos que o Observatrio realizar no ms de agosto6 . Ainda em junho, seguimos analisando os dados, concluindo algumas tarefas (como transcrio de entrevistas e verificao de pendncias nos registros quantitativos) e redigindo o relatrio. Nesse ms, as bolsistas pesquisadoras Fernanda Bezerra e Lvia Carneiro apresentaram parte de nosso estudo em reunio formal do Grupo de Pesquisa Educao e Sade Coletiva e igualmente fizeram comunicaes na Semana Universitria da UECE. Ao longo do ms de julho, as bolsistas prestaram auxlio na anlise dos dados e na elaborao do relatrio final, alm de participarem de reunies do Observatrio. Ainda em julho fizemos uma apresentao do resultado preliminar do estudo, em seminrio com todos os projetos em andamento relativos ao Plano diretor 2006 / 2007, ocasio em que recebemos sugestes de colegas pesquisadores.

Organizao do trabalho de campo

Na perspectiva da triangulao de dados (MINAYO, ASSIS e SOUZA, 2005; BAUER e GASKELL, 2002), considerou-se a diversidade de fontes para o exame de nosso objeto de pesquisa. Foram levados em conta: os sujeitos envolvidos na unidade de sade (trabalhadores, gestores e usurios), a documentao oficial sobre a humanizao em suas diversas elaboraes discursivas (nos planos federal, estadual e municipal) e os ambientes onde a ateno sade desenvolvida. oportuno frisar que a ateno bsica, conforme organizada na rede municipal em Fortaleza, articula-se ao Programa de Sade da Famlia PSF, o qual se apresenta comunidade local sob duas formas:

No incio do ms de junho, a bolsista Ana Carla solicitou desligamento da equipe de pesquisa.

14 por meio da ida das equipes do PSF em visita s famlias e dos servios prestados no centro de sade. No presente estudo, o foco de anlise se restringiu aos servios prestados no ambiente teraputico da unidade de sade. Estratgias e instrumentos de coleta

Para a aplicao do instrumento de coleta de dados quantitativos, foi confeccionado um questionrio estruturado dirigido aos usurios. Tal instrumento considerou as seguintes categorias de anlise: perfil dos informantes, demandas e qualidade dos servios, infra-estrutura da unidade, gesto, relacionamento e participao, cuidado humanizado. Um roteiro semi-estruturado de questes foi a base das entrevistas conduzidas com os servidores, tendo sido consideradas as seguintes dimenses: tcnica, de infraestrutura, gesto, participao e direitos, cultural e de humanizao. Como terceira estratgia, realizamos observaes de campo que levaram em conta: nmero mensal de atendimentos e de usurios cadastrados, nmero de equipes do PSF em atuao, rea de abrangncia territorial, infra-estrutura da unidade, servios disponveis, tamanho de filas, condies de segurana e acessibilidade, manifestaes de violncia, relacionamento usurio/servidor/direo, entre outros aspectos. No que diz respeito pesquisa documental, foram obtidos documentos centrais da poltica de humanizao, alm de publicaes locais sobre o tema, anais de seminrios, panfletos educativos, receiturios, entre outros registros. Tambm realizamos fotografias dos ambientes, de modo a facilitar o exame do acolhimento, ambientao teraputica e fluxo de usurios nas unidades investigadas, o que facilitou nossa compreenso dos servios prestados.

15 Clculo da amostra

O universo de usurios foi estimado com base no cadastro de pacientes fornecido por parte de cada uma das unidades selecionadas, o que variou entre 15.000 a 40.000 por unidade. Para o clculo da amostra, foi considerada a seguinte frmula estatstica: T2 x P x Q 5% N= e2

Onde: N = amostra; T = valor da distribuio T de Student (1,96); P = proporo de usurios satisfeitos com a Humanizao (50%); Q = proporo de usurios no satisfeitos com a Humanizao (50%); e E = erro amostral (5%).

Treinamento dos pesquisadores

Toda a equipe participou da elaborao dos instrumentos de coleta, do planejamento de sua execuo em campo, como igualmente de avaliaes e ajustes necessrios. No caso do questionrio, aps o pr-teste (realizado em unidade na Barra do Cear, no includa na amostra principal), foram feitos vrios aprimoramentos, o que propiciou o treinamento da equipe. Isto ocorreu tambm no uso dos gravadores digitais, no trabalho de transcrio das entrevistas e na pesquisa de documentos.

Infra-estrutura operacional

A equipe contou com o suporte tcnico e material do Grupo de Pesquisa Educao e Sade Coletiva da UECE e com o apoio constante da Coordenao e Secretaria do Observatrio, bem como de suas instalaes no CETREDE/UFC.

16 Anlise dos dados estruturados e no estruturados

Os dados estruturados oriundos dos 350 questionrios aplicados foram codificados e analisados no programa SPSS Graduate Pack 11.5 for Windons. As freqncias, cruzamentos de variveis e inferncias destes dados permitem uma representatividade do que ocorre com o universo dos usurios, em face de se ter trabalhado com amostra aleatria. Os dados no estruturados obtidos nas entrevistas e grupos focais foram organizados e analisados no aplicativo QSR NUD*IST 4. O critrio central para a codificao, organizao e exame do corpus foi a considerao das categorias utilizadas nos dois instrumentos de coleta e nas observaes de campo.

3 HUMANIZAO: PRESSUPOSTOS TERICOS NO CAMPO DA SADE PBLICA

Os pressupostos constituintes dos discursos oficiais da humanizao, em suas diversas esferas, repercutem, a necessidade de humanismo e de valores humanos nas prticas de sade. Esta questo penetra e transcende o campo especfico da sade, mas certamente reflete as condies sociais, econmicas e polticas em que o processo sade/doena/cuidado se desenrola. Contradies recorrentes como interesses de mercado e direitos de pacientes, racionalidade mdica e sofrimento humano, polticas pblicas e demandas sociais, tecnologia e ateno sade, formao profissional e condies de trabalho, so apenas alguns exemplos das configuraes nas quais a vivncia do humano pode ser reduzida, limitada ou ampliada, dentro de um campo de possibilidades. Tornar o humano guarda em si um paradoxo; mas, uma vez considerando o humano dentro de condies histrico-sociais concretas, admissvel reconhecer contextos e fatores que podem reduzir ou transgredir a humanidade ontolgica do humano. Algumas destas condies so identificadas em amplos entornos nos quais o ato clnico e os servios coletivos de sade ganham vida: o modelo biomecnico que fundamenta a Medicina moderna, os limites polticos/administrativos/oramentrios da gesto pblica, a lgica do mercado presente no sistema privado, a especializao profissional dos trabalhadores em sade, as condies objetivas e subjetivas em que atuam estes profissionais. Outros fatores, como o aumento populacional, a pobreza, a m distribuio de renda, a urbanizao, para citar apenas estes, agregam maior complexidade s condies descritas. Por sua vez, especialistas e crticos da Biomedicina (MARTINS, 2003; DRANE e PESSINI, 2005; PESSINI e BERTACHINI, 2006; CAMARGO JR., 2003) apontam para os efeitos desumanizantes e fragilmente ticos que as prticas modernas de sade assumem, tanto no Brasil como em outros pases. Martins (2003) acentua que a Cincia Biomdica se rendeu ao capitalismo mdico, o que, entre outras coisas, produziu a ciso entre o utilitarismo e o humanismo, favorecendo a rentabilidade econmica de empreendimentos diversos no campo mdico. Por sua vez, Pessini e Bertachini (2006) lembram que, antes de se investir na humanizao temos como desafio a hominizao, ou seja, criar para os seres humanos oportunidades de existir e viver dignamente (2006:

18 02). Neste sentido, afirmam que a humanizao dos cuidados em sade deve pressupor o respeito s individualidades e a garantia de espaos que legitimem o humano das pessoas envolvidas (2006: 03). Por outro lado, tais alertas apontam para a necessidade de transformao da Biomedicina, o que Drane e Pessini (2005) denominam Medicina humana. Esta deve levar em conta a experincia da doena, o reconhecimento da subjetividade dos pacientes, e no apenas a compreenso cientfico-fisiolgica trazida pelas enfermidades. Os autores acentuam os desdobramentos da experincia da doena que implicam perda do poder fsico, espiritual, tico e social. Para fazer frente a tais circunstncias, Drane e Pessini (2005) destacam as obrigaes da medicina humana 7 . Tais princpios incluem competncia e compaixo, informao e educao do paciente, amizade e responsabilidade partilhada com os enfermos. Tal perspectiva pe em relevo o resgate das subjetividades e das relaes humanas necessariamente presentes no processo sade/doena/cuidado, sobretudo no cenrio dinmico em que se configuram as relaes entre terapeutas e pacientes (CAPRARA e FRANCO, 1999). Assim, neste quadro brevemente desenhado, a busca pela humanizao exige compromissos de diversos agentes, sejam agentes institucionais, usurios dos servios em sade, sejam principalmente os cuidadores. Deste modo, humanizao significa compromisso do trabalhador-cuidador com os sujeitos que dependem de sua ao (BELLINI, 2004). J Deslandes (2004) assinala que a humanizao forma de assistncia que valoriza qualidade do cuidado do ponto de vista tcnico, associado ao reconhecimento dos direitos dos pacientes, de sua subjetividade e referncias culturais (2004: 02). Nesta conceituao a categoria cuidado assume distintos matizes, mostrando-se central na discusso tica e poltica que a humanizao implica, o que veremos com detalhes a seguir. Por sua vez, a Poltica Nacional de Humanizao - PNH (2005) se alinha luta por um SUS humanizado, em seus conhecidos fundamentos: universalidade, eqidade e integralidade. A PNH reconhece problemas estruturais, como: fragmentao do trabalho e da rede assistencial, despreparo para se lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de sade, baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, desrespeito aos direitos dos usurios (PNH, 2005), entre outros aspectos. Tal anlise situa a humanizao dentro de determinados critrios: valorizao dos diferentes sujeitos envolvidos, incentivo
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Reflexes semelhantes encontram-se na idia de Medicina humanista destacada por Martins (2003) e na de modelo humanstico de medicina segundo Davis-Floyd e St.John (1998).

19 autonomia e protagonismo desses sujeitos, estabelecimento de vnculos solidrios e de participao na gesto, compromisso com a ambincia e melhoria das condies de trabalho e atendimento (PNH, 2005). Sumariamente, segundo a PNH, a humanizao, baseada em uma avaliao crtica das condies objetivas e subjetivas, individuais e coletivas do SUS, situa-se, por um lado, na esfera da ateno em sade e, de outro, no mbito da gesto dos processos, domnios reconhecidamente articulados. Em dilogo com o discurso oficial sobre a humanizao, Deslandes (2004) agrega trs significados centrais em torno dos quais se busca reencontrar a humanidade da ateno em sade: 1. humanizao como oposio violncia, seja ela fsica, psicolgica ou simblica, da parte de qualquer um dos sujeitos implicados (usurios, servidores e gestores); 2. humanizao como capacidade de oferecer atendimento de qualidade, combinando tecnologia e relacionamento interpessoal, criando uma parceria criativa entre a esfera subjetiva (dos relacionamentos) e o domnio tecnolgico (dos processos, comunicao, equipamentos); e 3. humanizao como melhora das condies de trabalho do cuidador, o que implica diversas providncias estratgicas, tais como salrios dignos, jornada de trabalho no estressante, instalaes fsicas de qualidade, suporte tecnolgico eficiente. Deslandes (2004) ressalta, por fim, a importncia da cultura assistencial como territrio no qual uma prxis humanizadora poderia ser difundida. Tal propsito lidaria com dois aspectos nevrlgicos: rever a interface tecnologia e subjetividades para se obter uma viso ampliada do cuidado em sade; o segundo aspecto diz respeito mudana cultural, em que as alteridades e a capacidade comunicativa jogam importante papel. Como decorrncia destes posicionamentos, a idia de humanizao deve ser pensada em consonncia com o conceito de cuidado, que nos parece ser um pressuposto terico central em todo o discurso da humanizao da ateno em sade. Neste sentido, uma referncia oportuna est na rica reflexo de Leonardo Boff, em seu livro Saber cuidar (1999). Partindo de uma severa crtica civilizao moderna, Boff defende o cuidado como modo de ser essencial, inerente a diversas facetas da vida humana. Certamente estamos diante de uma categoria existencial, presente na relao com o planeta (ecologia), com os outros (sociabilidade), com a sociedade sustentvel e com a sade. Inspirando-se no filsofo Martin Heidegger, o autor lembra que a palavra cuidado deriva do latim cura, tendo ainda os sentidos de cogitar, colocar ateno, ter zelo e mostrar interesse. A atitude do cuidado, segundo Boff (1999), instaura um modo de ser-no-mundo, em que prevalecem a razo cordial, o esprito de delicadeza, o

20 sentimento profundo quando experimentamos os seres como sujeitos e como valores 8 . Neste sentido deveras ilustrativo o depoimento de um profissional de sade que afirma a radicalidade da noo de cuidado, em visvel afinidade com as noes de Leonardo Boff:

Cuidar de jardim, das rosas, das flores, cuidar do olhar, do sorriso, aquilo que a me faz com o seio dela, que a criana abocanha o peito e puxa, porque gosta do leite, saciando sua fome fsica e emocional. (Mdico)

Por sua vez, Ayres (2005) aprofunda a dimenso do cuidado pensando a reconstruo das prticas de sade. Ele reconhece o cuidado em distintas categorias (ontolgica, genealgica, crtica e reconstrutiva) da reflexo filosfica. Como condio ontolgica, o humano se mostra criador e criatura da existncia, em que o cuidado seu permanente arteso. No aspecto genealgico, desde o cuidado de si pensado por Foucault, tal dimenso implica tomar o cuidado como atributo e necessidade universais dos seres humanos. Ayres (2005) destaca o labor inerente a este cuidado de si, envolvendo diversas atividades. Por sua vez, como categoria crtica, o cuidado diz respeito aos modos de interao das prticas de sade e s tecnologias que isto implica. Tal dimenso considera a constituio de projetos humanos e mesmo a noo de felicidade entrelaando tanto os que necessitam de cuidado quanto os que se reconhecem como cuidadores. Por fim, em seu sentido de reconstruo, a categoria cuidado favorece uma reconciliao entre as prticas assistenciais e a vida, o que exige a transcendncia da tecnocincia mdica em favor de um ser-no-mundo, o que vai ao encontro da reflexo de Boff (1999) h pouco indicada. Tais pressupostos conduzem a um projeto de reconstruo das prticas de sade, no qual trs frentes se destacam, conforme assinala Ayres (2005): 1. voltar-se presena do outro, enfatizando o acolhimento, a construo de vnculos, o uso de tecnologias leves; 2. otimizar as interaes, o que significa explorar a dimenso comunicacional (espaos e redes de conversao) e a integralidade do cuidado; e 3. enriquecer horizontes, implicando em interdisciplinariedade, reconhecimento de aspectos scio-culturais da

Esta razo cordial certamente encontra ressonncia no paradigma da ddiva, sinalizado por Martins (2003), tendo por base o pensamento do antroplogo Marcel Mauss.

21 sade/doena/cuidado e incluso de outras linguagens (artsticas, corporais) e racionalidades teraputicas 9 . Por outro lado, na reflexo da humanizao e do cuidado, um elemento ocupa lugar destacado, seja como princpio fundante do SUS, seja como conceito norteador da poltica de humanizao ou ainda como diretriz operacional das vrias aes desta poltica, em suas diversas esferas. Como fundamento do SUS, a noo de integralidade diz respeito ao direito do cidado de ser atendido desde a preveno de doenas at o mais difcil tratamento de uma patologia, no excluindo nenhuma doena assim define a Poltica Estadual de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade (SESA, 2004b). Na qualidade de princpio estruturador do SUS, a integralidade deve ser entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (MACHADO, 2007: 337). Ao considerar o modelo atual de ateno, Machado (2007) lembra que ele caracterizado pela fragmentao das prticas e desarticulao de inmeras queixas dos usurios; ao contrrio, a abordagem integrada dos cuidados deve cobrir todos os passos e todo o trabalho do cuidador. Por sua vez, Vnia Alves (2005) destaca a polissemia presente no conceito de integralidade, o qual tem como contraposio a abordagem fragmentria e reducionista dos indivduos. Alves agrega a noo de que integralidade implica uma compreenso totalizante, na qual os sujeitos se mostram como individualidade biopsicossocial, o que exige um tratamento mais abrangente das pessoas, que ultrapasse a doena e o sofrimento manifesto. Em uma tentativa de apreender a polissemia do conceito, ela explicita o sentido de integrar:

Integrar aes preventivas, promocionais e assistenciais; integrar profissionais em equipes interdisciplinar e multiprofissional para uma compreenso mais abrangente dos problemas de sade [...]; integrar partes de um organismo vivo, dilacerado e objetivizado pelo olhar reducionista da biomedicina, e reconhecer nele um sujeito, um semelhante a mim mesmo (ALVES, 2005: 04).

Nesta perspectiva conceitual, Alves (2005) prope um modelo dialgico em Educao em Sade, ambientado nas aes do PSF, e de conformidade com os princpios do SUS, dos quais se destaca o cuidado integral. Esta proposta insere a

O que pode ser ilustrado pela prtica de atividades artsticas para valorizar criatividade e auto-estima, por prticas corporais com a finalidade de combater o estresse profissional e pela incluso de saberes e tcnicas teraputicas complementares, visando ao bem-estar fsico e emocional.

22 humanizao das prticas como elemento participante do referido modelo. Deste modo, vemos o entrelaamento do princpio da integralidade com as aes de humanizao, considerando a natureza transversal que ambos possuem. Estes trs eixos tericos constituem um arcabouo conceitual no qual possvel situar a questo da humanizao. Outros conceitos no menos relevantes, entretanto, devem ser considerados, como: acolhimento, gesto participativa e a relao mdico / paciente. Em verdade, a dimenso do cuidado, como sociabilidade cordial (BOFF, 1999) e o sentido interdisciplinar da integralidade, atestam o carter universal da humanizao, apontando para uma prxis que transcende, ao tempo em que penetra, o prprio campo da sade.

4 POLTICA DE RECURSOS HUMANOS NAS AES DE SADE EM FORTALEZA

Do ponto de vista da institucionalizao da poltica de humanizao no SUS e nas redes estaduais e municipais de sade, preciso considerar um conjunto de diretrizes, pressupostos e diagnsticos presentes em documentos e normas. O trabalho de humanizao implementado pela PMF, de 2005 at o presente ano, segue tais orientaes e, neste sentido, se enquadra em um esforo nacional para o desenvolvimento destas aes de sade. Um documento de referncia do Ministrio da Sade o que instaurou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH, em 2002, voltado para os ambientes hospitalares, estimulando a criao de grupos de trabalho de humanizao - GTHs 10 . Aps avaliaes do alcance e relevncia do PNHAH, sobretudo para aperfeioar o SUS, o programa foi ampliado e transformado em poltica nacional, mediante instituio da Poltica Nacional de Humanizao Humaniza SUS, em 2004 (PNH, 2005). Este documento tem sido referncia central nos encaminhamentos estaduais e municipais da poltica de humanizao, como igualmente pea de anlise de especialistas e planejadores. Na esfera estadual, a Secretaria da Sade do Estado do Cear, ao longo dos ltimos anos, responsvel por uma srie de documentos e eventos sobre a humanizao, realizados pela Coordenadoria de Apoio ao Desenvolvimento da Ateno Sade CODAS e pelo Ncleo de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade do Cear. Alguns destes documentos e eventos so:

Poltica Estadual de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade do Cear (SESA, 2004b); Manual dos Grupos de Trabalho de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade do Cear (SESA, 2005a); Cdigo dos Direitos do Paciente: carta dos direitos e deveres da pessoa hospitalizada no Sistema nico de Sade (SESA, 2004a); Cdigo de Direitos e Deveres do paciente reflexes a partir do cotidiano hospitalar (SESA, 2006); e

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Este documento encontra-se disponvel na pgina eletrnica do Ministrio da Sade.

24 3. e 4. Seminrios estaduais de Humanizao, ocorridos em 2005 e 2006, respectivamente 11 . A realizao destes seminrios propiciou a divulgao de vrias experincias de humanizao no Cear, tratando de temas como: ateno domiciliar, direitos do cidado, cirurgia sem medo, amamentao, cuidando do cuidador, servios de auditoria, voluntariado, dentre outros assuntos relevantes (SESA, 2005b e 2005c) 12 . Encontra-se igualmente nestes documentos um conjunto de realizaes do Comit Estadual de Humanizao, bem relevantes para a orientao geral desta poltica no estado do Cear. Por sua vez, a PMF, por meio da Secretaria Municipal de Sade, promoveu durante o ano de 2005 quatro grandes encontros no Ginsio Paulo Sarasate, em um curso de extenso universitria da UFC, reunindo a totalidade dos servidores da Secretaria. Tais encontros foram considerados momentos de sensibilizao ao tema da humanizao, ocasies em que foram proferidas palestras, estimulada a integrao dos servidores e fornecidas duas publicaes voltadas para o assunto: Fortaleza Humaniza SUS Caderno de Textos 1 (SMSF, 2005a) e Fortaleza Humaniza SUS Caderno de Textos 2: Os pacifistas (SMSF, 2005b). Entre os diversos postulados fundantes da poltica nacional de humanizao, queremos chamar a ateno para seus princpios bsicos, entre os quais destacamos: valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado; fortalecimento do controle social e apoio constituio de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e de sujeitos (HUMANIZA SUS, 2005). No que diz respeito particularmente ateno bsica (mbito no qual esta pesquisa est situada), a poltica nacional destaca o incentivo s prticas promocionais de sade e formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos servios. Veremos que o acolhimento, por exemplo, constitui uma das estratgias centrais da humanizao nos CSFs e mesmo na ao articulada da Secretaria de Sade de Fortaleza. Por sua vez, a poltica estadual de humanizao ressalta, em acordo com a diretriz nacional, o domnio do subjetivo no qual necessariamente devem estar presentes usurios, trabalhadores e gestores (SESA, 2004b). Um aspecto importante neste
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de se considerar tambm o I Seminrio do Laboratrio de Humanizao da Ateno em Sade LHUAS da UECE, sob a coordenao do Prof. Jos Jackson C. Sampaio, realizado em setembro de 2006, reunindo secretrios de sade e tcnicos do Estado e Municpio de Fortaleza. 12 Estes eventos e documentos foram organizados pelo Ncleo de Humanizao de Ateno e Gesto em Sade, da Secretaria estadual de Sade.

25 documento a constatao do despreparo dos profissionais para lidar com a dimenso subjetiva, bem como modelos de gesto centralizados e verticais, o que inibe a participao dos trabalhadores neste processo. Assim, razovel compreender que nesta poltica seja enfatizado um olhar que traga a valorizao da pessoa humana e de sua dignidade e pela incluso social dos sujeitos envolvidos. Em face disto, uma das diretrizes estaduais para a humanizao o estimulo criao de grupos de trabalho de humanizao GTHs em todos os nveis do sistema de sade. Estes grupos atuariam em diversas frentes, com aes de carter sociopedaggico, poltico, subjetivo e comunicativo (SESA, 2005a). Ocorre, entretanto, que, no mbito da ateno bsica, nas unidades estudadas, no encontramos ainda nenhum GTH funcionando, o que reflete em parte o fato de estarmos ainda no incio do processo de humanizao nos CSFs. No que diz respeito ao municpio de Fortaleza, a poltica local de humanizao coordenada pela Assessoria de Planejamento da Secretaria de Sade, em articulao com a Coordenao da Ateno Bsica e com as Secretarias Executivas Regionais SERs. A estratgia central de aes de humanizao, na atual gesto municipal, se fundamenta na considerao de que a humanizao uma poltica estruturante e de educao permanente. Da a proposio de uma Fortaleza Bela em Sade, considerando a melhoria fsica da rede e sua integrao, e a humanizao da ateno e da gesto. Esta estratgia diz respeito a vrias aes simultneas, tais como: elaborar mapas de risco dos ambientes de trabalho, estimular gestes compartilhadas (por meio de rodas de conversa), fortalecer as redes de sade (entre a ateno bsica e o sistema hospitalar), promover o acolhimento por classificao de risco e intensificar o uso do Posso Ajudar? no ordenamento do fluxo dos pacientes, entre outras medidas. A Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza reconhece, todavia, algumas limitaes e desafios expressos pela realidade presente. O nmero de equipes do PSF no suficiente, os recursos para investimentos so reduzidos, as reformas nas unidades precisam avanar e necessrio diminuir a quantidade de profissionais terceirizados. No que se refere particularmente humanizao, o procedimento adotado foi sensibilizar os servidores para o Humaniza SUS, por meio de uma estratgia de adeso voluntria. Isto obedeceu, basicamente, a trs momentos: 1. curso para todos os funcionrios no Ginsio Paulo Sarasate, feito em quatro grandes encontros; 2. curso especfico de 40 horas que atingiu de incio 150 servidores; e 3. preparo de multiplicadores da humanizao, com os 150 capacitados, para atuarem em suas

26 respectivas unidades de trabalho. de se reconhecer que, num universo de aproximadamente 4.000 servidores, 150 um nmero modesto. Ademais parte destes multiplicadores ou saiu da rede municipal, por conta do concurso pblico realizado, ou foi deslocado para outras unidades, de modo que nos CSFs estudados no encontramos quantidade significativa destes agentes. De outro lado, entre estes multiplicadores encontram-se as prprias coordenadoras que, at por sua posio institucional, aderem causa da humanizao. Isto acontece, por exemplo, em reunies regulares sobre o tema, como acontece na unidade Rigoberto Romero, na SER II, e na disposio e compromisso pessoal que elas nos passaram nas visitas que fizemos aos CSFs. De acordo com o posicionamento dos planejadores da Secretaria de Sade de Fortaleza, e com nossa percepo, o cuidado com a subjetividade central, mostrandose nas aes voltadas para o acolhimento. Isto fundamento do propsito de assegurar ampliao do acesso e cuidado integral e resolutivo das aes da PNH, conforme estabelece o Monitoramento e Avaliao da PNH na Ateno bsica e hospitalar do Ministrio da Sade 13 . Em sintonia com este princpio, assinala Jackson Sampaio, coordenador do LHUAS e consultor da Poltica de Humanizao para o Nordeste: onde no h SUS, humanizar instal-lo. Onde h SUS, humanizar aperfeio-lo, radicalizando sua experincia democrtica e tornando-o apto ao acolhimento da subjetividade (SMSF, 2005a: p. 17). Resta claro, assim, que, se a humanizao significa preferencialmente uma ao sobre as subjetividades dos gestores, servidores e usurios da rede -, ela implica necessariamente uma transformao pessoal e coletiva. Deve ser, por decorrncia lgica, uma adeso voluntria e ativa, uma vez que, por princpio tico, ela jamais poderia ser uma convocao autoritria ou hierrquica para tal mudana. Em tal contexto, o trabalho dos multiplicadores vital para a sensibilizao s questes da humanizao e para a mudana das condies subjetivas, entre as quais se contam a confiana na conduo do processo, a motivao e a integrao dos parceiros envolvidos.

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Disponvel no stio do Ministrio da Sade na internet.

5 DIMENSES DA HUMANIZAO NOS CENTROS DE SADE DA FAMLIA NA REDE MUNICIPAL

Nesta parte do relatrio, ocupamos-nos da anlise dos dados qualitativos, frutos do contato direto com os servidores, nos ambientes de trabalho. Examinamos, na tica dos profissionais e gestores, aspectos como infra-estrutura, gesto, participao e humanizao, entre alguns elementos presentes no discurso destes sujeitos. Antes, porm, discutiremos as unidades investigadas. O campo desta pesquisa est circunscrito unidade de sade da rede municipal, que atualmente tem a denominao de Centro de Sade da Famlia - CSF. Para l se dirige grande nmero de usurios diariamente em busca de servios, resultados de exames e informao, oriundos muitas vezes de bairros fora da rea de cobertura daquela unidade. Os CSFs pesquisados foram: Rigoberto Romero (SER II), Santa Liduna e Humberto Bezerra (SER III), Turbay Barreira e Projeto Nascente (SER IV), Jos Paracampos (SER V), Janival de Almeida e Prof. Joo Hiplito (SER VI) 14 . Ainda que apresentem diferenas entre si (quanto a turnos de funcionamento, nmero de equipes do PSF ou quantidade de usurios cadastrados, entre outros itens), essas unidades mantm certas caractersticas comuns. Elas apresentam uma organizao espacial contendo salas de espera, consultrios mdicos e odontolgicos, secretaria, farmcia, sala de coordenao da unidade, SAME, espao de recreao, salas para grandes reunies (auditrios, em alguns casos), lavanderia, banheiros, salas de orientao para escovao, dentre outros cmodos. Esta infra-estrutura visivelmente impecvel na unidade Projeto Nascente, tida como modelo na rede, apresentando sinalizao moderna dos ambientes, auditrio confortvel, refeitrio e at sala para o Conselho local de sade. Todavia, h um grande contraste com outras unidades, onde se observam improvisao (adaptaes de salas e consultrios por meio de reformas) e deficincias fsicas (salas sem ventilador ou ar condicionado, em alguns casos, banheiros em ms condies de funcionamento, ausncia de sala para acolhimento etc.), o que se traduz em desconforto e privacidade limitada, como o caso das unidades Turbay Barreira, Joo Hiplito e Rigoberto Romero. Em muitas delas, como nestas
Os dados qualitativos (resultado de entrevistas, grupos focais e observaes) foram obtidos nestas 08 unidades, todavia a aplicao do instrumento de coleta quantitativa foi realizada em apenas 06 unidades, como est apresentado na seo 6.
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duas, espera-se a ampliao fsica por parte da Prefeitura 15 . De fato, conforme divulgao oficial da PMF 16 , um conjunto de obras (reformas, ampliaes e construes de unidades) executado, mas verificamos, no caso das unidades pesquisadas, que as providncias ainda no chegaram ou feitas as obras - no satisfazem totalmente as necessidades. No que diz respeito aos servidores, os CSFs, na sua maioria, no dispem de equipes do PSF completas. Isto evidente causa dificuldades no atendimento, como sobrecarga dos profissionais em atividade (como mdicos), aumento das filas e insatisfao dos pacientes. No caso dos usurios, h unidades, como a Rigoberto Romero, que contabilizam em mdia 1.000 atendimentos/dia, o que s possvel com o funcionamento de trs turnos de trabalho. H, entretanto, situaes mais graves. A unidade Janival de Almeida possui 40.000 usurios cadastrados e realiza 3.400 atendimentos/ms, sendo tambm em trs turnos, apresentando grandes filas no perodo noturno. O nmero de funcionrios nos CSFs varivel. H unidades que tm 50 servidores, outras 70 e aquelas, como a Ribogerto Romero, que possuem 104. Entre estes, persiste uma quantidade significativa de funcionrios terceirizados, o que tem gerado problemas para os gestores. Quanto aos servios, podemos listar: acolhimento, coleta de laboratrio, aplicao de aerosol, odontologia, farmcia, clnica mdica, vacinao, curativos, preveno ginecolgica, TB, pediatria. H ainda um conjunto de atividades como: assistncia social, grupos de capoeira, rodas de conversa, educao para jovens e adultos (unidade Turbay Barreira), grupos teraputicos com idosos (unidade Paracampos), eventos culturais, dentre outros servios. oportuno observar que a prestao destes servios parte no apenas de uma iniciativa do CSF, mas da dinmica direta com a comunidade, considerando as necessidades sociais imediatas. Na unidade Turbay Barreira, por exemplo, funciona uma grande lavanderia que atende s famlias prximas, gerando ocupao e renda para as lavadeiras da comunidade. Feitas estas consideraes, passemos a um outro ponto. A avaliao qualitativa da gesto humanizada nas unidades investigadas permite analisar e aprofundar o exame de alguns aspectos (infra-estrutura, gesto, participao e
Outro exemplo ilustrativo a unidade Luiz Albuquerque Mendes, na SER IV, que apresenta um crnico problema de espao fsico, o que reclamado pelos servidores, s amenizado pela ajuda da Igreja catlica vizinha, que empresta seu ambiente para atividades do CSF. Esta unidade foi objeto de estudo anterior (ANDRADE, LOPES e PEREIRA, 2006). 16 Oramento Participativo na Sade (PMF, 2006).
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humanizao) identificados junto aos servidores. Ademais, avaliar aspectos da gesto cotidiana auxilia na reflexo sobre a produo de maior efetividade nos processos de trabalho e servios produzidos, articulando gestores, trabalhadores e usurios do sistema. No que se refere ambincia dos espaos teraputicos, ela se constitui no entorno fsico, profissional e de relaes interpessoais, que deve estar relacionado a um projeto de sade voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade, a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, como, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura, a decorao (BRASIL, 2006). Nas unidades observadas, a maioria passou por reformas e/ou melhorias em seu espao fsico; entretanto, considerando a elevada demanda de usurios por servios e atendimentos pelas equipes de sade da famlia, as estruturas fsicas dos centros de sade continuam limitadas, desconfortveis e com necessidades urgentes de ampliao e/ou reorganizao, bem como descentralizao de suas instalaes e comodidades.
A infra-estrutura aqui no t muito boa porque falta algumas condies. Aumentou o nmero de equipes, mas infra-estrutura continua a mesma. Ento, o ideal que cada equipe tivesse seu consultoriozinho pra atender, porque muito ruim, o mdico e a enfermeira na mesma sala. H coisas que tem que ter privacidade. O cliente tem que ter privacidade dele. H casos que voc no pode... tira sua privacidade, o ideal era que cada equipe tivesse seu consultrio, tivesse seu cantinho. O mdico tivesse seu cantinho. s vezes tem atendimento na sala de vacina. A gente tambm atende na sala de aerossol, isso no o correto. A criana t tomando aerossol e a mdica t atendendo. E a, cad a privacidade do cliente? E o aerossol que a criana t tomando, ela t inalando e expelindo bactrias. Ela vai inalar o aerossol e expelir bactrias e o que t junto com a doutora t correndo o risco de se contaminar. A estrutura fsica t muito a desejar, t necessitando urgente de uma reforma. (Auxiliar de enfermagem) (...) ns tivemos uma reforma. E eu me considero satisfeita com a reforma, porque eu tenho algumas colegas de outras unidades e a reforma foi mais fraca. A nossa no, foi a contento, apesar de que faltou algumas coisas porque teve problema de pagamento com a empresa, com a construtora. Mas a gente inclusive, posteriormente, a gente recebeu assim duas Residentes de Sade da Famlia e eu comprei material, chamei uma pessoa da Regional, um pedreiro, que nesse momento veio prontamente e dividiu uma sala pra que a gente pudesse facilitar o atendimento, certo, porque a gente precisaria de mais uma sala e fui eu que tive essa idia de a gente remanejar os funcionrios de uma sala pra outra, passar uma parede no meio pra que a gente pudesse ter mais um consultrio, certo? Ento (...) a nossa estrutura no das piores. Tem um terreno ainda pra aumentar, umas duas ou trs salas que ns precisamos, sem sombra de dvidas. (Enfermeira)

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Pois , a gente teve uma pequena reforma n. Agora melhorou bastante, mas ainda poderia melhorar mais, porque ns temos uma cozinha ali que do lado do sol direto, no sei se voc viu. E se tivesse isso no oramento, j tentava mudar isso pra tentar melhorar isso tambm. Mas em relao o que era ns j mudamos muito depois da reforma... Voc no est sentindo calor? Aqui ns no temos ventilao, o ventilador queimou, os mdicos as vezes sentem muito com esse problema, porque muito quando voc faz o atendimento n sem ter assim, pelo menos uma ventilao que d pelo o menos pra..., e as vezes eles tm que enfrentar tudo isso... Aqui se a gente pudesse melhorar..., essa sala de espera eu acho um pouco desconfortvel porque no tem ventilao. Ento assim, a gente tem um ventilador al, que eu t at com medo porque a hlice est to frouxa que t vendo cair em cima das pessoas. (Atendente SAME) Mas teve uma reforma. Mas eu digo muito que gosto daqui, at porque minha realidade anterior era totalmente diferente, era bem pequenininha e tal. Mas eu acho sem vida. Como exemplo, deixa eu lembrar, na outra Unidade, a gente conseguiu da coordenao colocar som pra Unidade toda. Colocava msica bem... inclusive de Pe Marcelo, evanglicas, msicas legais, msicas pra cima, espirituais. E assim, eu acho que aqui t faltando um pouco de vida, de brilho, de plantas. Inclusive, a gente fez at um pedido pra Regional ... A outra coordenadora tambm tinha feito um ofcio e a gente tambm pediu um horto... inclusive at a questo de ervas pra fazer ch. ... Ento eu acho isso, falta avanar nisso. Sinalizao, eu acho que, por exemplo, a farmcia muito distante. Deveria ter uma porta ali onde o auditrio. (Enfermeira) (...) sobre o espao fsico aqui no posto encontra-se muito pequena pra demanda de pessoas que procuram o Paracampos. Vem gente aqui de todo lado para o Paracampos. Eu sou morador antigo aqui, h 40 e tantos anos aqui que moro na terceira rua ali, na Mrio Frio. Conheo isso aqui a fundo. Agora que houve uma melhora no atendimento, houve. O espao fsico que no deixa que a pessoa possa trabalhar mais vontade. Se houvesse como crescer esse posto pra esse lado a, teria que desapropriar essa propriedade a. A ningum sabe se a Prefeitura do municpio t de acordo com isso, t disponvel em termos financeiros. T, quando quer t. No tenha dvida (Usurio)

As condies restritivas de infra-estrutura na maioria das unidades observadas tambm afetam o conforto e a comodidade no atendimento das crianas, que no possuem espaos para recreao, e a circulao de portadores de necessidade especiais e idosos, pela ausncia de rampas e estruturas de acesso, em alguns casos. O nvel de rudos varivel em cada unidade, a depender da organizao do servio de acolhimento inicial e recepo (Posso Ajudar e SAME), do nmero de atendimentos, especialmente de crianas, e da proximidade ou no de ambientes barulhentos, tais como escolas, fbricas ou ruas com trnsito intenso.

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(...) quando voc vai pra uma Unidade de Sade, voc vai porque t doente, voc j chega estressado, voc chega com dor de cabea, porque t com a presso alta, porque t com febre, ou s realmente com dor de cabea. E t menino chorando, cachorro latindo. O barulho ruim. Ento, pras meninas do acolhimento e do Same, poderia assim ser dado uma melhorada. Sabe assim, procurar uma sala climatizada, por exemplo. No melhoraria? At pro prprio usurio se sentir melhor. (Auxiliar de Servio Dentrio) O nico rudo que tem a quando tem as festinhas no colgio, porque a coloca som alto para os adolescentes, mas no traz grandes prejuzos. Ruim quando voc tem uma unidade prxima de uma fbrica ou de um grande trnsito. Aqui na nossa unidade, no, voc que quase no passa um carro a, ento a gente quase no tem dificuldades com isso a no. Na verdade, o rudo no atrapalha o nosso trabalho aqui no. (Enfermeira)

A localizao dos centros de sade pesquisados considerada de fcil acesso para a populao atendida, na sua maioria em bairros de classe mdia ou da periferia de Fortaleza (Dias Macedo, Novo Barroso, Castelo, Vila Unio, Cidade 2.000, Papicu, dentre outros). No entanto, so comuns atendimentos de usurios pertencentes a outras reas de cobertura, que no tm acesso rede de sade em seu bairro residencial. Muitas vezes, faltam centros em reas de risco e/ou bairros populosos da Capital, afetando, sobretudo, a populao de baixa renda, carente dos servios bsicos em sade.
Acho que um dos postos mais bem assim, sabe, central, que vem todo mundo aqui. Eu acho tambm que a localizao dele n, que assim bem. Outra coisa tambm esse pessoal de Caucaia, a maioria deles s vezes consultado aqui tambm, eu acho que o acesso n, a facilidade, tambm tem isso. Sempre passam por ser um posto mais central, o Menton j fica mais recuado. Quer dizer, eles, primeiro passam por aqui, o caminho n. A entram logo aqui. (Atendente SAME) Eu no diria nem dividir pra outros postos, eu diria ter mais outros postos, entendeu, por que eu acho que a nossa Unidade realmente abrange um nmero muito grande. Inclusive nesse planto voc v que a maioria da rea descoberta. A vem a histria at nisso a gente reconhece que j avanou, muitas coisas dessas unidades novas, at vai ter uma agora no Barroso, que eu acho assim que vai melhorar a nossa Unidade. (...) Claro que no s dessa ou dessa localidade, acho que de Fortaleza, porque aqui pega Jangurussu, pega vrias favelas, vrios problemas mesmo. Que tem muitas reas descobertas que voc no cria nenhum vnculo. A gente faz visita domiciliar, mas tem rea descoberta. A equipe no vai legal? No vai. Por que? Porque no h um tratamento... Eu ainda sinto muito isso, mas sei que muita coisa j melhorou, de conversar, no acolhimento, explica que a gente vai trabalhar mais na questo da sade da famlia, que a gente vai t mais capacitado. E a verdade, quando a gente trabalha a gesto, a gente faz pra comunidade, que o principal benfeitor. (Enfermeira)

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Por outro lado, a segurana nos centros de sade tema para debate junto aos usurios e profissionais. Medidas como retirar grades de proteo das janelas e placas de vidro em ambientes de recepo e farmcia foram tomadas com o intuito de promover maior proximidade e sensao de confiana entre os sujeitos envolvidos. Este sem dvida um item tematizado pelas reflexes sobre a relao paciente/terapeuta (CAPRARA e FRANCO, 1999) e mesmo pelas indicaes das polticas locais de humanizao (SMSF, 2005a). No entanto, a presena de guardas municipais

solicitada como necessidade de preveno de ocorrncias indesejadas, considerando os freqentes relatos de episdios de discusses e furtos nas unidades pesquisadas.
Essa parte de grades que voc falou anteriormente, grade externa. s pra que? Pra essa parte desses vidros que voc t vendo aqui certo, para proteo, porque os meninos jogam pedras e essas pedras poderiam danificar essas partes de vidraas que so colocadas nas janelas. Ns tnhamos uma grade no SAME, que era um vidro e uma grade certo, e s tinha aquele buraquinho que passa s uma mo, um documento pra c, um documento pra l. Ns tnhamos tambm uma grade na farmcia, que era s uma janelinha formada de quatro azulejos, abria e fechava, pronto, s isso. A as grades que ns tnhamos aqui dentro da unidade eram essas. (Coordenadora de Unidade) Aqui, assim, tranqilo. Agora a gente no tem uma pessoa e dizer assim esse aqui para trabalhar s pra fazer a segurana do usurio, do funcionrio aqui no tem. O que a gente tem aqui s os vigias n. So terceirizados. Ele tava de frias, e eu soube que uma funcionaria foi agredida aqui. Uma usuria, no sei o porque, agrediu uma funcionaria. Mas isso difcil acontecer. Ainda teve bate boca (...) ai eu acho que conversaram com a pessoa porque eu no tava aqui no dia. Ento eu s fiquei sabendo depois, mas assim, graas a Deus, assim, no acontece muito no. (Coordenadora CSF) Semana passada eu estive aqui e vi um rapaz que eu sei que ele faz parte da Prefeitura de Fortaleza. Achei ele totalmente descontrolado, um homem sem respeito com o povo, discutindo, chamando palavro desse tamanho. Ele achou que tinha direito ou condio de ir na frente e o rapaz que tava na fila reclamou. A ele deu um palavro. Eu fiquei pensando como que um cidado dessa idade faz isso. Eu fiquei assim de queixo cado. (Usurio)

Alm disso, importante observar na ambincia o componente afetivo expresso na forma de acolhimento, na ateno dispensada ao usurio. O acolhimento refere-se recepo do usurio, desde sua chegada, tratando integralmente dele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os

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outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio (BRASIL, 2006). A propsito, o aspecto propriamente esttico da ambincia deve ser realado aqui, pois ele favorece ainda mais um clima de recepo e cuidado. Isto se manifesta nos cartazes com mensagens positivas, na msica-ambiente, na exposio dos aniversariantes do ms, na decorao aconchegante, na pintura das paredes. No CSF Turbay Barrera, encontramos o uso criativo de mensagens na parte inferior dos receiturios. Algumas delas dizem: Sempre que houver um vazio em tua vida, enche-o de amor ou Amar ver tudo o que Deus fez e faz, e agradecer. Este um aspecto que integra um ambiente humanizado, sendo exemplo concreto da prpria orientao da PNH (Brasil, 2006; SMSF, 2005a). O projeto Posso Ajudar?, implantado recentemente na recepo dos centros de sade, soma esforos no sentido de melhorar o acolhimento, o fluxo de informaes e os encaminhamentos dos usurios aos servios demandados. A comunicao e sinalizao das atividades desenvolvidas pelas equipes de sade da famlia esto presentes nas aes do projeto, facilitando o acesso dos usurios desavisados e/ou com pouca instruo.
Assim, a gente, at digitou dois papis onde consta onde est cada profissional. Primeiro a gente colou nas portas, n? O dia que ele est naquela sala e o horrio. Mas como temos algumas pessoas que no sabem ler e no vem dizendo aqui na testa eu no sei ler e quero informao, ento eles vm nos procurar. No s a gente informa onde est o profissional, bem como a gente pediu para que o vigia ficasse com essa parte pra poder facilitar. E agora a gente ganhou uma pessoa pra nos auxiliar tambm nessas informaes. o projeto da Prefeitura: Posso Ajudar?. Pois , ela ainda no t fardada, porque vai receber fardamento essa semana provavelmente. Mas, ela tem nos ajudado muito. Eu digo que fui presenteada, porque estou satisfeita com o trabalho dela, certo? (...) Ento, essa pessoa est nos ajudando consideravelmente. Por que? T tendo essa condio, como ela t circulando por toda unidade, ela tem como ver e a encaminhar essa pessoa pro local certo. (Enfermeira)

A ateno dispensada ao usurio o fundamento das aes desenvolvidas nestes espaos teraputicos. Outro dispositivo como o Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) est sendo implementado como proposta de um potente reorganizador dos processos de trabalho, resultando em maior satisfao dos trabalhadores e usurios, com conseqente aumento da resolubilidade dos servios (BRASIL, 2006). Por ser uma diretriz incipiente, a coordenao delegada como o grande interlocutor das demandas de usurios e demais funcionrios nos centros de sade. Em descries de rotinas de

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trabalho destas coordenadoras, possvel perceber o nvel de envolvimento em tarefas corriqueiras e/ou de gerncia, variando em cada unidade de sade pesquisada. pertinente o significativo volume de procedimentos, interno e/ou externo, em ambas as atividades.
Bem, a minha rotinha de trabalho, eu acho ela muito complexa, porque eu tenho uma responsabilidade muito assim...ampla no tudo. Tanto na parte tcnica de funcionamento, como na parte administrativa e organizacional da instituio, n? Ento assim, no primeiro momento chegada a Unidade ... aquela, o acolhimento da comunidade dentro da Unidade, fazendo com que , como que diz, os usurios sejam acolhidos de qualquer maneira, independente que tenha mdico ou no tenha, ento minha rotina toda essa. Quando eu chego a minha sala j tem bastante usurios, procurando soluo, a minha rotina est sempre atrs de solues aqui dentro , n? (...)os usurios e depois eu vejo a parte de funcionamento da casa, os trabalhadores, os funcionrios, todo o material, pra dar condies de trabalho para os funcionrios. Ento assim no que seja estressante, mas muita responsabilidade... (Coordenadora) A gente um pouco faz tudo, sabe. Eu chego aqui sete horas da manh. A tem dias que no d para ir em casa. Eu trago at uma bolsa pra me segurar j preparada porque se no d pra ir eu tomo banho aqui. E a gente vem pra c pra coordenao, mas pouco a gente fica aqui, porque a gente fica mais circulando na unidade. Tambm, por exemplo, agora a farmcia, a farmcia t com a funcionria de atestado e veio uma outra pra substituir e ela ainda no t a par do servio e eu j estou l, como estava l quando voc chegou. E a a gente um pouco faz tudo. Mas, eu amo esta unidade. Dizem que no certo dizer que adora, mas eu adoro ficar aqui. s vezes eu fico at no final da tarde aqui s pra ajudar, porque s vezes a gente consegue marcar algum exame, algum encaminhamento no finalzinho da tarde, quando nossos computadores j esto fechando a a gente consegue. (...) Olha, eu que estou nesse meio, que a coordenao, t l e t aqui. Eu, graas a Deus, considero que tenho um bom relacionamento com a Regional VI, sou questionadora, argumento, eu cobro, procuro melhorias pra nossa unidade, t! (Coordenadora de Unidade)

Neste acolhimento e humanizao em servios, outros agentes pertencentes rede de profissionais so referncias para a comunidade. Muitas vezes, profissionais mais antigos e/ou aqueles mais ouvintes dos anseios e queixas do usurio em atendimento, no necessariamente de nvel superior, representam importantes interlocutores entre a comunidade e os centros de sade da famlia. No discurso da rotina de trabalho destes profissionais, tambm possvel perceber o atendimento diferenciado no desenvolvimento de suas aes profissionais, e mesmo as multitarefas, dentro de um quadro de carncia de pessoal.

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Como auxiliar de enfermagem eu to h 27 anos, mas aqui no posto h 25 anos. Aqui eu fao de tudo. Aqui eu fao aerossol, vacina, curativo, fico na sala de preveno, auxilio aqui se faltar algum aqui na farmcia e s vezes fico l pela coordenao, dando uma mozinha na coordenao, quando necessrio. Fico no SAME, fao aprazamento, fao o que for preciso para no prejudicar o servio. O que faltar aqui, o que for necessrio, eu me apresento e chego junto. s vezes eu fico no SAME, aprazando exames, agendando e entregando exames. So essas as minhas atribuies aqui. (...) Mulher eu sou at meio suspeita pra fazer isso, sabe, porque eu mesmo a j fiz muita coisa aqui que no de minha competncia. E eu resolvi, procurei resolver. (Auxiliar de enfermagem)

Em uma experincia mais particular, o preparo do acolhimento conduzido da seguinte forma:

E durante meia hora, quarenta minutos, ns vamos falar de tudo menos de doena. Eu trago de casa um ch, um chocolate, um Nescau, um caf, uma batata doce, po e a gente vai conversando as coisas que so mais amenas, vamos lanchando, degustando e falando da vida alheia, dos outros. S depois disto eu fao o atendimento individual. Eu sou o nico mdico no Brasil que faz esse tipo de acolhimento. Porque existe o tratar, o cuidar e o acolher. Tratar l na Paraba, de piolho, dos bichos-de-p, do cavalo e do no sei o qu. Cuidar de jardim, das rosas, das flores, cuidar do olhar, do sorriso, aquilo que a me faz com o seio dela, que a criana abocanha o peito e puxa, porque gosta do leite, saciando sua fome fsica e emocional. Ento cuidar. Acolher da alma, que sofre, que est sofrendo, que est gritando e a gente no escuta, isso o acolher e ns ainda no sabemos o que isso. Ns tratamos aqui do acolhimento da alma, o que requer uma sensibilidade maior, uma sensibilidade trans-estrutural pra perceber melhor a alma. O segredo de um acolhimento o amor, mas no o amor banal. (Mdico)

Como visto na seo 3, a noo de cuidado particularmente refletida por Boff (1999) e Ayres (2005) - central no entendimento da humanizao. A idia, passada por este mdico, de um cuidar do jardim e de uma sensibilidade maior, revela uma viso filosfica do cuidado e do acolhimento, no muito freqentes entre os sujeitos da pesquisa, mas certamente oportuna neste processo. Por outro lado, a centralizao na tomada de decises ainda uma forte marca na gerncia destas unidades, considerando, ainda, que so poucos os conselhos locais de sade em pleno funcionamento. O trabalho de coordenao opera no sentido de estabelecer prioridades no campo de interesses de usurios, profissionais de sade e gesto administrativa. Interesses individuais e coletivos so ressaltados a depender do perfil de cada gestor por unidade.
Ela uma pessoa muito capaz. Ela realmente uma excelente coordenadora. Ela no aquela coordenadora que pega no p, mas ela cobra, ela cobra o servio da gente. T, ela muito assim, muito encorpada com todos os setores. Ela no deixa

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nada a desejar. Por enquanto, o que eu posso dizer dela isso. Gosto muito da minha coordenadora, independente, sabe, de qualquer coisa. (Auxiliar de Servio Dentrio). Eu procuro assim, tratar todo mundo igual. A diferena que eu acho que as vezes tem que fazer uma relao, at com a vida profissional. Porque voc sabe que tem aquele funcionrio que tem o compromisso com a gesto, e tem aquele que no anda, mesmo que voc tenha que diferenciar, no tratando mal. Mas se voc j sabe que ele no faz a coisa certa, ento voc j tem que sair tratando diferente e no destratando, entendeu? Porque aqui tem uns funcionariozinhos que se voc afrouxar... (Coordenadora)

A administrao, eu tiro chapu pra ela sabe. Ela faz o trabalho dela, ela cumpre com o dever dela. Alguns profissionais que chocam aqui ou acul, porque ningum gosta de ser cobrado. Aqui no fica a desejar o atendimento. E quanto ao relacionamento com a coordenao e a equipe, eu acho bom. Se algum tem alguma queixa, se algum no gosta e ta insatisfeito, porque esse algum tem erro. E ningum gosta de ser cobrado. A coordenao t a pra administrar e cobrar o de direito. E se eu to deixando a desejar, a cumprir minha obrigao junto comunidade e a coordenao me chama a ateno cabe a mim, baixar a cabea. Alguns no. acha ruim, quando a coordenao chega l junto, no assim, vamos fazer assim. Acha que ela t cobrando, ta sendo chata e injusta. (...) Ela tem assim, um jogo de cintura, uma capacidade, e ela t sendo muito boa de resolver. (Auxiliar de enfermagem)

Uma gesto participativa opera no sentido de conquista de espaos coletivos em que ocorrem a anlise das informaes e a tomada das decises. Nestes espaos esto includos a sociedade civil, o usurio e seus familiares, os trabalhadores e gestores dos servios de sade (SESA, 2004b). Nos centros de sade pesquisados, os representantes do conselho local de sade, sobretudo, usurios, no participam, ou participam de forma tmida/embrionria, dos espaos da discusso sobre o acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas. Em parte das unidades visitadas, o que encontramos foi a falta de mobilizao e de iniciativa da comunidade para exercer esta participao. Por sua vez, o servio de Ouvidoria centralizado nas unidades administrativas da gesto municipal, ou seja, nas secretarias regionais. Os modos freqentes de expressar reivindicaes nos CSFs mediante contatos com a Coordenao, direto no balco, ou por meio de caixas de sugesto (Figura 19 da seo 6). Diversos motivos so mencionados como agentes causadores desta desmobilizao, dentre eles, dificuldades de interlocuo com lideranas comunitrias e interferncias de agentes privados/religiosos na construo coletiva.

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Enfim, j foi uma luta ferrenha, por qu? Porque existe aquela velha confuso de brigar. Depois que a gente chegou, j conseguimos diminuir isso a, mas ele no atua como deveria. J consegui avanos. Mas olhe, esse ano foi a eleio pra nova gesto do Conselho. Eu fiz convite, enviei pras associaes no-governamentais, pras escolas, sindicatos, escolas, creches, documentado, onde o agente de sade. Cada agente de sade levou os convitezinhos, a pessoa assinou que tava recebendo. No compareceram. A populao no compareceu, os rgos envolvidos no compareceram. Tivemos que remarcar trs vezes. E terminou acontecendo s com aquele nucleozinho de pessoas que realmente so mais questionadores. E a gente, por exemplo, as reunies no to acontecendo por falta de quorum. Eles depois de muita luta, vieram. Foi montado o Conselho, no integralmente, ainda faltam participantes dos usurios, s os profissionais que tm. (Enfermeira) Eu avalio no sentido de que ainda no esto engajados. Eu no sei se porque o Conselho que foi escolhido aqui, foi indicado pelo o Padre n. A, eu no sei se por falta de tempo, ou se porque no so pessoas assim..., no sei se por falta de interesse, no so as pessoas certas n, as que foram escolhidas. No sei. Inclusive, sexta-feira, amanh a noite, vai ter uma reunio com eles e vai ser passado um monte de informao e eu acho, que diante disso, pra ser cobrado isso dele. Eu acho eles muitos ausentes. Agora a gente tem o Conselho Regional n, que inclusive, tem uma pessoa que do nosso Conselho local. Tem a nossa dentista que tambm faz parte n. A, eu acho que ela est mais presente no Conselho Regional do que o Conselho Local aqui dentro do posto. Eu acho que t deixando a desejar. (Agente administrativo)

As reunies de discusso, feitas no modo rodas de conversa, so realizadas periodicamente nas unidades de sade, na maioria das vezes, semanalmente, nos dias de sexta-feira, tarde. As relaes afetivas so ressaltadas no trato da Coordenao junto equipe de trabalhadores, no exerccio de suas atribuies.

A maioria dos problemas na consulta, uma pessoa que chega sempre com uma necessidade, e o que depende da gente tambm os mdicos. A pronto, graas a Deus, todos os problemas so resolvidos. (...) um relacionamento... assim, em toda famlia n. ..., eu tenho uma relao muito boa com todos, al todo mundo tem relaes boas aqui dentro. Mas sempre tem aqueles que se d mais com outro n, tem uns que chegado mais a outros, mas cada um se relaciona bem, no tenho nada a dizer no. (Atendente SAME) Eu sou muito emotiva! Eu trabalho com muito amor! E pouco a razo. E esto me ajudando bastante, como eu te disse, n! Eu tenho uma amiga que trabalha muito a mente e a razo, e eu estou tentando balancear. Por que no d certo, quem adoece sou eu. Ento, estou querendo, estou me trabalhando, uma coisa minha, trabalhar muito a razo. Quando eu comecei a coordenao nunca tinha trabalhado com coordenao. Eu adoro ser enfermeira, acho linda a minha profisso, sabe? Eu adoro t dentro do campo, dentro da rea. Adoro! Mas a fui ficando, fui ficando. A t difcil sair agora. (...) E a gente acaba se apegando! como eu te disse: eu sou

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muito do lado do amor. Esse lado a. Eu tenho que trabalhar muito a minha razo, tambm! (Coordenadora)

De outro lado, deveres e direitos dos trabalhadores so enfatizados nas reunies, embora haja diferenciaes significativas de exigncias entre categoria de servio por nvel de profissional pblico ou terceirizado. Salrios e benefcios so pouco discutidos em reunies coletivas. As queixas em relao aos baixos rendimentos e desproporcionalidades entre categorias profissionais foram registradas nos discursos individuais dos entrevistados, e se colocam como um item de insatisfao geral.
(...) inclusive a gente bate muito isso na reunio vocs tm direitos, mas vocs tm deveres de cumprir horrio, de atender bem, de tratar bem o usurio Sabe, procura sempre passar isso. A gente procura sempre passar isso pra eles, tanto que s vezes, um probleminha besta, acaba gerando um conflito maior. Mas a, quando h reunio, j um assunto da pauta e se fica sempre batendo. E, s vezes, a gente relaxa um pouquinho nas reunies. A, quando se v que j t se passando do limite, a no, a gente vai ter que marcar a reunio, porque tem que ficar sempre batendo... (Coordenadora) Nada tratado aqui a respeito de salrio no. A nica coisa que eu j ouvi falar foi s naquele dia entre a gente aqui (...) aquela histria do pessoal que chegou, mas l fora mesmo..., nunca escutei, nem incentivo... nada, nada.(...) Sobre os terceirizados... no se comenta nada porque como tudo l pela Regional, eles sabem que no depende nada da gente, no comentam nada aqui. Tudo que eles tm que resolver com a empresa, no por aqui no. Agente no tem nenhum poder aqui de resolver nada. Sobre a satisfao com salrio ... olha, desde 2000 que eu tenho um processo. Dei entrada pelo meu sindicato, mas eu no vi at hoje. No saiu. T l mais de 1 ano que t na mesa l do desembargador e no sai. (Atendente SAME)

Esta nfase na insatisfao com os salrios parte de todos os servidores, a comear das coordenaes. Tambm verificou-se uma situao conflituosa no que diz respeito s diversas categorias profissionais no que se refere ao contrato de trabalho (questo dos terceirizados) e dos profissionais mdicos com falta de estabilidade, o que se repercutiu num esforo recente da Prefeitura para o concurso pblico e contrao de pessoal 17 . No que diz respeito s formas de discriminao e violncia simblica eventualmente presentes no ambiente dos CSFs, constatamos relatos de discriminao verbal, fsica, racial e contra a condio do funcionrio pblico. Em poucos casos,
Segundo a PMF, o concurso aprovou 1.380 profissionais de sade, tendo sido chamados inicialmente 850, entre mdicos, enfermeiros e dentistas para atuar no PSF (PMF, 2006).
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tambm ouvimos episdios ainda que menos freqentes - de discriminao associada convivncia com determinada enfermidade.
Ns somos xingados em todos os sentidos, chamadas de vagabunda, nomes at mais fortes que esses ns somos xingadas. As pessoas que chegam e no conseguem atendimento e o palavro vem bem grande. Vagabunda o menor nome que agente leva. Naquele horrio eu no tinha mais condio de colocar ningum porque meu material j estava todo contaminado. E eu no ia usar material sujo. E a menina me xingando do lado. Sua rapariga, sua no sei o qu. Ela falando aqui e eu conversando com a outra. Quando eu senti foi um murro em mim. (Assistente de dentista)

O Brasil racista, por natureza, constituio racial, antropolgica. Quem so os brasileiros? Os ndios. O resto tudo invasor. Tiraram nossa identidade. Tiraram nossa qualidade de vida. Ento no estranho que haja aqui e em qualquer lugar a discriminao. Aqui tambm existe porque ela cultural. (Profissional de sade)

Outras modalidades de violncia so apontadas como as advindas de situaes familiares ou de bebedeira, transpostas para a unidade. Na maioria dos relatos, contudo, predomina uma negao de ocorrncias de discriminao, como aquelas apontadas pela poltica de humanizao (HUMANIZA SUS, 2005). Todavia, esta percepo confrontada pelos dados dos usurios, que destacam trs modos significativos de discriminao e de violncia simblica -, que so: por abuso de autoridade, por orientao sexual e por enfermidade (Figura 22, seo 6). Em muitos relatos, ouvimos negativas enfticas da inexistncia de discriminaes; isto, claro, contrasta frontalmente com os informes dos usurios. De outro lado, as situaes de desconforto dirio e de tenso entre os usurios o que ocasiona reclamaes e queixas fortes se originam na organizao e tempo de espera da fila. Tida como uma dos gargalos do acolhimento, a fila tem sido objeto de vrias providncias para facilitar o atendimento da populao. A classificao pelo risco, o uso do Posso Ajudar, o trabalho de seleo de enfermeiras junto s pessoas esto entre tais estratgias que so, de fato, positivas, mas problemas srios ainda persistem:
A nossa rotina aqui de trabalho atender certo da melhor maneira possvel o usurio. Acolher, dar os devidos encaminhamentos (...) O ponto crucial de deficincia dentro da minha unidade se resume na fila de espera, que so consultas especializadas com o neurologista, como o traumatologista (...) ento isto que dificulta. (Enfermeira)

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Quando surgem as vagas, o paciente muitas vezes no sabe, mas agente v aqui na fila de encaminhamento os pacientes que esto aguardando. A agente vai e consegue marcar. Ou ento o prprio sistema marca. Marca no, eles pr-agendam, a chamada fila de espera. Se o paciente naquela semana chega na unidade e na verdade a consulta dele est pr-agendada ele consegue. Mas, muitas vezes, no. Ele vem uma semana, duas e no consegue (...) ele deixa de vir. (Coordenadora)

Os truncamentos relativos fila se devem tambm a fatores tecnolgicos, como o funcionamento do sistema (rede de computao) 18 . Em uma das unidades, observamos computadores fora do ar num perodo de 15 dias, o que intensifica o tempo de espera e o desconforto dos usurios. Cremos que tais fatores fogem ao controle das coordenaes, pois dependem de outras instncias administrativas. A fila concentra diversos problemas, pois elas se alongam tambm em virtude da realizao de exames laboratoriais ou mesmo do atraso (ou falta) do profissional de sade ao expediente. H, entretanto, aes criativas como o acolhimento meia-hora antes da abertura do expediente, quando os profissionais j fazem uma seleo encaixando as pessoas nas devidas prioridades. Na unidade Joo Hiplito, por exemplo, instituiu-se o recadinho do corao, sendo uma mensagem enviada aos pacientes pelo agente de sade que vai at a residncia dos usurios, confirmando o pr-agendamento da consulta. Pelo que se observou nas unidades, os desconfortos relativos discriminao, violncia, filas longas, atraso de exames ou de medicamentos (o que pouco verificamos em nossas visitas) so atenuados por uma srie de medidas que podem ser classificadas como de humanizao. Genericamente, elas dizem respeito oferta de servios de infraestrutura, como rea com televisor, banheiros, bebedouros e equipamentos de lazer para as crianas. H de se observar que muitos destes ambientes por vezes carecem de ventilao e de silncio, necessrios a uma instituio de sade. Por outro lado, aes de cunho participativo so estimuladas, como grupos de idosos, grupos catlicos de orao, festas populares (dia das crianas, das mes, dos pais), dias de vacinao, rodas de conversa, prmios e concursos, dentre outras atividades de Educao em Sade.

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Isto ocorre tambm com falta de cartuchos e papel para impressoras e ventiladores quebrados, no entanto, no pudemos verificar a extenso destes problemas.

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Eu intensifico tambm essa questo da participao. Agente t trabalhando essa questo de conversa em casa, de visita, com a questo dos agentes de sade (...) A gente t fazendo nossa Pscoa desde o comeo de fevereiro, agente t fazendo nosso anjo que foi at uma idia que agente teve no Natal. (Coordenadora) Participativo o grupo de idosos Jovem Guarda, onde a construo coletiva. cada um construindo saberes para todos. Saberes de cada um construindo saberes para todos. (Profissional de sade) Sexta-feira vamos fazer uma atividade cultural. Vem Jair Rodrigues, vem artista. Quando eu vejo, t cheio que s vezes no d pra colocar na programao. Eles participam muito aqui com a gente. No tem uma festa que eu no faa, que no tenha a participao cultural. (Coordenadora)

Ora, todo este envolvimento de usurios, gestores e servidores, liderado estrategicamente por coordenadores e subcoordenadores das unidades, se alinha aos pressupostos da poltica de humanizao, particularmente no que diz respeito gesto participativa (HUMANIZA SUS, 2005). H depoimentos que afirmam: sem participao, no h humanizao, mas tambm os servidores alertam que para humanizar mesmo tem de comear dando condies aos funcionrios (Auxiliar de enfermagem). Conforme os diversos relatos e conversas com os servidores, observamos diversos sentidos para a humanizao dos servios de sade. Termos variados (como viver bem, reconhecer a necessidade de cada um, atender sem discriminao, participao, acolher bem, ajudar o prximo, conscientizao, orientar da forma mais humana possvel) esto presentes nas percepes que os funcionrios vm tendo acerca da poltica de humanizao em curso. Esta polissemia de sentidos vai ao encontro de uma das conceituaes de humanizao definida por Deslandes (2004), ou seja, a capacidade de oferecer atendimento de qualidade, combinando tecnologia e relacionamento interpessoal, criando uma parceria criativa entre a esfera subjetiva (dos relacionamentos) e o domnio tecnolgico (dos processos, comunicao, equipamentos). Os relatos de fato confirmam esta disposio, sendo este acolher bem mediado pelas condies objetivas, sejam fsicas ou tecnolgicas. A iniciativa da PMF ao promover o curso de humanizao e incentivar o trabalho dos multiplicadores bem-vinda, pois abre possibilidades de renovao

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profissional para os servidores, ao tempo em que trabalha vrios aspectos da humanizao, esta entendida como uma coisa sutil, relativa subjetividade das pessoas.
Acho que as pessoas automaticamente atendem sem nem olhar o outro (...) e depois que fizeram esse curso, eu acho que abriu mais a mente deles, eu acho que eles comearam a ver o outro de uma forma mais humana. Que durante todo esse tempo na Prefeitura ningum nunca tinha feito um curso de Humanizao. (Servidora) Acho importante a questo da ambincia, da estrutura fsica, mas que no passa s por isso. muito da atitude do profissional e que s vezes por mais que se d treinamentos, cursos, s vezes at da prpria personalidade da pessoa, essa questo da atitude de acolher, humanizar, de humanizar o outro, de tratar bem. (Enfermeiro)

Esses relatos indicam claramente que humanizar pressupe um processo orientado para a subjetividade, para uma atitude de transformar o modo de trabalho, mesmo que as condies objetivas tenham tambm um peso considervel.

(...) para completar a humanizao, para humanizar mesmo tem comear dando condies aos funcionrios. Eu vou comentar aqui sobre agente auxiliar. Agente trabalha, quase tudo com a gente, agora pergunte, quem que ganha menos?A gente. A gente ganha menos que um auxiliar de servios gerais, eu acho isso uma injustia! Como que a gente vai fazer uma humanizao, se voc no est satisfeita como seu dinheiro? (Auxiliar de Enfermagem)

De outro lado, parece haver um entendimento dos limites e desafios para progredir neste processo, uma vez que:

Tem gente que entende que humanizar chegar hoje, querer marcar uma consulta, eu marquei e pronto. Isso foi Humanizao, j veio o paciente e j fiz humanizao. Pra mim no s isso, pode ser, mas muito mais que isso. (Servidor) Porque est faltando essa coisa mesmo da Humanizao de todas as pessoas, desde o porteiro at o profissional de sade. Quem quer que seja que esteja aqui para atender, no est ainda fazendo o servio a contento, ainda no est respondendo todas as respostas que o cliente vem procurar. (Enfermeira)

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Essas e outras falas dos depoimentos demonstram uma conscincia da questo, da parte de alguns servidores, o que sinaliza para uma expectativa de que as aes da Secretaria de Sade prossigam. Observamos, a propsito, um receio difuso de que este processo possa frustrar aqueles mais desejosos de dar continuidade poltica de humanizao. E no apenas isto, mas o anseio dos servidores no verem realizadas todas as iniciativas de investimento no profissional, como assinalou um informante, relativas aos projetos de qualificao e aperfeioamento dos trabalhadores em sade. Com relao ao princpio da integralidade, as falas obtidas nos grupos focais e entrevistas sinalizam para um conhecimento ainda parcial, ou mesmo alheio s conceituaes do Humaniza SUS. Um relato, entretanto, sugestivo, dado por uma servidora da Unidade Humberto Bezerra. Ela questiona a conduo de um cuidado integral no caso de uma usuria que diariamente vem at o CSF, em busca de informaes, medicamentos ou porque est com dores de cabea. A profissional adianta que esta paciente passa o dia sozinha, no tendo com quem conversar e, por isto, vai at a unidade para livrar-se desta situao desconfortvel. A servidora afirma que no apenas dando o remdio para a dor de cabea que este cuidado pode ser considerado integral ou humano. Assim ela diz:
At que ponto ns estamos trabalhando com a integralidade, n? O certo mesmo era a gente buscar uma melhor soluo para Dona Ana. E como que a gente vai conseguir conversar, chegar a esse nvel de conhecimento da vida do outro se a gente no tiver privacidade? Ento, s vezes a gente tem essa dificuldade na estrutura. (Servidora)

Nesta fala, questiona-se acerca da falta de privacidade e das limitaes do servio para se poder conhecer melhor outros fatores da situao de sade daquela usuria. Ora, como vimos anteriormente (seo 3), a integralidade conceituada como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (MACHADO, 2007: 337). Infelizmente, o modelo atual de ateno caracterizado pela fragmentao das prticas e desarticulao de inmeras queixas dos usurios. a estrutura a que se refere a informante, o que traz certamente imensos desafios para exercer este fundamento do SUS, e se chegar a uma abordagem integrada dos cuidados. Se tal propsito deve cobrir todo o trabalho do cuidador, ento, condies estruturais devem ser buscadas e garantidas, tais como privacidade, acolhimento, visitas domiciliares, participao da comunidade e capacitao dos cuidadores.

6 PERFIL DE USURIOS E SERVIOS NAS UNIDADES DE SADE

Nesta seo, apresentamos o perfil dos usurios das unidades investigadas, o que possibilita a primeira aproximao da populao que recorre aos servios de sade na Ateno Bsica. Tambm procedemos a uma anlise dos servios prestados, desde a perspectiva destes usurios. A disposio dos dados quantitativos, em tabelas e grficos, est organizada associando-se os nomes dos centros de sade da famlia a cdigos por letras, conforme demonstrado na seguinte ordem: A Santa Liduna (SER III) B Jos Turbay Barreira (SER IV) C Janival de Almeida (SER VI) D Humberto Bezerra (SER III) E Projeto Nascente (SER IV) F Prof. Joo Hiplito (SER VI)

6.1 Caractersticas dos usurios nos centros de sade da famlia

Dos 350 usurios entrevistados a maioria (86,0%) do sexo feminino e 14,0% (119) so do sexo masculino (Figura 1).

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Figura 1: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, segundo o sexo. Fortaleza, Cear, 2007

14,0% Feminino Masculino 86,0%

Na anlise da Figura 2, constatou-se que 28,9% (101) dos usurios concentraram-se na faixa etria de 20 a 29 anos, seguida de 25,1% (88) que estavam entre 30 a 39 anos, e 18,3% (64) entre 40 a 49 anos.

Figura 2: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, segundo faixa etria. Fortaleza, Cear, 2007

% 35
30 25 20 15 10 5 0 7,4

28,9 25,1 18,3 10,6 6,9 2,9

1

<19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 e +

Faixa etria (anos)

46 Quanto ao estado conjugal, a maioria, 54,3% (190), encontra-se casada, seguido de no casados, 45,7% (160). Quanto ocupao, 30,6% (107) dos usurios esto desempregados; destacam-se ainda as seguintes atividades: dona de casa (16,6%), costureira (8,0%) e domstica (6,6%).

Figura 3: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, segundo ocupao. Fortaleza, Cear, 2007
31,4

% 35,0
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

30,5

16,6 8 6,6 6,9

Desempregado Aposentado

Dona de casa Domstica

Costureira Outras

Com relao escolaridade a maior freqncia foi o ensino mdio completo: 40,6% (142). Apenas 3,1% dos usurios completaram o ensino superior e 0,8% (3) no responderam ao estudo.

Figura 4: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, em funo da escolaridade. Fortaleza, Cear, 2007

% 50,0

36,3

40,6

40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 No alfabetizado Fundamental incompleto Mdio incompleto Superior Alfabetizado Fundamental completo Mdio completo 3,4 1,1 4,9 9,7 3,1

47 6.2 Demandas e qualidade dos centros de sade da famlia em funo da viso dos usurios

A anlise segundo os trs servios mais procurados pelos usurios mostra o seguinte comportamento: procura por servios mdicos, sala de preparo (verificao da presso, curativos) e recursos teraputicos (uso de medicamentos). A Figura 5 mostra uma variao na distribuio dos trs servios em relao aos centros de sade investigados. Pode-se observar que trs centros de sade (A, B e D) seguem o mesmo padro de demanda (atendimento mdico, sala de espera e farmcia). Enquanto isso, em outros dois centros (C e F) a procura principal foi pelo atendimento mdico e no centro de sade (E) a procura foi pelo atendimento mdico, farmcia e dentista. Podemos esclarecer ainda que o item outros se refere a opes por servios que no atingiram trs por cento do total, portanto agregamos todos os valores abaixo desse nesse item.

Figura 5: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, em funo dos trs servios mais procurados. Fortaleza, Cear, 2007

100 50 0
A

63,6 36,8 5,8

B C D

31,7 7,4
E

2,6
F

22,9
TOTAL

Atendimento mdico, sala de preparo e farmcia Atendimento mdico, dentista e farmcia Atendimento mdico e farmcia Atendimento mdico, farmcia e outros Atendimento mdico e dentista S atendimento mdico Outros

48 A proporo dos usurios que procuraram os servios no dia da aplicao dos questionrios foi alta em todos os centros de sade da famlia, embora tenha ocorrido considervel variao. As maiores propores observadas foram nos centros (A, B, C, D, F), com exceo do centro de sade (E), que apresentou valor abaixo de 50%.

Figura 6: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, de acordo com o servio procurado no dia. Fortaleza, Cear, 2007

80 70 60 50 40 30 20 10 0

70,2

74,5 55,8

75,6 66,7 48,1 63,4

TOTAL

Atendimento mdico Farmcia

Dentista Marcao de consultas

Sala de preparo Outros

49 Nos CSFs estudados, a maioria dos atendimentos agendada. Portanto, estimvamos um tempo curto de espera dos usurios, no entanto, verificamos um tempo de aguardo bastante elevado de 93 minutos (DP 73,2). Quando avaliamos a distribuio dessa mdia por centro de sade, verificamos que, em nenhum dos centros, os usurios passaram pelo menos uma hora e meia para ser atendido, conforme o observado no Centro A. Enquanto isso, no centro de sade D, usurio esperou em mdia mais de duas horas. Podemos considerar nesses servios que o nmero de equipes de sade destinadas ao atendimento geralmente insuficiente; h uma escassez de mdicos ou enfermeiros.

Quadro 1: Mdias e desvio-padro do tempo de espera para atendimento dos usurios nos centros de sade da famlia. Fortaleza, Cear, 2007 Total A B C D E F

MDIA (minutos)

93,0

68,5 88,3

106,6

132,3

94,7

69,6

DESVIO-PADRO

73,2

56,1 77,4

85,4

76,4

51,4

49,6

O estudo mostra que a opinio do usurio em relao ao tempo de espera apresenta uma contradio de acordo com a mdia de tempo de espera em alguns centros de sade. Observamos que no centro A, com uma mdia de tempo de espera mais baixa, os usurios consideraram que o atendimento demorou muito (44,4%). Por outro lado, nos centros de sade (C, D e E), que apresentaram uma mdia de tempo de espera maior (acima de uma hora e meia), constatamos um percentual da opinio do tempo de espera abaixo de 30%. Podemos supor que os usurios vem esses servios como os recursos teraputicos oficiais disponveis para eles, portanto, podem supervalorizar o atendimento, necessitando de uma anlise mais adequada para avaliar as expectativas, valores e desejos dos usurios frente a esses servios.

50 Figura 7: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia, segundo opinio sobre o tempo de espera. Fortaleza, Cear, 2007

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A B Demorou muito C Demorou D Demorou pouco E F No demorou TOTAL 24,1 32,7 33,3 31,5 27,6 27,8 44,4

A idia de satisfao do usurio nos centros de sade da famlia um dos elementos de avaliao da qualidade em sade, levando em considerao a avaliao do mdico e da comunidade (DONABEDIEN, 1984). Na freqncia da satisfao do usurio nos centros estudados, observou-se uma elevao nesses valores, quando verificamos a estratificao por centros de sade.

51 Figura 8: Percentual dos usurios dos centros de sade da famlia quanto satisfao no atendimento. Fortaleza, Cear, 2007

80 70,4 70 63,6 60 57 57,6 56,3

50 41,4 40 33,3 30

20

10

0 A B Muito satisfeito C Satisfeito D Insatisfieto E F TOTAL

Muito insatisfeito

Segundo os usurios, a preparao dos profissionais de sade em dois centros de sade da famlia (A e D) apresentou percentuais que ultrapassaram 70% dos usurios que buscam esses servios, seguidos dos centros B, E, F, variando entre 50 e 70%. O valor percentual mais baixo foi no centro de sade F, que foi at mais baixo de que a mdia em todos os centros, tendo ficado em 58,5%. Ressaltamos ainda que o centro de sade F apresentou tambm valores elevados para profissionais no preparados (39,5%).

52

Figura 9: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia em relao ao preparo dos profissionais. Fortaleza, Cear, 2007 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F TOTAL 58,2 48,1 39,5 59,3 58,5 77,2 75,6

Muito preparados Pouco preparados

Preparados No so preparados

No que diz respeito satisfao dos usurios em relao organizao dos centros de sade da famlia, podese observar uma elevao nos valores percentuais de insatisfao, quando comparados com a opinio de satisfao do atendimento, que apresentou valores mais baixos. Os centros de sade (B, C e D) apresentaram valores percentuais acima de 30%, ultrapassando os valores da mdia em todos os centros de sade.

53

Figura 10: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia quanto satisfao do modo de organizao do servio. Fortaleza, Cear, 2007 % 70
60 50 40 30 20 10 0 A B C Satisfeito D E F TOTAL 28,1 23,1 18,5 39 34,5 35,6 30,6

Muito satisfeito

Insatisfeito

Muito insatisfeito

Verificou-se, na Figura 11, que dois centros de sade da famlia (E e F) apresentaram valores maiores do que 50% em relao a responsabilidade pela qualidade do servio. Embora os usurios do centro de sade A tenham identificado que a Regional a responsvel por essa qualidade.

Figura 11: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia quanto responsabilidade pela qualidade do servio. Fortaleza, Cear, 2007 % 70
60 50 40,4 40 30,9 30 20 10 0 A B C D E F TOTAL 19,6 31,7 38,7 57,4 55,6

Coordenao do centro Funcionrios Secretaria de sade

Regional Profissionais de sade Outros

54

No que se refere opinio dos usurios com relao ao que consideram mais importante no servio, verificou-se que os usurios de todos os centros de sade da famlia reconhecem serem bem acolhidos pelo funcionrio (30,6%), sendo este o item mais ressaltado na qualidade do servio.

Figura 12: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia quanto ao que consideram mais importante no servio. Fortaleza, Cear, 2007 % 70 60 50 40 30 20 10 0
57,9 39 30,9 19,2 24,1 20,5 30,6

TOTAL

Ser ouvido pelo profissional e falar o que quiser Compreender as orientaes dadas Sentir competncia por parte do profissional Ser bem acolhido pelo funcionrio Sentir-se bem aceito e respeitado Atender bem Outros

6.3 Informaes sobre gesto nos centros de sade da famlia segundo viso dos usurios

Verifica-se na Figura 13 que, em todos os centros de sade, os usurios desconhecem as tarefas rotineiras dos coordenadores das respectivas unidades. Em alguns centros, esse valor no chega a 10%. Mesmo assim, como se v nas Figuras 14 e 15, a presena da coordenadora relevante, pois ela necessariamente faz a mediao entre usurios e servios, entre usurios e profissionais de sade e, ainda, entre o CSF e os rgos superiores.

55

Figura 13: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia em relao ao conhecimento do trabalho da coordenao. Fortaleza, Cear, 2007 % 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C Conhece D E F TOTAL 7 27,3 18,3 22 57,4 42,6 33,3 23,7 72,7 66,7 93 81,7 78 76,3

No conhece

Diante do resultado anterior quanto ao desconhecimento do usurio em relao ao trabalho dos coordenadores, verificamos que os usurios atriburam valor elevado (muito bom/bom) para as atividades desenvolvidas pelos coordenadores dos centros de sade. Isto pode confirmar a importncia dos coordenadores na conduo dos pleitos, em termos de agilidade no pedido de exames, na lida com a fila eletrnica do sistema ou na resoluo de pedidos dos usurios. Isto verificamos nas visitas de campo, o que traduz uma carga de trabalho intensa por parte dos que esto na coordenao da unidade.

56

Figura 14: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia em relao avaliao do trabalho da coordenao. Fortaleza, Cear, 2007 % 90
80 70 60,2 60 50 50 40 30 20 10 0 A Muito bom B Bom C D Regular E Ruim F TOTAL Pssimo 52,6 52,2 53,8 80

77,8

Por outro lado, os usurios reconhecem ter dificuldade para entrar em contato com a coordenao dos centros de sade. Em todas as unidades, o nmero de respostas que apontam no ter facilidade significativo, ultrapassando 70% na mdia das opinies.

Figura 15: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia quanto facilidade de contato com a coordenao. Fortaleza, Cear, 2007 % 90
80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D Sim No E F TOTAL 26,3 15 32,7 25,6 73,7 67,3 53,7 46,3 51,9 48,1 85 74,4 70,2

29,8

57 No que se refere s visitas das equipes sade da famlia aos domiclios dos usurios, verificou-se neste estudo a indicao de um percentual muito baixo de visitas domiciliares, segundo os usurios. Na estratificao de acordo com os centros de sade, pode-se observar uma distribuio bastante desigual quanto s visitas domiciliares. Embora isto acontea, o nmero de respostas satisfeitas com as visitas chega a 100% nos centros onde efetivamente elas ocorrem.

Figura 16: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia quanto ao acompanhamento da equipe sade da famlia. Fortaleza, Cear, 2007 % 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D Sim No E F TOTAL 7 9,1 12,2 14,8 39,4 60,6 93 90,9

87,8

85,2 77,1

56,4 43,6

22,9

Os indicadores de infra-estrutura definidos neste estudo foram os seguintes: segurana, aparncia da unidade, espao para recreao, sinalizao de salas e consultrios, privacidade do consultrio, silncio, equipamentos em funcionamento, conforto do ambiente e limpeza dos ambientes. O que se tem como opinio dos usurios um nmero de respostas bom para esses critrios de infra-estrutura, embora os itens silncio e segurana no cheguem a 50% das respostas dos usurios.

58

Figura 17: Avaliao da infra-estrutura dos centros de sade da famlia segundo os usurios. Fortaleza, Cear, 2007
Bom Outros Segurana Aparncia da Unidade Espao para recreao Sinalizao de salas e consultrios Privacidade do consultrio Silncio
11,4 7,8 14,3 19,5 10,3 16,4 20 14,7 13,8 12,8 25,1 22,6 11,8 2,8 18 36,3 30

Regular 35,8
34,3

Insufieciente
49,9

46,2 73,3 50 77,5 73,4

38,6 65,7 70,2 81,6

Equipamentos em funcionamento Conforto do ambiente Limpeza dos espaos 0

15,6

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Na Figura 18, foram analisados os indicadores de qualidade dos servios como visitas das equipes do PSF, encaminhamento de exames, organizao da fila, recebimento de medicamentos, atendimento dos profissionais de sade, atendimento dos funcionrios e marcao de consulta. Os critrios de avaliao para esses itens apresentam baixa nos valores percentuais, quando comparados aos da infra-estrutura; no entanto, esses indicadores traduzem uma percepo da qualidade no atendimento, nos quais consta que indicadores como encaminhamento de exames e organizao da fila apresentam um nmero de respostas regular e insuficiente, ultrapassando 50%.

59

Figura 18: Avaliao da qualidade dos servios oferecidos nos centros de sade da famlia segundo os usurios. Fortaleza, Cear, 2007
Bom Todos os servios oferecidos Visitas das equipes do PSF Encaminhamento de exames Organizao da fila
11,6 4,2 17,9 12,7 27,4

Regular

Insufieciente 77,8 59,9

19,5 28,5 22,3 20,1 3,4 6 10,9 17,7

38

42,5 49,2 68,3 90,6 71,4 63,5 40 60 80 100

Recebimento de medicamentos Atendimento dos profissionais de sade Atendimento dos funcionrios Marcao de consulta 0

13,9 22,6

20

Por sua vez, os meios de informao disponveis mais usados pelos usurios so: contato direto com a coordenao (48,1%), direto ao balco (30,6%), caixa de sugesto (18,5%) e reunies e outros (2,8%).

Figura 19: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia sobre os meios de informaes disponveis. Fortaleza, Cear, 2007

1,9% 30,6%

Direto ao balco Caixa de sugesto Faz recado Vai Coordenao Reunies

48,1% 0,9% 18,5%

60 6.4 Cuidado humanizado nos centros de sade da famlia, segundo viso dos usurios

A Figura 20 apresenta a opinio dos usurios sobre o cuidado humanizado. Os resultados encontrados reforam a noo de que o cuidado humanizado est ligado com a ateno (58,3%), respeito e educao (63,4%), manifestados pelos funcionrios.

Figura 20: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia sobre cuidado humanizado dos funcionrios. Fortaleza, Cear, 2007
Repasse de informao Interesse 6,9 18,9 Rapidez 5,4 9,1 Ateno 7,7 Respeito e educao 0 Muito satisfeito 6,6 9,4 10 20 30 40 50 60 20,6 24,9 34,3 41,4 12 8,3 10,6 31,1 51,4

51,4

58,3

63,4 70 %

Satisfeito

Insatisfeito

Muito insatisfeito

A Figura 21 apresenta a opinio dos usurios sobre o cuidado humanizado em relao aos profissionais de sade. Neste caso, os resultados encontrados reforam a idia de que o cuidado est ligado ateno (62,3%) e ao respeito e educao (65,3%) dos profissionais de sade.

61

Figura 21: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia sobre o cuidado humanizado dos profissionais de sade. Fortaleza, Cear, 2007
Repasse de informao Interesse 6,9 Rapidez 2,9 Ateno Respeito e educao 0 Muito satisfeito 1,7 5,1 13,1 18,6 5,4 16,3 17,2 19,4 17,1 10 24,9 6,3 26,6 10 20 30 40 50 60

63,1

61

56,6

62,3

65,3 70 %

Satisfeito

Insatisfeito

Muito insatisfeito

A Figura 22 apresenta a opinio dos usurios sobre o tipo de discriminao no servio de sade. Em quase todos os CSFs, foi indicada a ocorrncia de algum tipo de discriminao, tendo sido destacados abuso de autoridade, orientao sexual, cor/etnia, enfermidade e deficincia fsica.

62

Figura 22: Opinio dos usurios dos centros de sade da famlia sobre o tipo de discriminao no servio. Fortaleza, Cear, 2007 % 80
70 60 50 50 50 40 30 20 10 0 A B C D E F TOTAL 16,7 20 20 33,3 33,3 27,8 50 66,7

Cor/etnia Abuso de autoridade

Orientao sexual Enfermidade

Deficincia fsica

Finalmente, algumas concluses de ordem geral com base na anlise dos dados quantitativos podem ser obtidas:

a satisfao do usurio est diretamente ligada praticamente ao atendimento mdico, independentemente da localizao ou dos recursos disponveis pelo centro de sade da famlia;

a idia de cuidado humanizado e satisfao do usurio est vinculada ao acolhimento dos funcionrios e dos profissionais de sade; a opinio do usurio quanto qualidade dos servios e do trabalho dos servidores muito importante para intensificar o processo de humanizao nos centros de sade da famlia; e

o cuidado humanizado, na perspectiva do usurio, est qualificado pela ateno, respeito e educao, da parte de funcionrios administrativos e de sade, o que confirma o desejo por um relacionamento mdico/paciente sensvel e humano.

7 CONCLUSO E RECOMENDAES

A seguir apresentamos concluses deste estudo, organizadas conforme os objetivos definidos, e algumas recomendaes para eventuais intervenes por parte da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza:

Fundamentos tericos da humanizao

A humanizao constitui um processo de resgate do humano nas prticas de sade, sendo tambm um compromisso tico de aprimoramento do SUS;

o Humaniza SUS prioriza princpios humanistas, ao se propor ampliar a participao social, as relaes interpessoais e o cuidado integral;

direcionamentos da poltica local de humanizao se inspiram nos princpios tericos da poltica nacional; e

o trip humanizao, cuidado e integralidade constitui base desta poltica nacional.

Formao de RH da Secretaria de Sade de Fortaleza e a prtica da PNH

A PNH na rede municipal de Fortaleza constitui ao complexa envolvendo elementos subjetivos, materiais, financeiros, gerenciais e polticos;

aspectos materiais e financeiros dependem de vontade poltica, prioridade para a sade e gesto dos recursos pblicos;

os elementos subjetivos da humanizao constituem fatores decisivos e tambm mais desafiantes - para o desenvolvimento da PNH, no que se refere poltica de pessoal;

a estratgia adotada de adeso voluntria s atividades de humanizao favorece a gesto participativa e a transformao das subjetividades, ainda que seja um processo de engajamento progressivo e no imediato.

64

Impacto da Poltica local de humanizao nos Centros de sade da famlia

Aes para a humanizao (cursos, eventos, reunies, formao de agentes multiplicadores) contam com uma adeso progressiva de servidores e usurios, mas dependem de transformaes pessoais e confiana no processo;

a humanizao na Ateno Bsica instaura processo que depende fortemente das lideranas nos CSFs, sobretudo das coordenaes;

a estratgia de recursos humanos da PMF apresenta-se inovadora no item humanizao, alinhando-se s orientaes nacionais e estaduais, o que cria expectativas crescentes nos servidores quanto a melhorias gerais de sua condio de trabalho; e

a PNH local exige uma ao continuada, articulando gestores, servidores e usurios, para se ter uma transformao das prticas de sade.

Percepo dos usurios sobre a humanizao nos servios dos CSFs

A satisfao dos usurios merece um estudo mais detalhado, pois agrega diversos ingredientes subjetivos e diferenas nos dados coletados;

o cuidado humanizado, na perspectiva do usurio, est qualificado pela ateno, respeito e educao, por parte dos servidores, o que reivindica um relacionamento mdico/paciente sensvel e humano.

65 Obstculos PNH nas rotinas de trabalho observadas

Limitaes oramentrias, de poltica de pessoal e gesto constituem problemas para o avano da humanizao;

condies de infra-estrutura, certamente, importam, mas no garantem sozinhas a humanizao da ateno e da gesto, uma vez que os elementos subjetivos (motivao, participao, protagonismo) so neste caso indispensveis;

dificuldades de interlocuo com lideranas comunitrias e interferncias de agentes privados/religiosos desmobilizao; na construo coletiva so apontados como causas de

representantes dos conselhos locais de sade, sobretudo usurios, no participam ou participam de forma tmida, dos espaos de discusso e de avaliao das aes desenvolvidas;

cooperao interdisciplinar e multiprofissional, no interior dos CSFs, encontram obstculos nas diferenas de competncia tcnica, rendimento e de hierarquia entre os servidores.

Algumas recomendaes

Parcerias externas (igrejas, associaes de moradores, universidades, conselhos comunitrios) podem facilitar o engajamento da sociedade civil e dos servidores na gesto participativa do CSF;

valorizao das prticas comunitrias em sade e fortalecimento do PSF se colocam como aliados na efetivao e humanizao dos servios;

avaliao permanente da poltica de humanizao pode auxiliar nos mecanismos de competncia e eficcia da ateno e da gesto;

66 intensificar poltica de capacitao dos servidores, estimulando a participao e o compromisso dos sujeitos envolvidos, afigura-se como estratgia positiva de continuidade do processo de humanizao;

o cuidado humanizado visto como razo cordial (Boff, 1999) passa pelo empoderamento dos sujeitos, isto : valorizao, co-responsabilidade e participao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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DOCUMENTOS OFICIAIS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia. M.S. / Secretaria de Ateno Sade / Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2.ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Cdigo de Direitos e Deveres do paciente Carta do Direito e Deveres da Pessoa Hospitalizada no Sistema nico de Sade - SUS. Fortaleza, 2004a. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Cdigo de Direitos e Deveres do paciente reflexes a partir do cotidiano hospitalar. Fortaleza, 2006. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Manual dos Grupos de Trabalho de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade do Cear, elaborado por Annatlia Meneses de Amorim Gomes, Francisco Danuzio de Macedo Carneiro e Maria das Graas Barreto de Carvalho. Fortaleza, 2005a.

69 CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Poltica Estadual de humanizao da ateno e gesto em Sade do Cear. Coordenadores Annatlia Meneses de Amorim Gomes e Jos Jackson Coelho Sampaio. Fortaleza, 2004b. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. III Seminrio estadual de Humanizao. Fortaleza, 2005b. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. IV Seminrio estadual de Humanizao. Fortaleza, 2006c. HUMANIZA SUS. Humanizao: Poltica Nacional de Humanizao. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/saude/ arquivos/pdf/marco_teorico.pdf>. Acesso em: 21 jan. 2005. PREFEITURA MUNICIPAL DE FORTALEZA. Oramento participativo na Sade. Fortaleza, 2006. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE FORTALEZA. Fortaleza Humaniza SUS Curso de Extenso Universitria. Caderno de textos 1, Fortaleza, 2005a. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE FORTALEZA. Fortaleza Humaniza SUS Curso de Extenso Universitria. Caderno de textos 2 / Os pacifistas, Fortaleza, 2005b.

STIOS NA INTERNET Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza - SMS www.saudefortaleza. ce.gov.br Secretaria de Sade do Estado do Cear - SESA www.saude.ce. gov.br Ministrio da Sade - MS www.saude.gov. br Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS www.opas.org. br

APNDICES
ROTEIROS DE ENTREVISTA COM SERVIDORES

Pesquisa Em Busca do Humano: Avaliao do HUMANIZA SUS em aes municipais de sade em Fortaleza

IDENTIFICAO DA UNIDADE DE SADE Unidade de Sade _________________________________________________ Regional __________ Bairro ____________________________ IDENTIFICAO DO(A) ENTREVISTADO(A) Sexo: F ( ) M ( ) Idade: _______ Escolaridade: ____________ Tempo de Servio:_____________ Profisso:__________________ Funo no Servio: ____________________ Renda Individual (SM): ______________ Entrevistador(a): ___________________ Data: _____/ _____/_____ I DIMENSO TCNICA 1.1. Como sua rotina de trabalho? Quais as tarefas e necessidades esto presentes em seu trabalho? 1.2. Quais as dificuldades que voc(s) encontra(m) para realizar seu trabalho nesta unidade de sade? 1.3. Quais as facilidades que voc(s) encontra(m) para realizar seu trabalho nesta unidade de sade? II DIMENSO DE INFRA-ESTRUTURA 2.1. Como voc(s) avalia(m) a comodidade das instalaes desta unidade de sade? (Checar as categorias: Instalaes Fsicas, Aparncia, Sinalizao, Meios de Informao, Equipamentos, Nvel de Rudos, Espaos para Recreao) 2.2. Voc(s) considera(m) agradvel e bonito o lugar onde trabalha(m)? Por que? 2.3. Como voc(s) avalia(m) a segurana nesta unidade de sade? 2.4. O local da unidade de sade acessvel para a populao? III DIMENSO DA GESTO, PARTICIPAO E DIREITOS 3.1. No que diz respeito administrao, como voc(s) caracteriza(m) o relacionamento junto aos trabalhadores? 3.2. Como voc(s) avalia(m) a capacidade da administrao em resolver dificuldades? 3.3. Como avaliado o trabalho desenvolvido nesta unidade de sade? 3.4. No que diz respeito aos colegas de trabalho, como voc(s) caracteriza(m) o relacionamento? 3.5. Como os trabalhadores so selecionados para o exerccio profissional nesta unidade de sade? 3.6. Existem normas em relao aos direitos e deveres dos trabalhadores nesta unidade de sade? H conhecimento e debate sobre eles? (Checar as categorias: Salrio, Plano de Cargos e Carreiras, Jornada de Trabalho, Salubridade) 3.7. Voc est satisfeito(a) com seu salrio e benefcios? Justifique. 3.8. Existe servio de Ouvidoria voltado para esta unidade de sade? Como funciona?

71
3.9. Como voc avalia a atuao do Conselho Local de sade?

Perguntas a serem avaliadas para este bloco: Voc j vivenciou, presenciou ou soube de alguma situao onde o direito privacidade do trabalhador foi violado? Voc j vivenciou, presenciou ou soube de alguma situao onde o direito privacidade do usurio(a) foi violado?

IV DIMENSO CULTURAL 4.1. Voc j vivenciou, presenciou ou soube de alguma situao de discriminao nesta unidade de sade? Qual? (Espontnea) (Checar as categorias: Casse Social, Racial, Orientao Religiosa, Orientao Sexual) 4.2. Voc j presenciou ou soube de alguma situao de discriminao por causa do tipo de enfermidade do usurio nesta unidade de sade? Citar. 4.3. H algum atendimento a populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, moradores de rea de risco) nesta unidade de sade? 4.4. H algum servio especializado voltado para o atendimento vtimas de violncia nesta unidade de sade? Como funciona? V DIMENSO DA HUMANIZAO 5.1. O que voc compreende por trabalho humanizado? 5.2. O que necessrio em sua unidade de sade para que se tenha um servio mais humanizado? 5.3. Voc poderia relatar alguma ao/situao de trabalho humanizado nesta unidade de sade? 5.4. Existem apresentaes artstico-culturais nesta unidade de sade? Citar. Categorias a serem trabalhadas para este bloco: Satisfao, Cuidado, Integridade, Qualificao (cursos), avaliao sobre a poltica de Humanizao.

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QUESTIONRIO APLICADO AOS USURIOS

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR Grupo de pesquisa Educao e Sade Coletiva ROREHS / MS / OPAS / PMF Pesquisa: EM BUSCA DO HUMANO: AVALIAO DO HUMANIZA SUS EM AES MUNICIPAIS DE SADE

1 IDENTIFICAO DE CONTROLE
CDIGO 1)N de identificao 2) Data da entrevista 3) Entrevistador(a) 4) Regional 5)Unidade de Sade NI DATA ENTREVISTA REGIONAL USF

2 INFORMAO GERAL DO(A) ENTREVISTADO(A)

6)Sexo: Feminino=1 ( ) Masculino=2 ( ) 7)Qual a sua idade? 8)Em que o(a) senhor(a) trabalha? 9) Qual seu estado civil? Solteiro(a) =1( ) Casado(a) = 2( ) Separado(a) = 3( ) Desquitado(a) = 5( ) Vive com o(a) companheiro(a) = 6( ) SEXO IDADE TRABALHO CIVIL Divorciado(a) = 4( ) Vivo(a) = 7( ) CURSO PEMORAM PETRABALHO RENDAMES RENDAFAMI

10)Qual foi o curso mais elevado que o(a) senhor(a) completou na escola? 11) Quantas pessoas moram em sua casa? 12) Quantas pessoas trabalham? 13) Quanto a sua renda por ms? (Caso trabalhe) 14) Quanto a renda da sua famlia?

73 3 DEMANDAS E QUALIDADE DOS SERVIOS

15) Quais os trs servios que voc mais procura nesta Unidade de Sade? Atendimento Mdico=1 ( ) Dentista=2 ( ) Sala de Preparo (Curativos, vacina e aerossol)=3 ( ) Farmcia=4 ( ) Outros=5( ): ____________________________________________ 16) Que tipo de servio voc est procurando hoje? Caso tenha indicado o servio, 17) O(a) Sr(a) j foi atendido(a) hoje neste servio? Sim=1 ( ) No=2 ( ) PROCURA

TIPO FOIATENDI

A resposta sim, passe para a questo seguinte e a resposta no pule para questo no 22 18) Quanto tempo levou para ser atendido neste servio? TEMPO 19) O(a) Sr(a) sabe o nome do profissional que lhe atendeu? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No lembro=3 ( ) NOMEPRO

20) O(a) Sr(a) considera que: Demorou muito=1 ( ) Demorou=2 ( ) Demorou pouco=3 ( ) No demorou=4 ( ) ATENCON 21) Com isso o(a) Sr(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) ATENSENTE 22) Dentre os servios abaixo, d uma nota entre 0 e 10 quanto qualidade de cada um deles: SERVIOS Nota Marcao de consulta MARCACON Atendimento dos funcionrios ATENDIFUN Atendimento dos profissionais de sade ATENDIPRO Recebimento de medicamentos RECEBIME Organizao da fila ORGANIZA Encaminhamento de exames ENCAMINA Visitas das equipes do PSF VISITPSF Todos os servios oferecidos TODOS 23) Para o(a) Sr.(a) os profissionais que trabalham nesta Unidade de Sade so: PROFTRAB Muito preparados=1 ( ) Preparados=2 ( ) Pouco preparados=3 ( ) No so preparados=4 ( ) 24) Com relao ao modo de organizao dos servios desta Unidade de Sade, o(a) Sr.(a) se MODORG sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 25) Quem so os responsveis pela qualidade dos servios dessa Unidade de Sade? Os funcionrios=1 ( ) Os profissionais de sade=2 ( ) A Coordenao da Unidade de Sade=3 ( ) A Regional da Prefeitura=4 ( ) A Secretaria de Sade de Fortaleza=5 ( ) Outros=6 ( ): ______________________

RESPQUALI

74 4 INFRA-ESTRUTURA DA UNIDADE DE SADE

26) D uma nota entre 0 e 10 quanto infra-estrutura desta Unidade de Sade: RESPONSVEIS Nota Limpeza dos espaos LIMPEZA Conforto do ambiente CONFORTO Equipamentos em funcionamento EQUIPFUN Silncio SILENCIO Privacidade do consultrio PRIVACI Sinalizao de salas e consultrios SINALIZA Espao para recreao ESPACO Aparncia da Unidade BOAPARE Segurana SEGURA Outros: ______________________ OUTROS 27) O local bem sinalizado para o(a) Sr.(a) encontrar o servio que procurou? BEMSINAL Sim=1 ( ) No=2 ( ) No percebi=3 ( )

5 GESTO DA UNIDADE DE SADE

28) O(a) Sr.(a) conhece o trabalho da Coordenao desta Unidade de Sade? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) CONHECE 29) Se sim, o trabalho da Coordenao desta Unidade pode ser considerado: Muito bom=1 ( ) Bom=2 ( ) Regular=3 ( ) Ruim=4 ( ) Pssimo=5 ( ) TRABACON 30) O(a) Sr.(a) tem facilidade de contato direto com a Coordenao desta Unidade de Sade para dar opinies ou fazer reclamaes? Sim=1 ( ) No=2 CONTATO ( ) No sei=3 ( ) 31)O(a) Sr.(a) acompanhada por alguma equipe de sade da famlia? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) 32) Se sim, o(a) Sr(a) est satisfeito com o trabalho dessa equipe de Sade da Famlia? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) SATISFE 33) Se sim, d uma nota entre 0 e 10 para esta equipe: NOTAGE

6 RELACIONAMENTO E PARTICIPAO
34) Esta Unidade de Sade oferece servios para que reclamaes e dvidas sejam informadas? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) 35) Se sim, como o Sr.(a) faz? Direto no balco=1 ( ) Caixa de sugesto=2 ( ) Faz recado=3 ( ) Outro=4 ( )____________________________ 36) Quando o(a) Sr(a) buscou informaes sobre os servios o que sentiu? Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) INFORMA COMINF

BUSCA

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37) O(a) Sr(a) conhece alguma atividade desenvolvida aqui com a participao da comunidade? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) 38) Se sim, qual(is)? 39) O(a) Sr(a) participa de alguma das atividades? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No sei=3 ( ) 40) Se sim, qual(is)? CONHECO SCONHEC PARTICIP SPARTICI

7 CUIDADO HUMANIZADO
41) Em relao ao respeito e educao por parte dos funcionrios, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 42) Em relao ateno por parte dos funcionrios, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 43) Em relao rapidez por parte dos funcionrios, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 44) Em relao ao interesse por parte dos funcionrios, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 45) Em relao ao repasse de informaes por parte dos funcionrios, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 46) Em relao ao respeito e educao por parte dos profissionais de sade, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 47) Em relao ateno por parte dos profissionais de sade, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 48) Em relao rapidez por parte dos profissionais de sade, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 49) Em relao ao interesse por parte dos profissionais de sade, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 50) Em relao ao repasse de informaes por parte dos profissionais de sade, o Sr.(a) se sente: Muito satisfeito=1 ( ) Satisfeito=2 ( ) Pouco Satisfeito=3 ( ) Insatisfeito=4 ( ) 51) O(a) Sr.(a) j sofreu algum tipo de discriminao e/ou preconceito nesta Unidade de Sade? Sim=1 ( ) No=2 ( ) No lembro=3 ( ) 52) Se sim, qual o tipo? Enfermidade=1 ( ) Cor/etnia=2 ( ) Situao financeira=3 ( ) Orientao sexual=4 ( ) Outros=5 ( ): __________________________ 53) O que o (a) Sr.(a) acha importante no atendimento do profissional de sade? Ser ouvido pelo profissional e falar o que quiser=1 ( ) Compreender as orientaes dadas=2 ( ) Sentir competncia por parte do profissional=3 ( ) Ser bem acolhido pelo profissional=4 ( ) Sentir-se bem aceito=5 ( ) Outro=6 ( ): _____________________________ FRESPEDU FATENCA O FRAPIDEZ FINTERES FREINFOR PSRESPED U PSATENC AO PSRAPIDE Z PSINTERE S PSREINFO R DISCPREC SIMDISCP REC

IMPROFIS

ANEXOS

Termo de consentimento Carta de autorizao da Secretaria de Sade de Fortaleza Parecer do Conselho de tica da UECE Folha de rosto do CONEP