NEUROANATOMA DEL DOLOR; Las Bases Anatmicas para la Percepcin dolorosa DEFINICIN Experiencia sensorial y emocional de carcter desagradable

asociada a una lesin tisular real o potencial que esta descrita en trminos de dicho dao (IASP) De esta definicin se podran comentar muchos aspectos, primero que nada, en el dolor siempre van a estar presente dos elementos fundamentales: Componente Sensorial en el que hay involucrada una va de conduccin y una integracin en centros superiores (Va nociceptiva); Componente Emocional difcilmente cuantificable (no se puede medir) pero si es cualificable (se puede describir). Es importante tambin destacar que una condicin necesaria para que se produzca dolor es un dao tisular, independientemente de la naturaleza, magnitud y localizacin, este dao provoca la descarga de un receptor especfico (Nociceptor) luego se transmite ese impulso aferente a la medula espinal y el procesamiento de esta informacin ocurre en el Sistema Nervioso Central. Es evidente que existen condiciones especiales en las cuales puede existir dolor en ausencia de dao (entendido como un receptor descargando producto de una injuria) esto ocurre habitualmente en pacientes con dolor crnico ejemplo de esto es el dolor fantasma, neuroma etc. Tambin es importante no confundir el dolor con la nocicepcion, no son sinnimos ya que al referirnos al dolor como una experiencia sensorial desagradable que tiene connotaciones psicolgicas propias de cada individuo, en cambio la Nocicepcin est referida a una experiencia eminentemente sensorial (Neurofisiolgica). La percepcin del dolor es una interaccin compleja que involucran 3 factores; Sensorial referido a la va nociceptiva, Cognitivo relacionado con nuestro aprendizaje cultural respecto al dolor, experiencias previas y con las conductas que tomamos como respuesta a este, y el componente Social; Es as como la percepcin final del dolor es la consecuencia de la integracin de estos 3 componentes y depende la contribucin relativa de uno u otro en la manifestacin clnica del dolor. Es por esto que el dolor se considera una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja, y nica para cada persona. Desde este punto de vista hay modelos que explican el proceso doloroso. MODELOS John Loeser plantea el siguiente modelo: 1- Esfera de tipo Nociceptiva relacionada con el concepto de Nocicepcion (Vas fisiolgicas de conduccin de dolor) 2- Esfera de Dolor propiamente tal, incorpora el componente emocional. 3- Esfera de Sufrimiento, es decir los eventos personales frente al dolor. 4- Esfera de Conducta Dolorosa relacionada a la forma que manifiestan las personas para transmitir al medio su dolor.

Posteriormente Gordn Wadell modifica este modelo y lo describe as: 1- Esfera de tipo Sensorial , ya no habla de nocicepcin sino de un sistema sensorial 2- Esfera Cognitiva, es el momento en el cual el dolor se hace conciente, en donde se pueden identificar las caractersticas del dolor. 3- Esfera Afectiva aqu ya no hablamos solo de sufrimiento si no ms bien, de todas las emociones que conlleva el dolor, como son la angustia, miedo, impotencia etc. 4- Aparece el concepto de Conducta de Enfermedad que son el conjunto de exteriorizaciones que se producen en la persona producto de las esferas anteriores. 5- Ambiente Social es como la conducta de la enfermedad de la persone afecta su entorno social

Como se puede observar las esferas que componen el proceso doloroso, nos permiten identificar de manera mas didctica l o los niveles de compromiso del dolor, a modo de ejemplo una persona que sufre un accidente y se golpea tiene una alteracin a nivel sensorial, en la medida que este dolor persista ira comprometiendo en forma gradual las distintas esferas hasta llegar a comprometer su entorno social (familia, trabajo etc.) Cabe mencionar que concordante con el propsito de este curso se estudiara fundamentalmente el aspecto sensorial del dolor, pero es importante no olvidar que cuando hablamos de dolor no solo nos referimos al aspecto sensorial. En razn a lo planteado anteriormente y a lo que iremos estudiando durante el desarrollo del tema, es evidente que el abordaje teraputico de este complejo sntoma requiere un enfoque integral y multidisciplinario en el que el Kinesilogo, debiese formar parte de un equipo destinado a tratar las alteraciones a nivel sensorial, emocional, conductual y social que aquejan a un paciente con un cuadro doloroso.

CLASIFICACIN CRONOLGICA DEL DOLOR Segn el comit Taxonmico de Algias de la Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP); La IASP define el dolor agudo como un dolor de reciente comienzo y duracin probablemente limitada, que generalmente tiene una relacin temporal y causal con una lesin o enfermedad. Esto lo distingue del dolor crnico, el cual se define como dolor que persiste a lo largo de periodos ms all del tiempo de cicatrizacin de la lesin, frecuentemente sin una causa claramente identificable. Dolor Agudo: es aquel cuya extensin no supera los 3 meses , lapso de tiempo limite estimado como necesario para que los tejidos reparen , el dolor agudo es una seal de alerta y proteccin , y al limitar la actividad, previene un dao mayor permitiendo una pronta reparacin tisular. La funcin de alerta del dolor agudo refleja la fase de activacin de nociceptores, por estmulos potencialmente peligrosos que exceden el rango fisiolgico, su duracin es corta pero bien localizada. Si bien los factores psicolgicos tienen una importante influencia en la manera en la que se experimenta el dolor agudo, por lo general, este no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales, contrastndose con el dolor crnico. Por lo tanto, se podra decir que el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, es el tipo de dolor observado despus de un trauma, intervenciones quirrgicas y en algunas enfermedades. Caractersticas del dolor agudo: El dolor desde el punto de vista semiolgico es un sntoma Tiene un comienzo bien definido, por ejemplo un golpe o una cada. La patologa es fcilmente identificable (tendinitis, contusin, desgarro etc.)

Es en respuesta a un dao tisular, que puede ser perifrico, visceral, somtico o muscular. Tiene una funcin biolgica, ya que hay una va comprometida. Involucra primariamente al individuo, ya que en una persona con dolor agudo, el problema es personal, a diferencia de una persona con dolor crnico, en la cual esta afectado su entorno familiar y social. Responde bien al Modelo Biomdico, se alivia con tratamientos enfocados al alivio del dolor (ya que estamos en presencia de un sntoma), ya sean medicamentos como AINES o corticoides y algunas modalidades Fisioteraputicas.

Dolor Crnico: es aquel cuya extensin supera los 3 meses, no tiene funcin de proteccin ni de reparacin, por lo tanto no satisface ningn proceso fisiolgico. Puede ser debido a la persistencia en la estimulacin de nociceptores en reas donde ha ocurrido un dao tisular, debido a la perdida de una parte del mismo, a una gran extensin del trauma o dao del sistema nervioso. No obstante, con frecuencia se observa la persistencia del dolor aun despus que se ha reparado el tejido, incluso algunos pacientes no refieren antecedentes de injuria. El dolor crnico afecta la vida de quien lo padece, no solo a nivel neurofisiolgico, sino tambin psicolgico, familiar, social y econmico, es por esto que el dolor crnico, a diferencia del dolor agudo, mas que un sntoma, puede ser considerado un sndrome en si mismo. Este dolor se puede acompaar de alteraciones en mltiples sistemas; Sistema Osteoarticular: Osteoporosis, Fibrosis y Rigidez Articular. Muscular: perdida de masa, fuerza y coordinacin neuro-muscular Cardiovascular: Aumento de la FC y disminucin de la reserva cardiaca. Digestivo: Disminucin de la motilidad gstrica y aumento de la secrecin gstrica, asociado a constipacin y desnutricin. Urinario: Retencin urinaria e infeccin. Nervioso: Depresin, confusin, alteraciones en el sueo y la disfuncin sexual. Inmune: Inmunodepresin por stress. Caractersticas del dolor crnico: Es una enfermedad? Semiologicamente, sigue siendo un sntoma, pero tiene ms caractersticas de enfermedad por todo lo que involucra. El comienzo no es bien definido, el paciente no es capaz de expresar con claridad cuando comenz este dolor. La patologa a menudo no es identificable, ya que no hay un dao tisular bien definido. Se desconoce una pura accin biolgica, sino ms bien se reconoce un componente emocional. Involucra al individuo, familia, red social y estilo de vida.

No responde al modelo biomdico, pobre respuesta a la medicamentacion, estos son los pacientes que tiene un historial de muchas consultas medicas, kinesicas y terapias no tradicionales, pero al final la respuesta es pobre.

En resumen el dolor crnico difiere del agudo en trminos de la persistencia del dolor y de los cambios adaptativos tales como la neuroplasticidad descrita en varios niveles del sistema nervioso central. Estos cambios pueden durar horas, das e inclusive meses y aos, aun en ausencia de estimulo desencadenante. Es importante considerar que al tratar un paciente con dolor crnico que presenta cambios adaptativos de la va nociceptiva, quizs el objetivo principal del tratamiento no debiese ser aliviar el dolor, primero que nada, porque en algunos casos no se va a lograr y su manejo y posibilidad de xito teraputico va a depender de la condicin del paciente, incluso en algunos casos el hecho de intentar eliminar el dolor puede ocasionar mas dao. En estos casos el objetivo del tratamiento debiese estar apuntado ayudar y proporcionar herramientas para mejorar la calidad de vida, considerando, adems, que dolor y discapacidad no son directamente proporcionales as como tambin valdra la pena diferenciar un paciente con caractersticas neurofisiolgicas de dolor crnico y uno que padece Sndrome de Dolor Crnico; El paciente que presenta caractersticas neurofisiolgicas de dolor crnico permanece con la funcin a pesar del dolor, el que padece de sndrome de dolor crnico no tiene una clara relacin entre dolor y dao tisular lo que revela un problema multidimensional. Criterios Diagnsticos del Sndrome de dolor crnico Un paciente con dolor intratable mayor a 6 meses Con una marcada alteracin de la conducta (depresin, ansiedad etc.) mas all de su personalidad normal. Que presente restricciones de las actividades de la vida diaria (AVD) Uso excesivo de medicamentos y consultas frecuentes en servicios mdicos. No hay relacin clara con los desordenes orgnicos, a pesar de los exmenes Historia de mltiples tratamientos.

En la prctica clnica actualmente la distincin entre dolor agudo y dolor crnico no responde solamente a criterios temporales de duracin. Hoy en da, el dolor agudo se identifica con el sntoma propiamente dicho, mientras que el dolor crnico se considera una enfermedad que precisa un abordaje mucho ms complejo. El dolor agudo puede ser un sntoma til, protector y que puede orientar al diagnstico, mientras que el dolor crnico es intil, destructivo y repercute en la psicologa y la capacidad funcional del paciente. Desde el punto de vista evolutivo, el dolor agudo es transitorio; el dolor crnico es permanente, recurrente y/o repetitivo. El mecanismo generador del dolor agudo es monofactorial (por ejemplo, la lesin quirrgica en el caso del dolor postoperatorio); el mecanismo generador del dolor crnico es plurifactorial. La reaccin vegetativa en el dolor

agudo es de tipo reactivo (taquicardia, polipnea, midriasis, sudor); en el dolor crnico se produce un crculo vicioso de mantenimiento. La repercusin psicolgica del dolor agudo suele ser la ansiedad; en el dolor crnico suele ser la depresin. El objetivo teraputico del dolor agudo es curativo; en el dolor crnico es pluridimensional, debindose abordar aspectos somticos, psquicos, laborales, etc. Por lo tanto, esta clasificacin cronolgica del dolor, si bien es cierto, es muy usada en la clnica y tomada como referencia para decisiones teraputicas, muchas veces no es capaz de resolver interrogantes que a diario observamos en nuestros pacientes, desde este punto de vista, la Neurofisiologa del Dolor conceptualiza este complejo fenmeno considerando necesariamente los cambios que ocurren en el sistema nervioso despus de cualquier estimulo nocivo prolongado, incluyendo la modulacin descendente y los mecanismos inhibitorios locales que actan sobre centro medulares y supramedulares cumpliendo un rol fundamental en la modulacin e integracin de la informacin nociceptiva en el asta dorsal.

OTRAS CLASIFICACIONES DEL DOLOR

El dolor puede clasificarse en fisiolgico, se refiere al mecanismo protector del cuerpo para evitar lesiones tisulares, o patolgico, provocado por la lesin tisular, su inflamacin o dao a una porcin del sistema nervioso. El dolor patolgico puede ser dividido posteriormente en categoras como nociceptivo (deriva de la lesin al tejido perifrico), neuroptico (del dao a los nervios perifricos o la mdula espinal) visceral (por estimulacin de los receptores del dolor en las vsceras abdominales o torcicas) y somtico (por lesin a los otros tejidos, que no son vsceras, como huesos, articulaciones, msculos y piel). Puede tambin ser definido en funcin del tiempo de duracin, por ejemplo agudo (surge de un estmulo sbito: una ciruga o trauma) o crnico (persiste por un tiempo mayor al asociado a la lesin tisular). De acuerdo a sus caractersticas Somato sensoriales; Dolor Epicritico o localizado Dolor Protopatico o referido este a su vez puede ser dolor referido somtico (referido) o dolor referido radicular (irradiado) la diferencia fundamental radica que el primero no tiene un patrn de distribucin neurolgico claro (dermatoma, miotoma o esclerotoma), el carcter de este dolor ser difuso y lo mas probable que obedezca a una disfuncin a nivel de la segunda neurona. La teora mas acertada es aquella que atribuye el fenmeno de convergencia neuronal, es decir, una neurona de 2 orden puede recibir input desde diferentes campos receptivos, provocando as una alteracin en la localizacin del estimulo.

El dolor puede ser referido de las estructuras somticas o viscerales profundas por ejemplo en el caso de los ligamentos y msculos relacionados con la CV, el

rea referida no siempre se encuentra en la misma distribucin segmentara que el nivel de origen de los impulsos dolorosos. En la clnica se podra considerar el dolor referido radicular como irradiado si obedece claramente a un patrn neurolgico, tal vez, el componente mas importante en este tipo de dolor lo constituye el trastorno a nivel perifrico, vale decir, a nivel de la primera neurona (disfuncin o alteracin de la conduccin de un nervio sensitivo).

De acuerdo a su sitio de origen; - perifrico - visceral - central

CLASIFICACIN NEUROFISIOLGICA DEL DOLOR

Dolor Nociceptivo; Es el dolor normal, de tipo agudo que ocurre debido a una estimulacin excesiva de nociceptores localizados en la piel, vsceras y otros rganos. Dura solamente lo que dura el estimulo y ocurre solamente cuando descargan receptores de dolor, por lo tanto existe una va neural indemne, es beneficioso para el organismo, ya que invoca acciones de proteccin y defensa para evitar mayor dao y ayudar a la reparacin tisular. Dolor Neurogenico; Existe dao de la va neural, por lo tanto es un dolor mas sostenido en el tiempo, ya que no es un dolor nociceptivo, no cumple una funcin de proteccin fisiolgica, puede presentar sntomas como hiperalgesia y alodinia. Dolor Neuropatico; Causado por disfuncionalidad de las vas neurales, tiene las mismas caractersticas del neurogenico, existiendo un dao de un nervio o un grupo de nervios, pero adems existe un componente adaptativo (sensitivo- motor- autonmico) que refleja una disfuncin de la va nociceptiva y por lo tanto cambios irreversibles, puede presentar sntomas como hiperalgesia secundaria, alodinia, hiperestesia, hiperpatia etc. De acuerdo a esta clasificacin el dolor nociceptivo es habitualmente agudo (no siempre), pero si se mantienen las condiciones, puede llegar a ser neurogenico y luego neuropatico. Por ejemplo; un esguince cervical evoluciona con un dolor nociceptivo agudo , pero si producto del esguince se produjo una hernia extruida que comprime la raz nerviosa (C6), esto produce una compresin de la va neural , con alteraciones de la conduccin y el flujo axoplasmico lo que produce desmielinizacion y dolor irradiado (dolor neurogenico), en caso que persista el dao, se produce muerte celular con alteraciones de la velocidad de conduccin sensitiva, motora autonmica y trastornos reflejos, esta disfuncin de la va neural nos indica que estamos en presencia de un dolor neuropatico.

Dolor Nociceptivo Fisiopatologa

Estimulacin receptores

Dolor Neuropatico
Lesin nerviosa perifrica o central Componente continuo: Quemazn

Semiologa

Ritmo mecnico o inflamatorio

Componente fulgurante, intermitente: descargas elctricas Disestesias (hormigueo) Compatible con origen neurolgico

Topografa

Regional, sin topografa neurolgica

Perifrico (tronco, raz) O central (dolor hemicorporal)

Examen Clnico

Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia) Examen neurolgico normal Signos hipersensibilidad (alodinia)

Es importante adems diferenciar dos conceptos; Umbral de dolor; es la cantidad de estimulo necesaria para generar dolor o sea es aquel punto en el cual se produce la descarga del nociceptor, este nivel inferior en que un estimulo es reconocido como doloroso puede ser cuantificable con aparatos en un test somato sensorial cualitativo (QST) ejemplo Algometro de presin, este concepto esta mas relacionado con factores neurofisiolgicos.

Tolerancia al dolor; Es el mayor nivel de dolor que un individuo puede soportar, tiene una amplia variacin y es influenciado por la personalidad, creencias y experiencias dolorosas pasadas.

UMBRALES

- Tolerancia - Nocicepcion - Sensibilidad

Desde el punto de vista teraputico nunca se debe tratar a un paciente sobrepasando la tolerancia al dolor, sin embargo existen condiciones clnicas en las cuales la terapia probablemente provoque molestias y dolor, el terapeuta debiera procurar que este dolor sea en un rango que se acerque mas al umbral del dolor y no a la tolerancia del dolor.

NEUROANATOMIA DE LA VIA NOCICEPTIVA El conocimiento de la Neuroanatoma y de la Neurofisiologa del dolor constituyen las bases en las cuales se sustenta una correcta valoracin, entendimiento y posterior tratamiento del dolor, de ah la importancia clnica de conocer estos procesos y comprender los fenmenos que ocurren en la nocicepcion. La va nociceptiva se puede dividir en forma didctica para su mayor comprensin en dos partes: - Va Nociceptiva Ascendente - Vas Descendentes de Modulacin del dolor

Por su parte la Va Nociceptiva Ascendente se compone de tres niveles: 1. Nivel Perifrico; Es aquel donde los estmulos son recibidos por diferentes receptores (A, A y C), luego la informacin es conducida por fibras aferentes primarias hacia el asta dorsal de la medula espinal, especficamente a las laminas de Rexed. 2. Nivel Medular; Se llevan a cabo los procesos de trasmisin y modulacin que ocurren en el asta dorsal, en l, se localizan las neuronas de 2 orden y los diferentes tipos de interneuronas, ambas son activadas por inputs provenientes de las fibras aferentes primarias.

3. Nivel Central; Esta constituido por las vas ascendentes (sistema antero lateral, sistema espinotalamico y espinoreticulotalamico) que conducen informacin a centros supramedulares (formacin reticular, tlamo, corteza), ac se produce una sinapsis con una neurona de 3 orden que se proyecta a la corteza somato sensorial.

1. RECEPTORES PERIFERICOS El dolor o la percepcin dolorosa se capta debido a la estimulacin de un grupo de receptores especficos llamados nociceptores (Definicin: Receptor preferencialmente sensible a los estmulos nocivos o a un estimulo que podra llegar a ser nocivo), estos se encuentran distribuidos prcticamente por todo el organismo (piel, capsula, msculo, ligamentos etc.) y transmiten la seal dolorosa hasta el asta dorsal de la medula espinal y SNC, de acuerdo al tipo de estimulo y al grosor de la fibra, se distinguen algunos tipos de nociceptores. Terminaciones Nerviosas libres; Filogenticamente los mas antiguos, responden a estmulos noxicos y no-noxicos, no son especficos, llamado polimodal, debe su nombre a que son activadas por estmulos mecnicos, qumicos y trmicos de alto umbral, son los responsables del dolor protopatico no localizado (segundo dolor), estn asociados con las fibras C no mielinizadas. Mecanoreceptores de alto umbral; llamado tambin bimodal, lleva informacin mecnica de alto umbral y trmica, tambin se denominan nociceptores especficos son los primeros en reclutarse encargados del dolor epicritico localizado (primer dolor), el dolor solo dura el tiempo que se mantiene el estimulo, estn asociados con las fibras A () mielinizadas. Mecanoreceptores de bajo umbral; Lleva informacin mecnica de bajo umbral y estmulos inocuos (tacto y presin), estn asociados con las fibras A ().

2. FIBRAS NERVIOSAS AFERENTES Los receptores perifricos se conectan con axones de neuronas aferentes primarias (neurona en T) que tienen su soma en el ganglio de la raz dorsal, situados a la salida de los agujeros de conjuncin, y su axon terminal har sinapsis en el asta dorsal de la medula espinal. Estas fibras aferentes primarias de pueden dividir de acuerdo a su estructura y su velocidad de conduccin del estimulo nervioso en tres grupos; Fibras tipo A; subdivididas segn su velocidad de conduccin en A-Alfa (), A-Beta (), A-Gamma () y A-Delta (). Fibras tipo B Fibras tipo C

Las Fibras A () y C son las responsables de la transmisin del dolor, ya que sus axones estn conectados con los nociceptores bimodal y polimodal respectivamente. En condiciones normales el 80 % de la informacin dolorosa viaja por las fibras C, amielinicas y lentas, responsables de la sensacin de dolor difuso y desagradable, el 20 % restante ser transmitido por A , mielinica y rpida, pudiendo de esta forma modular la intensidad y el carcter del impulso nervioso.

Fibras C; Son amielinicas, su dimetro es de 0.3 a 1.5 micrones, su velocidad de conduccin es lenta va de 0.5 a 2 mt / seg., es el grupo mas numeroso, informan sobre sensaciones de dolor quemante y de latencia mas larga, reciben aferencias polimodales y tienen umbral alto de estimulacin, llevan cerca del 80% de las aferencias nociceptivas.

Fibras A; Son mielinicas, su dimetro es de 1-5 micrones, su velocidad de conduccin es media va de 4 a 30 mt / seg., conducen seales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas rpidas, reciben aferencias nociceptivas y tienen umbral alto de estimulacin. Fibras A; Son mielinicas, su dimetro es de 6-20 micrones, su velocidad de conduccin es alta va de 30 a 100 mt / seg. Conducen aferencias somticas (mecnicas) en condiciones normales no conducen sensaciones de dolor y tienen un umbral bajo.

3. SINAPSIS CON LA SEGUNDA NEURONA Las Fibras A y C entran por el Asta Posterior de la Medula Espinal y ya dentro de la sustancia gris, se ubican lateralmente en relacin a ella y sinaptan con una segunda neurona; estas pueden ser activadas solo por estmulos nociceptivos teniendo el carcter de especificas y otras que no presentan esta especificidad y por lo tanto, llamadas de rango dinmico amplio o multirreceptivas. La sinapsis de la neurona perifrica y las neuronas cuyo soma se encuentra en el asta posterior de la medula, se realiza en las laminas de rexed, lamina I (lamina marginal de Waldayer), laminas II y III (zona gelatinosa de rolando). Rexed realizo una clasificacin cito arquitectnica de las neuronas de la sustancia gris de la medula espinal, dividindola en 10 laminas que se numeran de I a X. De estas laminas, de la I a la V corresponden al asta posterior propiamente tal, las laminas VI y VII a la regin intermedia y las laminas VII a la IX al asta anterior, y la lamina X a la regin periependimaria.

Las Fibras C, al entrar a la sustancia blanca de la medula espinal (antes de su ingreso a la sustancia gris), emiten colaterales ascendentes y descendentes que constituyen la parte mas medial del haz de Lissauer (ubicacin dorso lateral en relacin al asta posterior), estas colaterales sinaptan entre si y se ha podido comprobar que por lo menos se prolongan varios segmentos medulares superiores e inferiores (hasta 6), esta interrelacin es de suma importancia pues un neurona T se puede propagar a races vecinas, hecho que podra en alguna medida explicar el dolor irradiado o referido. Aunque existe diferencia entre algunos autores, se ha establecido como referencia lo siguiente: - Las Neuronas Nociceptivas especificas (NS) o tipo III, reciben informacin proveniente de las Fibras A y C, es decir responden solo a estmulos dolorosos aplicados en la piel o en estructuras profundas, tienen su soma en la Lamina I o lamina marginal de Waldayer. Las Neuronas de Rango Dinmico Amplio (WDR) o tipo II, reciben informacin proveniente de las Fibras A, A y C, es decir responden a estmulos dolorosos, trmicos, qumicos y mecnicos de alto y bajo umbral, tienen su soma en las IV y V de rexed o sustancia gelatinosa de rolando. Las Neuronas de Bajo Umbral (LT) o tipo I, reciben informacin proveniente de las Fibras A, es decir responden a estmulos mecnicos de bajo umbral e informacin inocua, esta puede ser da dos tipos; (LTM) Neurona mecanorreceptiva de bajo umbral, localizada en todas las laminas menos en la I (solo responde a estmulos tctiles), (LTT) Neurona termorreceptiva de bajo umbral localizada en las laminas superficiales del asta dorsal (responde a estmulos trmicos inocuos).

Del total de axones que ascienden hacia el tlamo, la informacin conducida por WDR constituye el 50 %, aquella transmitida por las NS un 30 %, y un 10 % proviene de la estimulacin de los tejidos profundos, y un 2 % de la conduccin de informacin desde estmulos tctiles inocuos. Es de sumo inters destacar el hecho de que la sinapsis entre la neurona perifrica y la segunda neurona, independiente de la distribucin que tenga en el asta posterior, ocurre siempre en la sustancia gelatinosa de rolando, y esta sinapsis esta modulada por neuronas propias de esta regin, estas neuronas son muy pequeas y de alta densidad, denominadas Interneuronas que jugaran un papel clave en la modulacin del dolor (Teora de Gate Control). VIAS ASCENDENTES Las segundas neuronas cuyos somas se encuentran en el asta posterior, prolongan axones que cruzan la sustancia gris en la regin comprendida entre el canal central de la medula y la comisura gris anterior, al decuzarse en forma contralateral pueden dar origen a tres haces ascendentes, que tienen una ubicacin diferente segn la regin que proyectan hacia los centros superiores; 1. Sistema de Columna Dorsal- Lemnisco Medial; - Formado por fibras mielinicas gruesas y propioceptivas. - Posee alto grado de rapidez y localizacin del estimulo (sensacin Epicritica) - Solo conduce sensaciones mecnicas (vibracin, presin, tacto y posicin) - Hace relevo en los ncleos bulbares Gracilis y Cuneatus. - Constituyen los cordones posteriores o haces de Goll y Burdach. 2. Sistema Antero lateral o extralemniscal (formado por 3 Haces Espinotalamicos); - Formado por fibras mielinicas delgadas y pequeas - Conduce informacin que no requiere un alto grado de especializacin de tiempo o espacio. - Tiene la capacidad de transmitir un gran espectro de modalidades sensoriales (temperatura, dolor, sensaciones tctiles etc.) - Involucra un componente ms afectivo y tiene una mayor participacin el sistema neurovegetativo (sensacin protopatica). Las vas ascendentes generalmente se engloban en el sistema Antero lateral, este a su vez esta formado por 2 tractos; 1. Tracto Espinotalamico; conduce informacin dolorosa hacia el encfalo y se compone de axones de neuronas Nociceptivas Especficas y de Rango Dinmico Amplio, posee dos vas: - Neoespinotalamica; Filogenticamente es el ms reciente, es lateral, la conduccin se proyecta directamente a los ncleos especficos del tlamo: Ventral Posterior y Ventral Postero-lateral, estos ncleos se proyectan a la corteza somestesica o corteza parietal, en las reas S1 y S2 entregando la ubicacin topogrfica del dolor. Transmite dolor rpido y de tipo agudo, conduce aferencias de fibras delta.

- Paleoespinotalamico; Es medial, la conduccin se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo (Parafascicular, Reticular), luego se proyecta a la corteza no especifica, preferentemente a la corteza frontal y el sistema limbico, entregando el carcter cualitativo y emocional a la experiencia dolorosa. La transmisin del dolor es lenta con relevos sinpticos en la formacin reticular, se relaciona con el dolor crnico, difuso, poco localizado, conduce aferencias de fibras C.

2. Tracto Espinoreticulotalamico; Asciende por el cuadrante antero lateral de la medula terminando en la formacin reticular bulboprotuberancial, mesencefalica y sustancia gris periacueductal. En el bulbo adquiere especial relevancia las conexiones con los ncleos del Rafe y ncleo Magnus, luego se proyecta al tlamo en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos (Parafascicular, Ventrolateral anterior), difundindose a la corteza inespecfica, este tracto por sus abundantes sinapsis con la formacin reticular, aporta el componente afectivo al dolor. 4. CENTROS SUPRASEGMENTARIOS El tracto Neoespinotalamico sinapta con los Ncleos Ventral posterior y Ventral postero lateral del tlamo y de all se proyecta a la corteza somestesica o parietal (S1-S2), cuya funcin es dar la ubicacin topogrfica del dolor. El tracto Paleoespinotalamico sinapta con los Ncleos Inespecficos de la formacin reticular del tronco enceflico, luego se proyecta hacia los ncleos del tlamo (Ncleos Paracentral y Central-lateral) desde donde la informacin se proyecta a la corteza frontal y sistema limbico, cuya funcin es dar el carcter afectivo emocional del dolor. El tracto espinoreticulotalamico se distinguen dos grupos;

Tracto Bulboprotuberancial sinapta con los Ncleos de la Protuberancia y los ncleos Gigantocelularis, Reticular protuberancial caudalis y oralis, Paragigantocelularis y el ncleo subcoeruleus, en el Bulbo destaca conexin con el Ncleo Magno del rafe, luego se proyecta al tlamo y desde all a la corteza somatosensorial primaria entregando la localizacin y caracterizacin del dolor. Tracto Mesencefalico sinapta con la Sustancia Gris Periacueductal (SGPA), luego se dirige al ncleo Gyrus Cingulado Anterior entregando el carcter afectivo emocional del dolor.

VAS DESCENDENTES DE MODULACIN DEL DOLOR Existen varios sistemas que modulan el input nociceptivo, reconocindose de esta forma, por lo menos tres niveles: El primer nivel de modulacin del dolor ocurre a nivel de los receptores perifricos los que clasifican la informacin descargando el receptor correspondiente, esto ocurre en condiciones normales, sin embargo, hay ocasiones en que estos receptores entran en disfuncin (disminuyendo su umbral de activacin y aumentando su frecuencia de descarga) por la tanto, comienzan a interpretar la informacin inocua como nociva, amplificando la informacin dolorosa. El segundo nivel de modulacin del dolor se produce a nivel segmentario; TEORIA GATE CONTROL o Control de entrada, El asta dorsal es el escenario de interaccin entre diferentes inputs aferentes que provienen de la periferia, de forma que un input proveniente de un mecanorreceptor de bajo umbral (A) es capaz de activar una interneurona inhibitoria la que impide la transmisin del impulso doloroso proveniente de un aferente nociceptivo (C).

El tercer nivel de modulacin del dolor, esta representado por los Sistemas Descendentes provenientes del tronco enceflico especficamente la SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL (SGPA), sus ncleos Dorsales y Ventrales reciben aferencias desde regiones cerebrales relacionadas con funciones sensoriales, emocionales, motivacionales y de atencin, iniciando as la cascada descendente hacia los ncleos bulbares, especficamente a la porcin bulbar rostro-ventral (RBRV) que contiene al Ncleo grande del rafe y la Formacin Reticular Ventral (N Gigantocelularis y Paragigantocelularis), estos dan origen a la va final comn de los controles descendentes modulando tanto excitatoria como inhibitoriamente la transmisin nociceptiva a nivel medular, funcionando en forma alterna (Control Reciproco), de manera tal que el sistema On es facilitador de la transmisin nociceptiva, mientras que el sistema Off. tiene influencia inhibitoria sobre la misma. Esta analgesia resulta de la activacin de vas inhibitorias descendentes localizadas en el funculo postero-lateral, que bloquean la transmisin espinal de los mensajes nociceptivos, liberando serotonina y opioides endogenos en las capas superficiales del asta posterior.

Los ncleos ventrales median la analgesia de los estmulos trmicos (su neurotransmisor es la serotonina mediando una analgesia de tipo opioide, es decir, dado por endorfinas, encefalinas etc.) y los ncleos dorsales median la analgesia de los estmulos mecnicos (su neurotransmisor es la norepinefrina, la que estimula al Sist. Simptico, que viaja por el asta intermedio lateral y se conecta con las neuronas del asta anterior), por lo tanto, el sistema modulador de los ncleos dorsales podra modular la respuesta autnoma y motora, modificando por ejemplo el tono muscular. Tambin existe un CONTROL INHIBITORIO DIFUSO (CIDN), de origen supramedular, especficamente en la regin caudal del Bulbo raqudeo (N. Reticularis Dorsalis), su accin radica en constituir un verdadero filtro gracias al cual una seal nociceptiva puede ser extrada de la actividad somestesica basal, de hecho, cuando un foco doloroso aparece, las neuronas nociceptivas espinales son activadas y envan un mensaje excitatorio a los centros cerebrales, esta seal activa los CIDN, que van a inhibir los grupos de neuronas convergentes que no han sido activadas por el estimulo doloroso inicial. Los CIDN son activados por la accin de los input nociceptivos que se dirigen hacia los centros superiores, de este modo si se aumenta la informacin nociceptiva en un campo receptivo diferente al daado, el efecto obtenido ser analgsico, este mecanismo nos permite explicar el fenmeno llamado Contrairritacion o Contraestimulacion, donde un dolor es capaz de disminuir otro dolor. De este modo, si se aumenta la informacin somestesica por una depresin de los CIDN el efecto que se obtendra seria la analgesia (estimulando simultneamente los sistemas seritoninergico y noradrenergico).

Control Inhibitorio Difuso (CIDN)

La interpretacin hipottica de la actividad global de las neuronas convergentes implicadas en la nocicepcion. Conociendo su capacidad de excitacin, estas tendran una actividad

somestesica basal, cuya informacin seria enviada al cerebro (A) y en ese estado los centros cerebrales tendran la dificultad para extraer un mensaje nociceptivo. Los CIDN constituiran un filtro donde una seal de dolor se extrae de la actividad somestesica basal: Cuando un foco de dolor aparece, las neuronas nociceptivas se activan (B), enviando un mensaje excitatorio a los centros superiores (C). Esta seal activa los CIDN (D), que van a inhibir el conjunto neuronal convergente que no estaban implicadas en el estimulo inicial (E). Este mecanismo mejora la seal ruido, aumentando el contraste entre las actividades de un grupo segmentario de neuronas activadas y el silencio de la poblacin residual. Segn este modelo, la analgesia puede resultar de la depresin de los CIDN, aumentando la informacin somestesica basal y el mensaje de dolor es menos detectable. Otro mecanismo de modulacin central lo constituye la participacin del Sistema Opioide Endgeno (J. Hughes y H. Kosterlitz); los Opioides disminuiran la duracin del potencial de accin de la neurona sensitiva, probablemente por disminucin del influjo de calcio, Hiperpolarizan las neuronas del asta dorsal (activando la conductancia del K) y tambin se a descrito una accin post sinptica sobre las neuronas del asta dorsal inhibiendo la actividad nociceptiva. Y por ultimo el PLACEBO definido; Cualquier terapia o componente de terapia que es usada por su efecto psicolgico o psicofisiologico no especfico, o por su presumido efecto especfico, pero que es sin actividad especfica para la condicin que esta siendo tratada.(Shapiro y Morris). Existen tres factores que determinan el efecto placebo: - Expectativa - Condicionamiento (experiencias previas) - Disonancia Cognitiva (supresin, por parte del paciente, de informacin contradictoria creadora de tensin)

AUTOR: Klgo Hctor Joaqun Gutirrez Espinoza Acadmico Escuela de kinesiologa Universidad de las Amricas Santiago - Chile Mail: kinehector@gmail.com