ESQUIZOFRENIA, ESTIGMA Y DISCRIMINACIN

INTRODUCCIN PREGUNTAS MS FRECUENTES LA ESQUIZOFRENIA 1. Qu es la esquizofrenia 2. Sntomas 3. Causas 4. Epidemiologa 5. Diagnstico 6. Evolucin y pronstico 7. Tratamiento EL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIN DEBIDOS A LA ESQUIZOFRENIA 1. La estigmatizacin, el prejucio y la discriminacin 2. Orgenes de la estigmatizacin 3. Mitos y realidades acerca de la esquizofrenia 4. Consecuencias de la estigmatizacin 5. Violencia y salud mental 6. Qu se puede hacer para reducir la estigmatizacin y la discriminacin?

La Extraccin de la Piedra de la Locura

El Bosco (1450?-1516)
En la leyenda, en caracteres gticos, se lee: "Maestro, quteme la piedra, me llamo Lubbert Das". Este nombre del paciente es un tpico en la cultura neerlandesa que se usa para designar la mxima estupidez humana. El personaje encargado de la operacin lleva un embudo en la cabeza, usado a veces como emblema de la locura -de su cinturn cuelga una bolsa de dinero-, y est acompaado por dos religiosos: un clrigo que parece bendecir este supuesto acto quirrgico y una monja con cara de aburrida que lleva sobre su cabeza un libro cerrado, lo que hace pensar que son alegoras de la supersticin y la ignorancia, de la cual se acusaba frecuentemente al clero.

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Introduccin
En 1996 la Asociacin Mundial de Psiquiatra emprendi el programa La Esquizofrenia Abre las Puertas con el objetivo de combatir la estigmatizacin y la discriminacin producidas por la esquizofrenia. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que lleva consigo un grado significativo de estigma. A menudo, las personas con esquizofrenia no slo deben enfrentarse a los sntomas de la enfermedad, sino tambin al aislamiento social y a las actitudes discriminatorias de la sociedad, que hacen todava ms difcil su tratamiento y recuperacin. Sin embargo, hoy en da existen nuevas esperanzas para quienes padecen esquizofrenia. El desarrollo de nuevos medicamentos e intervenciones psicosociales permite que un porcentaje elevado de enfermos de esquizofrenia puedan recuperarse, llevar una vida normal e integrarse en la sociedad. Los medios de comunicacin desempean un papel fundamental en la lucha contra el estigma de la esquizofrenia. Adems de poder derribar poco a poco los mitos y prejuicios vigentes en torno a la esquizofrenia, una informacin objetiva, rigurosa y desestigmatizante facilita, por ejemplo, que quienes creen estar sufriendo los primeros sntomas de la enfermedad acudan al mdico y puedan recibir un diagnstico precoz, fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que puede arruinar la vida de los que la padecen, as como la de sus familiares. Generalmente se presenta en los adolescentes y adultos jvenes, e impide conseguir los objetivos educativos y laborales, y reducen drsticamente la calidad de vida de los enfermos. Afecta a todos los pases del mundo y se encuentra entre las diez primeras causas de incapacidad en la poblacin de edades comprendidas entre los 18 y los 44 aos. La esquizofrenia se acompaa de un grado significativo de estigma y discriminacin, que viene a incrementar la propia carga que la enfermedad supone para los pacientes y a sus familiares. A menudo, las personas con esquizofrenia deben enfrentarse a un aislamiento social, la discriminacin que sufren en materias como la vivienda, la educacin y las oportunidades de empleo, y a otras clases de prejuicios. La estigmatizacin suele extenderse, adems, al resto de la familia y a quienes prestan servicios sanitarios a los pacientes con esquizofrenia. Por otra parte, los tratamientos que reciben los pacientes tambin pueden contribuir a magnificar el problema, especialmente si se presentan los efectos secundarios motores debilitantes que se derivan de la administracin de determinados antipsicticos. Sin embargo, existen hoy en da nuevas esperanzas para quienes padecen esquizofrenia. Recientemente, se han desarrollado nuevos antipsicticos e intervenciones psicosociales que estn ayudando a muchos de los que padecen esquizofrenia a reintegrarse en su comunidad, a mejorar su calidad de vida y a conseguir sus objetivos vitales. No obstante, la estigmatizacin y la discriminacin que acompaan a una enfermedad mental grave reducen las posibilidades de que estos enfermos se beneficien enteramente de los nuevos tratamientos mdicos y pueden retrasar, por tanto, su recuperacin. Por eso, la Asociacin Mundial de Psiquiatra (AMP) ha lanzado este programa a escala mundial para reducir la estigmatizacin y la discriminacin debidos a la esquizofrenia. Para facilitar la no siempre fcil tarea de recopilar informacin acerca de una enfermedad compleja como sta, hemos recogido en este documento los datos ms actuales y relevantes, del diagnstico, la epidemiologa y el tratamiento de la esquizofrenia, y la relacionada con la forma en que se desarrollan estigmas para mostrar la mejor manera de combatirlos destacando la informacin particularmente relevante para reducir la estigmatizacin y la discriminacin. Este documento consta de dos partes: Parte I. Qu es la esquizofrenia y cmo se trata. Esta seccin ofrece informacin sobre el diagnstico, la epidemiologa y el tratamiento de la esquizofrenia, que puede adaptarse para su uso en campaas de concienciacin social. Parte II. Reduccin de la estigmatizacin. En esta seccin se describen la naturaleza, los orgenes y las consecuencias de la estigmatizacin, los prejuicios y la discriminacin y se detallan las iniciativas que pueden resultar ms eficaces para su reduccin. Aunque el material de esta seccin se centra especficamente en la esquizofrenia, gran parte de la informacin puede aplicarse tambin a la estigmatizacin y la discriminacin asociados con otras enfermedades mentales graves.

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PREGUNTAS MS FRECUENTES
Cules son los primeros sntomas que indican la existencia de esquizofrenia? La esquizofrenia se reconoce, por primera vez, al producirse un cambio en el funcionamiento social y personal para el que no existe explicacin. Los signos iniciales incluyen tambin alteraciones del comportamiento, como ansiedad generalizada, depresin leve transitoria, prdida de inters o abandono del trabajo, y de las actividades sociales que antes eran importantes, suspicacia y un cambio profundo y visible en los hbitos y valores personales, como el aseo, la higiene, el cuidado de la imagen personal o la puntualidad. La aparicin de sntomas, significa que padezco la enfermedad? La esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchos y variados sntomas. Sin embargo, ninguno es especfico de ella sino que pueden encontrarse tambin en otras enfermedades mentales, del mismo modo que la fiebre, la tos o el dolor son sntomas que se presentan en muchas enfermedades fsicas diferentes. As, la aparicin de sntomas, tales como alteraciones del comportamiento, depresin leve o falta de cuidado de la higiene personal, no tienen porqu significar la presencia de la enfermedad. Por este motivo, en ocasiones resulta difcil diagnosticar a un paciente con esquizofrenia, aunque los sntomas hagan sospechar la enfermedad. En cualquier caso, debe ser un profesional de la salud el que realice un diagnstico de la enfermedad Hay colectivos propensos al desarrollo de la enfermedad? No existen colectivos que sean especialmente propensos al desarrollo de la enfermedad, aunque diversos estudios demuestran que existe una mayor incidencia de la enfermedad en personas con antecedentes de familiares con esquizofrenia. Otra serie de factores, tales como el abuso de drogas alucingenas o estar expuesto a una situacin de estrs, aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. El grado de vulnerabilidad de la persona tambin es un factor importante a tener en cuenta. A qu edad se manifiestan los primeros sntomas de la enfermedad? Normalmente la esquizofrenia aparece al final de la adolescencia o a principios de la edad adulta. El inicio puede ser gradual o repentino. La distribucin por edades del inicio de la enfermedad es la siguiente: - Esquizofrenia de inicio muy temprano (puede surgir antes de los 13 aos). - Esquizofrenia de inicio temprano (puede surgir antes de los 18 aos). - Esquizofrenia de inicio tardo (generalmente surge despus de los 40 aos). - Psicosis delirante o paranoide o parafrenia tarda (se produce en la senectud). Existen diferencias entre hombres y mujeres en el desarrollo de la esquizofrenia? Las diferencias en la manifestacin de sntomas entre hombres y mujeres se producen de distinta manera dependiendo de la edad en que se produzca el inicio de la enfermedad. En la esquizofrenia de inicio temprano, las mujeres manifiestan los primeros sntomas ms tarde que los varones y su evolucin suele ser menos grave. La esquizofrenia de inicio tardo es, en general, menos leve y, aproximadamente, dos veces ms frecuente en mujeres que en varones. Lo ms probable es que las diferencias se deban a la secrecin de estrgenos, ya que esta hormona femenina tiene un ligero efecto protector contra la esquizofrenia. Por este motivo, con la llegada de la menopausia es ms frecuente la incidencia de la esquizofrenia en las mujeres adultas. Cules son las causas de la enfermedad? Aunque se desconocen las causas de la esquizofrenia, parece que la interaccin de diferentes factores genticos, complicaciones en el embarazo y el parto, que puedan afectar al desarrollo del cerebro, y tensiones biolgicas y sociales, influyen en el desarrollo de la enfermedad. Es hereditaria la esquizofrenia? Los familiares de personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad. El riesgo es progresivamente mayor en los familiares genticamente ms parecidos. Sin embargo, aunque los factores genticos son importantes no explican por s solos el modo de presentacin de la esquizofrenia. Es contagiosa la esquizofrenia? La esquizofrenia no es una enfermedad contagiosa, es la consecuencia de una serie de factores que interactan entre s y desencadenan la aparicin de la enfermedad. Cules son los pasos a seguir en caso de sospecha de que una persona tiene esquizofrenia? En el caso de sospechar que una persona tiene esquizofrenia, el primer paso consiste en confirmar la presencia de la enfermedad mediante un diagnstico mdico. Para ello, debe ponerse en contacto con un especialista en medicina general, que derive al enfermo al especialista correspondiente, o un especialista de la salud mental, para realizar un diagnstico de la enfermedad. Es importante realizar un diagnstico precoz de la enfermedad que permita el tratamiento de la enfermedad de forma continuada, dado que ambos son factores determinantes para el control de la enfermedad

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A quin puedo acudir? En primer lugar, debe acudir a un profesional de la salud, bien un especialista en salud mental, o en su defecto, un especialista en medicina general. Adems, las siguientes asociaciones proporcionan apoyo, asesoramiento e informacin a enfermos y familiares en relacin a diversos aspectos de la enfermedad y de esta forma evitar la discriminacin y estigmatismo asociados con la esquizofrenia. La esquizofrenia tiene cura? La esquizofrenia puede tratarse para disminuir los sntomas, que pueden llegar incluso a remitir totalmente, y conseguir que los enfermos lleven una vida aparentemente normal, pero existe el riesgo de recada. La esquizofrenia tiene dos extremos, por un lado pacientes que padecen un solo episodio seguido de una recuperacin completa, en el otro extremo se encuentra la evolucin de una enfermedad que no cede. Existe tratamiento para la esquizofrenia? Hoy en da existen tratamientos eficaces para la esquizofrenia. En muchos enfermos los sntomas de la esquizofrenia remiten si reciben un tratamiento eficaz y duradero al comienzo del trastorno. Tres son los componentes principales que conforman el tratamiento de la esquizofrenia: Frmacos, educacin e intervenciones psicosociales, y rehabilitacin social. Qu medicamentos existen para el tratamiento de la esquizofrenia? Los frmacos que se emplean actualmente para tratar la esquizofrenia se dividen en dos grupos: - Antipsicticos convencionales: Resultan tiles para reducir y, a veces, eliminar los sntomas positivos de la enfermedad, como trastornos pensamiento, alucinaciones e ideas delirantes. Tambin alivian sntomas asociados, como agitacin, impulsividad y agresividad. Su uso a largo plazo tambin reduce el riesgo de recadas. Lamentablemente, no son eficaces a la hora de disminuir los sntomas negativos, como la apata, el retraimiento social y el empobrecimiento del pensamiento. Por otra parte, los efectos secundarios de los antipsicticos convencionales suelen ser muy desagradables para el paciente. - Antipsicticos de segunda generacin o antipsicticos atpicos: La caracterstica principal de los antipsicticos atpicos consiste en una mejora de los sntomas negativos y un menor riesgo de producir efectos extrapiramidales, que marcan al paciente y dan lugar a que los dems lo perciban como un enfermo con un trastorno mental o con una lesin cerebral, lo que dificulta su integracin en la sociedad. Son iguales los sntomas de la esquizofrenia en todas partes del mundo? Con independencia de donde aparezcan, los sntomas caractersticos de la esquizofrenia son los mismos: ideas delirantes, alucinaciones, trastornos del pensamiento, trastornos catatnicos y sntomas negativos. Sin embargo, la forma en que surgen y el tipo particular de sntomas relevantes varan entre los distintos individuos y culturas. Se acompaa la esquizofrenia de un mayor riesgo de comportamientos violentos? La idea generalizada, subrayada por los medios de comunicacin, de que la enfermedad esta ntimamente ligada con la violencia no tiene bases cientficas. La gran mayora de los enfermos mentales no cometen nunca actos violentos y, en general, no son ms violentos que los individuos sanos. Lo ms probable es que slo cometan delitos violentos quienes no estn en tratamiento o se medican de forma inadecuada. En realidad es ms probable que las personas con esquizofrenia sean las vctimas a que sean los autores de malos tratos o violencia. Es peligroso convivir con una persona con esquizofrenia? Convivir con una persona con esquizofrenia no resulta peligroso en la mayora de los casos. Las personas con esquizofrenia no suponen un riesgo para los nios de la comunidad y el riesgo de abusos deshonestos asociados a la esquizofrenia es bajo. Por otra parte, el riesgo de que una persona con esquizofrenia sea violenta es muy similar al que presenta la poblacin sana cuando se descarta el consumo de drogas. Existen varios tipos de esquizofrenia? La clasificacin diagnstica de la Clasificacin Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10) establece cuatro subtipos de esquizofrenia: - Paranoide: es el tipo ms comn de esquizofrenia y est caracterizado por la presencia de intensas alucinaciones e ideas delirantes de persecucin. - Hebefrnica: este tipo de esquizofrenia, tambin denominada esquizofrenia desorganizada, empieza normalmente en la adolescencia y se caracteriza por la predominancia de sntomas negativos, afectividad inadecuada o simplona y pensamiento desorganizado y fragmentado. - Catatnica: este tipo es cada vez ms raro. Se presentan sntomas motores predominantemente y un retraimiento social extremo, aplanamiento emocional y falta de ideas, vitalidad y motivacin. - Simple: suele presentar nicamente sntomas negativos, aunque tambin pueden manifestarse de forma ocasional pensamientos y comportamiento extravagantes y anomalas de la percepcin.

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Existen distintas fases de evolucin tras el inicio de la esquizofrenia? El curso de la esquizofrenia presenta amplias variaciones. Los episodios pueden durar semanas o meses e incluso remitir totalmente entre cada uno. Un estudio sobre la evolucin de la esquizofrenia revel que existen cuatro tipos comunes de evolucin de la enfermedad: Grupo 1. Slo un episodio, sin discapacidad. Grupo 2. Varios episodios con una discapacidad mnima o nula. Grupo 3. Discapacidad despus del primer episodio con una exacerbacin subsiguiente y sin retorno a la normalidad. Grupo 4. Aumento de la discapacidad con cada uno de los episodios y sin retorno a la normalidad. No obstante, para valorar el curso y desenlace de la esquizofrenia se deben tener en cuenta tanto las manifestaciones de la enfermedad como los factores biogrficos. Provoca rechazo la esquizofrenia? En la opinin pblica existe una estrecha relacin entre trastorno mental y violencia. Esta nocin se ve favorecida por los reportajes sensacionalistas que publican los medios de comunicacin siempre que un antiguo paciente mental comete un acto violento, el mal uso popular de trminos como "psictico" o "psicoptico" o la explotacin de estereotipos negativos por parte de los medios de comunicacin. El pblico justifica de esta manera su miedo y rechazo a los enfermos mentales, y trata de segregarlos de la comunidad porque les presupone peligrosos. Gran parte del problema de pacientes sin tratar es debido al temor que experimentan enfermos y familiares de rechazo en la sociedad, provocando vergenza y un sentimiento de culpa por la aparicin de la enfermedad. Qu es la estigmatizacin? El trmino estigmatizacin se emplea para indicar que ciertos diagnsticos (ej., tuberculosis, cncer, enfermedad mental) despiertan prejuicios contra las personas as diagnosticadas. Qu es el prejuicio? El prejuicio es una actitud que refleja la disposicin de las personas para actuar de una forma negativa o positiva hacia el objeto del perjuicio, sin analizar si existe alguna razn que justifique dicho comportamiento. Qu es la discriminacin? La discriminacin es una consecuencia particularmente negativa de estigmas y prejuicios, por la cual individuos o grupos de una sociedad privan a otros de sus derechos o beneficios por su causa. Cmo se puede evitar la estigmatizacin y la discriminacin? Para reducir la estigmatizacin y la discriminacin originadas por la esquizofrenia es necesario: 1. Mejorar los tratamientos, 2. Cambiar la actitud de las personas mediante la educacin y los programas de acogida y 3. Modificar las leyes y la poltica para reducir la discriminacin y aumentar la proteccin legal de quienes padecen una enfermedad mental. Debe internarse a los enfermos de esquizofrenia? Aunque en el pasado se crea que los espacios verdes y los ambientes tranquilos ayudaban a los pacientes, con posterioridad se comprob que el aislamiento de los enfermos mentales del resto de la sociedad afectaba negativamente a los enfermos. El estado mental del enfermo empeoraba debido a la combinacin de aislamiento social e inactividad, lo que daba como resultado una mayor apata, inercia, falta de dilogo y una respuesta emocional restringida. Sin embargo, el hecho aislado de mantener a los enfermos en hogares de la comunidad, no consigue una integracin social sin la preparacin y el apoyo necesario. Pueden los enfermos de esquizofrenia desarrollar una actividad profesional? Las personas con esquizofrenia pueden trabajar dentro y fuera de casa, incluso aunque tengan sntomas. El trabajo les ayuda a recuperarse porque aumenta la autoestima, establece nuevas relaciones sociales e integra al enfermo en la sociedad. Pueden las personas con esquizofrenia llevar una vida familiar normal? Los especialistas de la salud mental no observan ningn obstculo para que los enfermos de esquizofrenia puedan tener relaciones afectivas y sociales. Por otra parte, los nuevos tratamientos con antipsicticos atpicos no inhiben la funcin sexual de las personas con esquizofrenia. Qu relacin existe entre drogadiccin y esquizofrenia? La drogadiccin por s sola no causa esquizofrenia, pero puede hacer que empeore el estado de los enfermos. Se sabe que las drogas alucingenas como el LSD pueden inducir episodios breves de psicosis y que el uso excesivo de marihuana y de drogas estimulantes como la cocana y la metamfetamina pueden desencadenar psicosis txicas breves con rasgos similares a los de la esquizofrenia. Tambin es posible, aunque no seguro, que la drogadiccin puede precipitar el inicio de la esquizofrenia; sin embargo, el consumo de estas sustancias no parece causar esquizofrenia en alguien que de otra manera no hubiese desarrollado la enfermedad.

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LA ESQUIZOFRENIA
Una de las mejores maneras de eliminar la estigmatizacin y reducir la discriminacin que acompaan la esquizofrenia consiste en aclarar los conceptos errneos sobre la enfermedad y reemplazarlos por una informacin correcta. En esta seccin puede encontrar informacin til para aumentar su conocimiento sobre la enfermedad: causas, sntomas, evolucin y tratamiento. El conocimiento de la enfermedad, su sintomatologa y sus posibilidades de tratamiento son claves para realizar un diagnstico precoz de la enfermedad que permita establecer un tratamiento adecuado y continuado, factor determinante para controlar la enfermedad. Esta seccin consta de los siguientes apartados: 1. Qu es la esquizofrenia 2. Sntomas de la esquizofrenia 3. Causas de la esquizofrenia 4. Epidemiologa de la esquizofrenia 5. Diagnstico de la esquizofrenia 6. Evolucin y pronstico 7. Tratamiento

1.- QU ES LA ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno mental que interfiere con la capacidad para reconocer lo que es real, controlar las emociones, pensar con claridad, emitir juicios y comunicarse y relacionarse con los dems. Definicin de la OMS La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ofrece la siguiente descripcin de la esquizofrenia en el captulo sobre Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico (CIE-10, Organizacin Mundial de la Salud 1992): "Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de si misma. En general, se conserva tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dficit cognoscitivos. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros, y pueden presentarse ideas delirantes en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse adems otros trastornos de la percepcin: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vvidos o tener sus cualidades y caractersticas alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer ms importantes que la situacin u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompaarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento caracterstico de la esquizofrenia los aspectos perifricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal estn soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situacin. As el pensamiento se vuelve vago, elptico, oscuro y su expresin verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extrao est robando sus pensamientos. Las caractersticas ms importantes de la afectividad son la superficialidad, su carcter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse tambin sntomas catatnicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductual, o insidioso, con un desarrollo gradual de ideas y conductas extraas. La evolucin del trastorno se caracteriza, igualmente, por una gran variabilidad, y no es inevitablemente crnico y deteriorante. Un porcentaje de casos, que vara en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperacin completa o casi completa Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres. Trastornos afines La esquizofrenia ha pertenecido, histricamente, a un grupo de trastornos mentales descritos comnmente hasta el siglo pasado como locura. Por desgracia, gran parte de los prejuicios y la imagen negativa ligada a este trmino se mantienen y se han unido tambin al trmino ms reciente de esquizofrenia.

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La palabra locura se ha reemplazado gradualmente por psicosis o trastornos psicticos. Estos trminos descriptivos se refieren en general a sntomas de comportamiento social inapropiado y a falta de discernimiento, acompaados de los sntomas positivos, como alucinaciones y delirios. Sin embargo, los sntomas psicticos no son especficos y pueden aparecer en otros muchos trastornos mentales adems de la esquizofrenia. La CIE-10 de la OMS incluye la esquizofrenia, el trastorno esquizotpico y los trastornos psicticos agudos y transitorios en el captulo de los trastornos esquizofrnicos. La esquizofrenia es el trastorno psictico ms comn e importante. El trastorno esquizotpico es un trastorno de la personalidad caracterizado por rasgos y sntomas parecidos a los de la esquizofrenia, aunque menos graves, tales como afectividad inadecuada o embotamiento afectivo, comportamiento excntrico, tendencia al retraimiento social, suspicacia, alteraciones leves de la percepcin e ideas delirantes. Los trastornos psicticos agudos y transitorios son particularmente frecuentes en pases en vas de desarrollo. Es probable que los trastornos delirantes persistentes no estn relacionados con la esquizofrenia, aunque la distincin puede resultar difcil, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad. El trastorno esquizoafectivo supone una combinacin de sntomas psicticos y del humor que pueden aparecer independientemente unos de otros durante la enfermedad. Los trastornos bipolares o depresivos graves pueden acompaarse tambin de sntomas psicticos. La psicosis, por su parte, se puede presentar en el contexto de trastornos cerebrales orgnicos como la demencia. Otras afecciones, como la enfermedad de Wilson, el corea de Huntington o la forma cerebral de la esclerosis mltiple pueden presentar sntomas de tipo esquizofrnico. La intoxicacin por sustancias como las anfetaminas, puede causar una psicosis de tipo esquizofrnico. En algunos pases, no se suele establecer una distincin clara entre los diferentes trastornos de tipo esquizofrnico, por lo que las enfermedades caracterizadas por sntomas psicticos se agrupan bajo el nombre ms general de trastornos psicticos. Trastornos comrbidos Algunos pacientes con esquizofrenia padecen un grado significativo de comorbilidad (presencia de dos o ms enfermedades independientes en un mismo sujeto) Entre los que padecen una esquizofrenia hay una gran incidencia de abuso de sustancias, entre las que se incluyen alcohol, estimulantes, benzodiazepinas, alucingenos, antiparkinsonianos, cafena y tabaco. El abuso de sustancias es el trastorno psiquitrico comrbido ms comn, con una prevalencia entre el 20% y ms del 50% de los que padecen una esquizofrenia, dependiendo del sexo, la edad, la duracin de la enfermedad, los criterios de evaluacin empleados y las diferencias regionales en las poblaciones estudiadas. Entre las personas con una enfermedad mental grave aumenta el riesgo de infeccin por VIH y de SIDA, por su mayor incidencia de conductas de riesgo relacionadas con el VIH, como las relaciones sexuales sin proteccin o el consumo de drogas por va parenteral. Tambin se ha descrito que en los esquizofrnicos la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y pulmonares, trastornos gastrointestinales y urogenitales, accidentes y suicidios es mayor que en la poblacin general. Los sntomas de la esquizofrenia pueden hacer que los pacientes encuentren muy difcil identificar o explicar con precisin los sntomas de los trastornos somticos y seguir los tratamientos. Adems, la estigmatizacin a la enfermedad puede impedir que algunos trastornos somticos sean detectados o tratados. Por eso, es importante que los psiquiatras acten de manera coordinada con los mdicos generales para ensearles cmo la esquizofrenia puede modificar la presentacin, la evolucin y las respuestas al tratamiento habituales de procesos mdicos y quirrgicos comunes. Drogadiccin y esquizofrenia La creencia de que la drogadiccin causa esquizofrenia puede aumentar la estigmatizacin asociada a la enfermedad. La drogadiccin por s sola no causa esquizofrenia (pero puede hacer que empeore el estado de los enfermos). Se sabe que las drogas alucingenas como el LSD pueden inducir episodios breves de psicosis y que el uso excesivo de marihuana y de drogas estimulantes como la cocana y la metamfetamina pueden desencadenar psicosis txicas breves con rasgos similares a los de la esquizofrenia. Tambin es posible, aunque no seguro, que la drogadiccin puede precipitar el inicio de la esquizofrenia; sin embargo, el consumo de estas sustancias no parece causar esquizofrenia en alguien que de otra manera no hubiese desarrollado la enfermedad. En realidad, la mayora de las personas con esquizofrenia empiezan a consumir drogas tras el desarrollo de los primeros sntomas prodrmicos (periodo anterior al comienzo de los sntomas activos de la enfermedad). Si el abuso de drogas desencadenase una esquizofrenia que de todas formas habra aparecido, cabra esperar que la enfermedad se iniciara antes en los individuos con adiccin a las drogas. Los antipsicticos no son adictivos. En conclusin, parece posible que el abuso de sustancias puede desencadenar una esquizofrenia, pero no producirla. La drogadiccin y el alcoholismo empeoran la evolucin de la enfermedad. Varios estudios han demostrado que enfermos mentales que consumen drogas o beben mucho alcohol presentan ms sntomas psicticos, se integran peor en la comunidad y vuelven a ingresar con ms frecuencia en los hospitales.

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Tambin se ha observado que este tipo de pacientes toman sus medicamentos con menos regularidad lo que explicara en parte por qu sus sntomas son ms graves y la evolucin de la enfermedad peor. En muchos casos, el consumo de marihuana y drogas estimulantes, como la cocana, puede aumentar sntomas esquizofrnicos como los delirios y las alucinaciones. El consumo de alcohol puede convertirse en un problema particularmente grave, ya que es una sustancia fcil de obtener, reduce el control de los impulsos y exacerba los sntomas. Las personas que padecen esquizofrenia estn ms predispuestas al tabaquismo y a fumar en exceso. Estudios recientes sugieren que una de las causas se encuentra en la nicotina, ya que esta sustancia reduce de manera breve las alucinaciones y otros sntomas de la esquizofrenia.

2.- SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Sntomas iniciales La esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchos y variados sntomas. Sin embargo, ninguno es especfico de ella sino que pueden encontrarse tambin en otras enfermedades mentales. Por este motivo, en ocasiones resulta difcil diagnosticar a un paciente con esquizofrenia, aunque los sntomas hagan sospechar la enfermedad. Normalmente, la esquizofrenia se reconoce por primera vez por un cambio en el funcionamiento social y personal para el que no existe explicacin. El periodo prodrmico puede durar aos. Los signos iniciales pueden incluir tambin alteraciones del comportamiento, como ansiedad generalizada, depresin leve transitoria, prdida de inters o abandono del trabajo y de las actividades sociales que antes eran importantes, suspicacia y un cambio profundo y visible en los hbitos y valores personales como el aseo, la higiene, el cuidado de la vestimenta o la puntualidad. El enfermo puede actuar o vestirse de forma extraa o extravagante. Normalmente, las explicaciones para estos cambios y comportamientos son simblicas, metafricas o extraas. Las alteraciones iniciales de la esquizofrenia suelen conllevar la prdida de amigos y conocidos, as como de las relaciones sociales habituales, lo que conduce al aislamiento social. La dificultad de las personas con esquizofrenia para comunicarse verbalmente puede contribuir a la estigmatizacin. Las personas que padecen esquizofrenia pueden hablar y comportarse de forma extraa, lo que provoca miedo en los dems, que reaccionan evitndolos, con lo que se perpeta la estigmatizacin asociada a este trastorno. Los sntomas de la esquizofrenia se clasifican como positivos y negativos. El calificativo de positivo o negativo no tiene nada que ver con el hecho de que sean buenos o malos. Sntomas positivos Los sntomas positivos consisten en aquello que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar, como los delirios, las alucinaciones y las conductas extravagantes. En las fases agudas de la enfermedad, la excitacin de los sentidos provoca trastornos en el cerebro, por lo que el paciente ve, oye, huele o siente cosas que no existen. Esta percepcin provoca miedo en el enfermo, que puede tener delirios de ser perseguido o espiado. Las conexiones lgicas del pensamiento se pierden y el discurso resulta incoherente. Las ideas delirantes son falsas creencias de las que la persona est firmemente convencida a pesar de la ausencia de pruebas concretas. Este tipo de convicciones deben distinguirse de las creencias culturales especficas de un grupo o de toda una sociedad. Las personas que experimentan delirios pueden creer que son perseguidas, que tienen poderes o talentos especiales o que sus pensamientos o acciones estn bajo el control de una fuerza externa. En ocasiones, los delirios tienen un carcter fantstico o extrao (ej.: ser capaz de controlar el tiempo o de mantener comunicacin con seres de otro mundo). Quienes padecen delirios pueden sentir gran temor a que se les vaya a hacer dao y actuar por este motivo de forma inhabitual. Las alucinaciones son sensopercepciones sensoriales imaginarias. Los tipos de alucinacines ms habituales en la esquizofrenia son las auditivas, en forma de voces imaginarias. Algunas veces, los enfermos mantienen conversaciones con ellas. Las voces pueden dar rdenes o comentar el carcter y las acciones de la persona con esquizofrenia. Otras alucinaciones menos frecuente consisten en ver, sentir, saborear u oler cosas que no existen y que son percibidas como reales por quien las padece. Se pueden incluso percibir colores y formas normales de manera distorsionada y sentir que poseen un significado personal imperioso. Los enfermos que sufren trastornos del pensamiento, tienen una forma de pensar confundida que se revela en el contenido y en la forma de lo que dicen. La conversacin puede resultar difcil de seguir, porque salta de un tema a otro con poca o ninguna conexin lgica. Tambin se producen interrupciones en el hilo del pensamiento (bloqueo de pensamiento). La sintaxis se vuelve extraa, de forma que slo parece tener sentido para quien habla. En algunos casos, los pacientes creen que sus pensamientos estn siendo difundidos o robados o controlados o inducidos por agentes externos (ej.: un extrao, un demonio). Estos fenmenos reciben el nombre de eco, difusin, insercin o robo del pensamiento. En los casos ms graves, el lenguaje puede ser tan confuso e inconexo que resulta imposible entenderlo. Comportamiento extrao: Algunas personas con esquizofrenia se comportan de forma extraa o transgreden normas y costumbre sociales (p.ej. se desnudan en pblico). Pueden hacer gestos raros y muecas o adoptar expresiones faciales incongruentes y posturas extraas sin razn aparente.

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Los sntomas positivos se relacionan con la estigmatizacin inherente a la locura. Los delirios, las alucinaciones, el comportamiento inadecuado y la percepcin alterada de la realidad son rasgos caractersticos de los que denominan locos. El comportamiento extrao de las personas con esquizofrenia provoca el temor a perder el control del propio comportamiento. Los sntomas positivos se reconocen con relativa facilidad, porque obviamente difieren de lo normal. Sin embargo, las ideas delirantes y las alucinaciones no justifican necesariamente, el diagnstico de esquizofrenia. Estos mismos sntomas pueden darse en personas que abusan del alcohol o las drogas o que sufren depresin grave, mana, dao cerebral u otras enfermedades. Como los sntomas positivos graves dificultan en gran medida el funcionamiento social del individuo, suelen tener como resultado la hospitalizacin en un centro psiquitrico. Afortunadamente, los antipsicticos pueden eliminar o reducir la intensidad de los sntomas positivos y disminuir las posibilidades de sufrir recadas, aunque la persona todava se vea afectada por los sntomas negativos. Una recada puede venir provocada por un acontecimiento estresante, por unas relaciones conflictivas prolongadas, o por la interrupcin o reduccin de la dosis de los medicamentos. De todas formas, tambin se producen recadas sin un factor desencadenante evidente, aun cuando el paciente tome una dosis que hasta ese momento era adecuada. Sntomas negativos Por sntomas negativos se entiende aquello que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos suelen realizar cotidianamente como pensar con fluidez y con lgica, experimentar sentimientos hacia las personas y las cosas, y tener voluntad para emprender las tareas cotidianas. Los sntomas negativos de la esquizofrenia se interpretan errneamente como signos de pereza o de mal comportamiento intencionado. Los sntomas negativos se asocian con el estigma de debilidad psicolgica, falta de voluntad o energa para llevar una vida ms activa e incapacidad de cuidar de uno mismo. Las consecuencias de los sntomas negativos puede percibirse como una forma de vida escogida voluntariamente y caracterizada por el retraimiento social y la falta de responsabilidad hacia los dems. Los sntomas negativos se asocian frecuentemente con el estigma de la pereza. Embotamiento afectivo: Las personas con esquizofrenias suelen presentar un estado emocional aplanado, de forma que no responden a lo que pasa a su alrededor. Pueden ser incapaces de reflejar cambios en la expresin facial, los gestos o el tono de la voz, que expresan sus emociones y de no responder a acontecimientos felices o tristes, o bien reaccionar de forma inadecuada. En algunos tipos de esquizofrenia, especialmente la hebefrnica o de tipo desorganizado, destacan entre los sntomas principales las acciones y emociones muy inadecuadas e incongruentes. La persona afectada puede parecer mal encaminada, sin objetivos, alegremente inoportuna y a menudo impulsiva. Toda la personalidad de los que padecen una esquizofrenia parece cambiar con respecto a lo que era antes. Prdida de vitalidad: La esquizofrenia reduce la motivacin de las personas y disminuye su capacidad de trabajar o de participar en diversiones. Parecen interesarse poco por actividades cotidianas como lavar o cocinar y, en casos extremos, descuidan su higiene personal y la propia alimentacin. Surge en ellos indecisin, negativismo y pasividad, mezclados con impulsos sbitos. En casos extremos, el sujeto puede retraerse, agitarse o manifestar estupor sin razn aparente. Retraimiento social: las personas con esquizofrenia tienen dificultades para hacer y mantener amigos o conocidos; las relaciones ntimas son escasas o inexistentes y el trato con los dems tiende a ser breve y superficial. En casos extremos, se evita de forma activa toda relacin social. Pobreza de pensamiento: Algunas personas con esquizofrenia sufren una notable reduccin de la cantidad y calidad o contenido de su pensamiento. Rara vez hablan con espontaneidad y contestan a las preguntas con respuestas cortas sin ningn detalle. En los casos ms graves, el discurso se limita a frases cortas como s, no, no s. Otras personas con esquizofrenia hablan libremente, con un lenguaje comprensible, pero sin transmitir contenido alguno. Contestan las preguntas de forma indirecta, sin ir al grano. En su expresin verbal reflejan asociaciones imprecisas o sin relacin entre las ideas, as como cortes incomprensibles y saltos en el hilo del pensamiento. A diferencia de los sntomas positivos, los negativos constituyen dficit ms sutiles del funcionamiento y no suelen reconocerse como sntomas de la enfermedad. En ocasiones, los familiares u otras personas los interpretan errneamente como signos de pereza. Por ejemplo, si la persona no est motivada o se despreocupa de su aspecto, se puede pensar que lo hace intencionadamente para molestar o fastidiar a la familia. En culturas donde la norma es que las relaciones sociales sea intensas y frecuentes (p. ej., muchas culturas occidentales) la presencia de sntomas negativos puede ser particularmente estigmatizante. Resulta extremadamente importante tener en cuenta el factor cultural cuando se evalan los sntomas negativos y su repercusin. Los sntomas negativos tambin pueden deberse a una depresin (que puede manifestarse a la vez que la esquizofrenia) o constituir la respuesta a un ambiente poco estimulante (como una estancia prolongada en el hospital) o presentarse realmente como efectos secundarios de algunos antipsicticos. Suele ser difcil determinar si los sntomas negativos forman parte de la propia esquizofrenia o son el resultado de otro tipo de

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problemas. La capacidad de la persona para trabajar, relacionarse con los dems y cuidar de s misma durante la remisin depende en gran parte de la gravedad de los sntomas negativos residuales. Al valorar los sntomas negativos que no estn acompaados de sntomas positivos, el mdico debe evaluar los cambios con respecto al comportamiento previo a la enfermedad. Aunque los sntomas negativos que aparecen en ausencia de sntomas positivos no suelen detectarse, la persona que nicamente manifiesta sntomas negativos tambin necesita ayuda. Tanto los sntomas positivos como los negativos, suelen variar a lo largo de la enfermedad pudiendo predominar unos al principio y otros al cabo de unos aos del inicio del trastorno. Es habitual que, con el paso del tiempo, los sntomas de la enfermedad se apacigen y casi desaparezcan quedando el paciente con las "secuelas" de la misma, que consisten en un estado de pasividad, torpeza de pensamiento, abandono del cuidado de s mismo y de su casa y sentimientos fros hacia las personas, pero sin presentar delirios ni alucinaciones. Aunque los sntomas negativos que aparecen en ausencia de sntomas positivos no suelen detectarse, la persona que nicamente manifiesta sntomas negativos tambin necesita ayuda. La mayora de las personas con esquizofrenia slo tiene algunos sntomas positivos y negativos en un momento determinado. Normalmente, el tipo y la intensidad de los sntomas varan sobremanera en el transcurso de la esquizofrenia y de una persona a otra. Algunos pacientes no experimentan nunca alucinaciones, otros no padecen delirios y los hay que no tienen sntomas negativos mientras que otros los sufren en todo momento.

TRASTORNOS MS TPICOS DE LA ENFERMEDAD

Los sntomas ms tpicos de la enfermedad, que hay que conocer para poder valorar en qu momento y gravedad est el paciente, son los siguientes: Trastornos del pensamiento: El pensamiento pierde fluidez y coherencia, y al paciente le resulta casi imposible concentrarse o utilizar su mente incluso para operaciones sencillas. El paciente dice cosas que para los que le rodean no tienen sentido. Falsas creencias: Son lo que se denomina delirios, ideas absolutamente falsas que el paciente cree ciegamente y que persisten a pesar de intentar explicrselo. Es el caso de creerse perseguido por alguien, creer que hablan de l en los medios de comunicacin o en carteles, creer que le miran, etctera. Alucinaciones: Consisten en percibir cosas, sonidos o sensaciones que en realidad no existen. Por ejemplo, or voces, ver objetos inexistentes, oler cuando no huele a nada y tener sabor a algo, que el paciente puede interpretar como si le envenenaran la comida. Negacin de la enfermedad: Es uno de los sntomas que ms dao hacen al paciente, a familiares y a profesionales. Se trata de negar absolutamente que exista la enfermedad, es decir, el paciente no es consciente de que est enfermo. Alteracin del sentido de s mismo: La persona siente que algo ha cambiado en su cuerpo, que ya no es la de antes, que no estn claros los lmites entre uno mismo y el mundo en el que vive. Puede llegar incluso a defender que los miembros no le pertenecen o que por dentro est vaco. Cambios en las emociones: La afectividad, en trminos generales, da un gran cambio generndose al principio alteraciones de las emociones sin motivo, con cambios de afecto hacia los familiares, amigos y conocidos. El cambio puede acelerarse y llegar casi a la ausencia de sentimientos que se traslucen en una cara inexpresiva y en un absoluto desinters por cuanto le rodea. Aislamiento: El paciente se encierra en s mismo y en su mundo interior, rompiendo con el exterior y abandonando todos sus contactos anteriores. Se manifiesta por no salir de casa, estar encerrado en su habitacin y evitar la compaa de los dems. Falta de motivacin: El paciente se encuentra absolutamente desmotivado para hacer cosas, aunque sea algo sencillo, y se manifiesta por una prdida progresiva en el autocuidado, la limpieza y el orden. Angustia y depresin: El paciente puede llegar a encontrarse enormemente inquieto y ansioso, por el sentimiento de que algo grave est ocurriendo y de que no puede hacer nada por evitarlo. La siguiente tabla recoge datos estadsticos los diez sntomas ms frecuentes de las formas agudas de la enfermedad. Las alteraciones de la esquizofrenia conllevan la prdida de amigos y conocidos, as como de las relaciones sociales habituales, lo que conduce al aislamiento social. Es habitual que, con el paso del tiempo, los
sntomas de la enfermedad se apacigen y casi desaparezcan.

SON IGUALES EN TODAS PARTES DEL MUNDO LOS SNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA? Con independencia de donde aparezcan, los sntomas caractersticos de la esquizofrenia son bsicamente los mismos. Sin embargo, la forma en que surgen y el tipo particular de sntomas relevantes pueden variar entre los distintos individuos y culturas. Adems, debido a las diferencias existentes en las costumbres y expectativas sociales, las culturas difieren en la valoracin de la importancia de los distintos sntomas. La siguiente tabla recoge datos estadsticos los diez sntomas ms frecuentes de las formas agudas de la enfermedad:

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TABLA 1. LOS DIEZ SNTOMAS MS FRECUENTES DE LAS FORMAS AGUDAS DE LA ESQUIZOFRENIA

SNTOMAS Falta de introspeccin Alucinaciones auditivas Ideas de referencia Suspicacia Aplanamiento efectivo Alucinaciones en segunda persona Humor delirante Delirios de persecucin Robo del pensamiento Sonoridad del pensamiento FRECUENCIA (%) 97 74 70 66 66 65 64 64 52 50

3.- CAUSAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Aunque no se conocen las causas exactas de la esquizofrenia, parece que diversos factores aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Estos factores interactan e influyen en el desarrollo y la evolucin del trastorno de forma que la importancia de unos y otros vara en funcin de las diferentes etapas del desarrollo del individuo. Una serie de factores genticos y complicaciones en el embarazo y el parto pueden influir en la predisposicin del recin nacido a padecer la enfermedad. Los factores genticos no explican por s solos la presencia de la enfermedad. El momento de la vida en que se inicia la enfermedad depende del grado de vulnerabilidad de la persona y de su exposicin a diferentes tipos de estrs. Los factores de estrs desencadenantes pueden tener una naturaleza biolgica (p. ej., abuso de drogas alucingenas) o social (p. ej., prdida de un familiar). Estos y otros factores y condicionantes tambin afectan a la evolucin y el pronstico de la enfermedad.

ES HEREDITARIA LA ESQUIZOFRENIA?
Los familiares de personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El riesgo es progresivamente mayor en los familiares genticamente ms parecidos a los que padecen esquizofrenia. Partiendo de la informacin de unos 40 estudios europeos realizados ente 1920 y 1987, el genetista Irving Gottesman hizo una comparacin del riesgo medio de padecer esquizofrenia que presentaban a lo largo de su vida personas con diferentes grados de parentesco con el enfermo. Sus resultados, recogidos en el Grfico 1, indican que cuanto mayor es la semejanza mayor es el riesgo.
Grfico 1. Promedio de riesgo que tienen los familiares de una persona con esquizofrenia de contraer la enfermedad, recopilado de estudios con gemelares y familiares realizados en Europa entre 1920 y 1987

Poblacin general Cnyuges de pacientes Primos hermanos Tos Sobrinos Nietos Hermanastros Hijos Hermanos Hermanos y un progenitor esquizofrnico Gemelos dicigticos Progenitores Gemelos monocigticos Ambos progenitores

1% 2% 2% 2% 4% 5% 6% 13% 9% 17% 17% 6% 48% 48%

Aunque los factores genticos parecen ser importantes para el desarrollo de la esquizofrenia, no explican por s solos su modo de presentacin. En el riesgo de padecer esquizofrenia participan tambin factores no genticos. No se trata, por tanto, de una simple enfermedad hereditaria con el tipo de segregacin mendeliana que implica a un solo gen, sino ms bien de lo que se denomina enfermedad gentica compleja. Varios estudios han tratado de identificar los genes que pueden asociarse con la vulnerabilidad a padecer esquizofrenia, pero todava no se ha obtenido una respuesta definitiva.

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LA HIPTESIS DEL NEURODESARROLLO

Teoras recientes apuntan que la esquizofrenia es un trastorno cuya lesin primaria tienen lugar durante el desarrollo del cerebro. ltimamente ha surgido una teora que sostiene que la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo "en el que la lesin primaria cerebral o el proceso patolgico tienen lugar durante el desarrollo del cerebro, mucho antes de que la enfermedad se manifieste clnicamente" (Weinberger, 1995). Segn este punto de vista, las personas que padecen esquizofrenia pueden haber sufrido algn tipo de alteracin del desarrollo cerebral durante la gestacin. Por diversas razones, el trastorno se manifestara solamente al principio de la edad adulta, cuando algunos sistemas neuronales concretos que maduran mucho despus del nacimiento, se revelan incapaces de afrontar diferentes tipos de estrs psicosocial y vicisitudes propias de la vida. Aunque este punto de vista es todava hipottico, hay distintos tipos de evidencia que tienden a apoyarlo. En concreto se ha demostrado que complicaciones en el embarazo y el parto multiplican entre dos y tres veces, el riesgo de padecer esquizofrenia, probablemente por el dao originado en el cerebro en desarrollo. La hipoxia perinatal (falta de oxgeno en el feto), que acaece en el 20%-30% de las personas que padecen esquizofrenia, parece ser un factor importante, si se comparan estos datos con la tasa del 5% al 10% en la poblacin general. Por otra parte, el riesgo de dao cerebral intrauterino aumenta si la mujer embarazada contrae una enfermedad vrica. As, al final del invierno y en primavera nacen ms personas con esquizofrenia que en otras estaciones del ao y la proporcin de afectados por este trastorno y nacidos en este periodo aumenta tras epidemias de enfermedades vricas como la gripe, el sarampin y la varicela. No obstante, las infecciones vricas de la madre representan probablemente slo una pequea fraccin del aumento del riesgo de padecer esquizofrenia.

EXISTEN ANOMALAS FSICAS EN EL CEREBRO ASOCIADAS CON LA ESQUIZOFRENIA? ANOMALAS ESTRUCTURALES

En algunos pacientes con esquizofrenia se han identificado alteraciones cerebrales. Estas modificaciones en la estructura y funcin del cerebro han sido detectadas mediante el anlisis del tejido cerebral tras la muerte, as como por medio de las nuevas tcnicas de neuroimagen que se utilizan para examinar el cerebro en vida. Estas anomalas reflejan fenmenos que tuvieron lugar durante el desarrollo precoz del cerebro. La correlacin con los antecedentes familiares de la enfermedad, la poca del nacimiento, la exposicin intrauterina a virus, las complicaciones obsttricas y la edad de inicio no est clara. Estudios sobre las diferencias por sexo han obtenido resultados contradictorios. Las anomalas en el tamao del cerebro y del sistema ventricular, cuando estn presentes, aparecen al comienzo de la enfermedad, lo que refuerza la interpretacin de que suponen una vulnerabilidad arraigada y no son consecuencia del curso de la propia enfermedad o del tratamiento mdico. La mayora de las personas con esquizofrenia parece responder en exceso a estmulos ambientales repetidos y tienen una capacidad limitada a la hora de suprimir material irrelevante. En la esquizofrenia se produce un dficit en la regulacin de la actividad cerebral, de forma que el cerebro se excede en su respuesta a las muchas seales ambientales que recibe y que carece de la capacidad de descartar los estmulos no deseados. Al mismo tiempo, se produce una disminucin del tamao de los lbulos temporales que procesan la informacin sensorial y que permiten que un ser humano desarrolle un comportamiento innovador y adecuado.

ALTERACIONES NEUROQUMICAS
La hiptesis de que en la esquizofrenia intervienen alteraciones neuroqumicas no es nueva. Sin embargo, slo aparecieron pruebas empricas cuando se demostr que el mecanismo de accin de los antipsicticos estaba relacionado con el metabolismo de las catecolaminas en el cerebro y, ms especficamente, con el efecto bloqueador de estos medicamentos en los receptores postsinpticos de las catecolaminas. Investigaciones posteriores indican que la eficacia clnica de los antipsicticos reside en su capacidad de bloquear los receptores D2 de la dopamina. La dopamina aumenta la sensibilidad de las clulas cerebrales a los estmulos. Normalmente, esto es til para aumentar la toma de conciencia de la persona en momentos de estrs y de peligro. Pero para una persona con esquizofrenia la suma del efecto de la dopamina a un estado cerebral ya hiperactivo puede inducir una psicosis. El incremento de la actividad de la actividad dopaminrgica en el sistema nervioso central se produce a travs de dos mecanismos: 1. Mayor disponibilidad de dopamina en la sinapsis e 2. Hipersensibilidad de los receptores postsinpticos. Ambos mecanismos han sido investigados ampliamente en la esquizofrenia, pero an faltan pruebas concluyentes a favor de cualquiera de los dos. Recientemente, aplicado tcnicas de neuroimagen se ha demostrado con claridad el efecto bloqueador de los receptores dopaminrgicos por los antipsicticos clsicos, pero los hallazgos relacionados con la densidad de receptores de dopamina al comparar pacientes no tratados con controles varan considerablemente de un investigador a otro.

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4.- EPIDEMIOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA

Repercusin en la salud pblica
Una de cada cien personas presentar manifestaciones de esquizofrenia en algn momento de su vida. La esquizofrenia es un problema grave de salud pblica. Las personas que la padecen tienen una discapacidad importante que les provoca angustia, reduce sus rendimientos y disminuye su calidad de vida. La esquizofrenia tambin implica una sobrecarga emocional y a veces econmica para los familiares de los enfermos. El coste para la sociedad, tanto en trminos de gasto mdico directo como de costes indirectos asociados a la productividad perdida, tambin resulta significativo. Todos estos problemas se mezclan con la estigmatizacin y la discriminacin asociados a la enfermedad, que a menudo obstaculizan la prestacin de un tratamiento eficaz y la reintegracin en la sociedad.

Incidencia y prevalencia
La presencia de la esquizofrenia suele ocultarse por los sentimientos de vergenza y estigmatizacin que provoca. Por eso, muchas personas que padecen la enfermedad no estn diagnosticadas ni son tratadas, especialmente al comienzo del trastorno. La incidencia hace referencia al nmero de personas que enferman de una afeccin especfica durante un periodo de tiempo determinado (ej., el nmero de individuos diagnosticados por primera vez de esquizofrenia en pases en vas de desarrollo). Un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) descubri una variacin mnima en la incidencia de la enfermedad en pases de todo el mundo, con tasas muy similares tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. La prevalencia, por su parte, se refiere al nmero de individuos con una enfermedad existente en una poblacin concreta en un periodo de tiempo especfico (p. ej., el nmero de sujetos diagnosticados actualmente de esquizofrenia en la poblacin norteamericana). A diferencia de lo que ocurre con la incidencia, la prevalencia de la esquizofrenia vara sustancialmente en todo el mundo, con cifras invariablemente inferiores en las poblaciones de pases en vas de desarrollo que en las de pases desarrollados. Esta diferencia se debe probablemente a la dificultad de identificar a las personas con esquizofrenia en los pases en vas de desarrollo. Incluso en los pases con baja prevalencia, la esquizofrenia es con frecuencia un problema importante de salud pblica debido a su gravedad, carcter crnico y discapacidad que causa.

Discapacidad y sufrimiento causados por la esquizofrenia

La discriminacin debida a la esquizofrenia aumenta el sufrimiento de la persona que padece la enfermedad. La esquizofrenia es una fuente de perturbacin y sufrimiento para el paciente y sus familiares. La discriminacin y la estigmatizacin que afectan no slo al enfermo sino tambin a quienes le rodean, aumenta sustancialmente el sufrimiento asociado con la enfermedad. Sus allegados tambin sufren, porque se ven marcados por el estigma asociado al trastorno. Los sntomas y la estigmatizacin del trastorno constituyen un obstculo para que los pacientes logren sus objetivos vitales y formen parte de la comunidad. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la esquizofrenia se encuentra entre las diez enfermedades ms discapacitantes para las personas de edades comprendidas entre los 15 y los 44 aos. La esquizofrenia tambin es costosa para la sociedad, tanto en trminos de aumento del gasto mdico como de prdida de productividad, adems, destruye la vida de millones de personas y de sus familiares. La tasa de suicidio en la esquizofrenia tambin es elevada. Estudios recientes que han cuantificado la carga total de la esquizofrenia, revelan que la enfermedad causa sufrimiento, prdida de productividad, una menor calidad de vida y problemas mdicos y mentales de carcter secundario en los pacientes y sus familias.

TABLA II. LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DISCAPACIDAD EN TODO EL MUNDO (AOS DE VIDA AJUSTADOS A DISCAPACIDAD) EN EDADES ENTRE LOS 15 Y LOS 44 AOS (1990) Enfermedad o dao Clasificacin Depresin mayor unipolar 1 Tuberculosis 2 Accidentes de trfico 3 Consumo de alcohol 4 Daos autoprovocados 5 Trastorno bipolar 6 Guerra 7 Violencia 8 Esquizofrenia 9 Anemia ferropnica 10

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INICIO
Normalmente la esquizofrenia aparece al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. En algunos casos, el inicio de la enfermedad es gradual, en el transcurso de meses o de aos, pero tambin puede presentarse repentinamente, en horas o das. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductual, o insidioso, con un desarrollo gradual de ideas y conductas extraas. La esquizofrenia puede iniciarse antes de los 18 aos lo que se denomina esquizofrenia de inicio temprano, e incluso, en raras ocasiones antes de los 13 aos, lo que recibe el nombre de esquizofrenia de inicio muy temprano. Sin embargo, estudios recientes indican que todos o casi todos los nios con esquizofrenia de inicio muy temprano ya haban entrado en la pubertad. La secuencia de acontecimientos al principio de la evolucin (ej., primer signo de la enfermedad, primeros sntomas negativos y positivos y punto culminante del primer episodio) es paralela en ambos sexos; sin embargo, en comparacin con los varones se observa en las mujeres un retraso significativo en el inicio del proceso, de 3-4 aos. Grfico 2.- Edad de inicio (primer signo de trastorno mental) de la esquizofrenia en varones y mujeres (Diagnsticos de la CIE-9: 295, 297, 296.3, 298.4)

La esquizofrenia de inicio tardo (despus de los 40 aos) es generalmente ms leve y menos frecuente que la esquizofrenia de inicio temprano. Sin embargo, la esquizofrenia de comienzo tardo es menos leve y aproximadamente dos veces ms frecuente en mujeres que en varones. En la senectud, cada vez es ms frecuente la aparicin de trastornos delirantes de tipo esquizofrnico, diagnosticados como psicosis delirante o paranoide o parafrenia tarda. Por lo general, los sntomas son ms leves, pero no se pueden distinguir con claridad de la esquizofrenia que se manifiesta a una edad ms temprana. No obstante, los sntomas negativos, los trastornos esquizofrnicos del pensamiento y el comportamiento extrao son menos frecuentes en los trastornos delirantes en edades avanzadas. Los factores de riesgo para el comienzo de los trastornos tardos se basan en los dficit de tipo cognitivo y sensorial y, particularmente, auditivos. La demencia severa descarta el diagnstico de un trastorno esquizofrnico o afn. Grfico 3.- Valores medios por edades segn cinco definiciones del comienzo hasta el primer ingreso hospitalario

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5.- DIAGNSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

Normalmente, la esquizofrenia se reconoce por primera vez por un cambio en el funcionamiento social y personal para el que no existe explicacin. El periodo anterior a sntomas activos se denomina etapa prodrmica y puede durar aos. En las tres cuartas partes de los casos aparecen sntomas inespecficos y negativos antes del primer sntoma positivo. Estos sntomas iniciales suelen acompaarse de deterioro funcional. Los signos iniciales incluyen tambin alteraciones del comportamiento, como ansiedad generalizada, depresin leve transitoria, prdida de inters o abandono del trabajo, y de las actividades sociales que antes eran importantes, suspicacia y un cambio profundo y visible en los hbitos y valores personales como el aseo, la higiene, el cuidado de la vestimenta o la puntualidad. El enfermo puede actuar o vestirse de forma extraa o extravagante. Normalmente, las explicaciones para estos cambios y comportamientos son simblicas, metafricas o extraas. La evaluacin diagnstica La evaluacin diagnstica de la esquizofrenia debera incluir, en condiciones ideales, lo siguiente:
Historia detallada del paciente, basada en informes del propio enfermo y de personas allegadas (ej.:

(miembros de la familia, amigos), con el fin de evaluar la personalidad y el funcionamiento global del paciente Examen del estado mental Exploracin fsica (incluida una exploracin neurolgica) Estudio de laboratorio habitual con anlisis de bioqumica sangunea y hemograma Aunque no existen datos fsicos o de laboratorio especficos, que confirmen el diagnstico de esquizofrenia, las evaluaciones fsicas incluidas en la lista precedente son necesarias para descartar otras posibles causas de los sntomas, como trastornos orgnicos, y para evaluar enfermedades somticas comrbidas. Aunque en muchos casos, un mdico preparado puede diagnosticar esta enfermedad sin dificultad, en otros puede ser necesaria una evaluacin psiquitrica que confirme el diagnstico. El carecer de un psiquiatra que pueda llegar a un diagnstico no es razn para minusvalorar sntomas que sugieran la presencia de una esquizofrenia. Adems de analizar los sntomas, tambin es importante obtener informacin sobre el funcionamiento social del sujeto, el ambiente en el que vive, la disponibilidad de ayuda social, y sus cualidades, bienes y situacin econmica, ya que estos factores son extremadamente importantes en la planificacin del tratamiento y la reintegracin en la comunidad. Los dos tipos de sntomas de la esquizofrenia, positivos y negativos, pueden causar problemas especiales en el funcionamiento social del paciente y contribuir a la estigmatizacin de la enfermedad. En la mayora de las personas con esquizofrenia los sntomas positivos y negativos se manifiestan en grado diferente en distintas etapas del proceso.

Clasificacin internacional de las enfermedades

La necesidad de los mdicos de poder diagnosticar la esquizofrenia con exactitud en mbitos y culturas muy diferentes ha impulsado la elaboracin de criterios especficos para identificar este trastorno. Dos sistemas principales se utilizan para la clasificacin diagnstica de las enfermedades mentales: la Clasificacin Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10) de la OMS y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra El sistema ms utilizado es el de la Organizacin Mundial de la Salud, la Clasificacin Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10) (OMS 1992). Otro sistema que se utiliza con frecuencia para el diagnstico de esta enfermedad es el del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra. Los criterios incluidos en la cuarta edicin (DSM-IV), publicada en 1994, son similares a los de la CIE-10. Por supuesto, los mdicos tambin deben fiarse de su experiencia clnica y de su criterio a la hora de hacer un diagnstico correcto.

Subtipos de esquizofrenia
La necesidad de poder diagnosticar la esquizofrenia con exactitud en mbitos y culturas muy diferentes ha impulsado la elaboracin de unos criterios especficos para identificar esta enfermedad. La clasificacin diagnstica de la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud establece cuatro subtipos de esquizofrenia: paranoide, hebefrnica, catatnica y simple.

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CIE-10 LOS CUATRO PRINCIPALES SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

SUBTIPO SISTEMAS AFECTADOS
Pensamiento, percepcin Emociones, voluntad Voluntad, actividad motora Voluntad, personalidad

SNTOMAS CARACTERSTICOS

COMENTARIOS

Paranoide Hebefrnica (desorganizada) Catatnica Simple

Delirios (sobre todo de persecucin) Afectividad inapropiada, simpleza, trastornos formales del pensamiento, fragmentacin mental Estupor, agitacin, posturas extraas, amaneramiento, negativismo Retraimiento social, aplanamiento emocional, pobreza de ideas, disminucin de los impulsos y la motivacin

El subtipo ms comn Comienza en la adolescencia Cada vez ms raro Comienzo insidioso de problemas del comportamiento

Paranoide: Es el tipo mas comn de esquizofrenia y est caracterizado por la presencia de intensas alucinaciones e ideas delirantes de persecucin. Hebefrnica: Este tipo de esquizofrenia, tambin denominada esquizofrenia desorganizada, empieza normalmente en la adolescencia y se caracteriza por la predominancia de sntomas negativos, afectividad inadecuada o simplona y pensamiento desorganizado y fragmentado. Catatnica: Este tipo es cada vez ms raro. Se presentan sntomas motores predominantemente y un retraimiento social extremo, aplanamiento emocional y falta de ideas, vitalidad y motivacin. Simple: suele presentar nicamente sntomas negativos, aunque tambin pueden manifestarse de forma ocasional pensamientos y comportamiento extravagantes y anomalas de la percepcin. La CIE-10 tambin incluye tres categoras adicionales: esquizofrenia indiferenciada (que combina rasgos de varios subtipos), esquizofrenia residual y depresin post-esquizofrnica. Criterios diagnsticos para la esquizofrenia de la CIE-10 Los criterios diagnsticos para la esquizofrenia de la CIE-10 organizan los sntomas en nueve grupos, algunos de los cuales son necesarios para establecer el diagnstico (normalmente un sntoma muy claro, o dos o ms si no lo son). Los sntomas tienen que estar presentes por lo menos durante un mes para poder diagnosticar esquizofrenia. A continuacin se describen los nueve grupos de sntomas: a. Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del pensamiento mismo: El eco del pensamiento consiste en que el enfermo escucha en alto sus propios pensamientos. La insercin y el robo del pensamiento significan que la persona afectada cree que sus pensamientos son introducidos o extrados de dentro de su cabeza por un agente externo. Difusin del pensamiento quiere decir que la persona cree que todos conocen sus pensamientos porque estos son difundidos de alguna manera que es diferente de la comunicacin voluntaria. Estos sntomas reflejan la enajenacin de la persona del contenido de sus propios pensamientos. b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos, y percepcin delirante: En este tipo de fenmeno delirante la persona cree que sus pensamientos, acciones y percepciones estn siendo controlados por alguien o algo fuera de ella, reflejando, una vez ms, la disociacin de los procesos mentales del individuo de la experiencia del yo. c. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo: Muchas personas con esquizofrenia refieren que las voces comentan continuamente su comportamiento. Estas voces suelen emitir juicios negativos sobre la persona. d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del sujeto o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o poltica, capacidades y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicacin con seres de otro mundo): Por ejemplo, las personas pueden creer que vivirn para siempre y que sobrevivirn repetidas veces a experiencias que mataran a otros, que pueden curar a los dems con pensamientos limpios, que son un rey o alguna personalidad reconocida o que estn casados con alguien de otro planeta. Este tipo de sntomas (a-d) se considera especialmente tpico de la esquizofrenia. Adems, si uno de estos cuatro sntomas se manifiesta durante, al menos, un mes, se puede establecer el diagnstico de esquizofrenia. Los siguientes cuatro grupos de sntomas (e-h) tambin son importantes, pero dos de ellos deben haberse manifestado durante un mes para poder diagnosticar esquizofrenia:

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e. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas o meses o permanentemente: Como se ha mencionado anteriormente (vase el criterio c) las alucinaciones ms frecuentes son auditivas, pero tambin pueden aparecer tctiles, visuales y olfatorias, as como otras percepciones errneas y falsas. Las personas con esquizofrenia pueden oler aromas venenosos, experimentar la sensacin de volar por el aire, sentir a un extrao dentro de su propio cuerpo o tener la sensacin de que un insecto camina por su piel. Pueden ver a personas que no estn ah realmente o escenas complejas que no son reales. f. Interpolaciones o bloqueos del curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, incoherente, disgregado o lleno de neologismos: Rarezas en los procesos del pensamiento de las personas con esquizofrenia pueden llevar a la fragmentacin o desintegracin del pensamiento lgico. El enfermo puede ser incapaz de organizar un grupo de pensamientos no relacionados. Las personas con esquizofrenia pueden usar neologismos, palabras que inventan para reemplazar otras de uso normal (ej., emplear la palabra rementacin con el significado de crear una nueva personalidad). g. Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo y estupor: Estos sntomas comprenden una amplia variedad de comportamientos extraos y sin sentido. El estupor hace que pierda la capacidad de reaccionar a los estmulos del entorno, de tal modo los movimientos y la actividad espontnea desaparecen. El mutismo impide que la persona pueda comunicarse verbalmente. Lo opuesto a estupor es excitacin y agitacin. La actividad motora aumenta sin que se establezca ninguna relacin con los estmulos externos, y no parece tener objetivo ni propsito. En algunos casos, cuando se coloca a las personas con esquizofrenia en una determinada posicin, estas la mantienen (la llamada flexibilidad crea). Tambin pueden adoptar y mantener posturas inadecuadas durante largos periodos de tiempo. Por ejemplo, el afectado puede adoptar una posicin no natural de la cabeza, como si estuviera apoyada en una almohada (almohada psicolgica). Otros sntomas catatnicos consisten en rigidez muscular, contracciones espasmdicas llamativas, ecolalia (imitacin de las palabras) y movimientos de los dems y prdida de la gracia natural de los movimientos. h. Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales, que generalmente conducen a retraimiento social y disminucin de la actividad social. Debe quedar claro que estos sntomas no se deben a depresin ni a administracin de neurolpticos: Este es un grupo importante de sntomas que puede ayudar a predecir la evolucin del trastorno. Los sntomas negativos pueden considerarse como una manifestacin de la disminucin general del nivel de energa. Los enfermos presentan una variedad y un nivel de emociones limitados y tienen menos capacidad para participar emocionalmente en ciertas situaciones. Esta prdida de profundidad y variedad emocional puede aumentar y llegar a ser ms general, con el resultado de que la persona se vuelve completamente aptica. La escasez o empobrecimiento de los pensamientos se refleja en la pobreza del lenguaje. El enfermo puede perder la motivacin (un sntoma llamado avolicin). Estos sntomas pueden provocar que la persona se retraiga socialmente o se vuelva ms insegura y torpe por el miedo al fracaso. Puede resultar difcil distinguir los sntomas negativos de la depresin que a veces acompaa a la esquizofrenia. Sin embargo, es importante que los mdicos traten de establecer esta distincin, ya que un tratamiento adecuado de los sntomas depresivos mejora considerablemente la capacidad funcional del enfermo. El grupo final de sntomas (i) puede constituir una de las causas principales de los problemas sociales y laborables con los que se enfrentan las personas con esquizofrenia. i. Un cambio considerable y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, actitud absorta y aislamiento social.

6.- EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

La evolucin de la enfermedad vara segn los casos El curso de la esquizofrenia presenta amplias variaciones. Algunas personas tienen episodios que duran semanas o meses con una total remisin de los sntomas entre cada uno de ellos; en otras, se presenta una evolucin fluctuante con sntomas continuos y, tambin, hay quien experimenta una mnima variacin los sntomas en el transcurso de los aos. En un extremo del espectro se hallan los pacientes que padecen un solo episodio de esquizofrenia seguido de una recuperacin completa; en el otro extremo se encuentra la evolucin de una enfermedad que no cede.

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Los sntomas negativos parecen tener un curso ms estable que los sntomas positivos y el predominio de aquellos parece predecir una evolucin ms grave de la enfermedad. En cualquier caso el resultado final de la enfermedad (incluso despus de varios aos de duracin) puede ser una recuperacin completa, un nivel leve de perturbacin o una incapacidad grave. El Grfico 4 presenta datos de un estudio con una metodologa rigurosa que sigui la evolucin de la enfermedad durante los 5 aos siguientes al primer ingreso y que muestra los cuatro tipos ms comunes de evolucin de la esquizofrenia (Shepherd y col., 1989). Estudios longitudinales recientes de pases desarrollados revelan slo ligeras variaciones en la evolucin y el desenlace globales de la esquizofrenia. Estudios en pases en vas de desarrollo describen una tendencia hacia una evolucin ms favorable, particularmente el grupo 1 del Grfico 4.
Grfico 4. Evolucin de la enfermedad en sujetos con esquizofrenia o tras un primer ingreso, de acuerdo con el nmero de episodios, los sntomas y la discapacidad social, en evaluaciones realizadas durante 5 aos (n = 49)

Para valorar el curso y el desenlace de la esquizofrenia, se deben tener en cuenta tanto las diferentes manifestaciones de la enfermedad como los factores biogrficos (ej., es decir, sntomas negativos y positivos, discapacidad y deterioro funcional, condiciones de vida y de trabajo y satisfaccin subjetiva con la situacin vital). Incluso tras un episodio esquizofrnico de breve duracin, las condiciones de vida subjetivas y objetivas de los enfermos no slo dependen de la gravedad del trastorno, sino tambin del grado de aceptacin en la familia, el trabajo y la sociedad en general, una aceptacin que frecuentemente es baja por la estigmatizacin asociada con la esquizofrenia. En muchos casos, la calidad de vida tambin se deteriora por un aumento significativo de la vulnerabilidad a la depresin. Estudios clnicos retrospectivos a largo plazo realizados en los aos 70 y a comienzos de la dcada de los 80 ya haban demostrado cierto grado de mejora social despus de 10 aos o ms. Desde entonces se han publicado varios estudios longitudinales prospectivos de larga duracin, que han utilizado los mismos instrumentos al comienzo y al final del periodo estudiado. Ya se conocen los resultados de estudios transnacionales de la OMS sobre la esquizofrenia, que abarcan periodos de 25 aos (el IPPS) y 13-15 aos (el Estudio de Discapacidad). Estas investigaciones demuestran que, donde quiera que se haya estudiado, la esquizofrenia no es un trastorno que cause un deterioro progresivo, una hiptesis incorrecta propuesta por Kraepelin en 1896 que se ha mantenido muchos aos despus. La amplia variabilidad de las evoluciones individuales abarca desde una remisin completa de todos los sntomas despus de un episodio psictico breve, con recuperacin del nivel anterior de funcionamiento, hasta episodios psicticos a menudo recurrentes o un curso crnico de los sntomas negativos con una discapacidad considerable y necesidad de ayuda y tratamiento a largo plazo. A pesar de los episodios recurrentes, y contrariamente a lo que se podra esperar, los indicadores de la gravedad de la enfermedad (frecuencia de recidivas, necesidad de tratamiento, grado de deterioro funcional, etc.), suelen mantenerse relativamente estables durante todo el periodo posterior a la remisin del primer episodio. En la esquizofrenia de inicio temprano, la enfermedad suele ser ms grave particularmente en los varones. Los episodios son ms agudos y tienen consecuencias sociales importantes, sobre todo porque impiden en mayor medida el desarrollo social. Con la edad, la enfermedad remite, especialmente en los varones y su curso, y es menos grave. Los sntomas psicticos se estabilizan tras un curso prolongado. Incluso los pacientes que continan teniendo sntomas recurrentes a menudo estn capacitados para llevar una vida satisfactoria y productiva dentro en la sociedad y para realizar bien su trabajo. En varios estudios que han investigado la evolucin de la enfermedad durante 40 aos se ha observado que de uno a dos tercios de los pacientes muestran un nivel de vida social bueno o, por lo menos, moderadamente bueno. Una gran proporcin de pacientes es capaz de llevar una vida satisfactoria y casi completamente independiente dentro de la comunidad. Incluso los pacientes que continan teniendo sntomas recurrentes a menudo estn capacitados para llevar una vida satisfactoria y productiva dentro en la sociedad y para realizar bien su trabajo.

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El concepto errneo de que las personas no pueden recuperarse de la esquizofrenia conduce a la desesperacin, a la desidia, y a la desmoralizacin a los miembros de la familia. El resultado final de la enfermedad puede ser una recuperacin completa, un nivel leve de perturbacin o una incapacidad grave. Las condiciones de vida de los enfermos no slo dependen de la gravedad de los trastornos, sino tambin del grado de aceptacin que encuentre en la familia, en el trabajo y en la sociedad. A travs de los aos, la intensidad de los sntomas, particularmente los positivos, remite y la gravedad de la enfermedad disminuye. Indicadores del pronstico: Diversos estudios han examinado los factores asociados a un mejor o peor pronstico de la esquizofrenia, as como los predictores de la evolucin a corto y largo plazo, incluyendo tanto la evolucin global del trastorno como la de determinados aspectos (ej., sintomticos, clnicos, sociales y de empleo). Existe una variacin considerable en el curso y el pronstico de la enfermedad entre individuos y culturas. Son muchos los factores psicosociales y clnicos que influyen en el pronstico. Los factores asociados a una mejor evolucin global a corto plazo aparecen en la Tabla III, mientras que los factores asociados con un pronstico peor se resumen en la Tabla IV.

Tabla III. Factores asociados con una mejor evolucin a corto plazo de la esquizofrenia
Breve duracin del episodio inicial del trastorno Menos episodios de enfermedad similares en el pasado Buena adaptacin premrbida en reas como las relaciones sociales y el empleo Predominio de sntomas positivos floridos y ausencia de sntomas negativos Estar casado Ser mujer Breve intervalo entre el comienzo de la psicosis y el inicio del tratamiento Inicio agudo Extraccin rural y lazos familiares fuertes Ausencia de crtica, hostilidad o sobreimplicacin en el hogar y en el ambiente familiar Buena observancia del tratamiento farmacolgico

Tabla IV. Factores asociados a peor pronstico y evolucin a corto plazo de la esquizofrenia Menor de edad al comienzo del trastorno Comienzo crnico e insidioso No estar casado Ser varn Escasa adaptacin premrbida Antecedentes familiares de esquizofrenia Larga duracin de la enfermedad Psicosis no tratada durante ms tiempo Abuso de sustancias y enfermedades mentales comrbidas Alteraciones en estudios de imagen cerebral y presencia de signos neurolgicos blandos al comienzo de la enfermedad, especialmente en pacientes en su primer episodio Crtica desmedida, hostilidad o sobreimplicacin en el hogar y en el ambiente familiar
Diferencias en la evolucin y el pronstico de la enfermedad entre pases desarrollados y pases en vas de desarrollo: Estudios de la Organizacin Mundial de la Salud y de otros investigadores han demostrado invariablemente que los pacientes de pases en vas de desarrollo tienen una evolucin y un pronstico ms favorables, as como tasas mayores de recuperacin.

Tabla V. Discapacidad social de pacientes esquizofrnicos a los cinco aos de seguimiento

Centro Aarhus (Dinamarca) Agra (India) Cali (Colombia) Ibadan (Nigeria) Londres (Inglaterra) Mosc (Rusia) Praga (Repblica Checa) Washington (EE.UU.) Todos los centros (n=28,12, p<0,001) Discapacidad grave % 50 13 17 19 27 23 30 25 24 Discapacidad nula, leve o moderada % 50 87 83 81 73 77 70 75 76

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Todava no se esclarecido del todo la razn por la cual el pronstico es mejor en los pases en vas de desarrollo, pero este hecho puede obedecer a que muchas personas que padecen enfermedades mentales en estas zonas son aceptadas mejor, estn menos estigmatizadas y tienen ms facilidad para encontrar trabajo en la economa agrcola de subsistencia. Esta observacin se basa en el hecho de que las estrategias que reducen la crtica y la hostilidad de los familiares mejoran el pronstico.

Tabla VI. Porcentaje de pacientes en pases en vas de desarrollo y en pases desarrollados que se incluyen en las categoras escogidas de las variables de evolucin y pronstico.

Categora de evolucin y pronstico

1. Curso remitente con recuperacin completa. Enfermedad psictica continua o episdica sin remisin completa. 2. Con episodios psicticos durante el 25% del periodo de seguimiento. Con episodios psicticos durante el 76-100% del periodo de seguimiento. 3. En remisin completa el 0% del periodo de seguimiento. En remisin completa el 76-100% del periodo de seguimiento. 4. Sin antipsicticos durante todo el periodo de seguimiento. Con antipsicticos el 76-100% del periodo de seguimiento. 5. Nunca hospitalizado. Hospitalizado el 76-100% del periodo de seguimiento. 6. Deterioro de la actividad social durante todo el periodo de seguimiento. Actividad social normal el 76-100% del periodo de seguimiento.

Pases en vas de desarrollo

62,7 35,7 18,4 15,1 24,1 38,3 5,9 15,9 55,5 0,3 15,7 42,9

Pases desarrollados
36,8 60,9 18,7 20,2 57,2 22,3 2,5 60,8 8,1 2,3 41,6 31,6

Otra diferencia notable radica en que, en los pases en vas de desarrollo, los que padecen esquizofrenia permanecen normalmente en la comunidad, con sus familias, lo que les ayuda a protegerse del aislamiento social y posiblemente se asocie con un pronstico mejor. Esta teora est respaldada en investigaciones que indican que el aislamiento social se asocia con una evolucin peor de la esquizofrenia. En los pases desarrollados los esquizofrnicos a menudo tienen que afrontar las tensiones del ambiente urbano, mucho ms competitivo y estresante que el ambiente en que viven los habitantes de las localidades rurales de los pases en vas de desarrollo, menos exigente lo que puede contribuir al peor pronstico de la enfermedad. No obstante, por ahora los motivos reales de estas diferencias en el pronstico siguen siendo hipotticos por lo que sera necesario realizar nuevas investigaciones al respecto. En los pases en vas de desarrollo, las personas que padecen esquizofrenia permanecen normalmente en la comunidad, con sus familias, lo que les ayuda a protegerse del aislamiento social y posiblemente se asocie con un pronstico mejor. Esta teora est respaldada por investigaciones que indican que el aislamiento social se asocia con una evolucin peor de la esquizofrenia. En los pases desarrollados las personas con esquizofrenia a menudo tienen que afrontar las tensiones del ambiente urbano, mucho ms competitivo y estresante que el ambiente en que viven los habitantes de las localidades rurales de los pases en vas de desarrollo, menos exigente, lo que puede contribuir al peor pronstico de la enfermedad. No obstante, por ahora los motivos reales de estas diferencias en el pronstico siguen siendo hipotticos por lo que sera necesario realizar nuevas investigaciones al respecto. Las perspectivas para los pacientes con esquizofrenia han mejorado notablemente gracias al desarrollo de una serie de medicamentos e intervenciones psicosociales. Los nuevos antipsicticos ayudan a controlar los sntomas del trastorno, al tiempo que causan menos efectos secundarios estigmatizantes. La psicoeducacin y otras intervenciones psico-sociales ayudar al paciente y a sus familiares a manejar el trastorno de manera ms efectiva, a reducir la disfuncin social y laboral y a aumentar la reintegracin social. Se han emprendido investigaciones para encontrar tratamientos ms inocuos y eficaces. Adems, la realizacin de ms estudios sobre un mejor pronstico de la esquizofrenia en los pases en vas de desarrollo, con respecto a los desarrollados podr sugerir estrategias que se apliquen en cualquier parte del mundo para mejorar el pronstico de los pacientes con esquizofrenia.

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7.- TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

El diagnstico y el tratamiento precoz son claves para la recuperacin Aunque existe la creencia de que las personas con esquizofrenia no se pueden recuperar nunca, lo cierto es que la esquizofrenia es una enfermedad que tiene tratamiento. El diagnstico precoz y un tratamiento adecuado y continuado son factores determinantes para controlar la enfermedad. Tres componentes principales conforman el tratamiento de la esquizofrenia: Frmacos para aliviar los sntomas y evitar las recidivas. Enseanza e intervenciones psicosociales para ayudar a los pacientes y sus familiares a resolver problemas, hacer frente al estrs, afrontar la enfermedad y sus complicaciones y prevenir las recadas. Rehabilitacin social para ayudar a los pacientes a reintegrarse en la comunidad y recuperar la actividad educativa y laboral. Actualmente existen nuevos medicamentos (antipsicticos de segunda generacin) que estn ayudando a muchas de las personas con esquizofrenia a reintegrarse en la sociedad y a mejorar su calidad de vida. Los nuevos antipsicticos ayudan a controlar los sntomas del trastorno, al tiempo que causan menos efectos secundarios estigmatizantes. Las perspectivas de las personas con esquizofrenia han mejorado notablemente gracias al desarrollo de estos nuevos medicamentos. El tratamiento mejora el pronstico a largo plazo, por lo que muchas personas se recuperan de la esquizofrenia si reciben un tratamiento eficaz y adecuado al comienzo del trastorno. Asimismo, la psicoeducacin y otras intervenciones psicosociales ayudan al paciente y a sus familiares a manejar el trastorno de manera ms efectiva, a reducir la disfuncin social y laboral y a conseguir la reintegracin social. Los mdicos deben tener presentes los principios de la Declaracin de Madrid de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, promulgada en 1996, que recalcan la importancia de mantenerse informado de los adelantos cientficos, compartir los conocimientos actualizados con otros profesionales y aceptar al paciente como un igual, por derecho, en el proceso teraputico. Tambin resulta esencial que las diferentes estrategias teraputicas se apliquen de una manera integrada. Esta estrategia permite que todos los esfuerzos se dirijan a los mismos objetivos y que el paciente y su familia comprendan la lnea directriz que gua los planes de tratamiento. Finalmente, los mdicos deben animar a los pacientes y sus familias a que se integren en grupos de apoyo, que pueden ser de gran ayuda y servirles de orientacin para enfrentarse a la enfermedad con ms eficacia. Medicamentos Los frmacos que se emplean actualmente para tratar la esquizofrenia se dividen en dos grupos: 1. Antipsicticos convencionales (denominados anteriormente neurolpticos) 2. Nuevos antipsicticos (tambin denominados de segunda generacin o antipsicticos atpicos) Los nuevos frmacos reducen los efectos secundarios de la medicacin Los efectos secundarios provocados por los antipsicticos convencionales pueden ser responsables de un mayor estigma que el que crea el propio trastorno. Por el contrario, los antipsicticos de segunda generacin mejoran los sntomas con rapidez y reducen al mnimo los sntomas extrapiramidales, en particular, aquellos que ocasionan reacciones negativas hacia el paciente. Hasta ahora, el tratamiento de la esquizofrenia se centraba en el uso de neurolpticos convencionales. Los antipsicticos atpicos o de nueva generacin actan sobre un mayor nmero de sntomas. Alivian los sntomas positivos y, a diferencia de los neurolpticos convencionales, tambin los negativos, no producen los sntomas extrapiramidales observados en los neurolpticos clsicos y presentan un perfil de eficacia y seguridad mejorado. Estos nuevos antipsicticos actan bloqueando la transmisin de dopamina de determinados receptores cerebrales, aunque tambin son capaces de bloquear la fijacin de otros neurotransmisores, lo que les convierte en frmacos de primera eleccin en el tratamiento de estos enfermos. Antipsicticos convencionales tradicionales * Benperidol Oxipertina Bromperidol Penfluridol Butaperazina Perazina Clorpromazina Perfenacina Clorptotixeno Pimozida Clopentixol Pipamperona Clotiapina Promazina Droperidol Prometazina Fluanisona Sulpiride Flupentixol Tioridazina Fluspirilina Trifluoperazina Haloperidol Levomepromazina (*) Los nombres de los productos varan de un pas a otro y dentro de un mismo pas se puede emplear ms de un nombre para designar al mismo medicamento.

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Tabla VIIa. Efectos secundarios comunes de los antipsicticos Efectos secundarios Descripcin general Acatisia Inquietud interior y necesidad de moverse (incapacidad para permanecer sentado, pasear de un lado a otro, alternar el apoyo de un pie al otro, caminar sin moverse de sitio, meter y sacar las manos de los bolsillos) Acinesia Lentitud, falta de espontaneidad, falta de energa Anticolinrgicos Sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, dificultad para orinar, problemas de memoria y confusin Discinesia Movimientos de retorcimientos de la boca, la lengua y algunas veces, de las manos. Pueden convertirse en crnicos o irreversibles (discinesia tarda) Distona Posturas anormales, breves o fijas, de los ojos, la lengua, la cara, el cuello, las extremidades o el tronco Parkinsonismo Acinesia, bradicinesia, temblores, rigidez, postura en flexin, marcha torpe, inestabilidad postural, cara "en mscara" Sedacin Somnolencia Sexuales y menstruales Impotencia sexual, inseguridad para eyacular, irregularidades mensuales, prdida de la menstruacin Temblor Temblores intensos y regulares de las manos u otras partes del cuerpo Aumento de peso Nuevos antipsicticos comercializados en algunos pases Risperidona Sertindol Zotepina

Olanzapina Amisulpirida Clozapina Quetiapina

Tabla VIIb. Consecuencias de los efectos adversos de los antipsicticos Efectos secundarios Consecuencias Cognitivos Efectos anticolinrgicos Disminucin del rendimiento cognitivo; menor capacidad para estudiar y aprender nuevas tareas. Dificultad para leer. Puede disminuir las posibilidades de empleo. Acatisia Discinesia Sedacin Relaciones sociales Acatisia La persona tiene dificultad para participar normalmente en una relacin social. Acinesia Sedacin Efectos anticolinrgicos Sequedad en la boca que impide hablar. Alteraciones sexuales y Interfiere en la vida sexual normal y reduce la autoestima. menstruales Aumento de peso Prdida de atractivo para los dems, reduce la autoestima. Aspecto Acatisia Genera rechazo social y reduce las oportunidades de integracin en la comunidad. Reduce las posibilidades de empleo que requieren habilidades motoras. Acinesia Discinesia Distona Parkinsonismo Temblor Aumento de peso Para que el tratamiento sea eficaz y evitar las recadas, es muy importante que las personas con esquizofrenia tomen la medicacin como se ha prescrito y de forma continuada. Si as lo hacen mejorar su recuperacin, con lo que podrn mantener su empleo, su hogar y sus relaciones sociales, y reducirn el estigma asociado a esta enfermedad. La mejor forma de evitar las recadas es mantener a largo plazo el tratamiento.

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EL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIN DEBIDOS A LA ESQUIZOFRENIA

La estigmatizacin es uno de los principales obstculos para el xito del tratamiento, el control de la enfermedad y la reintegracin de los enfermos en la sociedad. En esta seccin puede descubrir qu es el estigma y la discriminacin asociados a la enfermedad, cules son sus orgenes, las actitudes del pblico hacia la enfermedad y las consecuencias de la estigmatizacin, tanto en el enfermo como en sus familiares. Los mitos y realidades nos permiten acercarnos a la realidad de la enfermedad y aclarar algunas creencias errneas en torno a la enfermedad. Esta seccin consta de los siguientes apartados: 1. La estigmatizacin, el prejucio y la discriminacin 2. Orgenes de la estigmatizacin 3. Mitos y realidades sobre la esquizofrenia 4. Consecuencias de la estigmatizacin 5. Violencia y salud mental 6. Qu se puede hacer?

1.- LA ESTIGMATIZACIN, EL PREJUCIO Y LA DISCRIMINACIN

La palabra "estigma" proviene del griego y significa "atravesar, hacer un agujero". Actualmente, el trmino estigmatizacin se ha empleado especialmente para indicar que ciertos diagnsticos (ej., tuberculosis, cncer, enfermedad mental) despiertan prejuicios contra las personas as diagnosticadas. El prejuicio es una actitud que refleja la disposicin de las personas para actuar de una forma negativa o positiva hacia el objeto del perjuicio, sin analizar si existe alguna razn que justifique dicho comportamiento. La discriminacin es una consecuencia particularmente negativa de estigmas y prejuicios, por la cual individuos o grupos de una sociedad privan a otros de sus derechos o beneficios por su causa. La discriminacin debida a la esquizofrenia se expresa de varias maneras: falta de equidad en el reembolso de la asistencia, injusticias en las leyes, resistencia a emplear a personas con esquizofrenia e impedimentos para que alguien con un trastorno mental entre a formar parte de un grupo o categora sociales (ej., por el matrimonio). En cuanto a prioridades, no hay duda de que la discriminacin debe ser el primer objetivo de actuacin, no slo porque constituye la forma ms directa del dao infligido a los que padecen una enfermedad mental, sino tambin porque reducir la discriminacin (ej., en el mbito legislativo) ayuda a su vez a disminuir la estigmatizacin y el consiguiente prejuicio. El estigma que se asocia a la esquizofrenia se extiende ms all del individuo enfermo para abarcar a todo y a todos los que se relacionan con l. Esto incluye a los medicamentos y otros tratamientos que pueden usarse para controlar los sntomas, los familiares (a los que se les considera errneamente causantes del trastorno), otros cuidadores, profesionales sanitarios y hasta hospitales y otro tipo de centros donde se trata esta enfermedad. GRADO DEL ESTIGMA En Occidente, las personas que padecen una enfermedad mental estn muy estigmatizadas. Calificados como "locos" en el lenguaje popular, se encuentran discriminados en temas de vivienda y empleo y generan el temor de que son peligrosos. Los ciudadanos se muestran contrarios al establecimiento de centros de tratamiento y alojamiento para enfermos mentales en las zonas residenciales. El fenmeno de "no en mi patio" supone un gran obstculo para la integracin de los enfermos mentales en la comunidad. La categora que se otorga a los enfermos mentales es de las ms bajas, peor que la de los ex convictos o minusvlidos. Los organismos que atienden a los enfermos mentales estn viciados por las mismas actitudes y los propios profesionales de la psiquiatra a veces muestran actitudes hacia los pacientes mentales similares a las del pblico general. Incluso pueden mostrar mayor rechazo. Por desgracia, los mismos enfermos mentales aceptan el estereotipo de su propia condicin. Incluso algunos informes indican que los pacientes con trastornos psiquitricos rechazan ms la enfermedad mental que los familiares o el personal de los hospitales. Algunos factores individuales moderan la estigmatizacin y mejoran la tolerancia del pblico hacia los enfermos mentales. Las personas jvenes y aquellas con un alto nivel cultural son, generalmente, las ms tolerantes. El contacto previo con alguien que padece un trastorno mental disminuye la estigmatizacin y el temor a su peligrosidad, as como el hecho de conocer la situacin vital de la persona. Quienes no perciben a los enfermos mentales como violentos son relativamente tolerantes.

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 Los centros residenciales para enfermos mentales en el centro de la ciudad, en barrios con mucha movilidad y de baja cohesin social, se aceptan mejor que los que se localizan en urbanizaciones de viviendas unifamiliares. LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA SON CONSIDERADAS DE FORMA DIFERENTE EN LOS PASES EN VAS DE DESARROLLO

En los pases en vas de desarrollo, hay varios factores que tienen como consecuencia una mayor tolerancia y un apoyo continuo de la familia y de la comunidad a los que padecen una enfermedad mental grave. En este tipo de sociedades, las personas con enfermedades mentales y esquizofrenia tradicionalmente han vivido en la comunidad y con sus propias familias. Adems, la hospitalizacin a gran escala no ha formado parte del sistema de atencin psiquitrica en estos pases. Otros factores que contribuyen a una mayor tolerancia y apoyo son: El tipo agrcola de sociedad. Un sistema familiar slido con estrechos lazos con los hijos. Modelos externos para explicar las causas de la enfermedad (ej., espritus) y que son compartidos por los miembros de la comunidad. Reversibilidad del comportamiento, incluyendo los sntomas. Sin embargo, esta situacin puede cambiar con el avance de la urbanizacin, la influencia de los medios de comunicacin y la ruptura de la estructura familiar. Estudios realizados antes de los aos 70 y durante ese decenio pusieron de manifiesto que en los pases en vas de desarrollo se asociaba un menor nivel de estigmatizacin el trastorno mental y que a los enfermos se les sola tolerar mejor en las familias, siendo objeto de menor crtica y hostilidad. El menor grado de estigmatizacin en algunas zonas del mundo en vas de desarrollo puede ser el resultado del enfoque diferente del diagnstico popular. En el mundo no industrializado, se suele dar una explicacin sobrenatural a las manifestaciones de la psicosis (ej., las personas con sntomas pueden ser consideradas vctimas de brujera, de chamanes o espiritistas). Datos ms recientes han demostrado, sin embargo, que con el avance de la urbanizacin y la ruptura de los valores tradicionales y las estructuras sociales, ha disminuido la tolerancia por los enfermos mentales en zonas industriales del mundo en vas de desarrollo. Est claro que las actitudes hacia el enfermo mental varan de una cultura a otra y que estn influidas por la etiqueta que se le aplica a la persona con psicosis.

2.- ORGENES DE LA ESTIGMATIZACIN

La discriminacin se aade a la dificultad que tiene la persona con esquizofrenia para recuperar su capacidad funcional en la sociedad. La discriminacin es el resultado del proceso que empieza cuando a alguien se le califica como diferente). El pblico en general desarrolla una actitud hacia los que son diferentes. Por supuesto, las prcticas y las normas culturales influyen en el tipo de actitud que se desarrolla. GRFICO 5. Esta figura ilustra cmo se desarrolla la estigmatizacin y la discriminacin. Ntese que se puede intervenir en cualquier etapa del proceso

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La adopcin de actitudes negativas, puede ir seguida de acciones negativas. La discriminacin, que es una expresin de las actitudes negativas, puede adoptar muchas formas. Los seres humanos pueden rehusar alquilar un piso a una persona con esquizofrenia, pueden negarse a contratarle o pueden no estar dispuestos a pagar una cantidad razonable por su trabajo o ser reacios a pasar algn tiempo con esta persona o a permitir que el enfermo se relacione con su familia. Estos actos aaden una carga adicional a las personas con esquizofrenia, que de por s estn luchando para dominar su enfermedad y recuperar una vida ms normal. Las autoridades sanitarias invierten menos en servicios psiquitricos que en otros sectores y los licenciados en medicina muchas veces evitan una formacin en psiquiatra. Como se muestra en el Grfico 5, las intervenciones para reducir la estigmatizacin y la discriminacin pueden orientarse a cada etapa del proceso de estigmatizacin/discriminacin. El tratamiento que reduce eficazmente los sntomas sin causar efectos secundarios estigmatizantes (ej., temblores, pereza, falta de espontaneidad) permite que las personas noten menos la diferencia. La educacin sobre lo que es y lo que no es la esquizofrenia puede ayudar a cambiar las actitudes de negativas a positivas. Finalmente, las medidas sociales y legales encaminadas a combatir las prcticas discriminatorias pueden disminuir el rechazo que experimentan las personas con esquizofrenia. La teora del etiquetaje En el periodo inicial de la posguerra, la investigacin sobre la estigmatizacin de las enfermedades mentales se aviv por el inters en la teora del etiquetaje. Segn esta teora, una vez que una persona extravagante ha sido calificada como "enfermo mental" la sociedad responde de acuerdo con un estereotipo predeterminado, y el individuo se ve empujado a una carrera de enfermedades mentales crnicas de las que resulta muy difcil escapar. Los crticos de la teora del etiquetaje sostienen que este planteamiento subestima la importancia de la desviacin inicial y de las alteraciones inherentes a la enfermedad mental al provocar una etiqueta y que minimiza la capacidad de los pacientes mentales para sacudirse los efectos dainos del estigma. Estudios recientes valoraron la importancia relativa del etiquetaje de la enfermedad mental frente al comportamiento de la persona a la hora de determinar las actitudes del pblico. Muchos de estos estudios comprobaron que el efecto de etiquetar era significativo, pero el comportamiento de la persona era ms relevante. Asimismo, en un estudio ms reciente, se pona de manifiesto que el hecho de conocer los sntomas de un episodio de esquizofrenia agudo creaba ms estigmatizacin que la etiqueta de "esquizofrenia". ACTITUDES DEL PBLICO Un estudio llevado a cabo en 1950 encontr que la reaccin general ante el enfermo mental era negativa y que la poblacin estaba mal informada. Estudios posteriores de varios investigadores concluyeron en los aos 60 que la tolerancia del pblico hacia el enfermo mental haba mejorado. En 1980 las actitudes haban mejorado, pero haban alcanzado una "meseta". Otros investigadores no encontraron ninguna mejora en la actitud popular hacia la salud mental entre los aos 60 y 70. Un estudio de 1993 revel que la tolerancia del pblico hacia el enfermo mental apenas era mejor en un distrito que haba contado con un programa psiquitrico durante diez aos que en las reas que no haban contado con este servicio. En los aos 90, los conceptos errneos sobre la esquizofrenia eran an muy frecuentes. Incluso entre los profesionales de la psiquiatra se deslizaban conceptos errneos acerca de la naturaleza de la esquizofrenia y de los tratamientos ms adecuados para el trastorno. De todos estos estudios se desprende que es importante aumentar los conocimientos de la enfermedad mental y de los tratamientos adecuados y mejorar las actitudes de la profesin mdica para avanzar ms en la lucha contra la estigmatizacin y la discriminacin originados por la esquizofrenia. REPRESENTACIONES EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIN La salud mental es uno de los temas en los que los medios de comunicacin han adoptado el papel de emisor fundamental de informacin convirtindose en la fuente principal de conocimiento para el 90% de la poblacin. El potencial de los medios para promover la salud mental, mejorando los niveles de educacin, sensibilizacin y conocimiento de la poblacin, es evidente para todos los colectivos involucrados en esta rea. Lamentablemente, los medios de comunicacin parecen desarrollar a menudo la labor contraria, perpetuando las falsas creencias y los estereotipos, haciendo que la tarea de mejorar el conocimiento y fomentar el cambio de actitudes en la poblacin general con respecto a enfermedades mentales sea casi imposible. "El estigma de la enfermedad es perpetuado por las imgenes que los medios de comunicacin transmiten diariamente" (National Mental Health Association, 1996). Las representaciones en los medios de comunicacin social de las personas con una enfermedad mental revelan que los personajes valorados de forma ms negativa, son los enfermos mentales, los cuales se ven abocados al peor destino, perpetuando el estigma de la forma ms daina.

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A los personajes de enfermos mentales se les asigna casi siempre el papel de los trastornados que son "temidos, rehuidos, causantes de vergenza y castigados". Los personajes de enfermos mentales son los ms violentos y el grupo individual ms victimizado en la televisin y la violencia y el castigo se muestran como inherentes a la enfermedad en s, y, por tanto, ineludibles". La mayora de los personajes televisivos enfermos mentales no slo son peligrosos, sino que tienen un toque de maldad que justifica la desconfianza, el fracaso final y la persecucin. Con el fin de investigar la relacin entre la psiquiatra y los medios de comunicacin, en 1985 se reparti un cuestionario sobre actitudes entre periodistas, psiquiatras, pacientes, ambulatorios sin antecedentes psiquitricos y enfermos psiquitricos hospitalizados. Los resultados mostraron que los periodistas no mostraban una menor aceptacin de la enfermedad mental que el resto de los grupos. Las razones que dieron los periodistas para justificar la representacin negativa de la enfermedad mental incluan la "venta del sensacionalismo" y los factores de tiempo y coste.

3.- MITOS Y REALIDADES ACERCA DE LA ESQUIZOFRENIA

El desconocimiento que existe sobre la esquizofrenia provoca que todava hoy existan muchas creencias errneas en torno a la enfermedad, muchas de las cuales son causa de discriminacin y estigmatizacin. Las personas con esquizofrenia pueden trabajar Muchas personas, especialmente las familias y los propios pacientes, creen que la esquizofrenia incapacita a los enfermos para el trabajo. Sin embargo, las personas con esquizofrenia pueden trabajar dentro y fuera de casa, incluso aunque tengan sntomas. El trabajo ayuda a las personas con esquizofrenia a recuperarse porque aumenta la autoestima, establece nuevas relaciones e interacciones sociales e integra al enfermo en la sociedad. El empleo ms adecuado es aquel que no produzca estrs. Las personas con esquizofrenia pueden casarse La mayor parte de los familiares de las personas con esquizofrenia cree que estos pacientes no pueden casarse ni tener relaciones de noviazgo. Sin embargo, los mdicos no observan ningn obstculo para que las personas con esquizofrenia puedan tener este tipo de relaciones sociales y afectivas. Las personas con esquizofrenia pueden tener hijos Existe la creencia generalizada entre quienes padecen la enfermedad y sus familiares ms allegados de que las personas con esquizofrenia no puede tener hijos. Al contrario de lo que suceda con los antipsicticos tradicionales, los nuevos tratamientos (antipsicticos atpicos) no inhiben la funcin sexual del paciente. La drogadiccin no causa esquizofrenia La drogadiccin por s sola no causa esquizofrenia, aunque el consumo de estas sustancias empeora la evolucin de la enfermedad. Es posible que la drogadiccin precipite el inicio de la esquizofrenia en aquellas personas que de cualquier manera hubiesen desarrollado la enfermedad. Las personas con esquizofrenia no suelen ser violentas La gran mayora de las personas con una enfermedad mental no cometen nunca actos violentos y, en general, no son ms peligrosas que los individuos sanos de la misma poblacin. La mayora de las infracciones cometidas por personas que padecen esquizofrenia son delitos menores contra la propiedad, relacionadas con la supervivencia. En realidad, son ms propensas a ser vctimas que autores del abuso o la violencia, como todava creen muchas personas. Los padres no son culpables de la enfermedad Son muchas las familias de personas con esquizofrenia que han sufrido vergenza, culpa y estigmatizacin como consecuencia de la aceptacin generalizada de la teora de que una mala educacin puede ser la causa de la esquizofrenia. No se han encontrado evidencias que demuestren que el entorno familiar o un mal cuidado de los padres originen la esquizofrenia en los hijos. Los padres no slo ven los cambios de personalidad en su hijo y sus ambiciones destruidas por la enfermedad, sino que a veces se sienten culpables de haber causado la enfermedad. Las personas con esquizofrenia no deben permanecer ingresadas En general, los enfermos atendidos en la comunidad evolucionan mejor y durante ms tiempo que los que se tratan en el hospital. Incluso los psicticos agudos pueden recibir un tratamiento eficaz en programas de la comunidad supervisados cuidadosamente, donde la vigilancia es continua, el ambiente es tranquilo y reconfortante y existe personal profesional. El aislamiento de la sociedad refuerza su imagen pblica de personas extraas y peligrosas, lo que contribuye al estigma. El tratamiento en un hospital general es preferible al tratamiento en un centro especializado. Las personas con esquizofrenia no son discapacitados psquicos Aunque a veces se confunde a las personas con esquizofrenia con quienes tienen un retraso mental, se trata de dos situaciones muy distintas. El retraso mental se identifica generalmente al principio de la niez, mientras que, en la mayora de los casos, la esquizofrenia empieza en la adolescencia o al principio de la edad adulta. La esquizofrenia no es un trastorno de doble personalidad Debido al gran desconocimiento que la poblacin tiene sobre esta enfermedad, muchos confunden la esquizofrenia con un trastorno de doble personalidad. La esquizofrenia no es un trastorno de personalidad

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mltiple ni de doble personalidad. El trmino "esquizofrenia" fue acuado a principios del siglo XX por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler para describir la fragmentacin del pensamiento y del sentimiento que se daba en la enfermedad. Ni "mente dividida" ni "personalidad mltiple" son trminos que clarifiquen lo que realmente es la esquizofrenia, una enfermedad cerebral grave.

4.- CONSECUENCIAS DE LA ESTIGMATIZACIN

Uno de los principales obstculos para el xito del tratamiento y del control de la esquizofrenia es la estigmatizacin frecuentemente asociada a este trastorno. La estigmatizacin puede dar lugar a una discriminacin grave que exacerba innecesariamente los problemas de las personas con esquizofrenia. Tal discriminacin limita la cantidad de recursos disponibles para el tratamiento del trastorno, la disponibilidad de vivienda, las oportunidades de empleo y las relaciones sociales, problemas que, a su vez, aumentan an ms la estigmatizacin asociada a la enfermedad. El estigma asociado a la esquizofrenia repercute negativamente en la evolucin y recuperacin de la propia enfermedad. Los sentimientos de vergenza y estigmatizacin que provoca esta enfermedad entre quienes la padecen y sus familiares, es la causa de que actualmente muchos enfermos no estn diagnosticados ni tratados, especialmente al comienzo del trastorno. La estigmatizacin lleva a que en los medios de comunicacin se presenten ideas errneas, lo que ayuda a perpetuar los estereotipos negativos. Finalmente, no slo afecta a aquellos que padecen el trastorno, sino tambin a sus familiares, los cuidadores y los profesionales sanitarios. Escasez de recursos para el desarrollo de servicios de psiquiatra En la mayora de los pases del mundo, los programas de salud mental cuentan con muy pocos recursos econmicos. Incluso en los pases muy desarrollados, resulta difcil obtener la financiacin necesaria para introducir cambios en el tratamiento y la rehabilitacin de los pacientes que padecen esquizofrenia y sus consecuencias. Existe una gran desproporcin entre la gravedad de los problemas causados por la esquizofrenia y otros trastornos mentales y los recursos asignados para su tratamiento. Es muy probable que el hecho de que sea ms difcil obtener fondos para servicios destinados a los enfermos mentales que para las personas que sufren otras enfermedades, pueda, al menos en una parte, estar relacionado con el estigma inherente a la enfermedad mental. En 1992, las Naciones Unidas adoptaron la resolucin 119, que establece como derecho humano recibir atencin sanitaria para la enfermedad mental. Problemas de vivienda Los propietarios suelen negarse a alquilar casas a personas con problemas psiquitricos. Un estudio reciente ha revelado que ms del 40% de los propietarios rechazaba de forma inmediata a candidatos cualificados que hubieran tenido un trastorno psiquitrico conocido. Adems, los vecinos suelen oponerse al establecimiento de residencias psiquitricas, a pesar de que estos centros no han demostrado tener efectos negativos en la comunidad. En consecuencia, muchos individuos con una enfermedad psiquitrica severa se encuentran sin hogar o viviendo en condiciones muy inferiores al nivel medio. Oportunidades de empleo Aunque la mayora de los enfermos mentales tienen una importante capacidad para el trabajo, slo un pequeo porcentaje estn empleados (menos del 15% en Estados Unidos). Aislamiento social En los pases desarrollados, las personas con esquizofrenia suelen estar socialmente aisladas, en parte por la estigmatizacin y en parte como consecuencia de los sntomas negativos asociados con la enfermedad. Tienen menos contactos sociales que los otros miembros de la comunidad. Un tercio de los enfermos crnicos no tiene ningn amigo. Aunque las relaciones familiares se deterioran menos que las amistades, s se produce una desintegracin considerable de los vnculos familiares. El aislamiento social de la persona esquizofrnica en Occidente contrasta con la reintegracin social ms efectiva de las personas que padecen psicosis en los pases en vas de desarrollo. Aunque a los individuos destructivos y violentos que viven en el medio rural y a quienes se les tilda de locos s se les imponen restricciones sociales, no ocurre lo mismo con las personas psicticas que padecen trastornos menos crnicos y ms graves en los pases en vas de desarrollo. No obstante, tanto en el mundo desarrollado como en los pases en vas de desarrollo el aislamiento social se ha venido asociando de forma repetida con un pronstico desfavorable. Por ejemplo, con independencia de la gravedad de los sntomas, las personas con esquizofrenia que tienen unas relaciones sociales ms amplias y ms complejas tienen menos probabilidades de volver a ingresar en el hospital. EFECTOS NEGATIVOS EN LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD Los pacientes que aceptan el diagnstico de enfermedad mental sienten una presin interna para ajustarse al estereotipo de incapacidad e inutilidad, lo que los hace ms retrados y los lleva a adoptar el papel de discapacitados. Como resultado, los sntomas persisten y los enfermos se vuelven ms dependientes del tratamiento y de la asistencia. Por tanto, la percepcin de la propia enfermedad puede ser motivo de un pronstico adverso.

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Diversos estudios revelaron que los pacientes que aceptaban que eran enfermos mentales tenan menor autoestima y carecan de la sensacin de control de sus vidas. Los pacientes slo se beneficiaban de aceptar su enfermedad si tambin tenan una sensacin de control de sus vidas. Sin embargo, haba muy pocos casos de este tipo, porque la aceptacin de la enfermedad traa como consecuencia la prdida de la sensacin de dominio. Por tanto, el estigma crea un crculo vicioso para las personas con esquizofrenia: aceptar la enfermedad puede significar perder la capacidad de enfrentarse a ella. EFECTOS NEGATIVOS EN LAS FAMILIAS DE LOS QUE PADECEN UNA ESQUIZOFRENIA La estigmatizacin que se asocia con la enfermedad mental tambin contamina a los familiares. Algunos reaccionan no hablando del trastorno con nadie durante aos, ni siquiera con los amigos ntimos. Quienes discuten el tema con franqueza pueden verse despreciados por sus conocidos. Otros familiares responden aislndose socialmente. Aunque los familiares tienden a negar el estigma, su ocultacin y su retraimiento indica un sentimiento subyacente de vergenza, que desemboca en aislamiento. En un estudio de familiares de personas con esquizofrenia observ "una vida familiar constantemente alterada, marcada por un estrs casi permanente" como consecuencia de atender al enfermo en casa. La ruptura matrimonial, los reproches, el dolor y el desamparo resultaban comunes. Un estudio de familias britnicas puso de manifiesto que la mitad de los familiares experimentaba un deterioro grave o muy grave de su propia salud como consecuencia del trastorno psiquitrico del familiar enfermo. La culpabilidad con la que cargan los padres es el resultado de un concepto errneo popular por el que se cree que la enfermedad mental es el resultado de una mala educacin. Los profesionales de la psiquiatra que adoptan esta misma actitud pueden ver a los familiares como adversarios y aumentar su enajenacin. No es sorprendente que los familiares de las personas con esquizofrenia, ya aislados y cargados de culpabilidad, se impliquen en exceso con el familiar enfermo. Al observar esta interaccin, los psiquiatras pueden intentar separarlos, animando al paciente a marcharse del hogar familiar y a reducir al mnimo el contacto con sus parientes. Este paso completa un proceso de desintegracin social alejando al paciente de cualquier contacto social, excepto de otros pacientes estigmatizados y aislando socialmente a los familiares, que se sienten alejados, no slo de su entorno social sino de sus parientes afectados.

5.- VIOLENCIA Y SALUD MENTAL

La idea del pblico, subrayada por los medios de comunicacin, de que la enfermedad mental est ntimamente relacionada con la violencia no tiene bases cientficas. La gran mayora de los enfermos mentales no cometen nunca actos violentos y en general no son ms peligrosos que los individuos sanos de la misma poblacin. Los enfermos con esquizofrenia se caracterizan por una incidencia ligeramente elevada de delitos violentos pero es probable que slo cometan este tipo de delitos quienes no estn en tratamiento o se medican de forma inadecuada. Entre los factores de riesgo de violencia, tanto en la poblacin sana como en personas con esquizofrenia, se incluyen los siguientes: sexo masculino, desintegracin social, antecedentes de comportamiento violento y alcoholismo o drogadiccin. Un sntoma importante que aumenta el riesgo de actuar de forma violenta es la idea delirante de que la propia vida est siendo amenazada. El tratamiento adecuado de este tipo de sntomas reduce al mnimo el riesgo. Los pacientes con esquizofrenia que abusan del alcohol o de sustancias tienen ms posibilidades de infringir la ley; sin embargo, su perfil de comportamiento delictivo es el mismo que el de los que no padecen esquizofrenia y son tambin alcohlicos o drogadictos. La mayora de los delitos cometidos por personas que padecen esquizofrenia consisten en delitos menores contra la propiedad, relacionados con la supervivencia. En realidad, es ms probable que las personas con esquizofrenia sean vctimas a que sean autores de malos tratos o violencia. Los delitos violentos cometidos por pacientes con esquizofrenia no responden a los mismos motivos ni tienen como objeto las mismas vctimas que los realizados por las personas mentalmente sanas. Las vctimas ms probables de la violencia de un enfermo mental son la pareja y los familiares, seguidos por las figuras que representan la autoridad, tales como polticos, mdicos y jueces. En la opinin pblica existe una estrecha relacin entre trastorno mental y violencia. Esta nocin se ve favorecida por una combinacin de factores: los reportajes sensacionalistas que publican los medios de comunicacin siempre que un antiguo paciente mental comete un acto violento, el mal uso popular de trminos psiquitricos (como "psictico" y "psicoptico") y la explotacin de estereotipos reduccionistas por parte de los medios de comunicacin. El pblico justifica as su miedo y su rechazo a los enfermos mentales y trata de segregarlos de la comunidad, porque les presupone peligrosos. La experiencia de las personas con trastornos psiquitricos y de sus familiares ofrece una imagen radicalmente distinta del estereotipo. Los resultados de varios proyectos de investigacin recientes realizados a gran escala concluyen que en la comunidad slo existe una dbil asociacin entre los trastornos mentales y la violencia. Los actos violentos graves cometidos por personas con trastornos mentales importantes aparecen concentrados en una pequea fraccin del nmero total de pacientes especialmente en alcohlicos y drogadictos.

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La forma de reducir cualquier relacin existente entre violencia y trastorno mental pasa por facilitar el acceso a tratamientos de calidad, como programas basados en miembros de un mismo grupo social, y por eliminar la estigmatizacin y la discriminacin, cargas aadidas que desaniman, provocan y penalizan a los que buscan y reciben ayuda por su discapacidad.

6.- QU SE PUEDE HACER PARA REDUCIR LA ESTIGMATIZACIN Y LA DISCRIMINACIN?

Para reducir la estigmatizacin y la discriminacin asociadas a la esquizofrenia es necesario: 1. Mejorar los tratamientos 2. Cambiar la actitud de las personas mediante de la educacin y los programas de acogida y 3. Modificar las leyes y la poltica para reducir la discriminacin y aumentar la proteccin legal de quienes padecen una enfermedad mental (vase la figura 5, p. 107).

Tabla VIII. Estrategias para reducir la estigmatizacin y mejorar la calidad de vida de las personas con esquizofrenia Aumentar el desarrollo y el uso de frmacos que controlen los sntomas y, al mismo tiempo, reduzcan los efectos secundarios estigmatizantes. Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar las actitudes. Iniciar la educacin antiestigma en los profesores y los profesionales sanitarios. Mejorar la psicoeducacin de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad. Implicar a los pacientes y sus familiares en la identificacin de las prcticas discriminatorias. Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminacin.
INICIATIVAS EDUCATIVAS Y DE ACOGIDA Las campaas educativas a escala local han resultado eficaces en la reduccin de la estigmatizacin y la discriminacin debidas a la esquizofrenia. Estudios sobre las actitudes del pblico revelan actitudes negativas, pero tambin un grado sustancial de buena voluntad hacia los enfermos mentales. La distribucin de materiales informativos (cintas de vdeo y material impreso) y la organizaron actos sociales y sesiones informales de discusin disminuyen las actitudes de temor y de rechazo y aumentan el contacto entre los residentes y sus nuevos vecinos. Las campaas que aumentan el contacto con los pacientes tambin mejoran las actitudes, ya que el conocimiento personal de la enfermedad mental se asocia con una mayor tolerancia. Estos proyectos hacen pensar que las campaas de accin local son viables y eficaces. Tendran un efecto parecido campaas sociales ms amplias? Para contestar a esta pregunta, hay que estudiar los adelantos en la tecnologa moderna de la comunicacin. Las campaas diseadas cuidadosamente tienen efectos sustanciales en el comportamiento. La eficacia aumenta con "la segmentacin de la audiencia". Las campaas de promocin de la salud estn orientadas a aumentar los conocimientos sobre el tema y ofrecer informacin. Las campaas de concienciacin necesitan el apoyo de una infraestructura que pueda conectar al pblico con las fuentes de informacin y apoyo. Los programas de entretenimiento pueden reforzar la concienciacin y aportar informacin, y son especialmente tiles para combatir temas tab, como la enfermedad mental. Las pelculas tambin pueden ampliar conocimientos y suministrar informacin. El enfoque de estas campaas incorpora la teora del aprendizaje social y el concepto de que las personas modelan su comportamiento imitando el de otros. INICIATIVAS LEGISLATIVAS Y POLTICAS Para reducir la discriminacin debida la esquizofrenia tambin es importante presionar con el fin de obtener una mejor proteccin legal para los enfermos mentales. En algunos pases, las medidas legislativas y las sentencias de los tribunales han ayudado considerablemente a reducir la discriminacin de las personas que padecen una enfermedad mental. Pases como la India, Estados Unidos, Australia, Reino Unido, Hong-Kong han adoptado medidas legislativas para terminar con la discriminacin de las personas con discapacidades somticas y mentales. Estas iniciativas legislativas abarcan una amplia variedad de discapacidades somticas y mentales y abordan la discriminacin y el acoso en reas como el empleo, la educacin, acceso a locales, la provisin de bienes y servicios, y el diseo y la modificacin de edificios. El 18 de febrero de 1992, las Naciones Unidas adoptaron la resolucin 119. Dicha resolucin asegura la adopcin y difusin de los "Principios para la proteccin de las personas con una enfermedad mental y para la mejora de los servicios psiquitricos". Estos principios reflejan la concienciacin de las Naciones Unidas sobre los siguientes temas: La enfermedad mental es un problema fundamental de salud pblica. Las personas que padecen una enfermedad mental no suelen recibir la atencin sanitaria apropiada. Es un derecho del ser humano recibir asistencia para la enfermedad mental. La asistencia debe prestarse en las condiciones menos restrictivas posibles.

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Muchas asociaciones profesionales, como la Asociacin Mdica Mundial y la Asociacin Mundial de Psiquiatra, han elaborado normas para proporcionar a los enfermos mentales una asistencia tica y de gran calidad. En 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra promulg la Declaracin de Hawaii, posteriormente modificada en 1983. Este documento establece una serie de directrices ticas para la prctica de la psiquiatra. En 1989, la Asociacin Mundial de Psiquiatra promulg una Declaracin sobre los Derechos y las Garantas Legales de los Enfermos Mentales durante la Asamblea General celebrada en Atenas. Como reflejo del efecto del cambio de las actitudes sociales y de los nuevos avances mdicos en la profesin psiquitrica, la Asociacin Mundial de Psiquiatra promulg en agosto de 1996, la Declaracin de Madrid. Este documento versa sobre los principios ticos que deben gobernar el trabajo de los psiquiatras y la organizacin de los servicios psiquitricos. El tema dominante de la Declaracin es la necesidad de que los psiquiatras respeten al paciente y lleguen a una decisin sobre el tratamiento en colaboracin con el enfermo, en lugar de imponerle el programa teraputico. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Los profesionales de la salud mental desempean un papel fundamental en la lucha contra el estigma de la esquizofrenia. Adems de ser una fuente de informacin objetiva, rigurosa y desestigmatizante, los profesionales de la salud son el primer punto de contacto real con la esquizofrenia mediante el diagnstico y la valoracin del pronstico de la enfermedad. Con posterioridad al diagnstico, los profesionales de la salud son el elemento clave para la prescripcin del tratamiento y su continuidad a largo plazo en cada enfermo, en base a un conocimiento profundo de la enfermedad, la situacin personal y social de cada enfermo y las posibilidades de tratamiento para cada caso. Por otra parte, los profesionales de la salud tambin juegan un papel clave para evitar la discriminacin asociada a la esquizofrenia, aportando a los pacientes, familiares y amigos las pautas para la creacin de un ambiente social que favorezca la recuperacin del enfermo. LOS MEDIOS DE COMUNICACIN Y EL ESTIGMA DE LA ESQUIZOFRENIA Una cobertura meditica rigurosa y objetiva es una de las mejores herramientas para combatir el estigma de la esquizofrenia ya que, para la mayora de la sociedad, los medios de comunicacin son la principal fuente de informacin acerca de temas relacionados con la salud. Cuando mejora el conocimiento de la esquizofrenia, sus sntomas y los tratamientos disponibles, disminuye el estigma. Adems, este tipo de informaciones contribuyen enormemente al diagnstico temprano de la enfermedad, ya que quienes estn preocupados por estar experimentando los primeros sntomas -u observndolos en alguien cercano- conocen a travs de los medios que existen tratamientos y cmo los profesionales de la salud mental pueden ayudarles. Sin embargo, los medios tambin pueden perpetuar al estigma. Del mismo modo que es posible combatir los estereotipos a travs de los medios, tambin es posible reforzarlos mediante el uso incorrecto del lenguaje o la transmisin de conceptos errneos. ALGUNOS ERRORES FCILES DE SUBSANAR Calificar a un enfermo de esquizofrenia como "loco" o definir la esquizofrenia como "locura" Por el contrario, los conceptos de "enfermedad mental" y "enfermo/a mental" ayudan a comprender que existen tratamientos para la esquizofrenia y a erradicar el mito de que los enfermos de esquizofrenia son discapacitados psquicos. El uso de expresiones como "un esquizofrnico" o "una chica esquizofrnica" Las personas con esquizofrenia son, simplemente, personas con esquizofrenia. Su enfermedad no debera ser el nico calificativo que las describa. El efecto es similar a si decimos "un tuberculoso". Asociar la esquizofrenia a comportamientos violentos La gran mayora de las personas con una enfermedad mental no cometen nunca actos violentos y, en general, no son ms peligrosas que los individuos sanos de la misma poblacin. La mayora de las infracciones cometidas por personas que padecen esquizofrenia son delitos menores contra la propiedad, relacionadas con la supervivencia. En realidad, son ms propensas a ser vctimas que autores del abuso o la violencia, como todava creen muchas personas. Identificar a las personas con esquizofrenia como discapacitados psquicos La esquizofrenia es muy distinta al retraso mental, que se identifica generalmente al principio de la niez. La esquizofrenia, sin embargo, empieza en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Utilizar el adjetivo "esquizofrnico" para describir cosas o situaciones Expresiones como "los presupuestos de este ao son esquizofrnicos" trivializan la enfermedad y le otorgan connotaciones peyorativas, ya que la asocian con aspectos como el desequilibrio extremo o la inestabilidad. http://www.esquizofreniabrelaspuertas.com/

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