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Gravidanza Simultanea Intra ed Extrauterina

F. Panini, Ginecologo Luigi Langella

Lo sviluppo contemporaneo di una gravidanza uterina e di una gravidanza extrauterina rappresenta ancora oggi una evenienza rara e degna di particolare interesse. Essa può essere definita una gravidanza multipla (Maurizio) nella quale due uova fecondate durante lo stesso ciclo si annidano e si sviluppano contemporaneamente, una in cavità uterina, l'altra in sede ectopica. Questa contemporaneità delle due gravidanze la differenzia dalla possibile coesistenza di una gravidanza intrauterina con gli esiti di una pregressa gravidanza ectopica, generalmente litopedio.

Il primo caso di gravidanza contemporanea intrauterina ed extrauterina fu segnalato da Duvernay nel 1708.

Da allora la casistica si è fatta sempre più numerosa anche se le cifre globali risultano spesso discordanti tra gli AA.

Nel 1940 la casistica riportata nella letteratura mondiale era infatti di 294 casi secondo Bernstein,

di 304 casi secondo Mitra, di 352 casi per Ludwig e di 400 casi per Powell. Nel 1952 Zarou

riportava 415 casi; Viviano nel 1956 citava 437 casi e secondo Valsecchi nel 1959 i casi descritti s'aggiravano su un totale di circa 440 casi.

Secondo le più recenti statistiche i casi descritti in letteratura di gravidanza contemporanea intra

ed extrauterina non superano i 500 casi (Magendie, Marque e De Soza) con una frequenza dello

0,8% sulle gravidanze ectopiche e dello 0,003% - 0,015% su tutte le gravidanze (P. Voz-Pratt.- Spague).

In quasi tutti i casi illustrati si trattava di gravidanze tubariche (Mulla e Johns); rarissimi i casi conosciuti in cui la gravidanza uterina era concomitante ad una gravidanza ovarica (Hertig, Marenus, Planas e Silverberg, Mulla e Johns), ed eccezionale la simultaneità con una gravidanza addominale secondaria (Chapman, Marenus).

Circa l'origine dei due ovuli fecondati, appartenenti ad uno stesso ciclo è possibile che essi provengano o da un solo follicolo primitivamente provvisto di due cellule uovo o da due follicoli maturati contemporaneamente, con sede in uno stesso ovaio o in due ovai diversi.

Ancora molto discussa, ma praticamente dimostrata, per quei casi nei quali l'epoca di evoluzione

e il grado di sviluppo delle due gravidanze intra ed extrauterine simultanee era nettamente diversa,

la possibilità di una superfetazione, intesa però come fenomeno d'eccezione estremamente raro

(Clarck, Moudry, Ezes). In proposito caratteristico è il caso di Clarck nel quale la gravidanza tubarica era di due mesi mentre la gravidanza uterina era a termine.

Avvenuto l'impianto extra ed intrauterino dei due ovuli fecondati si possono verificare tre soluzioni diverse: 1) Evoluzione a termine delle due gravidanze; 2) Interruzione di una delle due gravidanze; 3) Interruzione di ambedue le gravidanze.

La prima evenienza, cioè l'evoluzione a termine di ambedue le gravidanze, è da considerarsi un fatto assolutamente eccezionale (Gilliland, Fejer e Henry, Michaels).

Rara è anche l'interruzione di una gravidanza, che quasi sempre è la gravidanza in sede ectopica, con evoluzione a termine della gravidanza uterina (De Voe e Pratt, Michaels, Valsecchi, Sheldon Payne, Magendie).

Molto frequente, è ciò accade nella grande maggioranza dei casi di gravidanze simultanee, è l'interruzione di ambedue le gravidanze: per prima, quasi sempre, s'interrompe la gravidanza extrauterina ed in epoca più o meno lontana segue l'interruzione della gravidanza uterina (Rossi, Valsecchi, De Voe e Pratt, ecc.).

Ciò spiega perché abitualmente è la sintomatologia della gravidanza extra (aborto o rottura della

tuba) che predomina in questi casi ed è con questa diagnosi, non errata ma certo incompleta, che si arriva all'intervento laparotomico.

La diagnosi esatta verrà fatta quindi in un secondo tempo: intraoperatoria se è rilevato nettamente un aumento dell'utero con caratteri gravidici (una gravidanza iniziale può sfuggire) o dopo l'intervento con la successiva evoluzione della gravidanza uterina.

ESPOSIZIONE DEL CASO

P.G. Anni 24, coniugata. Reg. Gen. n. 4474 del 2-4-75, n.415872 del 9-11-75. Appendicectomia all'età di 13 anni; epatite virale a 16 anni.

Menarca a 12 anni. Con flussi mestruali successivi sempre regolari per ciclo, quantità e durata.Ha avuto due gravidanze, di cui una a termine con parto eutocico, ed una abortiva al III mese.

Ultima mestruazione il 6-2-75. Da 4-5 giorni accusa modeste perdite ematiche dai genitali, accompagnate da dolore a tipo gravativo in regione ipogastrica. Il mattino del 2-4-75 la paziente è stata colta da violenti dolori addominali localizzati in particolare alla fossa iliaca sinistra, con lipotimia, per cui chiedeva il ricovero ospedaliero.

Alla visita vaginale si riscontrava: «Genitali esterni e vagina di pluripara; portio cilindrica, rammollita. Corpo

dell'utero aumentato di volume circa il doppio, di consistenza pastosa, spostato verso destra; in sede annessiale sinistra

si apprezza una tumefazione del volume di una arancia circa, a limiti non ben definiti, di consistenza pastosa, dolente;

dolente è anche il fornice posteriore. Polso 88 – PA 120/80. Scarse perdite ematiche in atto».

Diagnosi ricovero: gravidanza extrauterina? Le indagini di laboratorio davano i seguenti risultati: G.R. 4.270.000:

G.B. 13.300; Hb: 81%; Azotemia: g. 0,23%; Glicemia 1; Gruppo sanguigno 0 e fattore Rh: Rh +; Gravindex: Positivo.

Il giorno successivo la paziente veniva colta da lipotimia, con polso 110/m, P.A. 100/60, addome dolente in tutti i quadranti.

Veniva pertanto confermata diagnosi di rottura di tuba gravida e si operava d'urgenza. Durante l'intervento si trasfondevano 250 cc. di sangue 0 Rh +.

Intervento: «Incisione mediana ombelico-pubica. Aperto il peritoneo, si reperta abbondante quantità di sangue libero

in cavità. La salpinge di sinistra, del volume di un mandarino, è sede di gravidanza ectopica in sede ampollare. L'utero

appare nettamente aumentato di volume, di consistenza pastosa. Corpo luteo gravidico a carico dell'ovaio di destra.

Annessiectomia sinistra e sutura a strati delle pareti addominali».

Il reperto istopatologico dell'annesso di sinistra è il seguente: «La salpinge risulta estesamente alterata da una massiva infiltrazione emorragica, tuttavia sia nell'ambito del versamento emorragico, sia in alcuni tratti della mucosa tubarica assottigliata, si repertano villi coriali ben conservati. Villi coriali, corredati dei vari strati cellulari (il sincizio- trofoblasto e le cellule di Langhans) si repertano nel territorio sottosieroso, immersi nel tessuto emorragico d'infiltrazione. In qualche tratto l'assottigliata parete tubarica palesa modificazioni deciduali del corion della mucosa».

Il decorso post-operatorio è stato normale. In data 7-4, 10-4, 12-4, 15-4-1975 veniva ripetuta reazione immunologica

di gravidanza con risultato sempre positivo. Il 16-4-75 la paziente veniva dimessa con il seguente reperto: «Ferita

Laparotomica adesa per prima. Utero di volume aumentato come per gravidanza al II mese compiuto, di consistenza pastosa, discretamente mobile, indolente. Assenza di perdite ematiche. Esce gravida».

Nei mesi successivi, la paziente si faceva visitare periodicamente presso il nostro ambulatorio, dove si confermava l'esistenza di una gravidanza uterina in normale evoluzione.

Il 9-11-75, la paziente si ricoverava nel nostro Ospedale. Il reperto di accettazione era il seguente: «Fondo utero alla terza zona sopraombelicale. Feto in situazione longitudinale con estremo cefalico in basso. Dilatazione in massa: 2 cm. Sacco integro. BCF positivo».

Il 15-11-75 la paziente partoriva un feto di sesso maschile, del peso di g. 3150 con in dice di Apgar: 8. Secondamento fisiologico. Perdite ematiche regolari. Puerperio normale.

Il 17-11-75 la paziente esce spontaneamente dall'Ospedale.

In sintesi il caso in esame può essere così riassunto: gravidanza doppia simultanea da uova gemelle fecondate durante lo stesso ciclo, annidate e sviluppate contemporaneamente una in

normale sede uterina, l'altra in sede tubarica dando origine ad una gravidanza extrauterina.

La data del parto (15-11-1975) con la nascita di un feto con i caratteri della maturità, l'epoca

della rottura della tuba gravida (2-4-1975), la presenza di un solo corpo luteo a carico dell'ovaio di destra e l'aumento del volume dell'utero riscontrato durante l'intervento, fanno ritenere infatti più che probabile una doppia fecondazione di uova gemelle ed uno sviluppo contemporaneo della

gravidanza uterina e della gravidanza tubarica.

Avvenuta la fecondazione devono essere intervenuti sui due ovuli condizioni anatomiche, funzionali e biologiche diverse, per cui mentre uno di essi ha potuto annidarsi nella sua fisiologica sede uterina, l'altro si è arrestato, nella sua migrazione in sede ectopica, nel caso nella tuba.

Una diversa progressione dei due ovuli (progressione rallentata o migrazione esterna), una più rapida maturazione dell'ovulo fecondato per cui raggiunge in un tempo più breve quel determinato stadio di segmentazione adatto all'impianto (l'ovulo fecondato si impianta sempre nello stesso stadio di segmentazione, blastula) ed ancora un'alterazone anatomica del lume tubarico (congestione, ipertrofia della mucosa, diverticolo, stenosi, ecc.), possono essere invocati fra i fattori, comunemente noti, a spiegare il meccanismo attraverso il quale uno dei due ovuli ha arrestato la sua migrazione in corrispondenza della tuba.

Nel nostro caso in particolare il riscontro di un solo corpo luteo nell'ovaio di destra, nel lato opposto a quello della tuba gravida, fa supporre una migrazione di uno dei duo ovuli, verso la tuba controlaterale (migrazione esterna) ed un suo impianto in detta sede.

Per il maggior tempo impiegato a compiere un più lungo percorso l'ovulo fecondato può infatti raggiungere, in questi casi, lo stadio di segmentazione idoneo all'impianto prima di giungere all'utero quando ancora si trova nella tuba, e dare origine ad una gravidanza extra.

Dal punto di vista clinico ancora una volta è stata confermata non solo la quasi impossibilità di una diagnosi preoperatoria di gravidanza simultanea intra ed extrauterina, ma anche la difficoltà, sempre notevole, di un'esatta diagnosi intraoperatoria.

All'intervento, al quale siamo arrivati con diagnosi di gravidanza extrauterina, la contemporanea esistenza di una gravidanza intrauterina fu infatti solo sospettata, in quanto l'aumento di volume dell'utero, pur nettamente rilevato, non ci poteva far escludere con certezza che si trattasse di un aumento consensuale dell'utero, condizione di normale riscontro in presenza di una gravidanza extra.

Di tale sospetto tuttavia si è tenuto conto (la reazione biologica prima dell'intervento era stata

sempre positiva), e subito dopo l'intervento fu instaurata una terapia sedativa ed ormonale, continuata logicamente anche nei giorni successivi, per il persistere della positività delle reazioni biologiche di gravidanza.

Non vi è dubbio che la persistenza del corpo luteo nell'ovaio residuo abbia avuto una influenza determinante sulla gravidanza uterina, ma non si può escludere che anche l'opportuna terapia protettiva, sedativa ed ormonale, abbia contribuito positivamente sulla successiva evoluzione della gravidanza stessa.

In conclusione quindi se anche nel nostro caso non è stata fatta un'esatta diagnosi preoperatoria

ed intraoperatoria di gravidanza intra ed extrauterina simultanea, tuttavia l'averla sospettata durante l'intervento demolitore della tuba gravida (anessiectomia sx) e l'idonea terapia protettiva suddetta (sedativa-ormonale) hanno contribuito alla normale evoluzione a termine della gravidanza uterina.

Il parto si è infatti espletato dopo 280 gg. di amenorrea ed il neonato di Kg. 3,150 aveva i caratteri della maturità.

RIASSUNTO

Gli AA. dopo una breve rassegna bibliografica dell'argomento, illustrati i possibili meccanismi e le difficoltà diagnostiche della gravidanza intrauterina ed extrauterina simultanea, espongono un caso di personale osservazione.