LOGOMARCA E NOME DA EMPRESA

(ASO) ATESTADO MDICO DE SADE OCUPACIONAL.

TIPO DE EXAME: ( X ) Admissional ( ) Peridico ( ) Mudana de funo ( ) Demissional ) Retorno ao Trabalho

NOME: SHIRLEY OLIVEIRA DE SOUZA IDADE: 24 DATA DE NASCIMENTO: 11 / 04 / 1983 PESO:______ ALTURA:______ SEXO: ( X ) FEMININO ( FUNO: TELE-ATENDENTE SETOR: RISCOS FSICOS: ( ( (

) MASCULINO

) Rudos ( ) Calor ( ) Vibraes ( ) Umidade ) Radiaes no-ionizantes ( ) Radiaes ionizantes ) Outros: _______________________ ) Neblinas ( ) Gases

QUMICOS: ( ) Poeiras ( ) Fumos ( ) Nvoas ( ( ) Vapores ( ) Produtos Qumicos

ERGONMICOS: ( ( ( ( (

) Esforo fsico intenso ) Levantamento/Transporte manual de peso ) Postura inadequada ) Trabalho em turnos e/ou noturno ) Monotonia e repetitividade ( ) Vrus ( ) Bactrias ( )Protozorios ( ) Fungos

BIOLGICOS : DE ACIDENTES: ( ( ( ( ( (

( ) Arranjo fsico inadequado ) Mquinas e equipamentos sem proteo ) Ferramentas inadequadas ) Iluminao inadequada ) Eletricidade/Eletrocusso ) Probabilidade de incndio/exploso ) Outras situaes de risco

EXAME FSICO CLNICO OCUPACIONAL: ______________________________ EXAMES COMPLEMENTARES:_______________________________________ __________________________________________________________________ Declaramos que aps investigao clnica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a): ( BELM, / ) APTO(A) ( Validade: Mdico Encarregado C.R.M ) INAPTO(A)

/ 2006 Mdico Coordenador C.R.M Fone: DA EMPRESA

Recebi 2 via: ______________________________________________________ Candidato/Funcionrio