Definicin.

La Diabetes Mellitus es un sndrome orgnico multisistmico crnico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) Epidemiologa Prevalencia en Chile: - Poblacin general de embarazadas 3 - 5% - Poblacin de alto riesgo de DG 10 - 14% - Poblacin sin riesgo de DG 0,5 - 2% CLASIFICACION DIABETES PREGESTACIONAL(Segn clasificacin de White) A Diabetes gestacional - 1A Destruccin de clulas beta por mecanismos inmunitarios - 1B Destruccin idioptica de las clulas beta B Menos de 10 aos de duracin. C Ms de 10 aos de duracin. D Retinopata benigna. F Nefropata. R Retinopata proliferativa. FR Retinopata y nefropata. H Cardiopata. T Transplante renal. CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN LA GESTANTE Diabetes Pregestacional : - Diabetes Tipo 1 (DMID o Juvenil) - Diabetes Tipo 2 (DMNID estable del adulto, obeso) Diabetes Gestacional : - Diabetes Pregestacional no diagnosticada previamente - Diabetes Gestacional propiamente tal Fisiopatologa de la Diabetes Gestacional Insulino-resistencia: Por aumento de lactgeno placentario, progesterona, cortisol, estradiol, etc. Respuesta pancretica normal: - Compensacin con aumento de secrecin de insulina - Aumento en la degradacin de insulina. Respuesta pancretica insuficiente: - Disminucin de la secrecin de insulina. DIABETES GESTACIONAL Definicin: Alteracin del metabolismo de los Hidratos de Carbono, de severidad variable, que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. Epidemiologa: Prevalencia: 3-5% Prevalencia en embarazadas con factores de riesgo diabtico: 10-14%

Factores de Riesgo : - Antecedente familiar DM (familiares en primer grado: padre, madre, hermanos). - Edad Materna > 30 aos. - Obesidad. - Diabetes Gestacional en embarazos anteriores. - Mortalidad Perinatal inexplicada. - Macrosoma fetal en embarazo actual o anterior (R.N. > 4000 gr) - Malformaciones Congnitas (actual o anterior) - Polihidroamnios en embarazo actual. FACTORES DE RIESGO MS IMPORTANTES - Edad. - ICM > 25 previo al embarazo. - Antecedentes familiares de primer grado. FISIOPATOLOGA El embarazo es una verdadera prueba de tolerancia a la glucosa . Los cambios hormonales de la gestacin producen un aumento en la resistencia perifrica a la insulina, lo que lleva, en las madres normales, a un aumento de la insulinemia en ayunas y especialmente post prandial. Este aumento de la resistencia perifrica pone a prueba la capacidad del pncreas materno de secretar insulina: Si est disminuida, ya sea por causa gentica o adquirida: hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia pancretica en la produccin de insulina . La hiperglicemia materna produce en el feto un hiper-insulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y R.N. Si bien el pncreas fetal comienza a secretar insulina a partir de las 12 semanas , la respuesta al estmulo de la glucosa aparece a las 28 semanas. Por lo tanto, existir hiperinsulinismo fetal como respuesta a la hiperglicemia fetal (por hiperglicemia materna) a partir de esa fecha. La insulina materna no atraviesa la placenta y por lo tanto no llega al feto. La descompensacin metablica materna puede afectar el endotelio tero-placentario , lo que conlleva a alteraciones estructurales y funcionales placentarios que se intensifican en el curso del embarazo: menos vellosidades coriales, con clulas con menos ribosomas y mitocondrias, hemorragias y trombosis placentaria, y que en condiciones extremas comprometen el peso y tamao del feto, o sea, una disfuncin placentaria como rgano respiratorio, endocrino y de transferencia de nutrientes. Fisiopatologa hormonal: El Lactgeno placentario (HLP) o somatomamotrofina es la hormona que tiene la accin diabetognica individual ms importante mediante la estimulacin de la liplisis materna. sta produce: - ahorro de glucosa a la madre - glicemias ms elevadas - resistencia insulnica perifrica. El aumento de RI pone a prueba la capacidad de secretar Insulina por parte del pncreas materno, y si esta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a producir hiperglicimemias de ayuno o postprandial, segn sea la capacidad secretoria del pncreas o segn el grado de insuficiencia en la produccin de Insulina (disfuncin de la cel. pancretica ). La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones del feto y RN.

Factores diabetgenos en el embarazo Embarazo normal: - Hipoglicemia leve en ayuno - Hiperglicemia post prandial - Hiperinsulinemia Secundario a: Estrgenos, Progesterona, Lactgeno placentario, Almacenamiento de grasas y Cambios en la gluconeognesis. Influencia de la Diabetes Pregestacional sobre el embarazo En la madre: Tendencia a la inestabilidad metablica dosis mayores de insulina Progresin de la retinopata y nefropata diabticas En el feto: Dificultad respiratoria Hipoglicemia Hipocalcemia Hipertrofia cardiaca Herencia de diabetes Influencia de la Diabetes Gestacional sobre el embarazo Repercusiones maternas: Abortos Partos prematuros Hipertensin arterial Pre eclampsia Infecciones urinarias y vaginales Repercusiones fetales: Polihidramnios Aumento de la mortalidad fetal Malformaciones congnitas Macrosoma Diabetes Gestacional 10 veces mas comn que la diabetes tipo I y II Mas frecuente en las latinas Asociado a la obesidad Tienen un 50% de desarrollar diabetes en los prximos 20 aos (tipo I o II) La preocupacin ms importante es la macrosoma El diagnstico precoz es importante por: Prevenir alteraciones fetales: Macrosoma Trauma obsttrico Prevenir alteraciones neonatales: Ictericia Hipoglicemia Hipocalcemia

Diagnostico No hay un acuerdo internacional respecto a la prueba de tolerancia a la glucosa ptima para el diagnstico definitivo de diabetes gestacional. La OMS (1985) ha recomendado la prueba de tolerancia a la glucosa por va oral, con 75 gramos de glucosa y control en ayunas y posteriormente a las 2 horas. Este mtodo es el usado en Chile. Sin embargo en Estados Unidos, la prueba de tolerancia a la glucosa por va oral con 100g, de 3 h, efectuada despus de ayuno durante toda la noche persiste como el estndar, a pesar de que el American College of Obstetrician and Ginecologists (2001), encontr que dicha prueba no fue reproducible en 25% de las mujeres cuando se repiti la prueba una semana despus de la prueba inicial. Pesquisa de diabetes gestacional MINSAL Ingreso Control Embarazo Glicemia de Ayuno > 105 mg/dl Repetir Glicemia de Ayuno 105 g/dl Diabetes Gestacional Manejo Nivel Secundario: en ARO PTGO a las 24-28 sem > 140 mg/dl a las 2 h Diabetes gestacional Si PTGO es < 140 mg/dl a las 2 h Repetir PTGO a la 32-34 sem, con Macrosoma o Polihidroamnios

Tratamiento Dieta A pesar de que no se dispone de datos en los que se compare la terapia con dieta sola, la American Diabetes Association (2000) ha recomendado orientacin nutricional con individualizacin en base a la talla y el peso, y una dieta que proporcione un promedio de 30 kcal/Kg./da con base en el peso corporal previo al embarazo para mujeres no obesas. Se ha sugerido que las gestantes obesas con ndice de masa corporal de mas de 30 Kg./m2 quiz se beneficien a partir de una restriccin calrica de 30 a 33%. Esto debe vigilarse con pruebas semanales para cetonuria , porque la cetonemia materna se ha enlazado con alteraciones del desarrollo psicomotor en la descendencia. Ejercicio Se sabe que es importante la actividad fsica, dado que reduce el riesgo de diabetes gestacional. De hecho, el ejercicio de resistencia ayuda a evitar terapia con insulina en mujeres con sobrepeso que presentan diabetes gestacional. Control de la Glucosa Plasmtica Se ha demostrado que la vigilancia posprandial para diabetes gestacional es superior a la vigilancia preprandial y dado que hay mejora significativa del control de la glucemia, el resultado es mejor en el recin nacido, con menos hipoglicemia, menos macrosoma y menos cesreas por distocia. La administracin profilctica de insulina para disminuir complicaciones relacionadas con macrosomas, no ha resultado beneficiosa. Hasta la actualidad solo la terapia intensiva demostr tener algn efecto sobre el peso al nacer, el traumatismo en el parto, la cesrea o las complicaciones neonatales, (hipoglucemia). El Mtodo Intensificado, esta guiado por mediciones con glucmetro varias veces al da. Los objetivos incluyen concentraciones de glucosa en ayunas de 60 a 90 mg/100ml, y cifras posprandiales de menos de 120mg/100ml

Hipoglicemiantes Orales Gliburida: El American College of Obstetrician and Ginecologists no ha recomendado estos frmacos durante el embarazo. El tratamiento con este frmaco ha mostrado cifras cercanas a la normoglicemia, similares a las que podan alcanzarse mediante la terapia intensiva con insulina. No hubo complicaciones neonatales manifiestas atribuibles a la gliburida. Metformina: Adems de utilizarse como tratamiento para esterilidad debida a enfermedad ovrica poliqustica, disminuye la incidencia de diabetes gestacional en mujeres que usan el frmaco durante todo el embarazo. En general, las mujeres con diabetes gestacional que no requieren insulina rara vez necesitan parto temprano u otras intervenciones . El hecho de si se requiere usar cesrea electiva para evitar lesiones del plexo braquial en lactantes macrosmicos, es tema de controversia. La OMS ha sugerido que se considere la prctica de cesrea en mujeres con un peso fetal estimado que exceda los 4.500 g. Tambin hay controversias respecto a la induccin del parto para prevenir distocia de hombro en mujeres con macrosoma fetal diagnosticada con ultrasonografa, en comparacin con trabajo de parto espontneo. En mujeres que requieren terapia con insulina para corregir hiperglicemia en ayunas, tpicamente se practican pruebas fetales y se tratan como si tuvieran diabetes manifiesta. Consecuencias Post- Parto Una vez concluido el embarazo, es necesario repetir la PTGO para descartar la posibilidad de instauracin de una diabetes mellitus. Se ha sealado que aproximadamente 50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollarn diabetes durante los prximos 20 aos. Esta es la razn principal por la cual se recomienda el screening de diabetes durante el embarazo. De esta manera se podra, a travs de los programas de control diettico y control de peso y ejercicio, prevenir la aparicin de la diabetes en un nmero importante de pacientes a lo largo de su vida.

Diabetes Pre- Gestacional Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II. La diabetes mal controlada puede influir de manera negativa sobre la gestacin, tanto por lo que se refiere a la madre como al recin nacido. Al principio pueden disminuir algo las necesidades insulnicas, a partir de la segunda mitad del embarazo tienden a aumentar, con la consiguiente tendencia a hiperglucemia y cetosis si no se establece un control metablico adecuado. Efectos Fetales: Aborto Se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva. En pacientes diabticas con buen control metablico no existe diferencia en la incidencia de abortos en relacin con la poblacin general. No sucede as en aquellas diabticas con pobre control

metablico donde la incidencia de abortos aumenta a medida que el control se hace inadecuado. Parto Pre-Termino En aquellas pacientes sin complicaciones, donde el control metablico se ha logrado de una manera satisfactoria, se puede llegar a la semana 39 y permitir el inicio espontneo del trabajo de parto. Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38semanas. Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (pre-eclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal. Malformaciones congnitas - Sndrome de regresin caudal - Cardiopatas congnitas - Situs inversus - Anomalas renales - Anomalas Gastrointestinales Muerte fetal inexplicable Aberraciones del transporte de oxgeno Hiperglicemia - Eritropoyetina - Lactato - pH - PCO2 Hidramnios - Hiperglicemia fetal - Balance osmtico materno-fetal alterado - Malformaciones congnitas - Dificultad respiratoria Efectos Neonatales de la diabetes Pregestacional Dificultad respiratoria RN de riesgo elevado con una mortalidad perinatal entre el 10% y 20%. Partos Pretrminos relacionados con Diabetes avanzada y preeclampsia superpuesta. Morbilidad Neonatal vinculada con Prematurez y Aberraciones del metabolismo de glucosa materno. Hiperinsulinismo Secundario por el sometimiento intrauterino a altas concentraciones de glucosa en sangre materna. Deplecin de Epinefrina Enfermedad de la Membrana Hialina secundario a Prematuridad y disminucin de la calidad de Surfactante pulmonar y del fosfoglicerol .

Hipoglucemia: - < 45 mg/100ml - Decremento rpido de los niveles de glucosa post-parto. Intensidad mxima 1 a 2 horas de vida. - Hiperplasia de las clulas beta de los islotes del pncreas fetal inducido por la hiperglucemia materna crnica . Hipocalcemia < 7mg/100ml. Una de las principales alteraciones en los hijos de madres diabticas. Suele manifestarse entre el 2do y 5to da de vida. Se asocia con aberraciones en la economa de magnesio-calcio, asfixia y parto pretrmino. Hiperbilirrubinemia - Parto Pretrmino. - Policitemia con Hemlisis. - Hematocrito venosos de 65% a 70% . En el 40% de los neonatos. - Trombosis de Vena renal por Policitemia. Hipertrofia Cardaca En ocasiones progresa a Insuficiencia Cardaca Congestiva . Se relaciona con Macrosoma e Hiperinsulinemia fetal. Desaparece a los 6 meses de edad . Aspecto general :Macrosoma, Facies Cushignoidea, Panculo adiposo subcutneo aumentado, aspecto pletrico. Sistema Nervioso: Hipotona, escasa motilidad, somnolencia. Alteraciones Orgnicas: Hepato y Esplenomegalia, cardiomegalia, distress respiratorio, malformaciones congnitas, trombosis venosa renal. Trastornos metablicos: Hipoglicemia e Hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, acidosis. Otras Patologas: Infeccin, poliglobulia. Tratamiento El xito teraputico durante el embarazo, tanto en alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, diabetes pregestacional o gestacional, reside en el control metablico intensivo. Las bases generales del tratamiento son: - Alimentacin (control de peso, evitar obesidad) - Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal) - Insulinoterapia - Autocontrol y educacin - Actividad fsica (efecto hipoglicemiante) Dieta Aporte de 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debe recibir una dieta con 25 kcal/k De estas 50 a 60% deben ser carbohidratos, 20 a 30% grasas, 10 a 20% protenas, y suficiente aporte de vitamina y minerales . Objetivos Metablicos: Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 hrs. entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas

Objetivos obsttricos: Disminuir la Macrosoma Fetal Evitar el traumatismo obsttrico Llevar hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del R.N. Evitar las complicaciones metablicas del R.N. Se indica tratamiento con insulina de entrada en: - Glicemias de ayuno > 105 mg/dl - Glicemia postprandial > 200 mg / dl

Complicaciones de la Insulinoterapia Efecto Somogyi: Hiperglicemia en ayunas e hipoglicemia en la madrugada. Se debe disminuir la dosis nocturna de insulina Fenmeno del alba: Hiperglicemia en ayunas, sin hipoglicemia en la madrugada. Aumentar dosis nocturna Hipoglicemias: Por dosis excesivas de insulina, disminucin de la ingesta calrica o por la administracin de sustancias que potencian su efecto, como salicilatos, betabloqueadores no selectivos, sulfonilureas, tetraciclinas, alcohol etc.