Doena Diverticular - Tratamento

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TRATAMENTO

Doena Diverticular No Complicada

Tanto a doena assintomtica quanto a sintomtica deve ser tratada com o aumento do teor de fibras no processadas na dieta numa dose de 24 a 30 g por dia de fibra. O farelo de trigo, por exemplo, apresenta 42,9 g de fibra para cada 100 g de farelo. Sabe-se que as fibras, na dosagem supracitada, normalizam o tempo de trnsito fecal, aumentam o peso e o volume das fezes e reduzem as presses intraclicas. Em vrios estudos, os sintomas de pacientes com doena diverticular no complicada desapareceram, em proporo significante dos casos, aps o incio do emprego do farelo. Da mesma forma que o farelo, o emprego da semente do psyllium ou da metilcelulose tambm produz efeitos satisfatrios em pacientes sintomticos e na preveno de sintomas, nos assintomticos. Em geral, duas a trs administraes dirias (uma colher, das de sopa, em um copo, dos de gua), aps as refeies, so suficientes. Os pacientes sintomticos que mantm sintomas apesar do aumento adequado do teor de fibras na dieta, podem-se beneficiar do emprego de antiespasmdicos (em casos de clicas), como o brometo de pinavrio (que alegadamente no produz efeitos anticolinrgicos colaterais em outros rgos como o olho, bexiga urinria e corao) ou o brometo de N-butilescopolamina e de antidiarricos (tal como a loperamida).

Doena Diverticular Complicada

Complicaes Infecciosas Os pacientes com diverticulite aguda, abscessos abdominais e plvicos, peritonite purulenta e fecal e fstulas com comprometimento do estado geral devem ser estabilizados em ambiente hospitalar antes que o tratamento definitivo seja institudo. O paciente deve ser colocado em jejum alimentar e, se houver sinais de leo adinmico, uma sonda nasogstrica deve ser passada e sua drenagem deve ser continuamente monitorada. A desidratao e o choque hipovolmico, se existirem, devem ser agressivamente compensados com solues cristalides administradas por meio de um cateter de grosso calibre em veia perifrica. Uma veia central deve ser cateterizada para a manuteno da presso venosa central (PVC) e seu monitoramento contnuo. Uma sonda vesical deve ser passada e mantida ligada a sistema coletor estril fechado para monitoramento contnuo do dbito urinrio. A infeco, geralmente causada por flora intestinal mista (aerbica gram negativa e anaerbica), deve ser combatida com antibiticos ou associao antibitica bactericida de amplo espectro . A dor pode ser combatida com a administrao de inibidores da biossntese de prostaglandinas (um agente que promove bons resultados o tenoxican) ou com
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dipirona (benfica por possuir efeito antitrmico associado). Deve-se evitar o emprego da morfina, pois apesar de ser um analgsico potente, costuma elevar a presso intraclica, efeito indesejvel em pacientes com doena diverticular. Pacientes com diverticulite aguda no avanada podem, apenas com o regime acima, evoluir para a regresso dos fenmenos inflamatrios responsveis pelos sintomas da doena e recuperar o estado geral e o trnsito clico, podendo ento seu manejo ser puramente clnico. Recuperando-se da fase inflamatria aguda, tais pacientes devem ser colocados sob um regime diettico de alto teor de fibras, para evitar a reincidencia da complicao diverticular. Pacientes com diverticulite aguda reincidente sero melhor tratados cirurgicamente, de preferncia aps promover-se a regresso dos fenmenos inflamatrios, com as medidas acima descritas. Sendo isto possvel, o colo adequadamente preparado e o paciente submetido a uma exciso do segmento intestinal acometido pela diverticulite com reconstruo primria do trnsito intestinal por meio de anastomose colorretal trmino -terminal em plano nico de pontos separados totais extramucosos com fio absorvvel sinttico pouco reacional (cido poligliclico, por exemplo) n 4-0. A anastomose pode tambm ser feita por grampeamento automtico com grampos de titnio. Nos casos em que o colo no consegue ser adequadamente preparado, optamos pela operao de Hartmann (colostomia terminal do coto clico proximal em fossa ilaca esquerda e fechamento do coto retal aps a exciso do segmento afetado pela diverticulite). Num segundo tempo, 6 a 8 semanas mais tarde, o trnsito intestinal recomposto da forma acima citada. Pacientes com abscesso abdominal ou plvico, aps as medidas de recomposio do estado geral acima descritas devero ser encaminhados para a tentativa de drenagem percutnea das leses sob controle tomogrfico. Conseguindo-se estabelecer a drenagem eficaz e o controle da infeco, o paciente estabilizado sem pressa e tenta-se oper-lo com preparo de colo adequado. Se isto for possvel, uma resseco intestinal com reconstituio primria do trnsito colorretal poder ser realizada. Se o paciente for operado na vigncia de secreo purulenta grosseira na cavidade, ser mais seguro proceder operao de Hartmann, como descrita acima. Pacientes tratados cirurgicamente de doena diverticular com fstula podero sofrer exciso do segmento intestinal doente e da fstula e reconstruo imediata do trnsito colorretal como descrito acima, caso seu intestino tenha sido adequadamente preparado. Caso contrrio, a operao de Hartmann ser o procedimento mais seguro a ser adotado. Pacientes operados na vigncia de peritonite purulenta ou fecal no devem sofrer anastomose alguma no interior da cavidade. O melhor procedimento a ser adotado a operao de Hartmann associada irrigao copiosa da cavidade abdominal com soluo salina isotnica morna e o fechamento da cavidade por meio de uma peritoniostomia com tela de Marlex. Tais pacientes so reoperados a cada 2 dias para reviso e nova lavagem da cavidade peritoneal at ter-se certeza de que no est mais havendo acmulo peritoneal de secreo purulenta. Isto constatado, a parede abdominal fechada com pontos separados subtotais de fio inabsorvvel inerte n 0, sendo a pele e o tecido celular subcutneo deixados abertos para curativos freqentes para evitar infeco de ferida operatria. A pele ser reaproximada com pontos falsos de fita adesiva hipoalergnica 3 a 5 dias aps
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constatada a ausncia continuada de infeco local. Complicaes Obstrutivas Na vigncia de subocluso intestinal ou de ocluso intestinal completa, os pacientes tambm devero ser tratados em ambiente hospitalar. Os pacientes devero ser compensados antes da realizao do tratamento definitivo, que ser sempre cirrgico. Devero ser colocados em repouso intestinal, com jejum absoluto e passagem de sonda nasogstrica e aspirao contnua das secrees gstricas, cujo volume drenado ser criteriosamente monitorado. A depleo de espao extracelular ser compensada com a administrao de cristalides por meio de cateter de grosso calibre inserido em veia perifrica. A PVC ser monitorada por meio de cateter venoso central, e sua medida nortear a reposio de lquidos e eletrlitos. Uma sonda vesical de demora ser passada e ligada a sistema estril fechado de drenagem para monitoramento da diurese. Estabilizado o paciente, ter condies de ser tratado cirurgicamente. Se o paciente na realidade apresentar episdios de subocluso intestinal e seu colo puder ser adequadamente preparado no pr-operatrio, poder ser possvel realizar a resseco do segmento intestinal acometido pela doena e reconstituio primria do trnsito intestinal nos moldes acima descritos para a diverticulite. Caso o intestino no possa ser adequadamente preparado, em pacientes com subocluso, ou nos casos de ocluso completa, o procedimento mais seguro a ser empregado, novamente, a operao de Hartmann. No se deve esquecer de tratar cirurgicamente tais leses obstrutivas segundo princpios oncolgicos, uma vez que nunca se sabe se a causa da ocluso ou no uma neoplasia. Complicaes Hemorrgicas Caso seja necessrio operar um paciente para debelar uma hemorragia digestiva baixa macia melhor que se proceda a interveno sabendo que segmento intestinal abordar, segundo os achados colonoscpicos, ou arteriogrficos ou cintilogrficos pr-operatrios. Mesmo com estes recursos diagnsticos, nem sempre se consegue localizar o stio de sangramento. No dispondo de tais recursos, a deciso acaba tendo que ser tomada na mesa cirrgica, de forma herica. Um fator complicador que, quando o sangramento macio, mesmo originado de uma leso clica distal, em geral o sangue reflui para os segmentos clicos proximais, dificultando o julgamento do cirurgio sobre que segmento clico excisar. Caso no se disponha de meios de realizar uma colonoscopia peroperatria, na tentativa de localizar a leso, o procedimento mais seguro a ser adotado a colectomia total com ileorretostomia primria trmino-terminal em plano nico extramucoso de pontos separados totais extramucosos, com fio absorvvel sinttico pouco reacional, ou fio inabsorvvel inerte n 4-0.

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