Osteosintesis biologica en el

tratamiento de Iracturas
Dr. Juan M. Marti, Veterinario, CertSAO, Dip ACVS, Dip ECVS, MVM, MRCVS
Veterinary Surgical Specialists, Chesapeake,Virginia. USA
Perspectiva historica
AO/ASIF..retorno temprano de Iuncionalidad
Rigidez absoluta, reconstruccion perIecta de la
columna osea
Menor enIasis en los tejidos blandos
Cicatrizacion osea
Tipos
Primaria Secundaria
- contacto - callo oseo
- brecha
Cicatrizacion osea
Primaria
1. Contacto... Union y reconstruccion osea simultaneas
Remodelacion de osteonas.
2. Brecha (0.1mm).... Tejido Iibroso, seguido por remodelacion osteonal
Cicatrizacion osea
Secundaria
Callo oseo. Tejido conectivo/cartilago en el Ioco de Iractura
Progresa a hueso immaduro y maduro si estable
Vascularizacion osea
1. Circulacion intramedular
2. Circulacion periostica
1/3 externo cortical en inserciones
musculares
Retorno venoso es centriIugo
Arterias
metaIisarias
Arteria
nutricia
Vascularizacion osea tras Iractura
1. Aporte sanguineo extraoseo
de tejidos blandos adyacentes
2. Circulacion periostica
3. Circulacion intramedular
enorme poder de regeneracion
Como lo hace la Madre Naturaleza.
Cicatrizacion osea secundaria
Dolor.contraccion muscular..no apoyo
No union / Malunion
INMOVILIZACION
FISIOLOGICA
Mecanica del callo
Inestabilidad ...desplazamiento relativo entre Iragmentos
Tejido entre Iragmentos depende de la inestabilidad relativa
Resorcion de extremos oseos
aumenta el espacio entre Iragmentos
disminuye el desplazamiento relativo entre Iragmentos
Mecanica del callo
Tejido entre Iragmentos depende de la inestabilidad relativa
Estiramiento Doblez
Hematoma 100 sin limite
Tejido de granulacion 100 40 grados
Tejido conectivo 20 variable
Cartilago 10 5 grados
Hueso maduro 2 0.5 grados
Mecanica del callo
Callo periostico aumenta el diametro oseo en el Ioco de Iractura
Momento de inercia: radio
4
Remodelacion posterior (ley de WolI)
reduce diametro del callo
restablece la circulacion medular
restablece las corticales
Factores mecanicos
Rigidez determina cantidad de callo (proporcion inversa)
Micromovimiento acelera cicatrizacion
Goodship AE et al. The inIluence oI induced micromovement upon the healing oI
experimental tibial Iractures. 1985, 67B: 650.
Rigidez absoluta
Sin callo
Inestabilidad. Callo.
No union

Factores mecanicos
Recomendaciones
Periodo inicial de rigidez absoluta: 6 semanas
Desestabilizacion progresiva (dinamizacion)
Egger EL et al. Canine osteotomy healing when stabilized with decreasingly rigid Iixation when
compared to constantly rigid Iixation. 1993, 6: 182.
Con callo o sin callo .?
?
Ventajas del callo oseo
Rapida cicatrizacion
Mas Iuerte
Menos implantes
Ventajas sin callo
Cicatrizacion mas anatomica (articulaciones)
Sin interIerencia con tendones, nervios, articulaciones
Fijacion de Iracturas
JARDINERO CARPINTERO
Cual es tu IilosoIia.?
?
La IilosoIia del jardinero
La vascularidad osea ha sido danada
El hematoma Iracturario es la base del callo
Los tejidos blandos llevan riego sanguineo al hueso
Reconstruccion anatomica no es necesaria
Rigidez absoluta no es imprescindible
Mejor cicatrizacion osea con menor manipulacion
Fragmentos corticales NO se convierten en secuestros
~
Los 10 mandamientos
1. Respetare al maximo la vascularidad de mis Iracturas
2. No danare el hematoma Iracturario en vano
3. Respetare los tejidos blandos, ya que en ellos reside la Iuente de la vida
4. No me preocupare demasiado de que mi reconstruccion diaIisaria no sea anatomica
5. Alineare mis articulaciones de manera anatomica
6. Vencere la tentacion de rescatar todos los Iragmentos corticales, que reclaman mi ayuda
immediata
7. Fijare mis Iracturas rigidamente, pero con moderacion
8. Reducire mis Iracturas a cielo cerrado, siempre que sea posible
9. Utilizare injertos de esponjosa, en caso de duda
10. No me preocupare en absoluto de lo que el cirujano carpintero piense de mis radiograIias
~
La IilosoIia del jardinero
Que hay en el hematoma Iracturario.?
Proteinas Iormadoras de hueso (BMP)
Celulas pluripotenciales
Hueso esponjoso (?)
?
La IilosoIia del carpintero
La cicatrizacion osea primaria es mejor que la secundaria
El hematoma interIiere con mis osteonas
Todos los Iragmentos deben ser reducidos y Iijados perIectamente
El periostio es solo un obstaculo entre mi Iractura y yo
La reconstruccion de la columna osea reduce el estres mecanico en mis implantes
Las incisiones no cicatrizan de principio al Iinal, sino de lado a lado
Una rigidez maxima Iavorece el retorno temprano a la Iuncionalidad
Cuanto mas metal pongo en la Iractura, mas puedo cobrar por la cirugia
Los 10 mandamientos
1. La vascularidad osea se restablecera gracias a la rigidez de mi Iijacion
2. El hematoma sera aspirado, ya que es caldo de cultivo para bacterias
3. Respetare los tejidos blandos, mientras me dejen ver lo que estoy haciendo
4. Me preocupare muy mucho de que mi reconstruccion diaIisaria sea perIecta
5. Alineare mis articulaciones de manera anatomica
6. Los Iragmentos corticales necesitan mi asistencia. Sere su salvador
7. Fijare mis Iracturas rigidamente, sin moderacion ninguna
8. Solo reducire mis Iracturas a cielo abierto, poque no tengo rayos X en los ojos
9. Utilizare injertos de esponjosa y de todo tipo
10. Procurare que todos los de la clinica vean mis radiograIias y se entretengan en contar todos los
tornillos
Tecnicas de carpintero
Reduccion perIecta
Rigidez absoluta
Compresion interIragmentaria
Cerclages
Tornillos de compresion
Placas de compresion
Tecnicas de carpintero
Tecnicas de jardinero
1.
1.
Traccion
Traccion
2.
2.
Reduccion cielo cerrado
Reduccion cielo cerrado
3.
3.
Reduccion cielo abierto
Reduccion cielo abierto
con
con
abordaje limitado
abordaje limitado
4.
4.
Injertos oseos
Injertos oseos
5.
5.
Abordaje
Abordaje
y
y
manipulacion limitada
manipulacion limitada
Tecnicas de jardinero
Tecnicas de jardinero
Traccion
Reduccion de Iractura
Alineacion de Iragmentos
Mas practico en Iracturas de radio/cubito y tibia/perone
Tecnicas de jardinero
Tecnicas de jardinero
Reduccion cielo cerrado
Sobre todo en Iijacion externa
Respeto absoluto al hematoma Iracturario y tejidos blandos
Tecnicas de jardinero
Reduccion cielo cerrado
Tecnicas de jardinero
Reduccion cielo abierto con abordaje limitado
Asegura una minima reduccion de Iractura
Minimiza el dano a tejidos blandos
Reduccion
Tejidos
blandos
?
~
Tecnicas de jardinero
Injertos de hueso esponjoso
Ayuda a la cicatrizacion osea
Propiedades osteoconductivas, osteoinductivas y de osteogenesis
En Iracturas no inIectadas
Preparar el paciente por si acaso
Tecnicas de jardinero
Abordaje completo y manipulacion limitada
'Abrir pero no tocar
Abordaje a la Iractura sin reconstruccion de Iragmentos
Clavos acerrojados, placas
Tecnicas de jardinero
Fijacion externa
Clavos acerrojados
Placas
- placas de elongacion
- placa/ clavo
Coaptacion
externa.
Tecnicas de jardinero
Fijacion externa
Tecnica muy versatil, economica
Reduccion a cielo cerrado
Material reutilizable
Tecnicas de jardinero
Clavo acerrojado
Fracturas de Iemur, tibia, humero
Mecanicamente superior a placa, mas barato, mas rapido
Abordaje completo/limitado, manipulacion limitada
Tecnicas de jardinero
Clavo acerrojado
Tecnicas de jardinero
Placa de elongacion
Porcion central solida
Agujeros redondos
Fracturas conminutas de Iemur, perros grandes
Abordaje completo y manipulacion limitada
Tecnicas de jardinero
Tecnicas de jardinero
Combinacion Placa- Clavo
Clavo intramedular que ocupe el 50 diametro medular:
- reduce estres en la placa a la mitad
- incrementa resistencia a Iatiga por 10
Hulse D et al. Reduction in plate strain by addition oI an intramedullary pin.
1997, 26: 451-459.
Tecnicas de jardinero
Tecnicas de jardinero
Nuevas estrategias biologicas
Factores de crecimiento
Somatotropina (Millis DL et al. Radiographic, densitometric and
biochemical eIIects oI recombinant somatotropin.. 1998, 27, 85-93).
Proteinas morIogenicas oseas (BMP)
Factor de crecimiento de Iibroblastos
Otros.
Nuevas estrategias mecanicas
Hibridos placas/Iijadores
Placas de contacto puntual/ Iijadores internos
minimo contacto entre periostio y placa
respeto total al periostio, tornillos monocorticales
reconstruccion anatomica no es necesaria
Osteosintesis percutanea de minima invasion