CDIGO:P-HOS-03 VERSIN: 03 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PGINA: 1 DE 8 Nombre del macro proceso: Misional Nombre de subproceso: No aplica

Nombre del proceso: hospitalizacin Nombre del procedimiento: No aplica

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Definicin Y Epidemiologa
Es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible, la EPOC y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo de cigarrillos, aunque es localizada en los pulmones tambin produce consecuencias sistmicas significativas. La prevalencia de Colombia para la poblacin mayor de 40 aos encontrada en el estudio PREPOCOL publicado en la revista Chest, octubre de 2007 es: Colombia 8.9%, Medelln 13.5%, Cali 8.5%. EL HUMO DEL CIGARRILLO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO PARA LA EPOC LA SUPRESIN DEL TABACO LA PRINCIPAL MEDIDA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD Condiciones clnicas para sospechar el diagnstico: Tos crnica-Tos intermitenteo diaria. Expectoracin crnica -Aumento de Produccin Disnea -Progresiva.-Persistente. -Aumento con el esfuerzo Anamnesis Antecedentes de exposicin a factores de riesgo: Anamnesis -Cigarrillo y tabaco. -Humo de lea. -Partculas de polvo. -Sustancias qumicas. -Contaminacin. Examen fsico completo con nfasis en: -Frecuencia respiratoria. -Cianosis central. -Evaluar peso-talla y establecer IMC. -Ingurgitacin yugular. -Grado de disnea. -Reforzamiento 2do. ruido cardiaco, foco pulmonar. -Edema perifrico.

Antecedentespersonales: -TBC. -Asma. -Infecciones respiratorias en la infancia. -Plipos nasales. -Alergia Indague: -Relacin de la disnea con las actividades diarias. -Volumen y caractersticas del esputo. -Opresin torxica. -Antecedentes de exacerbaciones y hospitalizaciones. -Desencadenantes. -Uso de medicamentos actuales y/o anteriores.

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-Co-morbilidades asociadas. Clasificacion MRC de la disnea. Grado 0: No hay disnea. Grado 1: Disnea con ejercicio fuerte. Grado 2: Disnea al caminar rpido en lo plano o al subir escalera o cuesta. Grado 3: Disnea en lo plano, se detiene al caminar despacio. Grado 4: Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos. Grado 5: No le permite salir de su casa o disnea al baarse o vestirse. Descarte diagnstico Descarte diagnosticos diferenciales - Asma. - Falla cardiaca congestiva. - Bronquiectasias. - TBC. - Ca broncognico. Ex Abordaje diagnstico PIROMETRA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL hjk _ vINSTRUMENTO PARA EL DIAGNSTICO Y LA CLASIFICACIN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MS REPRODUCIBLE, ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIN DE FLUJO AREO POR TAL MOTIVO CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO ESPIROMETRA CONBRONCODILATADORES Se observa una disminucin de la relacinVEF1/CVF (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/ Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminucin del VEF 1 a menos del 80% del valor terico. VEF1/CVF Normal: Excluye diagnstico. Se le debe realizar a TODOS los usuarios con sospecha o dx de EPOC DEBE SER REALIZADO A T EXPLORACIONESADICIONALES - Rx de trax: Raramente es diagnstica en la EPOC (til para excluir diagnsticos alternativos y presencia de comorbilidades como ICC). - No se recomienda el uso de TAC de trax. - Medicin de gases arteriales: Slo se debe utilizar en paciente con la EPOC avanzada) Estado III Grave y Estado IV. O IMPORTANTE: El envejecimiento afecta los volmenes pulmonares, por lo que la cifra establecida como Estado I, puede llevar a sobre-diagnstico de la EPOC en sujetos ancianos, principalmente en pacientes con enfermedad muy leve.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA E.P.O.C. Estado I: (LEVE) FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1 < 80% ref. -Progresin de sntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio. Estado II: (MODERADO)

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FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1 < 80% ref. -Progresin de sntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio.DO PACIENTE CON LA E Estadio III: (GRAVE) FEV1/FVC < 0,70 30% <=FEV1 < 50% ref - Incremento de sntomas y dificultad respiratoria, disminucin de la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes.

Estado IV: (MUY GRAVE) FEV1/FVC < O.70 FEV1>= 80% ref ms Insuficiencia Respiratoria. - PaO2 <60 mm Hg con o sin una presin parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg. - COR pulmonar (insuficiencia cardiaca DER Ingurgitacin yugular y edema de miembros inferiores-). EN TODAS LAS ATENCIONES

- Rgimen teraputico
ESTIMULE: -Abstencin del hbito de FUMAR y exposicin al humo del cigarrillo (evidencia A). -Rehabilitacon fsica. -Eliminacin de los factores de riesgo. Captacion de pacientes

Consulta externa, atencin no programada, post-hospitalizacin, consulta medicina interna, otras especialidades.
EXMENES LABORATORIO -Hemoglobina. -Hematocrito. -Espirometra con B2.

ESTADO I (LEVE) ESTADIO II (MODERADO) ESTADIO III (GRAVE)

Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 3-6 meses Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2-4 meses. Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2 meses.

Una vez al ao

No

Dos veces al ao

No

Dos veces al ao.

Una vez al ao y/o segn evaluacin individual. Dos veces al ao o segn valuacin individual.

ESTADIO IV (MUY GRAVE)

Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2 meses.

Tres veces al ao.

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- Exposicin al riesgo - osicin al riesgo. TRATAMIENTO PACIENTE CON EPOC ESTABLE OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO -Mejorar calidad de vida. -Prevenir y retardar la progresin de la enfermedad. -Disminuir la intensidad de los sntomas. -Reducir numero y severidad de las exacerbaciones. -Disminuir nmero de hospitalizaciones. -Disminuir las complicaciones. -Mejorar la tolerancia al ejercicio. -Mejorar la calidad de vida. -Reducir la mortalidad. ENFOQUE DEL TRATAMIENTO - Individualizado. - Dirigido a aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. - Los broncodilatadores desempean el principal pilar de tratamiento. - Debe evitarse el tratamiento crnico con esteroides sistmicos, ya que la relacin riesgo-beneficio es desfavorable. - Vacunar con anti-influenza anual a mayores de 60 aos. - Seguimiento riguroso en IPS Bsica. - Asistencia a actividades educativas - Terapia respiratoria y seguimiento farmacolgico

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Frmaco

Utilizacin

TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES Pico teraputico Dosis Va oral AGONISTAS B2 2 puff c/4-6 horas

Caractersticas

Salbutamol inhalador 100 ugr/dosis

4-6 horas

15-30 min

2da. eleccin

Utilizar inhalo-cmara

Broncodilatadores: Pilar fundamental en el tratamiento del EPOC (Evidencia A) ANTICOLINERGICOS Bromuro de 4-6 horas 30-90 min 2 puff c/4-6 Ipatropio horas. 0.02 mg/dosis -La combinacin de un agonista B2, un Anticolinrgico y una Teofilina puede producir beneficios adicionales en la funcin pulmonar. -Por su toxicidad potencial se prefiere la utlizacin de broncodilatadores inhalados. METILXANTINAS Teofilina liberacin 12-18 mg/kg/da C/ 12 horas va oral lenta 125 mg. (cpsulas y tabletas) -La combinacin de un agonista B2, un Anticolinrgico y una Teofilina puede producir beneficios adicionales en la funcin pulmonar. Por su toxicidad potencial se prefiere la utlizacin de broncodilatadores inhalados.

Utilizar inhalo-cmara til en casos crnicos

Individualizacin de la dosis

Margen teraputico corto Mayores de 60 aos mitad dosis

ESTEROIDES Prednisolona tabletas Beclometazona inhalador 5 mg 1-2 mg/kg/da Slo de 5-10 das en exacerbacin Largo plazo

250 ugr 50 ugr

Mximo 2 Puff c/ 12 Hrs Mximo 2 Puff c/ 6 - 8 Hrs

-til en EPOC que responde a esteroides o FEV1 < 50 % de referencia o exacerbaciones repetidas (evidencia A) -No se recomiendan esteroides orales administrados a largo plazo (evidencia A) . -Los esteroides NO modifican la reduccin progresiva de funcin pulmonar. vacunas Antiinfluenza (Evidencia A) Anti-Neumococo 23 Serotipos(NO POS) (Evidencia B) NO DISPONIBLE EN EL POS. INDICADO EN MAYORES DE 60 AOS.

20-30% de los EPOC se benefician

disnea LA ESPIROMETRA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL DIAGNSTICO Y LA CLASIFICACIN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MS REPRODUCIBLE,

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ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIN DE FLUJO AREO POR TAL MOTIVO DEBE SER REALIZADO A TODO PACIENTE CON LA EPOC. ANTIBITICOS No utilizar profilcticamente, slo cuando se diagnostique infeccin bacteriana (Evidencia A) (Ver Gua de Neumona Adquirida en la Comunidad). MUCOLTICOS Beneficios Globales muy escasos (Evidencia D) OTROS TRATAMIENTOS ANTITUSIVOS NARCTICOS Tos: Factor protector en EPOC - Uso regular contraindicado (Evidencia D) Contraindicados en EPOC: Evitar Codena y otros narcticos analgsicos por su efecto depresivo respiratorio. Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC reduce la prdida progresiva de la funcin pulmonar (Evidencia A) TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC ESTABLE

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SEGUIMIENTO DE LA EPOC POR CLASIFICACIN DE ESTADIOS DE SEVERIDAD CLASIFICACIN CARACTERSTICAS CLNICAS Y ESPIROMETRA EXMENES BSICOS DE LABORATORIO SEGUIMIENTO CLNICO IPS BSICA SEGUIMIENTO NEUMOLOGA EDUCACIN Todos los pacientes con factores de riesgo ESTADIO II (MODERADO) ESTADIO III (GRAVE) ESTADIO IV (MUY GRAVE) NO S Una vez al ao segn evaluacin clnica Dos veces al ao segn evaluacin clnica VACUNACIN ACCIONES A REALIZAR EN TODAS LAS ATENCIONES Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo LA DEFINIDA POR LA EPS -Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta, si es necesario (ver cuadro de medicamentos). -Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta,

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terapia respiratoria y rehabilitacin si es necesario (ver cuadro de medicamentos). -Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta, terapia respiratoria y rehabilitacin si es necesario. -Agregar esteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes (ver cuadro de medicamentos). -Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Vacunacin antigripal y mayores de 65 aos (No POS). -Aadir inhaladores de accin corta, terapia respiratoria y rehabilitacin si es necesario. -Agregar esteroides inhalados si hay exacerbaciones repetidas (tres en un ao), establecer oxigenoterapia si hay insufciencia respiratoria (ver cuadro de medicamentos). En la EPOC no se recomienda tratamiento con esteroides orales a largo plazo (Evidencia A) FEV1/FVC < O.70 FEV1>= 80% ref -Tos crnica. -Aumento de esputo. -No disnea. - Espirometra cada dos aos. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente. Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 3-6 meses. Seguimiento Medicina Interna una vez al ao. FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1<80% ref Progresin de sntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio. - Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente. Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2-4 meses. Seguimiento Medicina Interna

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2 veces al ao. FEV1/FVC < 0,70 30% <=FEV1<50% ref Incremento de sntomas y dificultad respiratoria, disminucin de la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes. Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2 meses. Seguimiento Medicina Interna 2 veces al ao. - Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente. - Gases arteriales cada ao. FEV1/FVC < 0,70 FEV1 <30% ref o FEV1 < 50% ref ms Insuficiencia Respiratoria -PaO2 < 60 mm Hg con o sin una presin parcial de Co2 (PaCO2) mayor de 50 mm Hg. -COR pulmonar (Insuficiencia cardiaca Der. (Ingurgitacin yugular y edema de m. inferiores) - Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Gases arteriales cada seis meses. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente. Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2 meses. Medicina Interna 3 veces al ao. NO LA DEFINIDA POR LA EPS LA DEFINIDA POR LA EPS LA DEFINIDA POR LA EPS S S
S

ESTADO I

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(LEVE)

6 Bibliografa
1. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (Estrategia Global para el Diagnstico, tratamiento y prevencin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) - 2006- www.gold.org 2. Resultados del estudio de prevalencia de la EPOC en Colombia (PREPOCOL). Caballero A., Torres C., Maldonado D., Jaramillo C., Bolvar F., Sanabria F., Osorio P., Ordz C., Guevara D.P. 3. Gua Clnica Enfermedad Pumonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatoria - Chile - 2006. 4. Menzies D., Nair A., Williamson P.A., Schembri S., Al-Khariralla M.Z., Barnes M., et al. Respiratory Symptoms, pulmonary function and markers of inflammation among bar workers before and after a legislative ban on smoking in public spaces. JAMA 2006. 296(14)1742-8. 5. Casaburi R., Kukafka D., Cooper C.B. , Witek T.J. Jr., Kesten S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tritropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005 . 127(3). 80971. Nota: Todo paciente deber tener un manejo integral a cargo del mdico familiar, quien se debe apoyar en el l equipo de salud requerido de acuerdo con la patologa de base. Los conceptos contenidos en esta gua pretenden orientar el manejo de los pacientes, sin embargo, todo paciente deber recibir un manejo individualizado segn sus condiciones particulares. Para la elaboracin de esta gua se verificaron fuentes de informacin confiables con el objetivo de proveer informacin completa y generalmente acorde con los estndares aceptados en el momento de edicin. Dada la continua evolucin de las ciencias mdicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los lectores de esta gua confirmar la informacin contenida verificando las fuentes bibliogrficas citadas y otras relacionadas con el tema, recomendndose adems mantenerse al tanto de la evolucin del tema en cuestin.

DEFINICIN La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una patologa frecuente. Como EPOC se agrupan varias enfermedades caracterizadas por obstruccin crnica, difusa, irreversible y progresiva de las vas areas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmn; incluye enfisema pulmonar, bronquitis crnica obstructiva y el asma crnica irreversible del adulto. La enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la obstruccin, disminucin progresiva del VEF1. La disnea, limitacin funcional, hipoxemia, hipercapnia y el atrapamiento de aire, en general no se presentan hasta que se ha desarrollado una obstruccin significativa (VEF1<50% del predicho). Igualmente, el compromiso de otros rganos (hipertensin pulmonar, Cor pulmonale, msculos perifricos), las exacerbaciones y las hospitalizaciones recurrentes, se presentan en los pacientes con lesin pulmonar avanzada. SINTOMATOLOGA

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Los pacientes con EPOC son en general fumadores activos, con antecedentes de consumo de al menos un paquete al da durante al menos 20 aos, tambin se presenta en personas que han cocinado con lea durante muchos aos, habitualmente suele comenzar en la quinta dcada y con frecuencia aparece como una tos productiva; no suele producir disnea de esfuerzo hasta la sexta o sptima dcada. La tos de fumador es matutina, habitualmente mucosa, que se trasforma en purulenta durante las reagudizaciones, a medida que la EPOC progresa las reagudizaciones se hacen mas graves y mas frecuentes, el intercambio gaseoso empeora y la disnea se hace ms progresiva. aparecen eritrocitosis y cianosis, la cefalea matutina puede indicar el inicio de una retencin significativa de CO2. En la enfermedad avanzada es frecuente la prdida de peso y se asocia con un peor pronstico. Cuando las alteraciones de la gasometra arterial son graves, el cor pulmonale puede manifestarse por la aparicin de edemas perifricos y retencin de agua. Son frecuentes la ansiedad, la depresin y las alteraciones del sueo. EXACERBACIN AGUDA DE LA EPOC Es el empeoramiento de los sntomas basales, de inicio agudo, sostenido, ms severo que las variaciones diarias usuales y que requiere de cambio de la medicacin. Clsicamente se ha definido como aumento de la disnea, del volumen del esputo y de la purulencia del esputo. Se clasifica en: Severa: cuando estn presentes los tres sntomas. Moderada: si se registran dos sntomas. Leve: Slo se presenta un sntoma. Debe tener al menos una de las siguientes condiciones: Infeccin del tracto respiratorio superior en los ltimos cinco das. Fiebre sin otra causa aparente. Aumento de las sibilancias. Aumento de la tos, de la frecuencia respiratoria o de la frecuencia cardiaca ms del 20% de lo usual.

ETILOGA Infecciosa en el 80%; origen bacteriano 40-50%, virus 30% y bacterias atpicas 5-10%, Infeccin por ms de un germen 10-20% de los casos. Algunos datos epidemiolgicos las relacionan con aumento de la polucin ambiental, SO2, NO2, y ozono. El Trombo embolismo pulmonar, falla cardiaca y neumotrax pueden simular o desencadenar exacerbaciones. Se deben excluir diagnsticos diferenciales.

CAUSAS INFECCIOSAS BACTERIAS Haemophilus influenzae Moraxella catharralis Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa Enterobacteriaceae VIRUS Rhinovirus (gripa) Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus ATPICAS Chlamydia pneumoniae Micoplasma pneumoniae Legionella

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Haemophilus parainfluenzae

Virus sincitial respiratorio

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON EPOC Causas de Tipo Respiratorio Infecciones respiratorias Inhalacin de Irritantes Neumotrax Embolia Pulmonar Depresin Respiratoria Cncer Pulmonar Fatiga msculos respiratorios Causas de Tipo no Respiratorio Insuficiencia Cardiaca Cardiopata Isqumica Colapso Vertebral Traumatismo (costales, Vertebrales) Reflujo gastroesofgico Desnutricin Ansiedad y pnico

DIAGNSTICO Para establecer el diagnstico de EPOC todos los pacientes deben tener una espirometra que demuestre la obstruccin (VEF1<80% y relacin VEF1/CVF<70%) que no mejora con el broncodilatador.

CARACTERSTICA VEF1 Disnea Exacerbaciones Hipoxemia/ hipercapnia Hipertensin pulmonar cor pulmonale

LEVE >50% leve o ausente Raras No No

MODERADO 35 50% moderada <4 ao si no si

SEVERO 35% severa >4 ao severa si

EVALUACION INICIAL Historia Clnica Evaluar la severidad de la enfermedad pulmonar previa con especial nfasis en el estado funcional, actividad fsica, limitacin para el ejercicio, disnea en las actividades de la vida diaria, tos, expectoracin y sus caractersticas, y los cambios que se han presentado en la enfermedad actual hasta el momento del ingreso. Medicacin que recibe, historia y frecuencia de exacerbaciones previas. Revisar la espirometra y gases arteriales previos. Evaluar enfermedades asociadas que pueden influir en el tratamiento o ser causas desencadenantes de la exacerbacin: falla cardiaca, arritmias, neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, diabetes, medicamentos hipnticos o sedantes. Examen Fsico Se encuentra incremento del dimetro antero posterior del trax, retraccin subcostal, disminucin del murmullo vesicular y de la matidez cardiaca, ruidos cardiacos y pulmonares distantes. Puede haber intensas sibilancias y roncus inspiratorios principalmente en las bases, movilizacin de secreciones. Postura sentada en trpode, respiracin a travs de los labios entre abiertos. Puede

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presentar fiebre (> 38.5 C). Frecuencia respiratoria > 25/min., frecuencia cardiaca > 110 /min., uso de msculos accesorios y confusin. El cor pulmonale y la insuficiencia cardiaca derecha se evidencian por la aparicin de edemas declives y hepatomegalia tensa. La cianosis es una manifestacin confiable de hipoxemia grave. Exmenes paraclnicos Cuadro hemtico Glicemia Creatinina *electrolitos. Radiografa del trax. En 16-21% de los casos muestran anormalidad que justifica cambios en el manejo. *Gases arteriales. La oximetra cutnea informa sobre la SaO2, pero no sobre la PaCO2 y pH que son necesarios para evaluar la EPOC. Electrocardiograma. Puede ser de ayuda para determinar la presencia de isquemia, IAM y signos de Cor pulmonale. Anlisis de esputo. El esputo de color verde puede determinar la presencia de infeccin bacteriana con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77%. * Examen de 2do. Nivel. SIGNOS DE EXACERBACION SEVERA Disnea de reposo FC > 110 x min. FR > 30 x min. Uso de msculos accesorios Movimiento paradjico del abdomen Arritmia cardiaca de aparicin reciente Falla cardiaca Edema Inestabilidad hemodinmica Cambios de conciencia Hipoxemia severa y la hipercapnia con pH < 7.30 son signos de compromiso severo de la funcin pulmonar.

INDICACIONES HOSPITALIZACION Enfermedad de base severa. Aumento severo de los sntomas. Exacerbacin con tiempo de evolucin prolongado. Disnea que lo limita para caminar de una habitacin a otra, comer o hablar. Presencia de otra enfermedad agravante: neumona, TEP, arritmias, falla cardiaca. Cor pulmonale descompensado. Soporte inadecuado para manejo en casa. No respuesta al tratamiento inicial. Aparicin de nuevos signos fsicos (cianosis o edemas). Alteracin del estado de conciencia. Diagnstico incierto.

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SaO2 < 92 %

TRATAMIENTO Ninguno de los medicamentos existentes ha demostrado reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo. Oxigeno Mejora la oxigenacin tisular, disminuye la hipertensin pulmonar, la sobrecarga cardiaca y la disnea. Se debe iniciar tan pronto llega el paciente con cnula nasal 2L x min. O por Ventury al 35% o menos aumentndolo si es necesario para asegurar una SaO2 cercana al 90%. La administracin de oxigeno a largo plazo > 15 horas por da ha demostrado aumentar la supervivencia. Broncodilatadores Desempean un papel central en el tratamiento sintomtico de la EPOC. Terbutalina. Nebulizaciones.Preferiblemente pacientes con exacerbacin aguda o disnea severa. Se diluye en 4cc solucin salina y se utiliza deacuerdo con el peso del paciente. Salbutamol. Inhalador.(con espaciador o inhalo cmara) 2 puff cada 10 minutos por 1 hora y luego 2 puff cada 20 minutos por 2 horas, controlando la frecuencia cardiaca y la aparicin de arritmias. Una vez controlada la crisis se ordena la medicacin cada 4 horas y luego cada 6 horas. Bromuro de Ipratropio. Se agrega si no hay respuesta al tratamiento. Por sus menores efectos secundarios cardiovasculares es de eleccin como terapia de inicio en pacientes con arritmia cardiaca, enfermedad coronaria o falla ventricular izquierda Administrado 4 veces al da mejora el estado de salud de los pacientes con EPOC. Metilxantinas. No se recomienda su uso rutinario en la exacerbacin aguda de la EPOC, no mejora el VEF1 y causa efectos secundarios importantes como nauseas, vmito, arritmias y convulsiones. Esteroides Prednisolona: 40 mg da por 10 das. Debe evitarse el tratamiento crnico debido a que existe una relacin riesgo-beneficio desfavorable. Metilprednisolona: 0,5 mg. /kg. I.V. c/6h por tres das, luego dosis bajas por 8 a 10 das ms. Hidrocortisona: 100 mg I.V. c/12h si hay intolerancia a la va oral. Los corticoesteroides orales o parenterales mejoran la evolucin de la funcin pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la disnea y disminuyen la frecuencia de recada. Antibiticos tiles en el tratamiento de las exacerbaciones acompaadas de signos sugestivos de infeccin o clasificadas como severas (aumento de la disnea, aumento del volumen y de la purulencia del esputo).

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El uso de antibitico, en ausencia de neumona u otra indicacin clara, se basa en la presencia de esputo purulento y se selecciona de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, la frecuencia de exacerbaciones previas y la frecuencia de grmenes resistentes en el rea. Ciprofloxacino 500 mg c / 12 horas por 10 14 dias. Evidencia A. Ampicilina: 1 a 2 gr. I.Vcada 6 horas. Trimetoprim F . 1 tab. cada 12 horas. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas. Ceftriaxona 1 gr. IV cada 12 horas. Amoxicilina 500 mg V.Ocada 8 horas. Hidratacin adecuada. Control de lquidos. Furosemida en caso de congestin circulatoria (40 mg V.O c/12 horas) Ph y gases arteriales (realizar remisin Anexo 3) Evaluacin por Neumologa para definir si es el caso uso de oxigeno domiciliario (paciente ya estable que continua con una saturacin de 88%, o con saturacin de 89% pero con edema por ICC, Hematocrito > 55%, cor pulmonale. Tambin si presenta hipoxemia nocturna severa o durante el ejercicio) Evaluacin por Nutricionista Evaluacin por Fisioterapia METAS DE TRATAMIENTO Mantener saturacin por encima del 90% Controlar el sndrome de dificultad respiratoria en las primeras 24 horas Iniciar en las primeras 6 horas los antibiticos cuando exista sobre infeccin agregada Estabilizar hemodinmicamente al paciente en las primeras 24 horas Definir si se requiere oxigeno domiciliario luego de controlar el proceso que desencadeno la descompensacin luego del tercer da de hospitalizacin Dar de alta al paciente ya estabilizado entre el tercer y quinto da de ingresado al servicio de Hospitalizacin Instruir al paciente sobre el diagnostico, tratamiento y pronostico de su enfermedad

COMPONENTE EMOCIONAL Brindar informacin clara y oportuna tanto a la paciente como a su familia explicndoles la patologa, los riesgos, el manejo y el pronstico. Tratar de resolver las dudas con lenguaje claro y comprensible. Establecer en ronda de evaluacin de necesidades sobre el impacto que ha tenido la enfermedad sobre la estructura familiar o social (con psiclogo).

COMPONENTE NUTRICIONAL Las necesidades nutriconales son muy variables en este grupo de pacientes y dependen del proceso patolgico, el estado nutricional previo y la edad del enfermo. La mayora de los enfermos bajan mucho de peso.

CDIGO:P-HOS-03 VERSIN: 03 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PGINA: 1 DE 8 Nombre del macro proceso: Misional Nombre de subproceso: No aplica Nombre del proceso: hospitalizacin Nombre del procedimiento: No aplica

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Se debe aumentar el aporte calrico total. Aumento en la ingesta de lquidos. Dieta fraccionada. Controlar el consumo de carbohidratos simples.

PRONSTICO La obstruccin de las vas respiratorias suele ser progresiva en las personas que continan fumando y resulta en incapacidad prematura y supervivencia acortada. Dejar de fumar revierte la proporcin de deterioro de la funcin pulmonar a la de los no fumadores. Muchas personas necesitan de medicacin durante el resto de sus vidas. CRITERIOS PARA EL EGRESO Ausencia de signos de exacerbacin severa o criterios para hospitalizar. Necesidad de broncodilatadores cada 4 horas o ms. El paciente (o el encargado de cuidarlo) entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento. En caso de hipoxemia moderada (no severa), debe tener oxgeno en casa. El paciente puede asistir a cita de control por consulta externa en los prximos 3 das. El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse frecuentemente por disnea. Paciente clnicamente estable por 12-24 horas.

RECOMENDACIONES AL EGRESO Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento ambulatorio. Reposo relativo. Restriccin actividad sexual. Explicar sntomas de alarma, de recidiva o complicacin. Abstencin del hbito de fumar es la intervencin ms simple para reducir el riesgo de desarrollar la EPOC y detener su progresin. Son eficaces medidas de apoyo: educacin, consejos prcticos y medidas de apoyo social. La progresin de muchas enfermedades respiratorias laborales puede reducirse o controlarse por medio de diversas estrategias dirigidas a reducir la carga de partculas y gases inhalados. Corticoesteroides Inhalados. No modifican la reduccin progresiva a largo plazo del VEF1. Han mostrado una reduccin en la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes con enfermedad moderada y severa. Deben usarse si existe respuesta clnica y funcional significativas. Beta 2 agonistas y Anticolinrgicos. Reducen la frecuencia de las exacerbaciones. Vacunas. La vacunacin antigripal puede reducir aproximadamente en el 50% las formas graves y la muerte por esta enfermedad. Debe aplicarse 1 vez al ao. Para la vacuna Antineumococo, frecuentemente utilizada, no existen datos suficientes que sustenten su uso en pacientes con EPOC. N-Acetilcistena. Por sus propiedades antioxidantes, ha mostrado una reduccin del nmero de exacerbaciones y recurrencias.

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Teofilina. Efectos discretos broncodilatadores administradas en tratamientos durante 1 8 semanas en personas con EPOC. Efectos adversos frecuentes.

CRITERIOS DE REVISIN O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Indagar sobre adherencia al tratamiento Verificar uso adecuado de inhaladores Indagar por reacciones adversas a medicamentos Pulso-oximetra de control Revisar minuciosamente el aparato respiratorio en busca de complicaciones Constatar el abandono del uso del tabaco y factores precipitantes

CRITERIOS REMISIN Falta de respuesta al tratamiento. Confusin mental o somnolencia marcada Signos de falla respiratoria Deterioro clnico progresivo Necesidad de intubacin traqueal o ventilacin mecnica Inestabilidad hemodinmica. Hipoxemia refractaria. Comorbilidad que requiera ventilacin mecnica invasiva.

BIBLIOGRAFIA 1. Normas Tcnicas y Guas de Atencin en Salud. Resolucin 412 de 2000. Ministerio de Salud. 2. X Curso de Postgrado en Medicina Interna y Especialidades Clnicas. Pg. 301 a 314. 3. Estrategia Global para Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Reunion de Trabajo NHLBI/WHO. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Marzo 2001. Pg. 1-21. 4. lvarez F. Et. Al. Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en el exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Departamento de Microbiologa. Hospital Universitario. P. San Vicente. Salamanca Espaa. 2003. Pag. 275 a 279. 5. Guas de Practica Clnica basada en la evidencia. Proyecto ISS Ascofame.

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6. Guas Clnicas EPOC 2001. Gonzalo Alvear Tllez. Universidad Santiago de Chile. 7. Manual de teraputica 11 edicin. Marco Antonio Gonzles. CIB