19882939www.ceir.org.

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Vol.6(1)Febrero2012;pp.99119

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Ladepresinmayor:tratamientorelacional JosManuelPintoCampos1
Madrid,Espaa

1. INTRODUCCIN En Duelo y melancola Freud (1917) conceptualiza la depresin por medio de la comparacin y la diferenciacin con el proceso natural del duelo. Define el duelo como la reaccin a la prdida del ser amado o de una abstraccin equivalente (el ideal) y a la depresin,comounaprdidasustradaalaconciencia:sesabeaquinsehaperdidoperono loquesehaperdido.Tantoenelduelocomoenladepresinhaycesacindelintersporel mundoeinhibicindetodaslasfuncionesperoladepresinsediferenciaporladisminucin delaautoestima.Esdecir,Freudutilizaelduelocomometforadeladepresin. Lakoff y Johnson (1980) han demostrado que nuestro sistema conceptual est basado en metforasqueestructurannuestrolenguaje,nuestropensamientoynuestrasacciones.Las metforasnospermitenconocerlonuevo(ladepresin)entrminosdeotrasexperiencias ms concretas y conocidas (el duelo). Por tanto, hay una limitacin esencial de nuestro pensamientobasadaenquelasmetforasdestacanunosaspectosdelarealidadaltiempo quedejandeladootrosaspectosquepuedensermuyrelevantes. Freud intent buscar el proceso universal que conduce a la depresin pero en realidad se redujoaunasolaformadedepresin:elduelopatolgico.Explicquecuandolasrelaciones amorosassonmuyambivalentes,laprdidadeobjetosetransformaenunaprdidadelyo. La libido libre establece una identificacin conel objeto abandonado y el antiguo conflicto entre el yo y la persona amada se transforma en autoreproches hacia la parte del yo identificadaconelobjeto. En realidad, lo que diagnosticamos como depresin no es un cuadro clnico nico sino multifactico:lospacientesingresanenladepresinpordiferentesvasysemantienenenla depresin por diferentes mecanismos. No hay una condicin universal que explique la etiologadeladepresin.Lapruebadelamultidimensionalidaddeladepresineslaenorme cantidaddeadjetivosquenecesitamosparacaracterizarla:mayor,menor,breve,neurtica, psictica, caracterial, psicoptica, reactiva, endgena, gentica, somatgena, sofropsquica, protoplstica,timoplstica,estnica,astnica,duelopatolgico,introyectiva,anacltica,etc. Un autor que atiende a esta multidimensionalidad de la depresin es Bleichmar (2003). Comienzacaracterizandoelestadodepresivoatravsdetrescomponentes:lafijacinaun deseo central para el mundo interno del paciente que es vivido como irrealizable, la representacindelselfcomoimpotenteeindefensopararealizarestedeseoylaaparicin
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del estado de nimo depresivo. Y establece subtipos de depresin dependiendo de los factorescausales:experienciastraumticas,identificacinconpadresdepresivos,trastornos narcisistas previos, agresiones contra el objeto interno, ansiedades persecutorias, dficits yoicos y duelos patolgicos. Se ofrece as, un marco para entender la depresin como un proceso que podra recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas entre ellos, impulsadoencadaetapaporvariostiposdesufrimientosydefensas. LaaportacindeBleichmarofreceuncuadrointegradordelascontribucionesquehanhecho diferentes autores sobre las causas que conducen a la depresin: Klein (agresin y culpa), Kohut (dficits narcisistas), Balint y Winnicott (ambiente materno deficitario), Bowlby (prdidas de las figuras de apego), al tiempo que ofrece un tratamiento especfico y bien diferenciadoparadecadaunodelossubtiposdedepresin. Ahorabien,Bleichmarnodistingueentreestadosdepresivosycuadrosclnicosdepresivos. Todoslospacientesqueacudenapsicoterapiaestnfijadosaalgndeseocentralrespecto del cual se sienten impotentes e indefensos para poder alcanzarlo. Sin embargo, no todos son depresivos. Esto se debe a que el self es mltiple (Mitchell S., 1993) y el hecho de detectar un self depresivo no implica que el resultado final sea el cuadro clnico de la depresin:otraspartesdelselfconotrosdeseosydefensascompensanelestadoemocional depresivo.Portanto,msquesubtiposdedepresin,Bleichmardefinesubtiposdeestados depresivos. Otroautorquehahechounaimportantecontribucinalacomprensinyeltratamientode la depresin es Blatt (1998) al distinguir entre dos tipos de depresin en base a las caractersticas de personalidad: introyectiva y anacltica. Los pacientes introyectivos sufren porsentimientosdefaltadevalapersonal,inferioridad,fracasoyculpa.Laenfermedadse desencadenaporalgnfracasoimportantedesusmetasvitales,aloqueseaadeelmiedo crnicoquepadecenalacrticayalaprdidadeaprobacindelosotrossignificativos:se evaluanconstantemente,luchanporloslogrosypadecendeunperfeccionismoexcesivo.Por otra parte, los pacientes anaclticos sufren de sentimientos de soledad, indefensin y debilidad.Laenfermedadsedesencadenaporalgunaprdidadeobjetoimportante,aloque seaadeelmiedocrnicoquepadecenaserabandonadosydejadossinproteccinysinlos cuidadosdebidos. EstadiscriminacinentredoscategorasdedepresinpartedeladistincindeFreud(1914) entre personas primariamente interesadas en s mismas o en los otros, que le llev a diferenciar entre libido narcisista y libido objetal. Para Blatt se trata de una distincin que afecta al conjunto de todas las patologas. Las patologas anaclticas comparten una preocupacin primaria por las temticas interpersonales, la confianza, la afectuosidad, la intimidadylasexualidad.Mientrasquelaspatologasintroyectivassecaracterizanporuna preocupacinprimariaporestablecer,protegerymantenerunautoconceptopositivodes mismosmsqueporelintersdemejorarlacalidaddelasrelacionesinterpersonales. En el desarrollo normal estas dos dimensiones son interdependientes. La necesidad de conexin con los otros supone el contrapunto de las experiencias de soledad y alienacin
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que se dan en la dimensin de la autonoma. Por el contrario, la autonoma resulta el contrapunto de las experiencias de prdida de individualidad que ocurren dentro de la dimensin de conexin con los otros. En realidad, para alcanzar relaciones interpersonales satisfactoriasesnecesarioeldesarrollodeunsentidodesmismodiferenciado,integradoy maduro.Yensentidocontrario,paraalcanzarunsentidodesmismopositivoyrealistaes necesariolamejoradelasrelacionesinterpersonales. Sinembargo,Blattsealaqueenlapatologaestasdosdimensionessedisocian,sevuelven independientes. El sujeto se centra en una sola dimensin del desarrollo y evita defensivamentelaotra.Enunoscasoslapreocupacinbsicagiraentornoaladependencia, conexin con los otros, sintona, entrega y comunin. Mientras que en otros casos la preocupacinprimariasecentraenlaautosuficiencia,agencia,singularidadyautonoma.Las ideasdeBlattsoncomplementariasconlashiptesisbsicasdelpsicoanlisisrelacional.Blatt acenta la independencia de las dimensiones anacltica e introyectica mientras que el psicoanlisisrelacionalsecentraenlaarticulacindeestasdosdimensiones.ParaMitchell (2000)yBenjamin(1998)elsujetoluchaprimariamenteporconseguirunequilibrioentredos necesidadesbsicas:lapertenenciaaunamatrizderelacionesqueledotedeunsentimiento deconexinconlosotrosylanecesidaddeencontrarsupropiocaminoautnomo. Ahora bien, no siempre la distincin entre depresiones anaclticas e introyectivas es tan ntida. Blatt piensa que los pacientes anaclticos tienen una predisposicin a padecer depresin por prdida de objeto, mientras que los pacientes introyectivos estn predispuestos a depresiones por fracasos vitales. Sin embargo, no siempre coinciden los conflictos desencadenantes con las caractersticas de personalidad. Hay pacientes introyectivos que padecen una prdida de objeto y pacientes anaclticos que sufren por fracasosvitalesypacientesanaclticosointroyectivosquesufrenporambascosas.Eselcaso que describiremos en el presente artculo: unapaciente introyectiva que recibe el impacto de conflictos desencadenantes por prdida de objeto y por fracaso vital y termina padeciendounadepresinseveraanaclticaeintroyectiva. En conclusin, los trabajos de Bleichmar y Blatt ofrecen diagnsticos y tratamientos diferenciales para subtipos de depresin pero en su intento de atender la multidimensionalidad de la depresin olvidan los componentes y tratamientos comunes a toda depresin. Se necesita comprender cul es el factor comn del diagnstico y el tratamiento de todas las depresiones para poder as mantener a la depresin como un conceptoclnicobiendiferenciado.Paraello,serequiereunadefinicindeladepresinpor el parecido a un prototipo que no puede ser otro ms que la depresin mayor en donde aparecen todos los sntomas depresivos: estado de nimo depresivo, disminucin acusada delintersporelplacer,prdidaogananciadepeso,insomnio,agitacinoenlentencimiento psicomotor, fatiga o prdida de energa, sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos, disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse y pensamientos recurrentes de muerteeideacinsuicida. Es importante recordar que este enfoque no es contradictorio con el de Bleichmar y Blatt sinocomplementario.Unconceptosedefinecomountringulo,enrelacinconsutrmino
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genrico y su trmino distintivo. As, el concepto mesa de cristal se define por su pertenenciaalaclasegenrica(mesa)ysucaractersticadistintiva(decristal).Deigualforma elconceptodedepresinanaclticasedefineporsupertenenciaalaclasegenrica(parecido sintomticoalprototipodedepresinmayor)yporsucaractersticadistintiva(preocupacin primariaporlasrelaciones). Elobjetivodelpresenteartculoesmostrarculeseltratamientoprototpicodeladepresin mayordemaneraquepuedaservircomoreferentecomnparaeltratamientodecualquier clasededepresin. Blattdistingueentrelosobjetivosdeltratamientodelospacientesintroyectivosyanaclticos. Enelcasodelosintroyectivossetrataradeestablecernuevasyrevisadasidentificaciones (o internalizaciones) para que el sujeto pueda comenzar a definirse a s mismo independientemente de sus introyecciones altamente crticas y demandantes y de mantenerelcontactoylacontinuidadconunadimensinmsbenignaycuidadoradesus introyeccionespaternas.Mientrasqueenladepresinanacltica,elobjetivoesreestablecer unanuevareddecuidadoquepermitaalsujetosobreponersedelaprdidadeobjeto. En mi opinin, la depresin mayor requiere de objetivos introyectivos y anaclticos. La disociacindelapatologanopuedeiracompaadaporunadisociacindelostratamientos. Ladepresinmayoresuncataclismo,unterremotodestructordelantiguoself.Unaspartes delselfquedantotalmentedestruidas,otrasquedandaadasyotraspartespervivenporsu mayor solidez. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento es la reparacin del vaciamientodelself.Ahorabien,elnuevorellenadodelselfsolamentepuederealizarsesise dispone de un sistema de cuidadores que nutran al self de nuevas internalizaciones o introyecciones.Lasnuevasidentificacionesrequierenuncontextorelacionaldelcualpuedan serextraidasparasertransportadasalself. El presente artculo investiga sobre la relacin entre las nuevas introyecciones y el medio cuidador.Quesloqueseintroyecta?Qucaractersticashadetenerlarelacinconlos cuidadoresparaqueseproduzcannuevasintroyecciones? 2. UNCASODEDEPRESINMAYOR Elena vino a psicoterapia deprimida por el curso inesperado que haba tomado el tratamientodelcncerdepncreasdesumarido.Traseldiagnsticoinicialelmaridoqued atrapadoenunaintensaangustiademuertedebidoaqueeltumornoeraoperable.Slose tranquilizabahablandoportelfonoconsuhermanoquiennegdesdeunprimermomento eldiagnstico(losmdicosseequivocanmucho). Elcuadoasimilabaelcncerdepncreasaloocurridoconlveinteaosatrs.Losmdicos desuciudadlehabanpronosticadounoodosaosdevidaporunasvaricesesofgicasenel hgado.Desesperado,acudiaotromdicodeValenciaquelecambieldiagnsticoporotro muchomsfavorableyacertado,ynotuvoyaniproblemasdesaludniangustiademuerte. Desde entonces consideraba a ese mdico su dios por haberle salvado la vida. Y as,
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transfera esta experiencia a la de su hermano con el argumento de que si conmigo se equivocaronlosmdicosatitevaapasarlomismo. UnfindesemanaelcuadoydiostelefonearonparaanimaralaparejaaviajaraValencia para realizar un segundo diagnstico. Elena y su marido aceptaron laoferta por no apagar estanuevaesperanza. El conocimiento de dios result decepcionante para Elena. Se trataba de un mdico orgulloso,prepotenteydetratodifcil.Enlaentrevistanegeldiagnsticodecncerhasta quenolovieralconsuspropiaspruebasyasegurqueentodocasohaymuchostumores autoinmunes, a lo que Elena respondi que se haba hecho ya una biopsia y se haba comprobado que era un adenocarcinoma. Entonces, el mdico apel a su autoridad levantandolavozconirritacin.Alfinal,pararesolverestaescenadifcil,elcuadopropusoa Elenasalirdelaconsultaparaqueelmaridofueraentrevistadoasolas. El plan inicial era que Elena acompaara a su marido el primer da de las pruebas diagnsticas,luegovolveraaMadridparaacudiraltrabajo,yfinalmente,elcuadotraeraal enfermodevueltaacasaundadespus.Altrminodelosdosdasdepruebas,cuandoya estaba Elena en Madrid, recibi una llamada del cuado en la que le comunic que no llevaraalenfermoaMadridylebombardeconunacascadadeinsultos(asesina,nole has llevado a urgencias cuando vomitaba, etc.). Esa misma noche Elena telefone a su maridoy,enfurecida,leamenazcondenunciarasuhermanosinoledejabalibertadpara elegirentrelosmdicosdeMadridyValencia.Enrespuesta,undadespus,sumaridollam para reafirmar que la decisin era suya: se trata de mi vida y soy yo quien tengo que decidir. Elenahabasidoagredidaporelcuadoypercibaacertadamentequeestabanmanipulando a su marido. Fue raptado bajo el falso clima emocional de la negacin del cncer en un primermomento,ydespus,conlaesperanzadequeeltumorfueraoperable.Mentirasque slo pudieron durar un par de semanas hasta que se acept que slo poda recibir un tratamientodequimioterapia. Enunintentodesesperadoporrecuperarasumarido,Elenaconcertunaentrevistaconel mejorespecialistadeMadridencncerdepncreasyviajconsuhermanaaValenciapara ofrecerle esta nueva propuesta. En la guerra contra la familia poltica, ellos haban encontradoaundiosyellanecesitabaaotrodiosmspoderoso. CuandollegaronalacasadelahermanaenValenciaseencontraronconelcuadoyotros dosfamiliaresenelportalquelesimpidieronlaentrada.Adems,lesdieronunpapeldeuna denuncia que el marido haba firmado en respuesta a la amenaza de denuncia de Elena contra el cuado. Elena qued bloqueada, no poda imaginar esta reaccin puesto que ya haba enviado un mensaje de mvil a su marido y a sus cuados para anunciar su visita y pedirperdnporlasamenazasfalsas.Loqueseencontrfuelasituacinmsangustiantede suvida:elimpedimentoporlafuerzadevisitarasumaridoyunalluviadeacusacioneslocas (notehasalegradodequeelcncerseaoperable).
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Se trataba de una reaccin paranoica. Las disculpas por las amenazas no se tuvieron en cuenta como un hecho real. Era ms real el terror que las amenazas provocaron en el cuado.Unparanoicoquepaseabagirandolacabezahaciaatrsparacomprobarquenole escuchara ninguno de sus posibles delatores. Viva sin ningn amigo por miedo a ser denunciadoalaseguridadsocialacausadedisfrutardeunapensindeinvalideztotalque habaconseguidoconlaartimaademantenerelprimerdiagnsticodesuenfermedadque result ser falso. Por eso, la lgica loca dictabaque la mejor defensaera un ataque: sime amenazan yo amenazo ms fuerte, pongo la denuncia primero y asusto y paralizo a mi perseguidor. Apartirdeentonces,Elenaperditodacomunicacinconsumarido.Llamabadiariamentea su mvil pero no responda nunca. Tampoco responda a sus amigos y compaeros de trabajo deMadrid. Pasadas unas semanas, lahermana del marido su principalcuidadora rompielaislamientototal,respondabrevemente,comosisetrataradepartesmdicose informabasobreelestadodelenfermoylamarchadeltratamientodequimioterapia.Peroel maridoseguasinresponderaltelfono. Elenaseencontrabaenunaguerracivilfamiliar,enlaqueelcuadohabadadoungolpede estado violento al orden de la pareja, que haba quedado rota en dos partes. El dictador cuado despleg todo su narcisismo patolgico atribuyndose el papel de salvador, en alianzaeidentificacinconelmdicodios. Elena no comprenda qu poda ocurrir en la mente de su marido para mantener esa incomunicacin total. Yo le responda que el cncer grave suele producir un estado de regresin y que su marido se haba refugiado en el nicho familiar como una forma de mantenerarayalaangustiademuerte,aunquefueraalpreciodediluirsumenteindividual enlamentedelgrupo.Probablemente,lamentedesumaridoestabainvadidaporlamente delgrupofamiliar,sudefensacontralaangustiaeraquesuspensamientosfueranidnticosa los de sus hermanos: compartan la misma esperanza y la misma agresividad contra los mdicosdeMadrid(noseinteresabanporti,slotedabancuidadospaliativos)ycontra Elena(unaasesinaocuandomenosunacuidadoraincapaz). Elenaaceptabaquesumaridoestabaaterradoporlaposibilidaddemorirse.Sabaadems que su cuada ejerca el papel de una madre y le estaban cuidando bien fsicamente. Sin embargo, crea que ella le podra cuidar mejor: con ella sera de nuevo un hombre adulto, viviendoensupropiacasa,conectadoasuscompaerosdetrabajoyasusamigos.Yunay otra vez volva a preguntarse por qu se mantiene aislado de m, cuando durante quince aoshemosdisfrutadodeunarelacincontantaintimidad? Nohabaunarespuestadefinitivaparaestapregunta.Hastaahoraloqueestabaclaroesque sumaridosehabaquedadoconquienesrecibamsesperanzas,lafamiliapolticaliderada porelcuado.AElenalehabandadounaesperanzadevidaparasumaridodeunoodos aos.Estonoselohabacontadoanadieperosumaridoeraunapersonabieninformaday conocaelcarctermortaldelcncerdepncreas.Enunallamadatelefnicaelcuadolleg a decir: se va a morir pero hay que engaarle. No se puede expresar ms claramente la
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negacincomomecanismodedefensa.Enestecasosetratabadeunanegacinpronstica. Noseniegalaenfermedadporquesesometealenfermoauntratamientomdico,seniega elpronstico:seledicequeeltumoresoperable(cuandoeramentira)yquesesalvar. Con el cncer hay que hacer un trabajo psicolgico paradjico: aceptar la enfermedad (la angustia de muerte) y mantener simultneamente la esperanza. Angustia de muerte y esperanza no pueden ser actitudes ms antagnicas. Cuando no se tolera esta paradoja (Pizer S., 1994) se disocian ambas actitudes y se viven como inconciliables. Entonces, se busca una esperanza total, se niega la enfermedad y se peregrina en busca del mdico salvador.Obien,sehundenloscuidadoresenladesesperanzaysedapormuertoalenfermo antes de tiempo. Aceptar la paradoja es asumir que se necesita una dosis de angustia de muerte para ir aceptando la realidad de un cncer terminal y se necesita tambin la esperanzaparaofreceralenfermolamayorcalidaddevidaposible. Los meses fueron pasando y la incomunicacin absoluta persista. Ninguna llamada telefnica era respondida. Para mantener viva la relacin con su marido, Elena decidi enviarleunacartaalasemana.Laescribaylacomentabaconmigoantesdemandarlapara depurarla de cualquier matiz agresivo. Pero tampoco las cartas dieron resultado alguno. Finalmente,recibiunmensajedemvildesumaridoquedeca:notengonadaquehablar contigo, respeta mi voluntad. Al principio Elena no comprendi el mensaje, crea que su marido se refera a su ltima carta. Tuvo que ser su hermana pequea quien resolviera el malentendido:quieredecirtextualmenteloquedice,quenoquierehablarcontigodenada. Unavezcomprendidoelmensajedejdeenviarlecartasysedeprimims. Unas semanas ms tarde apareci una nueva desgracia. Le llam su principal cliente para anunciarle que no continuara contratndola el prximo ao porque quera probar otros estilosdiferentesdegrabados.Esteclientesuponael70%delafacturacindeElenacomo pintora y grabadora. A partir de entonces no se concentraba en el trabajo debido a ideas obsesivasderuina.Seimaginabadeformacontinuaytorturantequeperderaalrestodelos clientesyquetendraquecerrareltaller.Nopensabaenquenotuvieraparacomernipara sus necesidades ms bsicas, pues saba que sus padres le ayudaran a supervivir. La catstrofe que imaginaba era la prdida de su actividad vocacional: llevaba veinte aos trabajandocomoartistayestaactividaderaelcentrodesuautoestima. Al llegar al fin de semana le sobrevinieron ideas suicidas. Miraba el balcn y se imaginaba tirndose desde el quinto piso. Pero no tena la certeza de tener xito y lograr matarse. Recordaba a un amigo que se haba suicidado tirndose por el balcn pero dudaba de conseguirlo. Se imaginaba que terminara siendo una lisiada y esta idea le frenaba. Al da siguiente una amiga la telefone y le escuch sus ideas de ruina y su desesperanza por perder a su marido y su trabajo. Alarmada fue a visitarla y al conocer sus ideas suicidas la convenciparaqueingresaraenlaunidaddepsiquiatradesuhospitaldereferencia. ElingresoenelhospitalsirviaElenaparacontactarconlagravedaddesudepresin.Ahora eraunaenfermaquerecibacuidadospsiquitricosycuidadosdesufamiliaysusamigasque ibancadatardeavisitarla.Lasideassuicidasfueronaparcadasparcialmente:elobjetivoera
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supervivir da a da. Pero las ideas de ruina permanecan. Tumbada en la cama no poda concentrarseparaleer.Pasabalashorasenlasalacomnfumandouncigarrillotrasotroy charlando con los otros enfermos psiquitricos. Su mayor deseo era dormir, que llegara la hora de la siesta o de la noche para desconectarse mentalmente y descansar de su pensamientotorturante.Entotal,permanecislounasemanaenlaplantapsiquitrica.El ambientedelaunidadleresultabadepresivoycarcelario.As,decidiengaaralpsiquiatray contarlequeestabamuymejorada. 3. PRIMERAFASE:LAREGRESIN AlsalirdelhospitalElenasetrasladaviviracasadesuspadresparasercuidadaporellosy no estar sola. Todos los das realizaba la misma rutina. Su deseo principal era dormir, mantener la mente desconectada de sus ideas catastrficas. As, le costaba un triunfo levantarse a las once o las doce de la maana. Slo sala para comprar el peridico pero apenaspodaconcentrarse.Trasla comidavolvaameterseenlacamadurantetreshoras peronoconseguadormir.Sucabezanoparabadedarlevueltas.Pensabaensumaridoyen laamenazaderuinaprofesional.Paracalmarseseimaginabalarealidadquepudosersiella no hubiera amenazado a su cuado y no se hubiera roto el vnculo con su marido o si su principalclientenolahubieraabandonado.Estanegacindelarealidaderaunblsamoque le aliviaba la angustia. Otro calmante ms fuerte eran las ideas suicidas: el placer de desapareceryterminardefinitivamenteconlaangustia.Noobstante,laideacinsuicidano setransformabaenunplandefinidodebidoaqueseimaginabatirarseporlaventanapero sinlaseguridaddetenerxito.Quedarlisiadaleparecaunresultadopeorquelasituacin actual. Allevantarsedelasiestavolvaaintentarcalmarsuangustiacharlandoconsumadre.La transfera el papel de psicloga y su madre aceptaba de buen grado esta funcin. Elena insistaenelterroranopodervivirdesutrabajo.Ylamadrerespondaasegurndolaquela ayudaraeconmicamentecuandolonecesitara.AElenaletranquilizabasentirserespaldada por su madre, aunque se imaginaba que le avergonzara mucho llegar a ser una persona dependiente y pedir dinero a sus padres despus de haber sido independiente desde su mayoradeedad.Peronoquedabalibredeangustia.Loqueenrealidadqueraescucharera quesuidentidaddeartistanosedestruira,quepodravivirdelapinturayelgrabado. Tambinhablabandelmarido.Elenanoentendaporqunoquerahablarconella.Ques lo que haba hecho mal? Cul sera su culpa? Un da que estaba vomitando mucho le hubieratenidoquellevaraurgencias.Ysihubieraaceptadodesdeunprincipioladecisinde quesequedaraenValencianohabrasidodenunciadayhubierapodidovisitarasumarido. Desde luego, fue un gran error amenazar con denunciar al cuado. Ahora se senta impotente:elvnculoquelehabadadomsseguridadensuvidaestabaroto. Otra actividad calmante para Elena era el ritual de jugar a las cartas por la tarde con sus padres.Altenerlamenteocupadaconunaactividadsencillayestaracompaada,sedistraa desuspensamientoscatastrficos.Luego,seaburramientrasdejabapasareltiempohasta
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lahoradelacena.Yenseguida,alasdiezdelanochesetomabaelsomnferoyseacostaba. Esteeraelmejormomentodelda,ladesconexinmental. Todoslossbadosvenaaverlaunaamigafiel.Sedabanunpaseoyhablabandelasideasde ruina, del marido y de las ideas suicidas. Elena agradeca mucho estas visitas, as como el poderhablardelasideasdesuicidioquenopodacontarasumadre. Unavezalasemanatenasusesindepsicoterapia.Elestadodepresivogravenosealterlo msmnimodurantevariosmeses.Estoesprototpicodeladepresinmayor.Elterapeuta no debe forzar al paciente a salir rpidamente de su condicin de enfermo. Su self est destruido y no tiene fuerzas para reconstruirlo. La funcin del terapeuta es la de ser un cuidador especializado, comprender empticamente la tragedia del terremoto que ha asoladoalpaciente.Lasideasderuinaestabanjustificadasylasideassuicidasresultabanser elcalmantemsfuertequeseadministraba.Dondessepodaavanzareraeneldueloporla prdidadesumarido.Miestrategiaeraquecompatibilizaralaposicindepresivaenlaque se encontraba centrada en sus culpas con una saludableposicin paranoide msrealista. Enrealidad,loocurridoseexplicabamejorcomounasituacindemaltratoporpartedela familiadelmarido. Elcncerdepronsticotangraveprovocaunaregresincomodefensaparaenfrentarseala muerte.Yocreaquelamentedesumaridoestabainvadidaporlamentedesushermanos. Su marido era un nio sin voluntad ni pensamientos propios. La familia poltica haba escindidolosafectosintensosbuenosymalos(KleinM.,1946).Todolobuenoestabaenlos cuidadosquerecibaelmaridoenValenciaylomaloseproyectabasobreMadrid.Elenaera ladepositariadelasreaccionesagresivascontraelcncer,untumorquehabaqueextirpar de la vida del marido. Por eso, la psicoterapia necesitaba mostrarle que la insistencia en reprocharse sus culpas en verdad pequeas contribua a aceptar sin crtica estas proyeccionesirracionales. Paralelamente Elena tambin se encontraba en regresin. Su madre era su ambiente sostenedor.Lapreparabacomidascaseras,sepreocupabadeescucharlaensussesionesde psicoterapia,yladistraajugandoalascartas.CuandoElenaseibaadormirporlanochey enlasiesta,lamadresedespedadeellaconelmismoritualqueensuinfancia:Jesusitode mivida,eresniocomoyo,poresotequierotantoytedoymicorazn,tmalo,tuyoes,mo no.Yledabavariosbesos.Siacasolamadreseolvidaba,Elenapedaqueladieraelbeso medicinal. Una consecuencia positiva de la regresin de Elena y del cario de la madre fue la desaparicin de las ideas suicidas un mes y medio despus de la estancia en el hospital. Ahoraleresultabanintolerablesporqueprovocaranladesgraciadelavidadesumadre.Una segundaconsecuenciapositivafuelaincorporacindeunanuevaexperienciaamorosaenla relacin con su madre. Hasta entonces, la relacin haba sido clida pero distante. Elena mantenaunadobleimagendesumadre.Unabuenamadreenlaintendencia(comida,ropa, limpieza del hogar). Y una mala madre emocional, agresiva frente a cualquier crtica, e incapazdeescucharsusangustiasdenia,adolescenteyadulta.Ahorahabaredescubierto
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elamorprimariodelamadredesuinfancia,quelacuidabafsicaypsicolgicamente. LamadredeElenaesunmodelodecuidadoradepacienteregresivasuficientementebuena. Otro modelo mucho ms exigente es el propuesto por Balint en su libro la falta bsica (1979). En su opinin, el paciente en regresin necesita que el terapeuta acceda a una relacindeamorprimario.Elobjetivoseraconseguirconelpacienteunainterpenetracin armoniosacomoladelpezenelaguaoladelfetodentrodelcuerpodelamadre.Ambiente ysujetoseinterpenetrandemaneraquenotienesentidopreguntarsesielaguaqueesten elinteriordelpezoenlasagallaspertenecealpezoalmar.Setratadeunarelacinsimple deconfianzamutuaenlaquesecreeunambientesilencioso,sereno,seguroymoderado,y en la que el paciente no se encuentre obligado a preocuparse por su cuidador. Balint aconsejaqueelterapeutanodebefuncionarcomounobjetoseparadoniseromnipotenteni omnisapiente.Nodebeseropresivoniexigente,niestaransiosopororganizar,comprender y resolver el material. Y debe aceptar todas las quejas, recriminaciones y resentimientos comorealesyvlidos.Delocontrario,elpacientesentiraqueseminimizansusquejas. La propuesta de que el terapeuta de un paciente en regresin necesita parecerse a las sustanciasprimariasyactuarcomounainterpenetracinarmoniosaesunaidealizacin.No podemossercomoelaguadelmaroellquidoamnitico.Sinembargo,elmodelodeBalint es til como ideal que puede guiar nuestro comportamiento. S est en nuestras manos ofreceralpacienteenregresinunarelacinarmoniosa,serena,enlaqueseaceptencomo vlidastodaslasquejasdelpaciente.Ysobretodo,esmuyimportantenoseromnipotentes. Yaqueelpacientedepresivosesientemuyimpotente,resultaunatentacinresponderala impotencia con omnipotencia y dar consejos en la esperanza de que progrese el paciente. Peroelpacientecarecedefuerzasydemotivacionesparaprogresar.Hapuestosumenteen manos de sus cuidadores y lo que necesita es una experiencia de cuidados y de amor primarioquelepermitirnposteriormenteiremergiendolentamente. 4. SEGUNDAFASE:LARECUPERACIN Laetapaderegresinprofundadurtresmeses.AhoraElenaseenfrentabaalanovedadde marcharse al pueblo devacacionescon sus padres. Como nuevo propsito acept intentar recuperarse fsicamente: caminara todos los das y practicara natacin. Haba llegado a tenerlosmsculosatrofiadosdetantafaltadeejercicioycaminabadespacioarrastrandolos piescomolosviejos. Enelpueblocambilarutinadiaria.Congranesfuerzoselevantabamspronto,alasdiezde lamaanaysemarchabaapaseardespusdeldesayuno.Sepropusocaminarmediahoray aumentardiezminutoscadasemana.Enestospaseosseproponapensar,autoapaciguarse yprepararsuvueltaaltrabajoenseptiembre.Luegosemarchabaconsupadrealapiscina parapasarlamaana.Porlastardesleaunanovelayjugabaalascartasconsuspadres.Y dosotrestardesalasemanaacudanalchaletdeunaprimamuyhospitalariaendondese distraajugandolargasyamenaspartidasdedomin.
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Depronto,undalelleglacomunicacindelademandadedivorcio.Lesorprendimucho estanoticia.Nopodaentenderqueunapersonaqueluchabacontralamuertesededicaraa perder el tiempo con guerras matrimoniales. Adems, el marido solicitaba la propiedad exclusiva de la casa que estaba escriturada a su nombre a pesar de haberse casado en rgimendegananciales.Elenapensabaqueestoeraloquelefaltaba:perderasutrabajo,su casaysumarido.Estabadesahuciada. Unmesdespusrecibilanoticiadelamuertedesumaridoatravsdeunamigodeste. No llor ni se sinti conmovida porque ya llevaba mucho tiempo de duelo y lo daba por perdido.Sinembargo,sealegralsaberqueahoratenaderechoalapensindeviudedad. Elena empez a sentir nuevas esperanzas: ya no estaba en la ruina, sino en un estado de pobreza.Lamuertehaballegadoafortunadamenteantesqueeldivorcio.Comodivorciada notenaningnderecho,comoviudarecibiraunapensin. Unasemanadespuslellegelnuevotestamentodelmaridoenelqueladesheredabapor gravesyreiteradosincumplimientosdesusdeberesconyugales.Alavueltadevacaciones Elenavinoobsesionadaconestafrase.Necesitabacomprenderporqusumaridolahaba echadoaunladocomountrastoviejo.Sieltestamentotenafechadedosmesesdespusde que ella le fuera a visitar a Valencia, cmo haba podido en tan poco tiempo pasar de quererla mucho a odiarla? Nunca haba sido ms feliz que durante los quince aos de matrimonio,cmopodahabercambiadotanto?Yolevolvaarepetirlaideadelanegacin pronsticaylaproyeccindelaagresividad.PeroElenarespondaquetodoestoresultaba incomprensible.Ytenarazn:eraunalocuraylalocuraesincomprensible. Yaenseptiembre,Elenavolvialtrabajocomotenaprevisto.Lepropusequenotrabajara demasiadashorasenprincipioyellasecomprometiatrabajarcincohorasdiarias.Cadames aumentara una hora de trabajo al da. Ir a trabajar supona luchar contra la depresin. La parte enferma slo deseaba dormir y evitar cualquier actividad. Poda pasar media hora fumandohastalevantarsedelacamayasearse.Imaginabacadaunadelaspequeastareas a realizar (levantarse, ducharse, desayunar) y le parecan un mundo que poda ser evitado quedandoenlacama.Finalmentellegabaaltalleryluegoestabacontentaconcumplircon lascincohorasdetrabajodiarias. Lafasederecuperacindeladepresinesunaluchaentrelaparteenfermaylaparteadulta que se identifica con los cuidadores. Unas veces ganan los estados depresivos y la apata, otrasvecesseimponelaparteadultayotras,aparecenactividadesrealizadasenarmonaen dondesesuperanestasluchas.Estatercerasituacineselobjetivoaalcanzar.Nohayque escogerentreeldeseodeactividadyeldeseodeinactividad.Setratadeayudaralpacientea identificarse con ambos extremos para crear actividades armoniosas que sean simultneamentepasivasyactivas. Para el depresivo la realizacin de muchas actividades cotidianas es como subir una montaa. Su primera reaccin es evitarlas y dejarse llevar por la apata y el deseo de permanecerdormido,obien,esperaransiosamentequeseterminelaactividadypensar entodoslospasosquerestanparaconcluirla.Loopuestoaestefenmenoeslaprcticade
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laconcienciaplena,lacapacidaddeconcentracinyusodenuestrossentidosparaestar plenamenteenelmomentopresente.Siporejemploestamoscocinandolaconcienciaplena nos hace concentrarnos en cada fase del trabajo, utilizar la vista, el tacto y el olfato para sentirlosalimentosqueestamosmanipulando. Paraalcanzarlaconcienciaplenasenecesitaadiestraralpacienteaejercitarsepocoapoco conactividadessencillasycotidianas.Porejemplo,sepodracomenzarconlasactividadesde aseo por las maanas. El objetivo es concentrase en la actividad presente como si fuera la primeravezquelarealizamos.Sentirlasuavidaddelaespumadeafeitar,lacalidezdelagua de la ducha, etc. Nuestra concentracin se perder de tanto en tanto con todo tipo de pensamientossobrelastareasquenosesperanesedaosobrecualquierotrotema.Estoes inevitable, y no hay que luchar contra ello. Los pensamientos distractores se registran y suavementeseredirigedenuevolaconcentracinalaactividadpresente.Alfinal,loquese pretendeesayudaralpacientedepresivoaaprenderacontrolarlaansiedadqueleproduce laactividad,demaneraquenotengaquedebatirseentrehaceronohacer,sinoencmolo hace,enlabsquedadelaarmonaenlaactividad. 5.INTROYECCIONES Los padres de Elena procedan ambos de familias traumatizadas. La familia de la madre quedarruinadatraslaguerracivil:perdielcomerciofamiliarascomotodossusahorros endinerorepublicano,imposibledeconvertiraldinerooficial.Lamadretuvoqueemigrara Madridparabuscartrabajoypodermantenerasasupropiamadre.Porotraparte,elpadre procedadeunafamiliamuyhumildequequeddivididaacausadelaguerracivil.Losnios fueron enviados a una ciudad de provincias republicana como proteccin contra los bombardeos de Madrid. All, el padre fue adoptado por una nueva familia y comenz a trabajarconnueveaos.Paraambospadreseltrabajofueelmedioderestaurarlostraumas infantiles:eltrabajoerasagrado,elmedioquelespermitisalirdelapobreza,fundaruna familia,ymantenerunafuerteidentidadpersonal.Elpadreibaatrabajarmediajornadaasu empresa con ochenta y cinco aos. Y la madre segua manteniendo una casa muy grande. Elenasequedabaadmiradadelaenergadesusviejospadres,deseabaidentificarseconellos ahoraquetenatanpocaenergaylecostabatantoponerseatrabajar. Cuantomshablbamosdelmodoenquetrabajabansuspadres,msclaronosquedabaque se trataba de una verdadera pasin a la que se entregaban completamente. Por tanto, le interpretabaquenosolamentenecesitabatrabajarsinorecuperarlapasinporeltrabajo que haba quedado destruida tras el derrumbe depresivo. Poder reinternalizar esa funcin perdidadesupersonalidadapartirdelanuevaexperienciaintersubjetivaconsuspadres. Elenarealizabatresclasesdetrabajos:losgrabados,laspinturasalleoparaexposicionesy las visitas a tiendas de posters en busca de vendedores de sus obras que pudieran ir compensandolaprdidadesuprincipalcliente.Eltrabajoquemsfcilleresultabaeralos grabados por encargo. Mientras los haca desapareca la depresin y poda tener un funcionamientoigualdebuenoqueantesdelaenfermedad.Porelcontrario,eltrabajoque
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mslecostabaeraelmscreativo,lapreparacindelanuevaexposicin.Solapostergarel entregarseaestatareaolarealizabaarrastrandolapartedepresiva.Algndasequeden casasinacudiraltaller.Setranquilizabaenunprincipioperoluegoterminabateniendoun damsaburridoyatormentadormentalmente.Sesentaculpableenrelacinasuspadres queerantantrabajadores. Undadespusdenohaberidoatrabajar,sepusoapintaruncuadroparalaexposicinal modo pasional familiar. Termin muy contenta. Yo le interpret que cuando trabajaba pasionalmenteahuyentabaladepresin:seestabaidentificandoconsuspadresdemanera quenosesentasolapuesellamismaerasupadreysumadre.Desdeentonces,lainhibicin apintarseredujo.Alternabadasquepintabaconintensidadconotrosenlosqueseaburra yevitabalatarea. Los das en que poda pintar constituan una reinternalizacin de una funcin perdida durante la depresin. Elena se haba identificado con su padre desde pequea. Era una estudiantebrillantequedisfrutabapreparandolasasignaturasconunaltoniveldeexigencia, aligualquesupadre,unempresarioexitosoquetrabajabacongranahnco.Ahoraadems, poda identificarse por primera vez con su madre. Antes de la depresin la imagen de la madre era la de una persona dbil que estaba quejndose continuamente. Ahora tras medioaodevivirpegadaaellasedabacuentadequeestaimagenerafalsa.Enrealidad, sumadreselevantabaprontoyhacalastareasdelacasacongranenerga,ysloporlas tardessededicabaadescansar. Estas internalizaciones surgen de la impregnacin con el contexto intersubjetivo de la relacinconlospadres.UnarelacionalidadquepuededescribirsesegnMitchell(2000)de cuatromodosdistintos: Modo 1: Conducta no reflexiva. Conocimiento relacional implcito, las pautas conductuales de interaccin que conllevan una influencia recproca. Los investigadores de las relaciones madrebeb han demostrado que estas pautas gestuales y conductuales regulan la conducta del beb, desde la alimentacin a los ciclossueovigilia. Modo2:Permeabilidadafectiva.Losestadosafectivosintensossontranspersonales. Losafectosintensoscomolaansiedad,laexcitacinsexual,ladepresinylaeuforia tiendenagenerarafectoscorrespondientesenlosotros. Modo3:Configuracionesselfobjeto.Experienciasinterpersonalesqueseorganizan enconfiguracionesdelselfenrelacinalosotros. Modo4:Intersubjetividad.Tensinprofundaentrenuestrasnecesidadesdeapegoy pertenencia y nuestras necesidades de autoafirmacin. Esta tensin es dialctica porquenohayautoafirmacinposiblesinelreconocimientodelotro.

Aplicando estos cuatro modos de relacionalidad vemos cmo en el modo 1 los padres se levantantempranoyselanzanaltrabajo,locualcreaunapautaconductualqueinfluenciaa Elenaparahacerlomismo.Enelmodo2podemosobservarcmolaintensidadylapasin
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del trabajo de los padres es contagiosa. En el modo 3 se aprecia cmo slo hay dos posicionesparaelselfenrelacinalospadrestrabajadores,oserunvagoosertrabajador.Y en el modo 4 percibimos que slo hay una manera de ser reconocida por los padres: ser trabajadora. Adems,habaotraidentificacinmuysignificativa.ElenanoestudiBellasArtes,aprendi pintura de una forma medieval, a travs de la direccin e influencia de un maestro al que adoraba y criticaba simultneamente. Le criticaba porque no se esforzaba en alcanzar la mayorcalidadposible.Yleadorabaporelentusiasmoylaexaltacinqueletransmitaporla pintura. El maestro pintaba al tiempo que escuchaba msica clsica a todo volumen y se enfrentaba al cuadro con el arrebato de hacer el amor. Pintar de forma arrebatadora y entusiasta era una manera de estar en contacto con su maestro, reincorporar la identificacinconelmaestro,sentirsupresenciaaunqueestuvierayamuerto. UnasegundaintroyeccinmuyimportanteeraloqueElenadenominabadilogofemenino. AntesdeladepresinElenarehuaeldilogoconsumadre.Cuandoqueracontarlealgo,su madrelainterrumpaylepreguntabaotracosadiferente.EstoeraparaElenaunmotivode frustracin que le recordaba la incomunicacin que siempre haba habido entre ambas. A partirdelaregresinlaimagendesumadresepositivizporcompleto.Ahoravealascosas deunaformaradicalmentedistinta.Gustabadecharlarconsumadrelibrementedelascosas cotidianasydelasimportantes.Admirabaelhechodequesumadretuvieramuchasamigas conlasquedisfrutabacharlando.Enfin,ahoranointerpretabasusinterrupcionescomoun noquererescucharsinocomounsntomadelaansiedaddelamadre,undeseointensode estarencontactorpidamenteconlaotrapersona. El dilogo femenino se diferenciaba de los dilogos que ella sola mantener en que se tratabadehablarporhablar,deloquelevinieraaunoalamente,ydelascosasmssimples y pequeas. Al final, el placer estaba en sentirse unida a su madre a travs de la conversacin,sinimportardemasiadodequseestabahablando.Eraportantoelplacerde estar en contacto, el placer del apego. Pero sin pretenderlo como se hablaba de todo tambinhabatiempodehablardesuspreocupacionesmsprofundas. Una vez que Elena hubo introyectado el dilogo femenino lo aplic a la relacin con sus amigas. Ahora senta una nueva tranquilidad que no haba sentido antes. Disfrutaba de hablarporhablarysentaelplacerdeestarencontactoconlaamiga,elplacerdelamera presencia.Adems,comonotenaquesentirseobligadaadecircosasimportantes,lafluidez deldilogomejoraba. Cabepreguntarsequtienendecomnlosdosintroyectosprincipaleseldilogofemenino yeltrabajopasional,quesloqueseintroyecta?Eltrabajopasionalesuncomponente esencial de las tareas creativas de las que viva Elena. Y el dilogo femenino es un componenteesencialdelavinculacinconsucuidadoraprincipal,queluegopudoexportar al resto de sus relaciones con amigas, mejorando as la calidad de las relaciones interpersonales. Por tanto, se introyectan funciones bsicas para la supervivencia y en las dos dimensiones del desarrollo sealadas por Blatt: introyectiva (trabajo pasional) y
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anacltica(dilogofemenino). Mientrasqueeldilogofemeninofueunaintroyeccinnueva,enelcasodeltrabajopasional se trataba de una reintroyeccin para rehabilitar una funcin que ya exista antes de la depresin.Lainternalizacinvieneaserelcementoindispensableparalareconstruccinde estapartedaadadelself. Una segunda pregunta es de dnde se extraen los introyectos. En ambos casos fueron extrados de la relacin con los cuidadores, principalmente la madre. La relacin de dependencia con la madre creaba una membrana permeable entre Elena y la madre que permitaunprocesodesmosis:eltransportedeelementosdelobjetohaciaelself. Unatercerapreguntaesqucaractersticashadetenerlarelacinconloscuidadorespara queseproduzcanintroyecciones?Lasinternalizacionesseproducenenuncontextodeuna relacindedependenciapsicolgicarespectodeloscuidadores.Elsujetoreconocequeno puedefuncionarpsquicamentesinlasfuncionesqueofrecenloscuidadores.As,enlaetapa de remisin el sujeto reproduce funciones del cuidador como propias cuando ha de enfrentarsesoloaltrabajooalmundorelacional. Es posible la internalizacin sin relacin de dependencia? S es posible, la prueba es el aprendizajepormodelado.Ahorabien,enlarelacindedependenciaseproducelasituacin ms favorable para la introyeccin. El sujeto no pone barreras respecto a su cuidador principal,conlocualelprocesodesmosisesmximo. Una vez completado el proceso de internalizacin la intersubjetividad con los cuidadores sigue siendo necesaria. Hay elementos de la relacin de dependencia que producen la seguridadbsicanecesariaparaqueladepresinremita.Asporejemplo,lasideasderuina tan obsesionantes hubieran impedido a Elena trabajar intensamente si no fuera por la seguridad econmica que aportaban los padres. Elena slo se tranquiliz relativamente cuandoescuchunaycienvecesquesuspadreslaayudaraneconmicamenteencasode quesequedarasindinero.Posteriormente,lapensindeviudedadaportunaayudamuy importante. Entre el dinero de la pensin y lo que sacaba de los clientes que le quedaban poda supervivir. Pero las ideas de ruina persistan. Una vez que haba vivido el trauma de perder a su cliente principal anticipaba la repeticin de la catstrofe. Al ponerse mentalmenteenesasituacin,pensabaquellegadoelcasopediradineroasuspadres.Esta nuevaaceptacindeladependencialeresultabamuyduraaElenaqueestabaorgullosade serautnomaeindependientedesdelosveintiunaos.Perosimultneamenteconstituaun nuevologro,unsegurodeaccidentequelepermitaliberarsementalmenteypodertrabajar. 6. ELSELFCUIDADOR Elenahabadecididovolverasucasaaprimerosdeao,cuandosecumplierannuevemeses del comienzo de la crisis depresiva. Ya estaba en fase de remisin y el proyecto de independizarsedesuspadresleenfrentabaalretodeautocuidarse:asumirlasfuncionesde sucuidadora,realizarlastareasdelacasa,vivirsolaycontrolarsuangustia.
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El comienzo de la vidaen solitarioacentu temporalmente la depresin. La casase lecaa encima, recordaba lo perdido, la gran compaa que le daba su marido con quien haba mantenido una relacin de gran intimidad. Para combatir la soledad decidi convidar a comeracadaunadesusamigaslossbados.As,cadasemanarepetaunmensencilloque le ense su madre. Cuidando de sus amigas cuidaba tambin de s misma, de tener compaa,einternalizabalasfunciones(cocinar)queanteshicierasumadreconella. El self cuidador es la introyeccin del cuidador en sus funciones de cuidar. Ya no est presente el cuidador como objeto del self y esta frustracin unida a todas las buenas experiencias de cuidado permiten una internalizacin transmutadora (Kohut H., 1984). Ahora bien, la construccin del self cuidador es un proceso gradual. Elena se autocuidaba recibiendoaamigaslosfinesdesemanaysobrellevandomejorlasoledadperonoeracapaz de calmarse a s misma cuando le venan las ideas torturantes de ruina. Para esta tarea necesitabalaayudadelterapeuta,desumadreydesusamigas. Elselfcuidadorensusfuncionesdeautoapaciguamiento,aparececomoundilogointerno entreelselfylavozcontenedoradelselfcuidador.Hayquerecordarquelacontencines unamezcladeempataydistanciamientorespectodelsufrimiento(BenjaminJ.,2004).Siuna persona est preparando un examen de oposicin y sufre por la angustia de poder suspender,loquelacontieneesqueunamigopuedaentenderesaangustiaporqueyalaha vividoperotambinporquefinalmentelahasuperado.Loquecontieneeselconjuntodela empatayeldistanciamientodesaberqueelsufrimientopasar. Un proceso positivo de autoapaciguamiento puede verse en un paciente que ante situacionesdeansiedadsolamantenerundilogoconsigomismoendondeelselfcuidador le hablaba al self en segunda persona. Haba internalizado las funciones contenedoras que realizaba su pareja profundamente emptica. As, por ejemplo, un da mientras ensayaba unafuncindeteatroaficionado,ladirectoralerecriminduranteunaescena:notehan llamadoporelcaminodelbaile.Inmediatamentesuselfcuidadorledijo:Vayacrticadura delantedetodoelmundoperopasar,notevasadesmoronar.Esdecir,elselfcuidadorera emptico (reconoca que la crtica le haba dolido) pero poda mantener una actitud ms distanciadasabiendoqueeldoloreratransitorio(pasar,notevasadesmoronar). Por otra parte, es importante distinguir entre self cuidador y falso self debido a que esta clarificacintieneimportantesconsecuenciasclnicas.Winnicott(1960)estabainteresadoen los trastornos de falso self en donde no hay una sensacin de realidad interna ni una imagendesmismocomouncentrocreadordelapropiaexperiencia(MitchellS.;BlackM. 2004). Winnicott estableca dos clases diferentes de definiciones para el falso self y el verdaderoself: Psicologaunipersonal.Elfalsoselftienecomofuncinprincipalprotegeralverdadero self. Mientras que el verdadero self es la fuente del gesto espontneo que expresa un impulso autntico. El verdadero self est dotado de energa por los instintos mientras
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queelfalsoselfestvueltohaciafuerayrelacionadoconelmundo. Psicologabipersonal.Elfalsoselfseoriginaporfallasenloscuidadosdelamadre.La madrequenoessuficientementebuenanoescapazdeinstrumentarlaomnipotenciadel beb,reemplazandoelgestoespontneoporsupropiogesto.Elinfanteesseducidopara queseasumisoycomplacienteconlasexigenciasdelamadre.Porelcontrario,lamadre suficientemente buena satisface la omnipotencia del beb, se adapta a los gestos y necesidades del infante. En consecuencia, el infante empieza a creer en la realidad externacomosifueraunarealidadcreadaporsusdeseosynaceaselverdaderoself. Desde el punto de vista de la psicologa unipersonal el self cuidador (que anima a Elena a levantarsedelacama)seraunfalsoselfporqueestvueltohaciafuerayrelacionadoconel mundo, no es un gesto espontneo (el deseo inmediato es dormir). Sin embargo, desde el puntodevistabipersonalelselfcuidador,comolamadresuficientementebuenaposibilitala emergenciadelselfverdadero(lapasinporeltrabajo).Portanto,ladefinicinunipersonal vale para el sujeto sano pero no para el enfermo depresivo. En la etapa de remisin de la depresin el self verdadero y el gesto espontneo pueden surgir del cuidador y no del enfermo,quientienequelucharcontralaadiccinalaapata. Esta diferenciacin tiene importantes consecuencias clnicas. Este era el caso de Elisa, una mujer de cincuenta aos con depresin crnica que valoraba por encima de todo la tranquilidad. En una sesin tratamos sobre una amiga de la infancia con la que haba mantenidobuenasrelacionesduranteveinteaoshastaquelarelacinserompidiezaos atrsdebidoaunperiododeaislamientorecproco.Leaconsejqueintentaratelefonearla denuevoyaquelarelacinhabasidobuenayduradera,yademssehabarotosinquese hubieranproducidodaosporambaspartes.Elisadudabaylocomentconsumadreysu hermana.Ambaslerecomendaronquenolallamara,queestaramuchomstranquilacomo estaba.Peroenrealidad,aElisaleapetecallamarlayslosefrenabaporconsiderarquesila relacinsereanudabasupondrauncompromisodeatencinaotranuevapersona.Esdecir, elgestoespontneopartidelterapeuta,elpacientetenaquedespejarunaresistenciapara conectarseconsuimpulsogenuino. 7.ELDUELOPATOLGICO Bowlby(1980)describecuatrofasesdeldueloporlaprdidadeuncnyuge: 1. Embotamientodelasensibilidad,queporlogeneralduradesdealgunashorashasta una semana y puede estar interrumpida por episodios de afliccin y/o clera sumamenteintensas. 2. Anheloybsquedadelafiguraperdida,queduraalgunosmesesyavecesaos. 3. Desorganizacinydesesperanza. 4. Reorganizacin. Laprimerafasedeembotamientodelasensibilidadresultanormalmentelargaydurcasi
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un ao. Elena no poda comprender que la persona que la haba hecho tan feliz fuera la mismaquenoquerahablarconella,queledemandabaeldivorcioylahabadesheredado. Qu poda pasarle por su cabeza para actuar as? Desde luego, se trataba de un comportamientoparanoideendondeElenaseconvertaenunobjetomonstruoso.Peropor qu tanta irracionalidad? Las teoras que yo le ofreca sobre la angustia de muerte, la regresin en el seno de la familia y la proyeccin del objeto malo conseguan hacerla entenderlosucedidoperonoleresolvanelmisterio.Enrealidad,nopodamoshablaryacon elmaridomuertoyElenatuvoqueiraceptandoquelosucedidonopodacomprenderseal cienporcien:eraexplicableperonocomprensibleempticamente. Lasegundafasedebsquedadelobjetodeapegoperdidodurtresocuatromesesensu versinmsintensa.MostrunareaccindecleracuandosumaridofueraptadoaValencia yamenazcondenunciaralcuado.Hizounviajeenbuscadesumaridoesemismofinde semana y telefoneaba todos los das y escriba una carta a la semana. Esta conducta de bsqueda decreci con el mensaje que recibi de su marido dicindola que no tena nada quehablarconella. Latercerafasededesorganizacinydesesperanzacoincideconlacadaenladepresin.Al principiodeestafase,ladesesperanzaderecuperarasuobjetodeapegoerapredominante pero an haba esperanza, que se expresaba en el mecanismo de negacin y en las auto acusaciones. Mediante la negacin fantaseaba con recuperar al marido imaginando otra realidad distinta a la sucedida: que se negaba a llevarlo a Valencia a realizar un segundo diagnstico y que nunca se hubiera separado de ella. Y mediante las autoacusaciones internalizabaelobjetomaloparapreservarlaconfianzaensumaridocomoobjetobueno. RodrguezSutil(2009)citaaFairbairnparaexplicarlaadherenciaalosmalosobjetos:Me ofrezcoaexperienciasdolorosasquemantienenvivosmisobjetosmalos,debidoaqueson los nicos objetos que conozco, y la carencia de objetos es intolerable. Para Fairbairn el niointernalizalosobjetosmalosporsunecesidaddepreservarlailusindebondaddesus padres.As,lamaldadestenelinteriorycontrolada:elnioobtieneseguridadexternaa costadesacrificarlaseguridadinterna. SlocuandoElenavioqueloperdadefinitivamentealrecibirlademandadedivorciopudo aceptarmisinterpretaciones:enrealidad,quiensecomportabamaleraelmaridoyaquela habaabandonadosinjustificacinalguna(nopermitivisitarlo,nirespondaalasllamadas telefnicasnialascartas). EnlacuartafasedereorganizacinElenavuelvealtrabajoycuatromesesmstarderegresa a su casa. Entonces se integra en un club de senderismo con el objeto de hacer nuevas amistadesy poderconocer a un nuevo hombre. Una amiga le deca que lo que necesitaba era un divorciado estupendo. Elena no lo encontraba pero se atreva tmidamente a establecernuevosvnculos.Noobstante,alvolveracasalaaoranzaporlafiguradeapego perdidaaument.Lasfotografas,losobjetoslerecordabanasumaridomuerto.Echabade menoslacompaaquesiemprelehaca,elpoderhablarconalguienylarelacindegran intimidad que haban tenido. Es decir, la fase de reorganizacin se solapaba con la
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continuidad de la segunda fase de bsqueda de su marido a travs del recuerdo que le evocabanlasfotos. Por ltimo, el sntoma principal que expresaba ms intensamente que el duelo no estaba resuelto eran las ideas de ruina. Estas ideas catastrficas tenan un componente real en la prdida del cliente principal. Pero la obsesionante repeticin de estos temores tambin proceda de la inseguridad emocional en la que estaba instalada como consecuencia de la prdida del marido en tanto figura de apego. Es decir, la desesperanza por perder a su maridosegeneralizabaaladesesperanzaporperdertambinsutrabajo. 8.CONCLUSIONES Se ha seleccionado un caso prototpico de depresin mayor donde el terapeuta ocupa un lugar secundario y la principal cuidadora es la madre, de manera que puedan aparecer en primerplanolosfactoresteraputicosmsnaturalespuestosenjuego. Enlafaseagudadelaenfermedadlapacientesufreunaregresin.Duranteestafasenohay que esperar progreso alguno y hay que permitir que el paciente pueda beneficiarse de su condicin de enfermo. La regresin tiene una cualidad teraputica en el sentido del redescubrimiento de un objeto cuidador bondadoso, la madre suficientemente buena que sostiene al enfermo fsica y psicolgicamente. Esto permite un nuevo comienzo en el sentidode Balint.Por otraparte,elterapeutadeunpacienteenregresindebecrearuna relacin especial caracterizada por la armona, la falta de exigencia y la ausencia de omnipotenciaparapoderresponderalasnecesidadesdeamorprimariodelapaciente. En la fase de remisin la paciente empieza a recuperarse fsicamente. La recuperacin psicolgicaseproducecomounprocesodeinternalizacionesdelasfuncionesdelcuidador. Es decir, la recuperacin de la depresin mayor se produce por medios relacionales. La depresin mayor es una catstrofe donde partes del self quedan destruidas, otras quedan deterioradas y otras permanecen intactas. Se requiere un trabajo de reconstruccin que utiliza como materiales la personalidad del cuidador, un objeto del self que se va internalizando. Se internalizan funciones bsicas para la supervivencia introyectivas (capacidad de trabajo) y anaclticas (dilogo femenino) gracias a la relacin de extrema dependenciaquepermiteunprocesodesmosisdesdelapersonalidaddelacuidadoraala enferma. Lafasefinaleslaconstruccindelselfcuidador,laadquisicindelacapacidadparaelauto cuidadoqueselograporidentificacinconelcuidadorensusfuncionesdecuidar.Cuandoel terapeutaeselcuidadorprincipalhadefuncionarcomounobjetodelselfqueatravsde frustracionesptimaspermitainternalizacionestransmutadoras. Enestecasoclnicolatareadelacuidadoraprincipal,lamadreesrepararyreconstruirlos dficits,mientrasqueelterapeutaseencargaderesolverconflictoscomolasidentificaciones conelobjetomaloparanoicoqueenrealidadsecomportcomounobjetoabandnico. Porltimo,sehadescritolacuradeuncasodedepresinmayor.Ahorabien,lapacienteen
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proceso de remisin no abandon la depresin mayor para recuperar la normalidad, sino parainstalarseenunprocesodepresivoconsntomasmsleves,elmsimportantedetodos eralaapata,lainhibicinparalaaccinylasideasderuina. Por otra parte, la paciente no progres de un estado de gran dependencia respecto de su madreaotrodeindependencia.Antesalcontrario,loquedescubrifuesuradicalnecesidad deotraspersonas,yafueranfamiliares,antiguosamigosolosnuevosamigosporconquistar. Portanto,ladepresinmayorresultunaexperienciadefuertecrisispersonalquepusoen evidencialasnecesidadesrelacionalescomoprincipalfactorcurativo. REFERENCIAS
BalintM.(1979).Lafaltabsica.Aspectosteraputicosdelaregresin.Barcelona:Paids. BenjaminJ.(1998).Loslazosdeamor.Psicoanlisis,feminismoyelproblemadeladominacin. BuenosAires:Paids. BenjaminJ.(2004).Msalldeladualidadagentepaciente:unavisinintersubjetivadeltercero. Intersubjetivo.Junion1;vol.6 Bemporad J. (1999). Psychological factors in depression. Journal of the American Academy of Psychoanalysis27:603610 Blatt S. (1998). Contributions of Psychoanalysis to the Understanding and Treatment of Depression.JournaloftheAmericanPsychoanalyticAssociation46:723752 Bleichmar H. (2010). Una reformulacin del duelo patolgico: mltiples tipos y enfoques teraputicos.Aperturaspsicoanalticasn35 BleichmarH.(2003).Algunossubtiposdedepresin,susinterrelacionesyconsecuenciasparael tratamientopsicoanaltico.Aperturaspsicoanalticasn14 BowlbyJ.(1980).Laprdidaafectiva.Tristezaydepresin.Barcelona:Ed.Paids. FreudS.(1917).Dueloymelancola.ObrasCompletas.TomoVI.BibliotecaNueva GullestadS.(2003).Onedepressionormany?ScandinavianPsychoanaliticReview26:123130 Jacobson E. (1971). Depresin. Estudios comparativos de condiciones normales, neurticas y psicticas.BuenosAires:AmorrortuEd. KleinM.(1946).Notassobrealgunosmecanismosesquizoides.EnObrasCompletas.Barcelona: Paids. LakoffG.JonsonM.(1980).Metforasdelavidacotidiana.Madrid:Ctedra. MitchellS.(1993).Hopeanddreadinpsychoanalysis.NewYork:BasicBooks. Mitchell S. (2000). Relationality. From attachment to intersubjectivity. London: The Analytic Press. MitchellS.BlackM.(2004).MsalldeFreud.Barcelona:Herder Pizer S. (1994). Building bridges. The negotiation of paradox in psychoanalysis. London: The 118
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RodrguezSutilC.(2009).IntroduccinalaobradeRonaldFairbairn.Madrid:goraRelacional SegalH.(1984).IntroduccinalaobradeMelanieKlein.Barcelona:Paidos WinnicottD.(1960).Ladistorsindelyoentrminosseselfverdaderoyfalso.ObrasEscogidas TomoI.RBA

Originalrecibidoconfecha:842011Revisado:11102011 Aceptadoparapublicacin:2022012

Resumen:
Ladepresinmayoresunacatstrofedondepartesdelselfquedandestruidas,otrasquedandeterioradasyotras permanecen intactas. El tratamiento requiere un trabajo de reconstruccin que utiliza como materiales la personalidaddelcuidador,unobjetodelselfquesevainternalizando.Seintroyectanfuncionesbsicasparala supervivenciayrehabilitacingraciasalarelacindeextremadependenciaquepermiteunprocesodesmosis desdelapersonalidaddelcuidadoralenfermo.

Palabrasclave:Depresinmayor,introyectivo,anacltico,regresin,internalizacin,introyeccin,duelo.

Citabibliogrfica/Referencecitation: PintoCampos,J.M..(2012).Ladepresinmayor:tratamientorelacional.ClnicaeInvestigacin Relacional,6(1):99119.[ISSN19882939][Recuperadodewww.ceir.org.es]

NOTAS
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Jos Manuel Pinto Campos: Francisco Silvela 69; 2 D; 28028 Madrid jmpinto@arrakis.es / www.jmpinto psicoterapia.com

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