NDICE

INTRODUCCIN PATOLOGAS DEL LENGUAJE .......................................................................4

AFASIA...................................................................................................................... 5 DISFASIA .................................................................................................................. 6

PATOLOGAS DEL HABLA ............................................................................10

DISARTRIA ............................................................................................................. 11 DISGLOSIAS Y PATOLOGAS OROFACIALES.................................................... 13 DISLALIA ................................................................................................................ 17 TARTAMUDEZ ........................................................................................................ 19

PATOLOGAS DE LA VOZ..............................................................................21
DISFONA ................................................................................................................ 22 LARINGECTOMA................................................................................................... 23

PATOLOGAS MENTALES .............................................................................24

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA .......................................................... 25 TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) .......... 27

CUADRO DE PATOLOGAS ...........................................................................29 INFORMACIN SOBRE LA PRESTACION DE LOGOPEDIA EN HOSPITALES Y CENTROS CONCERTADOS................................................30 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE ..............................................................32
TRASTORNO DE LA LECTURA: DISLEXIA EVOLUTIVA .................................... 33 TRASTORNO DE LA ESCRITURA: DISGRAFA EVOLUTIVA ............................. 34 TRASTORNO DEL CLCULO: DISCALCULIA ..................................................... 36

CUADRO DE TRASTORNOS..........................................................................37 GRUPO DE TRABAJO ....................................................................................38

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GUIA DE APOYO DIRIGIDO A PEDIATRAS Y MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA PARA DERIVACIN DE PACIENTES MENORES DE 14 AOS, A LOS HOSPITALES DE LA RED PBLICA DE LA COMUNIDAD DE MADRID PARA VALORACIN DE TRATAMIENTO DE LOGOPEDIA La gua de apoyo dirigida a los pediatras y mdicos de atencin primaria pretende dar unas pautas simplificadas para el manejo de pacientes menores de 14 aos con patologas del lenguaje, habla y voz, encaminadas a la derivacin dentro del mbito sanitario. La prestacin de logopedia est incluida en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud en el mbito de Atencin Especializada 1 considerada dentro de la rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable, siempre y cuando ste tenga relacin directa con un proceso patolgico que est siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud. El objetivo de este documento es facilitar al Mdico Pediatra y Mdico de Atencin Primaria una gua bsica para canalizar a los pacientes a los hospitales de la red pblica, en los que se determinar la pertinencia y tipo de tratamiento. La atencin a los denominados Trastornos de Aprendizaje (lecto-escritura y clculo) propios del Sistema Educativo, slo se deber derivar para diagnstico diferencial o segunda opinin, mediante solicitud del EOEP 2 (Equipo de Orientacin Educativa y Psicopedaggica de Educacin) al Mdico Pediatra o Mdico de Atencin Primaria, acompaada de un informe justificativo. Esta gua consta de dos partes, en la primera se abordan las patologas del lenguaje, habla, voz y patologas mentales, cuya atencin es competencia del sistema sanitario, y en la segunda se citan brevemente los trastornos del aprendizaje, competencia del sistema educativo. La estructura de la gua incluye en cada patologa la definicin, clasificacin y criterio de derivacin para valoracin de tratamiento de logopedia.

Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin (BOE N 222, de 16 de septiembre de 2006).

Los Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica son equipos multidisciplinares de la Consejera de Educacin, estn distribuidos por zonas y cada uno de ellos tiene a su cargo los colegios de la zona correspondiente. Cuando el profesor-tutor del aula detecta a los nios con bajo rendimiento, se pone en contacto con el EOEP para que evale y oriente sobre estos nios. (Para ms informacin consultar Orden de 9 de diciembre de 1992, BOE de 18 de diciembre de 1992; Real Decreto 696/1995, BOE de 2 de Junio de 1995 y Orden de 14 de febrero de 1996, BOE de 23 de febrero de 1996).

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1. PATOLOGAS DEL LENGUAJE

1.1 AFASIA 1.2 DISFASIA

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1.1 AFASIA
Definicin Trastorno por prdida, deterioro o disminucin de la capacidad comunicativa previamente adquirida, afectando de forma especfica a los aspectos codificativos y/o decodificativos del lenguaje verbal y no verbal. Es debido a una lesin del sistema nervioso central, cuya etiologa puede ser variada (encefalopatas, accidentes cerebrovasculares, tumores, traumatismos craneoenceflicos, Sndrome de Landau-Kleffner). El diagnstico conlleva un anlisis de los procesos implicados en la comunicacin (comprensin auditiva, expresin oral, repeticin, automatismos, tareas no verbales, clculo, expresin escrita, lectura, comprensin lectora, etc.). Puesto que el cerebro del nio est en proceso de maduracin, las manifestaciones clnicas dependern del grado de lenguaje adquirido por el nio en el momento de padecer la lesin cerebral. Clasificacin Hay una gran variedad de sntomas, signos y formas clnicas, que de forma esquemtica se pueden agrupar en tres grandes grupos: Afasia expresiva (tambin llamada no fluente, motora, o afasia de Broca). Afasia receptiva (tambin llamada fluente, sensorial, comprensiva, o afasia de Wernicke). Afasias mixtas. Afectacin del lenguaje comprensivo y expresivo.

Derivacin para diagnstico Se remitir en todos los casos.

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1.2 DISFASIA
Definicin Dficit significativo en el lenguaje comprensivo, expresivo y semnticopragmtico que no es debido a una prdida auditiva, sin presencia de signos evidentes de alteracin neurolgica, con un coeficiente intelectual (CI) de ejecucin superior a 85, e indicadores emocionales y conductuales normales. Sintomatologa En cuanto a su etiologa y teniendo en cuenta los resultados de las ltimas investigaciones, se evidencia que las causas de las disfasias son predominantemente neurobiolgicas y en la que la causa gentica desempea un papel sustancial. Las caractersticas de este tipo de Patologa son las siguientes: - Lenguaje Expresivo: o Heterogeneidad de vocabulario: presencia de palabras complejas y ausencia de algunas palabras simples. o Dificultad en la estructuracin morfosintctica: ausencia de palabras de funcin (agramatismo), orden alterado de las palabras en la oracin y uso de los verbos de forma atemporal -predominio de infinitivos y perfrasis verbales-. o Ausencia o uso inadecuado de pronombres personales, ms all de los 4 aos. - Lenguaje Comprensivo: o o o o Alteracin grave de la comprensin verbal, pudindose observar ecolalias. Buena aceptacin y aumento de comprensin con el apoyo de gestos. Dificultad en la repeticin y recuerdo de enunciados largos. Dificultades de evocacin.

- Otras caractersticas asociadas a esta Patologa son: o Dificultad en la memoria secuencial y/o de trabajo. o Dificultad en el procesamiento temporal: programacin de secuencias temporales.

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Clasificacin 1- Trastorno especifico del Lenguaje expresivo (TEL-E): afectacin de las reas semntica y sintctica. 2- Trastorno especifico del Lenguaje expresivo y receptivo (TEL-ER): afectacin de las reas fonolgica y sintctica. Aunque hay dificultades en la comprensin, los problemas ms severos se dan en la expresin. 3- Trastorno especifico del Lenguaje complejo (TEL-C): Afecta a las reas semntica y pragmtica. Este trastorno, en ocasiones, se confunde con el TGD (Trastorno Generalizado del Desarrollo), debido a que suelen manifestar dificultades en la interaccin social y ecolalias, atribuibles al dficit significativo en la comprensin verbal. Cuestionario bsico hasta 4 aos: 2 aos y 6 meses El nio no realiza alguna de las tres acciones siguientes: - Repetir asiduamente palabras o parte de frases que escucha al adulto. - Nombrar frecuentemente lo que ve. - Pedir que le digan el nombre de las cosas que ve. Ausencia de holofrase: una palabra que puede ofrecer el significado de una frase completa (p.ej. tete por dame el chupete, oche por el coche de mam). No responde a una orden sencilla. No pide ayuda verbalmente para sus necesidades de comer, beber, ir al bao, vestirse, etc. No combina dos palabras a modo de frase (p.ej. pap agua por pap dame agua). No comprende la denominacin de objetos familiares. 3 aos No usa palabras diferentes de nombres y verbos. No realiza frases de tres palabras. No comprende la relacin de dos objetos nombrados (p.ej. Pon la cuchara en la taza). Presenta oclusivizacin de fricativas (sustituye los sonidos /s/, /f/ y // por los correspondientes homorgnicos /t/, /p/, /k/: /kta/ casa, /pto/ foto, /tekdo/ tejado). Omite slabas tonas: /pto/ zapato.

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Cuestionario bsico a partir 4 aos: El nio usa frases largas, pero la posicin de las palabras no es adecuada, y los tiempos verbales suelen ser incorrectos. Hay escasez o ausencia de palabras de funcin (artculos, preposiciones...). Se observan ecolalias. Es capaz de usar palabras complejas, sin embargo carece de algunas palabras simples. Omite todos los sonidos de final de slaba: /bo/ rbol; /epda/ espada; /bko/ banco; sustituye el sonido /d/ por /l/ o //: /tlo/ todo; /o/ dedo.

Derivacin para diagnstico De 2 aos y 6 meses a 3 aos - En el caso de que el nio solo presente retraso en el rea de lenguaje y se contesta afirmativamente a una de las cuestiones arriba presentadas, se derivar para diagnstico, siempre y cuando el nio lleve escolarizado al menos 4 meses. De no estar escolarizado, se aconsejar su escolarizacin y se reevaluar finalizado ese plazo. - Si adems de tener afectado el rea del lenguaje tienen comprometidas otras reas del desarrollo, debern ser remitidos a Centros de Atencin Temprana dependientes del Instituto Madrileo del Menor y la Familia de la Consejera de Familia y Asuntos Sociales o a Unidades equivalentes de Estimulacin Precoz. A partir de 3 aos: - Siempre que est presente alguno de los criterios del cuestionario bsico.

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DISFASIA

Presencia de alguno de los criterios del cuestionario bsico

Menor de 3 aos Tiene comprometidas otras reas del desarrollo?

NO

Mayor de 3 aos

SI

Escolarizado ms de 4 meses?
NO SI

DERIVACIN CENTRO DE ATENCIN TEMPRANA

Recomendar Escolarizacin

DERIVACIN ESPECIALIZADA

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2. PATOLOGAS DEL HABLA

2.1 2.2 2.3 2.4 DISARTRIA DISGLOSIA Y PATOLOGAS OROFACIALES DISLALIA TARTAMUDEZ O DISFEMIA

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2.1 DISARTRIA
Definicin Trastornos del habla de etiologa de origen central, cuya repercusin se observa en el control muscular de los mecanismos del habla. Por tanto, engloba las dificultades motoras de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin, prosodia y alimentacin. Suelen ir asociadas a otras patologas de origen central y con afectacin motora de otras zonas musculares (parlisis cerebral infantil, ataxias congnitas, etc...). Clasificacin y Sintomatologa 1- Disartria flccida: Se caracteriza por atrofia muscular, hipotona y debilidad muscular; a nivel orofacial se observa principalmente incompetencia fonatoria, en la resonancia y en la prosodia. 2- Disartria espstica: Presenta principalmente hipertona en los grupos musculares afectados. Los signos ms frecuentes son: a) b) c) d) e) Emisin de frases cortas. Tono bajo y montono. Lentitud en el habla. Interrupciones tonales y de la respiracin. La articulacin consonntica suele ser poco precisa, en ocasiones con distorsin de las vocales.

3- Disartria atxica: Principal afectacin del cerebelo, por lo que se producen rpidas consecuciones entre hipertona e hipotona, unida a temblor asociado e imprecisin de movimientos. Se observa a nivel orofacial: a) b) c) Voz spera y monotona, con escasas variaciones de intensidad. Distorsin articulatoria. Alteraciones prosdicas, por nfasis en determinadas slabas (tnicas).

4- Disartrias por lesiones en el Sistema Extrapiramidal: 4.1- Disartrias Hipocinticas:

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Lentitud y limitacin en la ejecucin de movimientos. Disminucin de actos espontneos y temblor en reposo. Se observa: a) b) c) d) Dificultad articulatoria. Falta de inflexin, disprosodia. Hipofona. Frases cortas y con largas pausas antes de comenzar el discurso.

4.2: Disartrias Hipercinticas: Movimientos asociados al habla, no funcionales pero s limitantes para un buen desarrollo de la mecnica del habla. Estos movimientos son impredecibles por el sujeto. Los rasgos observables son: a) b) c) d) e) f) Articulacin distorsionada. Exceso o limitacin prosdica. Inhibicin del lenguaje. Interrupcin brusca del discurso. Fluencia variable. Resonancia alterada (hiper-hiponasalidad).

Derivacin para diagnstico Se remitir en todos los casos.

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2.2 DISGLOSIAS Y PATOLOGAS OROFACIALES

Definicin Comprende todos aquellos trastornos esqueltico/estructurales de origen congnito y/o adquirido, y todos aquellos trastornos funcionales que pueden estar originados en la fase neonatal o durante el crecimiento. Cursan con disfuncin en la deglucin, respiracin, tonicidad en los rganos orofaciales y/o en la articulacin del habla. Clasificacin y Sintomatologa Segn la implicacin en los rganos fonatorios, encontramos trastornos anatmicos y funcionales: 1. Trastornos anatmicos: 1.1-Disglosias labiales: a) Labio leporino: unilateral o bilateral; parcial o total. b) Reseccin como consecuencia de intervencin quirrgica. 1.2- Disglosias linguales: a) Macroglosia b) Microglosia. c) Reseccin total o parcial por intervencin quirrgica. 1.3- Disglosias palatinas: Pueden afectar al paladar seo o al velo del paladar: a) Fisuras palatinas: totales, y parciales. b) Fisuras submucosas: No observables a simple vista, pero caracterizadas por una gran rinolalia abierta. c) vula bfida. d) Atrofia velar. e) Reseccin uvular. f) Paladar ojival. g) Incompetencia velo-palatina. 1.4- Disglosias dentales: Alteraciones en la forma o posicin de las piezas dentarias. a) Implantacin dentaria inadecuada. b) Ausencia de piezas. 1.5- Disglosias mandibulares: alteracin de la forma de los maxilares.

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a) Mordida inadecuada. b) Alteraciones de la articulacin tmporo-mandibular. 2. Trastornos Funcionales: No existe malformacin anatmica, pero s disfuncin de los grupos musculares orofaciales. Puede afectar a los labios, la lengua, el velo palatino o la musculatura perilarngea. Cuestionario bsico El nio no es capaz de mantener cualquier alimento, independientemente de la textura, dentro de la boca de forma efectiva: todo el alimento acaba fuera de la boca en la fase de preparacin oral. El nio ha superado la edad de 2 aos y medio y no mastica ningn alimento. El nio es muy selectivo con las texturas. Solo acepta una o dos diferentes, mostrando por las otras texturas un intenso rechazo (arcadas, apneas, manifestaciones cutneas). El nio se atraganta con mucha asiduidad, independientemente del tipo de alimento que consuma. Las primeras palabras del nio se caracterizaron por una muy baja inteligibilidad, caracterstica que persiste hoy en da (incluso dificultades para que le entiendan los familiares ms cercanos). Presenta una o varias de las siguientes caractersticas.

Maxilar superior muy prominente. Maxilar inferior prominente. Protusin lingual en reposo. Anomalas en la mordida. Coronas dentarias muy desgastadas.

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Derivacin para diagnstico Las Disglosias cuya implicacin es exclusivamente anatmica, se remitirn solo en los casos que se comprometan la comunicacin y/o deglucin. Las Patologas Orofaciales cuya implicacin es exclusivamente funcional sern derivables si cumplen alguno de los siguientes criterios: 1. Existencia de disfuncin en uno o ms procesos de la secuencia alimentaria, que impiden realizar una alimentacin eficaz, por lo que no es posible asegurar el aporte nutritivo ni la hidratacin necesaria para mantener un estado ptimo de salud. 2. Reduccin muy significativa del habla debido a las disfunciones citadas, y cuya intervencin logopdica, en combinacin o no con otros profesionales (ortodoncista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta), asegure un aumento de la calidad de vida de los pacientes afectados. 3. Siempre que este presente alguno de los criterios del cuestionario bsico.

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DISGLOSIAS Y PATOLOGAS OROFACIALES

TRASTORNOS ANATMICOS
TRASTORNOS FUNCIONALES

Labiales Linguales Palatinas Dentales Mandibulares

Labiales Linguales Velo palatino Musculatura perilarngea

DERIVABLE EN TODOS LOS CASOS

DERIVABLE EN CUALQUIERA DE ESTOS CASOS:

Disfuncin secuencia alimentaria. Reduccin muy significativa del habla. Si se cumple 1 criterio del cuestionario.

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2.3 DISLALIA
Definicin Alteracin funcional de la articulacin de un sonido del habla de forma aislada (omisin, sustitucin, o distorsin de dicho sonido) producida por un incorrecto punto y /o modo articulatorio, es decir, por la colocacin y/o actuacin inadecuada de los rganos fonoarticulatorios (labios, lengua, mandbula, paladar y velo). El nio con dislalia funcional no usa correctamente dichos rganos a la hora de articular un fonema a pesar de no existir ninguna causa de tipo orgnico. La dislalia puede referirse a cualquier sonido, aunque los tipos ms frecuentes en nuestra lengua son: Sigmatismo: el sonido afectado es la [s], por ejemplo en palabras como [sta], [ksa], [mska]. Rotacismo: los sonidos afectados son la [] y la [r] en posicin directa, [pa], [rsa] e inversa de slaba [bol] y en los grupos consonnticos CVC y CCV, [tta], [bma]. La adquisicin del sistema fontico del espaol en el desarrollo normal finaliza a los 6-7 aos, siendo la vibrante mltiple el ltimo sonido en adquirirse. Por tanto, con una edad inferior se considera normal que un nio no produzca correctamente la [r]. Es muy importante establecer la diferencia con el Trastorno Fonolgico que afecta a la representacin mental y organizacin de los sonidos, producindose diferentes procesos fonolgicos, siendo los ms frecuentes las sustituciones de unos sonidos por otros (/tirpa/ jirafa, /papto/ zapato, /fwto/ fuego), las reducciones de slabas complejas (/ptano/ pltano, /totga/ tortuga, /pne/ peine), y una menor inteligibilidad del habla. Este trastorno afecta al correcto desarrollo del Sistema Fonolgico. En los casos de Dislalia el nio no sabe pronunciar 2 o 3 sonidos y no los produce correctamente en ninguna ocasin, pero las palabras que no contienen dichos sonidos son bien pronunciadas. Derivacin para diagnstico A partir de 4 aos.

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DISLALIA
Revisin cuando tenga 4 aos

Menor de 4 aos

Mayor de 4 aos

RECOMENDAR ESCOLARIZACIN

El nio produce correctamente las palabras que no contienen los sonidos [s], [r],[r] o slabas complejas

El nio produce incorrectamente palabras que tienen otros sonidos y slabas complejas diferentes a [s], [r], y [r]

DERIVABLE

APLICAR CUESTIONARIO BSICO DE DISFASIA

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2.4 TARTAMUDEZ O DISFEMIA

Definicin La tartamudez es un trastorno que afecta fundamentalmente a la fluidez del habla. Las alteraciones o disfluencias ms representativas consisten en repeticiones de sonidos (p..p..p..pap), slabas (mi..mi..mi..mo), palabras (pero..pero..pero dmelo) o frases, as como prolongacin de sonidos (eeeeeese nio), bloqueos (mi padre {silencio}se llama Juan) o segmentacin de palabras (vamos to...dos a casa). La evolucin del trastorno puede pasar por ciclos de mejora y empeoramiento, es ms, se caracteriza por esa variabilidad. Entre los 2 y los 4 aos es cuando aparece ms frecuentemente el habla disfluente, debido a que en este periodo confluyen en el desarrollo del nio grandes avances en cuanto a su desarrollo lingstico, social, motor y emocional. No obstante, las disfluencias pueden aparecer en cualquier momento del desarrollo. La derivacin precoz al especialista para que se realice una valoracin del caso es importante, pues se ha demostrado que cuando se interviene con rapidez aumenta significativamente la probabilidad de recuperacin. Clasificacin y Sintomatologa 1. Tartajeo fisiolgico de 2 a 3 aos, no tratable. 2. Disfemia tnica Interrupciones totales del habla por espasmo muscular tnico. 3. Disfemia clnica-Repeticin involuntaria de fonemas, silabas o palabras. 4. Disfemia mixta o tnico-clnica. Cuestionario bsico El nio no arranca a hablar, se atasca. El nio repite sonidos (por ejemplo p..p..ppato), slabas (pa..pa..pato), palabras o frases. El nio prolonga sonidos (por ejemplo ssssapo mmmo). Hay antecedentes familiares de tartamudez. Derivacin para diagnstico A partir de 4 aos siempre que estn presentes dos criterios del cuestionario bsico.

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TARTAMUDEZ
Presencia de dos de los criterios del cuestionario bsico
Revisin cuando tenga 4 aos

Menor de 4 aos

Mayor de 4 aos

DERIVABLE

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3. PATOLOGAS DE LA VOZ
3.1 DISFONIA 3.2 LARINGECTOMA

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3.1 DISFONA
Definicin. Trastorno de la voz de origen orgnico o funcional que afecta a las cualidades de la voz (timbre, intensidad, tono) a su extensin tonal y a su duracin. Su caracterstica esencial es el enronquecimiento del timbre de la voz. El habla es forzada con una excesiva tensin en los msculos de cara, cuello y hombros. La respiracin suele ser costal superior y el flujo areo espirado dbil. Clasificacin 1. Funcionales: a) b) c) d) e) f) g) Disfonas Simples Disfonas Complicadas Puberfonas Disfonas Infantiles Disfonas Profesionales Disodeas Disfonas Psquicas

2. Orgnicas: a) Disfonas orgnicas b) Erigmofonas Derivacin para diagnstico Siempre que exista trastorno de voz con presencia sintomatolgica mayor de 1 mes.

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3.2 LARINGECTOMA
Definicin Tcnica quirrgica para la extirpacin total o parcial de la laringe. La evaluacin y control del tratamiento vocal de estos pacientes incluye: la evaluacin de las caractersticas acstico-perceptivas de la voz y la correcta aplicacin de mtodo o mtodos aplicados para hablar (voz erigmofnica*); la habilidad para comunicarse en distintas situaciones; el control de los hbitos de higiene (estoma, cnula, etc..) y el control del tratamiento general en cuanto a integracin social, estado psico-emocional, etc. *Voz erigmofnica.- forma sustitutiva de fonacin que implica la retencin del aire con el esfnter esofgico. Se usa exclusivamente en laringectoma total. Derivacin para diagnstico Esta patologa se da fundamentalmente en el adulto, si se diese en nios sera derivable siempre.

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4. PATOLOGAS MENTALES
4.1 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) 4.2 TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

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4.1 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)

Definicin- Clasificacin: Los trastornos del espectro autista constituyen un grupo de patologas que denominados trastorno generalizado del desarrollo. Los principales son el Autismo Infantil y el sndrome de Asperger. El Autismo Infantil o sndrome de Kanner se caracteriza por: a) presencia de un desarrollo alterado o anormal que se manifiesta antes de los 3 aos de edad. b) por un tipo de funcionamiento anormal en las tres reas de la psicopatologa: interaccin social, comunicacin y comportamiento restringido, repetitivo y estereotipado. Adems de estas caractersticas clnicas especficas, son comunes una variedad de problemas no especficos, tales como fobias, alteraciones del sueo y alimentacin, rabietas y autoagresiones. El sndrome de Asperger es un trastorno de validez nosolgica dudosa, caracterizado por el mismo tipo de dficit cualitativo de la interaccin social propio del autismo, adems de por la presencia de un repertorio restringido, estereotipado y repetitivo de actividades e intereses. Difiere del autismo en que no hay dficits o retrasos del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo. Se asocia frecuentemente a torpeza motora marcada. Pueden presentarse episodios psicticos de forma ocasional al comienzo de la edad adulta. Se caracteriza por: Criterios de identificacin: La poblacin autista tiene como dificultades esenciales la disfuncin en el lenguaje y comunicacin, en la interaccin social recproca y los comportamientos estereotipados, rgidos y extraos. Adems, un 80 % de la poblacin con autismo tiene retraso mental. Algunos de los sntomas ms frecuentes orientan hacia la existencia de una posible patologa intercurrente como el comportamiento autoagresivo, las alteraciones en el sueo, la heteroagresividad, las alteraciones en el comportamiento o el empeoramiento del nivel funcional previo. Todos ellos son sntomas que en la poblacin general suelen significar patologa psiquitrica y en la poblacin autista no. Los pacientes con TEA requieren una adecuacin de la atencin sanitaria: - porque no pueden decir que tienen dolor, aunque tengan lenguaje.

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- porque tienen dificultades para localizar el origen del dolor o malestar. - porque tienen especiales dificultades fuera de su entorno habitual, pudiendo tener alteraciones comportamentales graves. - porque tienen alterada la capacidad de relacin social. Los TEA se asocian en ocasiones con patologa orgnica subyacente relacionada con el propio autismo (sndromes genticos, alteraciones metablicas, etc.). Por las caractersticas propias de la poblacin autista se aconsejan revisiones ms frecuentes, que la valoracin se centre menos en datos subjetivos y se realicen pruebas objetivas. Exige adems reducciones del tiempo de espera, utilizacin de ayudas tcnicas especiales, formacin-especializacin de personal sanitario y contar con apoyos de profesionales de atencin directa (terapeutas, educadores, psiclogos etc.) que acompaen en todo momento a la persona con autismo, con el fin de facilitar las medidas sanitarias suficientes para poder proporcionar una atencin mdico-sanitaria ms comprensiva y ajustada a las necesidades de este colectivo. Para su correcta identificacin se utilizan dos escalas bsicas: Escala de verificacin para el autismo para nios pequeos modificada (MCHAT), entre los 16 y 30 meses de edad, y la Escala Autnoma, si tiene ms de 5 aos de edad. Derivacin para diagnstico: Es una patologa siempre derivable a Salud Mental Infanto-Juvenil para diagnstico, desde donde se remitir si lo precisa al Servicio de Rehabilitacin para pauta de logopedia.

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4.2 TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Definicin- Clasificacin Los trastornos hipercinticos son un grupo de patologas caracterizados por comienzo precoz (normalmente en los cinco primeros aos de vida), falta de persistencia en las tareas que requieren un esfuerzo intelectual y tendencia a cambiar de una actividad a otra sin concluir ninguna. Llevan una actividad desorganizada e irregular y excesiva. Pueden asociarse otras anomalas: Son nios descuidados e impulsivos. Propensos a accidentes y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, ms por desafo deliberado de las mismas que por falta de premeditacin. Sus relaciones con los adultos suelen ser socialmente desinhibidas, con falta de la prudencia y reservas naturales. Es frecuente el dficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el desarrollo motor y el lenguaje. Las complicaciones secundarias ms habituales incluyen el comportamiento disocial y la baja autoestima.

Segn la clasificacin norteamericana DSM-IV se distinguen tres tipos de Trastorno de dficit de atencin por hiperactividad: 1) TDAH con predominio de inatencin: si se cumplen criterios de dficit de atencin pero no de hiperactividad - impulsividad en los ltimos seis meses. 2) TDAH con predominio de hiperactividad: si se cumplen criterios de hiperactividad - impulsividad pero no de inatencin durante los ltimos seis meses. 3) TDAH tipo combinado: cuando se cumplen ambos criterios en los citados seis meses. Criterios de identificacin Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estndares clnicos para establecer el diagnstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de sntomas y a su grado de intensidad. El subtipo ms comn es el que combina los trastornos de la atencin con hiperactividad e impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (dficits atencionales, 30%; hiperactividad e impulsividad, 10%). Por ahora, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad". Un diagnstico idneo supone no slo presencia de los sntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino

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adems, como consecuencia de los mismos, una perturbacin significativa en reas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las acadmicas, las laborales y las recreativas. El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultneamente con desrdenes de ese tipo. Son en concreto los sntomas atencionales los que estn ms relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios. Con respecto a los sntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del nio y favorecen la exploracin clnica del problema. La particular idiosincrasia del trastorno los resultados de las pruebas psicomtricas de cociente intelectual, que exigen un mantenimiento sostenido de la atencin, limitando la capacidad efectiva de medir adecuadamente el CI del sujeto. Es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologas, comrbidas al TDAH como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. Derivacin para diagnstico. Es una patologa derivable segn criterios. Los tres principales trastornos del aprendizaje que se dan en el TDAH son el trastorno de lectura, el de las matemticas y el de la expresin escrita, que son propios del Sistema Educativo. La derivacin para realizacin de logopedia corresponder ser decidida por el profesional de salud mental que atiende a la poblacin infantojuvenil , quien lo remitir al Servicio de Rehabilitacin.

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CUADRO DE PATOLOGAS

DERIVABLES SIEMPRE
PATOLOGAS AFASIA DEL LENGUAJE
DISARTRIA

DERIVABLES SEGN CRITERIOS

T.E.L./DISFASIA

PATOLOGAS OROFACIALES
De origen funcional

PATOLOGAS DEL HABLA DISGLOSIAS

De origen anatmico

TARTAMUDEZ DISLALIA

PATOLOGAS LARINGECTOMA DE LA VOZ

DISFONA Trastornos del espectro autista (TEA) Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)

PATOLOGAS MENTALES*

* a Salud Mental Infanto Juvenil

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INFORMACION SOBRE LA PRESTACIN DE LOGOPEDIA EN HOSPITALES Y CENTROS CONCERTADOS

La prestacin de logopedia, como procedimiento teraputico de rehabilitacin, incluida en la cartera de servicios de atencin especializada, se viene realizando por medios propios del Servicio Madrileo de Salud o por contratacin externa mediante la convocatoria de concurso pblico, de acuerdo a lo establecido en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas. El Contrato Marco Cajal, actualmente vigente desde el ao 2006, incluye distintas prestaciones de rehabilitacin entre las que se incluye la logopedia. El contrato obliga al tratamiento completo del proceso, independientemente del nmero de sesiones necesarias para su adecuada rehabilitacin, mostrando a modo orientativo el nmero medio de sesiones para cada proceso, tal como se recogen en la tabla siguiente.

MODALIDAD
PATOLOGAS
AFASIA

Tratamiento logopeda

Tratamiento supervisado por logopeda

Tratamiento en grupo

N de duracin N de duracin N de duracin sesiones sesin sesiones sesin sesiones sesin 20 30 min. 45 min. 30 min. 45 min. 30 min. 45 min. 30 min. 45 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 20 40 10 10 5 5 5 5 2 6 6 5 30 min. 15 min. 30 min. 15 min. 30 min. 15 min. 30 min. 15 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 60 50 30 30 60 min. 60 min. 60 min. 60 min. 30 60 min. 40 60 min. 60 60 min. 20 60 min.

PATOLOGAS DEL LENGUAJE

DISFASIA

40 10 10 5 DISARTRIA 5

PATOLOGAS DEL HABLA

DISGLOSIA Y PATOLOGAS OROFACIALES DISLALIA TARTAMUDEZ

5 5 2 6 6 5

PATOLOGAS DE LA VOZ

DISFONA LARINGECTOMA

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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

TRASTORNO DE LA LECTURA: DISLEXIA EVOLUTIVA TRASTORNO DE LA ESCRITURA: DISGRAFIA EVOLUTIVA TRASTORNO DEL CLCULO: DISCALCULIA

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TRASTORNO DE LA LECTURA: DISLEXIA EVOLUTIVA

Definicin La dislexia evolutiva es un trastorno cognitivo del desarrollo cuyo signo principal es la dificultad para aprender a leer, que no se explica por razones intelectuales, escolares o socioculturales. El punto de corte para el diagnstico de este trastorno se sita en dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado. Las tcnicas de neuroimagen y los estudios genticos han puesto de manifiesto que en el cerebro existen alteraciones estructurales (ausencia de asimetra cerebral, deficiencias en el sistema magnocelular, diferencias en tamao y forma del cuerpo calloso, simetra cerebelosa) y funcionales (patrn diferente de activacin cerebral). Asimismo, la actividad lectora depende de estructuras cerebrales destinadas a otros procesos (sistema visual de reconocimiento de patrones, sistema fonolgico, sistema semntico, sistema motor, etc.); esto explica que la dislexia incluya un grupo bastante heterogneo de trastornos. Criterios de identificacin Alteraciones significativas en las tareas de conciencia fonolgica. Dificultad en la memoria de trabajo fonolgica. Dificultad para la asociacin fonema-grafema. Dificultades en la comprensin lectora. Errores frecuentes de precisin (omisiones, sustituciones, inversiones) y de mecnica lectora (rectificaciones, repeticiones, vacilaciones). Diferencia significativa superior a dos aos en el proceso lector. Clasificacin Dislexia Fonolgica: La ruta fonolgica est alterada, por lo que se realiza la lectura por la ruta lxica, siendo los errores ms frecuentes en pseudopalabras, en palabras que comparten el mismo lexema y en palabras de funcin. Dislexia Superficial: Supone una alteracin de la ruta lxica. Leen todas las palabras -frecuentes e infrecuentes- y las pseudopalabras a travs de la ruta fonolgica. Presentan errores en palabras irregulares. Dislexia Mixta: Alteracin de ambas rutas. Derivacin para diagnstico Se remitir cuando la demanda por escrito provenga del EOEP de Educacin y se aporte Informe de Evaluacin, y el objetivo ser exclusivamente el diagnstico diferencial.

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TRASTORNO DE LA ESCRITURA: DISGRAFIA EVOLUTIVA

Definicin La disgrafa evolutiva es un trastorno cuyo signo principal es la dificultad para el aprendizaje de la escritura en nios con una inteligencia normal, buen ambiente familiar y sociocultural, adecuada escolaridad y aspectos perceptivos y motores normales. Interfiere de manera significativa en el rendimiento acadmico y en las actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos. Clasificacin y Criterios de Identificacin segn los tipos: La clasificacin de este trastorno se realiza en base al inadecuado funcionamiento de alguno de los procesos cognitivos que intervienen en la escritura: Trastorno de los procesos de planificacin: se refiere a la realizacin de las diferentes operaciones de seleccin y organizacin de la informacin que se quiere transmitir. Trastorno de los procesos sintcticos: implica la construccin de oraciones gramaticalmente admisibles, as como a la indicacin de los rasgos prosdicos (uso adecuado de signos de puntuacin) y a la separacin de las palabras que componen una oracin. Trastorno de los procesos lxicos: se refiere, en primer lugar, a los problemas para encontrar las palabras precisas que les permitan expresar el mensaje (porque su lxico es muy reducido o por las dificultades de acceder a l). Una vez seleccionada la palabra, el siguiente estadio va dirigido a conseguir la forma ortogrfica de dicha palabra. Aqu aparecen dos tipos de dificultades: o Referidas a la ruta fonolgica: la aplicacin de las reglas de conversin fonema-grafema (errores de omisin, adicin y/o sustitucin de letras, inversin de los rasgos de las letras e inversin de letras dentro de una palabra). o Referidas a la ruta ortogrfica: la recuperacin de la representacin ortogrfica de las palabras directamente del lxico mental (errores en palabras formadas con sonidos de doble representacin grafmica). Trastorno de los procesos motores implicados en la representacin de la palabra mediante signos grficos: o Referente a la seleccin de algrafos. o Referente a la recuperacin del patrn motor correspondiente al algrafo: secuencia, direccin y tamao proporcional de los rasgos.

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o Referente a la organizacin general: espacio interlineal, espacio entre las palabras, mrgenes, etc. Derivacin para diagnstico Se remitir cuando la demanda por escrito provenga del EOEP de Educacin y se aporte Informe de Evaluacin, y el objetivo ser exclusivamente el diagnstico diferencial.

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TRASTORNO DEL CLCULO: DISCALCULIA

Definicin El trastorno del clculo se caracteriza por una alteracin significativa para aprender a contar, realizar clculos matemticos simples, conceptualizar series de objetos y pensar desde el punto de vista espacial. Este trastorno no es producto de un dficit intelectual, ni de una inadecuada escolarizacin, ni de problemas visuales o auditivos. Se considera que la base del problema es el sentido del nmero entendida como la habilidad para representar, entender y manipular mentalmente y con rapidez magnitudes numricas en una lnea interna de nmero (anlogo a la conciencia fonolgica en la lectura), lo que alterara la habilidad para monitorizar y formar nmeros. Los dficit pueden apreciarse al copiar formas, as como en la memoria para el clculo, en la secuencia de los nmeros y del procedimiento y en la denominacin de los conceptos y operaciones matemticas. Clasificacin y Criterios de Identificacin segn los tipos: La clasificacin de este trastorno puede realizarse en base al inadecuado funcionamiento de las siguientes reas. Trastorno de las destrezas lingsticas: deficiencias relacionadas con la comprensin de trminos matemticos y la conversin de problemas matemticos en smbolos matemticos. Trastorno de las destrezas de percepcin: dificultad en la capacidad para reconocer y entender los smbolos, as como para ordenar grupos de nmeros. Trastorno de las destrezas matemticas: incluye la dificultad con las operaciones bsicas y sus secuencias. Trastorno de las destrezas de atencin: se trata de dificultades en copiar figuras y observar los smbolos operacionales correctamente. Derivacin para diagnstico Se remitir cuando la demanda por escrito provenga del EOEP de Educacin y se aporte Informe de Evaluacin y el objetivo ser exclusivamente el diagnstico diferencial.

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CUADRO DE TRASTORNOS

DERIVABLES
CON EL OBJETIVO NICO DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CON PETICIN EXPRESA DEL E.O.E.P. DISLEXIA EVOLUTIVA

TRASTORNOS DEL DISGRAFA EVOLUTIVA APRENDIZAJE

DISCALCULIA

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GRUPO DE TRABAJO
Abn Santos, Alejandro, Director Mdico G.A.P. rea 8. Lpez-Tppero Sainz, Jos, Mdico Adjunto de Rehabilitacin del Hospital Universitario la Paz. Snchez Callejas, Silvia, Mdico Adjunto de Rehabilitacin del Hospital. Universitario 12 de Octubre. Ubach Bada, Beln, Directora Mdico de G.A.P. rea 1. Vzquez Castro, Jess, Director Mdico de G.A.P. rea 5.

COLABORADORES
Andueza Echevarria, Asuncin, Mdico Adjunto de Rehabilitacin del Hospital Universitario Ramn y Cajal. Barrio Sotillos, Rosario, Jefa de Seccin de Rehabilitacin del Hospital Central de la Cruz Roja S. Jos y Sta. Adela. Daz Garca, Fermn, Jefe de Seccin de Rehabilitacin del Hospital Universitario la Paz. Jimnez Cosmes, Lorenzo, Jefe de Servicio de Rehabilitacin del Hospital Universitario Ramn y Cajal. Mur de Viu, Carlos, Coordinador Asistencial de la Oficinal Regional de Salud Mental. Nieto Snchez, Esther, Jefa de Servicio de Rehabilitacin del Hospital Universitario 12 de Octubre. Nez Nez, Concepcin, Mdico Adjunto de Rehabilitacin del Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Pascual Gmez, Felipe, Jefe de Servicio de Rehabilitacin del Hospital Clnico San Carlos. Ruiz Molina, Diego, Jefe de Servicio de Rehabilitacin del Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Valverde Carrillo, Dolores, Jefa de Seccin de Rehabilitacin del Hospital Universitario Prncipe de Asturias.

COORDINACIN
de Andrs de Colsa, Rosa M, Subdirectora de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Hospitales.
Nicols Bueno, Concepcin, Tcnico de Apoyo de la Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Antonio Burgueo Carbonell, Director General de Hospitales.

Foto de portada: http://1kids.net/blog/

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