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Rehabilitacin de las parlisis faciales centrales y perifricas

AM Chevalier

Resumen. - La rehabilitacin facial slo puede comenzar despus de haber explorado el habla y la masticacin y de haber realizado estudios analticos de la sensibilidad y la motricidad. Debe tener en cuenta la morfologa del rostro antes de la enfermedad, a fin de determinar el lado dominante y el lado dominado. Todo ello permite obtener una mejor respuesta a la rehabilitacin y prevenir eventuales secuelas. La rehabilitacin es en realidad una auto-rehabilitacin que implica la participacin del paciente en su plan de tratamiento, pero siempre bajo la direccin y los conocimientos del terapeuta y despus de haber sido debidamente informado sobre su patologa. Este procedimiento permite al paciente realizar esfuerzos, recuperarse y tomar conciencia de las limitaciones de la readaptacin y de su recuperacin, con lo que mejora su aceptacin de las secuelas restantes. Durante la consulta se debe proporcionar al paciente toda la informacin que necesite para sentirse seguro, y dar respuestas claras a todas sus preguntas; adems, se le entregar un plan de trabajo escrito y personalizado, junto con consejos de higiene de vida que le permitan afrontar sus limitaciones y manejarlas cotidianamente. Por otra parte, debe drsele la posibilidad de ponerse en contacto con el terapeuta ante la menor duda, vacilacin o angustia relacionadas con la evolucin de su enfermedad.
O

2003, Editions Scientifiques

et Mdicales Elsevier

SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nervio

facial, rehabilitacin, parlisis facial.

Introduccin
La rehabilitacin en las parlisis faciales perifricas es diferente de la que se realiza en las patologas centrales, ya que su evolucin es completamente opuesta.

Resea

anatomofisiolgica
NERVIO FACIAL

fibras motoras mielinizadas. Las fibras restantes son fibras sensitivas o vegetativas, unas mielinizadas y otras amielnicas (fig. 1). El nervio facial tiene una raz motora voluminosa y una raz sensitiva ms delgada, llamada nervio intermedio, sptimo bis o nervio de Wrisberg. El ncleo, que es una masa de sustancia gris multilobular, contiene alrededor de
son

7 000

neuronas. en

Esquemticamente,
y su forma pera.

se es

divide El nervio facial constituye el sptimo par craneal. Es un nervio mixto, esencialmente motor. El ncleo de este nervio se encuentra en la parte inferior de la protuberancia. Su trayecto intracraneal vara, segn los autores, entre 26 y 33 mm. Est formado por aproximadamente 10 000 fibras nerviosas, de las que 6 000

dos

porciones

comparable a la de una La porcin superior correspondera a las fibras del facial superior y la porcin
a las fibras del facial inferior. De la porcin superior del ncleo salen haces nerviosos que cruzan la lnea media y alcanzan el ncleo contralateral. A su vez, el ncleo contralateral enva fibras hacia su homlogo. Las fibras que salen del ncleo, despus de rodear el ncleo del VI par (motor ocular externo), descienden con las fibras del ncleo mucolacrimonasal y forman el VII par propiamente dicho.

inferior, ms dilatada,

corte a nivel de la parte inferior de la protuberancia. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen hacia el ncleo superior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales ; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleo salival superior; 5. fascculo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestbulo.

1 Fibras del facial,

jcation, hpitaISaint-Michel, 33, Anne-Marle

Paris, France.

Chevaller : MCMK Responsable du service rdu-

rue Olivier-de-Serres, 7s0 l

s

El VII bis est formado por las fibras de la periferia que van hacia el ncleo solitario y el ncleo sali-

procedentes

peasco.

3 Trayecto del nervio facial dentro del 1. Protuberancia; 2. hilio; 3. seg-

mento endocraneal pontocerebeloso; 4. segunda porcin timpnica; 5. primera porcin laberntica; 6. ganglio geniculado; 7. cclea; 8. estiloides; 9. tercera porcin; 10. caja del tmpano; 11. mastoides; 12. vesttbulo; 13. clulas mastoideas; 14. fl-

culo ; 15. cerebelo.

2 Situacin del nervio facial dentro del conducto auditivo interno. 1. Origen del conducto de Falopio; 2. nervio utricular; 3. nervio sacular; 4. nervio ampular posterior; 5. ganglio de Scarpa;

6. nervio vestibular.

val superior, y por las fibras de la rama descendente del trigmino. Una vez que las fibras del VII par y del VII bis han atravesado todo el grosor de la protuberancia, salen a la altura del surco bulboprotuberancial, muy cerca de las fibras del nervio vestibulococlear (nervio auditivo u VIII par craneal) y de la arteria cerebelosa media. Las races, envueltas en una misma vaina, forman aqu el nervio facial propiamente dicho. Despus de atravesar el espacio pontocerebeloso, porcin endocraneal en la que tiene relaciones vasculonerviosas, el nervio se dirige hacia el conducto auditivo interno (trayecto de 2,5 cm) y penetra en dicho conducto. sta es la porcin intrapetrosa. El nervio se relaciona con los rganos del equilibrio y de la audicin 14,9Ilfig. 2). En el peasco, el nervio discurre de manera sinuosa por un conducto seo, el conducto facial o de Falopio, con un trayecto en forma de bayoneta. A la altura del ganglio geniculado, presenta una rodilla y un codo (fig. 3). El nervio facial describe tres segmentos: la primera porcin es la porcin laberntica (de una longitud aproximada de 4 mm); la segunda porcin es la porcin

timpnica (de una longitud aproximada

de 10 mm); la tercera porcin es la porcin mastoidea (de una longitud aproximada de 15 mm). En su porcin laberntica, el facial presenta una rodilla a la altura del ganglio geniculado, de donde salen los dos nervios petrosos. El petroso superficial mayor inerva la mucosa bucofarngea, la glndula lagrimal y la secrecin nasal. En su segunda porcin, el nervio desciende oblicuamente por el conducto
-

4 Topografa del nervio facial. 1. Fibras del facial superior homolaterales que se dirigen al ncleo superior contralateral; 2. fibras faciales contralaterales; 3. ncleo mucolacrimonasal; 4. ncleo salival superior ; 5. fascculo solitario; 6. rama descendente del V par; 7. vestbulo; 8. ganglio de Gasser; 9. nervio petroso superficial mayor; 10. ganglio esfenopalatino; 11. nervio lingual; 12. mucosa nasal; 13. cuerda del tmpano; 14. msculo del estribo; 15. lengua; 16. glndula sublingual; 17. glndula submaxilar ; 18. msculo estilohioideo; 19. rama temporofacial; 20. rama cervicofacial; 21. vientre posterior del digstrico; 22. glndula partida; 23. msculos auriculares; 24. agujero estilomastoideo; 25. zona de

Ramsay-Hunt; 26. ganglio reticulado. seo, el conducto de Falopio, y describe

un

codo.

En su tercera porcin, contina descendiendo oblicuamente hacia abajo y hacia afuera, dando una rama para el msculo del estribo, y sale a la altura del agujero estilomastoideo [9Ilfig. 4). A la salida del agujero estilomastoideo da tres ramas:

una retroauricular, que inerva los msculos auriculares y el occipital; una segunda, por delante, que inerva el msculo estilohioideo; una tercera, que inerva el vientre posterior del digstrico. Ms adelante, el tronco del facial pasa entre los dos lbulos de la partida, donde generalmente se divide en dos
-

ramas:

la

rama

cervicofacial y la

rama

temporofacial. Es necesario sealar que esta divisin puede ser plexiforme y presentar distintas disposiciones " ID="I99.4.4">[4, 7. 111 (figs. 5, 6).
El nervio facial se divide a continuacin en mltiples ramas e inerva los msculos cutneos, los de la mmica y los de la expresin facial.
ASPECTOS FUNCIONALES

5 Nervio facial: variedades anatmicas halladas.

Los estudios embriolgicos han demostrado que el desarrollo de la cara y el del cerebro tienen un origen comn, por lo que la cara es un marcador cualitativo, cuantitativo y topogrfico del desarrollo del sistema nervioso central. Este elemento es importante para entender algunas patologas, especialmente las malformaciones del recin nacido. Los msculos cutneos faciales dependen de los sistemas nerviosos voluntario, involuntario, reflejo y automticoreflejo. Todos estn inervados por el facial, excepto uno, el elevador de los prpados, que est inervado por el par III. Las relaciones funcionales entre el sistema nervioso voluntario y el sistema involuntario son estrechas y se ejercen en ambos sentidos. La repercusin de la sensibilidad general y sensorial en las funciones vegetativas es corriente dentro de la actividad del sistema nervioso. Las emociones, el deseo, el miedo y los distintos estmulos pueden expresarse a travs de un juego muscular sutil, de amplitudes variadas, en el que intervienen ms o menos unidades motoras que transmiten uno o varios mensajes en funcin de la vivencia. Esta actividad puede ser consciente o inconsciente. La excitacin directa e indirecta de los ncleos en la regin hipotalmica pone en juego la actividad del sistema nervioso autnomo. Las variaciones del medio exterior actan excitando al organismo y hacen que intervengan los sistemas nerviosos voluntario y automtico-reflejo.

Finalmente,
un

estos centros

desempean

las relaciones funcionales entre la actividad cortical y las funcio-

papel

en

6 Inervacin de los msculos faciales. 1. Vientrefrontal del msculo occipitofrontal; 2. msculo corrugador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbicular (porcin tarsiana); 5. msculo prcero; 6. msculo transverso; 7. msculo elevador del ngulo de la boca; 8. msculo cigomtico menor; 9. msculo cigomtico mayor; 10. msculo orbicular de la boca; 11. msculo buccinador;12. msculo risorio;13. msculo platisma ; 14. msculo triangular; 15. msculo depresor del labio inferior; 16. msculo borla de barba (mentoniano); 17. msculo auricular posterior. Desde el nacimiento y durante todo el que se trazan sobre referencias morfolgicas. Estas lneas se construyen sobre la cara de frente y en reposo. La primera lnea pasa por las comisuras de los labios; la segunda lnea pasa

nes

vegetativas. Roussy y Monsinger

han descubierto las conexiones con los cuerpos estriados de los ncleos talmicos, a travs de las cuales estos ltimos ejercen una influencia sobre las funciones motoras de las relaciones. La influencia de la psique es importante. Se sabe que las emociones provocan una gama infinita de reacciones, tanto en la cara y su mmica como en otros sistemas como el sistema respiratorio, que puede ir del simple jadeo a la inhibicin.

vergencia

perodo de crecimiento, la accin de los msculos de la cara tiene un papel fundamental en la morfodinmica del rostro y en el crecimiento seo. Estos msculos intervienen en el aspecto esttico, en la masticacin y en el habla.

LNEAS

DE LA CARA

Toda persona tiene un lado dominante que se identifica por las lneas de con-

por el borde inferior del limbo inferior del ojo. Estas dos lneas pueden converger hacia la derecha o hacia la izquierda, mostrando de esta forma la mejilla ms pequea ms prominente, as como la
3

hemicara, que puede

estar ms

en

el 7 Lneas de
conver-

plano frontal o sagital.

Al trazar una lnea por encima del limbo superior de los ojos, se puede observar que la lnea inferior y la lnea superior de los ojos se unen, mostrando un ojo ms pequeo y un ojo ms grande. Estas lneas de convergencia ocular pueden situarse en el mismo lado que la lnea de convergencia de las comisuras labiales. Estas observaciones permiten determinar el lado dominante y el

gencia,

estudio de la cara. Estudio de las dominancias.

lado dominado. Tambin es posible tener un lado dominante superior ocular a la derecha y un lado dominante malar a la izquierda. En ese caso, se trata de ngulos invertidos, hecho que debe tenerse en cuenta antes de comenzar la rehabilitacin facial, independientemente del resultado del estudio. Estas medidas se efectan sobre una fotografa de identidad de frente tomada por supuesto antes de la patologa (fig. 7). Es necesario verificar la existencia previa de desviacin del tabique nasal, traumatismos, fractura de alguno de los huesos propios de la nariz, etc. Tambin se deben tener en cuenta las malformaciones mandibulares de

hipocrecimiento o hipercrecimiento, especialmente en las parlisis faciales congnitas. Cuando la parlisis facial afecta al lado dominante, la recuperacin es ms fcil, aunque tambin aparecen ms rpidamente hipertonas y sincinesias, ya que
lbiles, movimayor frecuencia. En cambio, la recuperacin de la parlisis del lado dominado es mucho ms difcil y requiere un mayor aprendizaje por parte del paciente, pero deja menos secuelas. A pesar de este aprendizaje, existen msculos como el canino (elevador del ngulo de la boca) que slo trabajan de forma unilateral. Tambin pueden existir agenesias musculares, como las del triangular de los labios (depresor del labio inferior) y del risorio (msculo del hoyuelo).
se

trata de msculos ms
con

lizados

Frontal: msculo epicraneal o msculo occipitofrontal

El msculo frontal est unido por detrs al occipital por medio de la aponeurosis epicraneal o galea aponeurtica. Este msculo eleva la ceja y la frente se plie-

de la nariz). Forma arrugas horizontales en la raz nasal. Transverso de la nariz:

msculo nasal
Es el msculo que eleva y dilata las aberturas nasales; expresa la sensacin de asco y trabaja con el msculo prcero, cuando ambos se contraen al mximo.

ga, formando arrugas horizontales. En caso de parlisis facial perifrica, la frente no se eleva en el lado lesionado; la

aponeurosis epicraneal se estira oblicuamente, hacia abajo y hacia atrs del lado sano. Este msculo es el de la sorpresa.

" ID="I100.104.1">Orbicular del

ojo

MSCULOS CUTNEOS (fig. 8)

Los msculos cutneos
o

de la mmica

Superciliar: msculo corrugador de la ceja

Frunce el

La porcin orbitaria lleva a cabo la oclusin palpebral. Es antagonista del ms-

La tiene una insercin sea fija, mientras que otros tienen origen aponeurtico y terminacin subcutnea profunda, por lo que su insercin es mvil. Estos msculos desempean un papel fundamental en la comunicacin verbal y no verbal. Estn agrupados alrededor de los orificios de la cara y son constrictores o dilatadores. Se dice tambin que los msculos dilatadores son msculos suspensores de los msculos constrictores " ID="I10 .6 .6">17,1 J.

presentan algunas particularidades.

mayora

entrecejo

hacia la raz de la

nariz, deprimiendo el vientre de la ceja. Es el msculo de la atencin, de la reflexin y de la

desaprobacin.

. Piramidal de la nariz: msculo prcero

Es el msculo que eleva la raz de la

nariz; acta en caso de deslumbramiento, en sincrona con el orbicular del ojo, y participa en su proteccin. Puede trabajar con el msculo nasal (transverso

culo elevador del prpado superior. Su contraccin forzada provoca arrugas en la parte externa del ojo (patas de gallo). La porcin orbitaria est formada por fibras musculares rojas de contraccin lenta y tnica. La porcin tarsiana o palpebral cierra con mayor fuerza la hendidura palpebral, la acorta y forma pequeas arrugas en los bordes ciliares superior e inferior; tambin interviene en la oclusin palpebral forzada (proteccin ocular contra el deslumbramiento). Las fibras musculares son plidas y su contraccin es rpida y fsica.

en la elaboracin del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal durante la masticacin. Es el msculo de los trompetistas. Trabaja comprimiendo la cara interna de las mejillas contra la superficie de los dientes.

tos. Interviene

msculo depresor del ngulo del labio inferior: triangular de los labios
Este msculo tira del labio inferior oblicuamente hacia abajo y ligeramente hacia afuera; trabaja sincrnicamente con el msculo cutneo del cuello durante su contraccin mxima. Es el msculo del sufrimiento y del terror.

Msculo platisma: msculo cutneo del cuello

Estira la comisura labial hacia abajo y hacia afuera, y a la vez tira hacia arriba de la piel de la parte anterior y superior del trax que llega hasta el pezn. Al contraerse, acorta la altura del cuello aumentando su dimetro horizontal.

8 Msculos faciales, msculos superficiales, msculos profundos. 1. Vientrefrontal del msculo occipitofrontal; 2. msculo corrugador de la ceja; 3. msculo orbicular (porcin orbitaria); 4. msculo orbicular (porcin tarsiana); 5. elevadores; 6. msculo elevador del ngulo de la boca; 7. dilatador de los orificios nasales; 8. cigomtico menor; 9. mirtiforme; 10. buccinador; 11. borla de barba (mentoniano); 12. cuadrado del mentn; 13. triangular del labio; 14. cutneo del cuello; 15. risorio; 16. orbicular de los labios; 17. cigomtico mayor.
~

Msculo depresor del labio inferior. Msculo cuadrado del mentn

Es un pequeo msculo que levanta y vuelve hacia afuera el labio inferior (msculo del enojo). Trabaja sincrnicamente con la borla de barba, msculo elevador del mentn. Tira hacia abajo y hacia afuera de la parte lateral externa del mentn.

Msculo de Horner

el dilatador de las ventanas nasales,

a

El msculo de Homer es un pequeo msculo de la porcin lagrimal cuya funcin es dilatar y exprimir el saco

pequeo msculo plano que ayuda

aumentar el
-

dimetro horizontal de las Msculo borla de barba Eleva la parte central de la piel del mentn hacia arriba y hacia delante, fruncindola al levantar el labio inferior (fig 9).

lagrimal.

Cigomtico mayor
Es el msculo de la sonrisa, elevador y abductor de la comisura labial.

aberturas nasales; el mirtiforme o depresor del tabique nasal, que baja la parte inferior del ala de la nariz, estrechando transversalmente el orificio; el msculo del barbero, que baja el labio superior.
-

Msculos auriculares extrnsecos

Son msculos inervados por el nervio facial. Son tres y mueven el pabelln auricular. Generalmente, su accin es prcticamente nula. Sin embargo, en la recuperacin de una parlisis facial pueden volverse activos despus de una inervacin aberrante. Todos estos msculos, con sus acciones, confieren a la cara su identidad. Por lo tanto, tienen un papel fundamental en la representacin del individuo. Esta visin de la persona es diferente ya que incluye lo visto y lo vivido.

Cigomtico menor
Es el msculo del llanto.
a

Orbicular de la boca
msculo que cierra la cavidad bucal, la comprime acercando las comisuras en un plano horizontal. Cuando se contrae, frunce los labios; tambin trabaja con el compresor de los labios en la succin.
Es
un

Canino

Es el msculo elevador del ngulo de la boca. Eleva el labio superior a nivel del canino, sin volverlo hacia afuera: es el msculo del desprecio y de la burla.
a

Risorio
en un

Msculos elevadores

Estira la comisura labial

plano

Los msculos elevadores son: el msculo elevador del labio superior y del ala de la nariz, que levanta y vuelve el labio hacia afuera, mostrando los dientes del maxilar superior y poniendo la boca cuadrada (boca de tenca) cuando trabaja sincrnicamente con el depresor del labio inferior y con el mentoniano;
-

horizontal, adelgaza los labios y participa

en la sonrisa de la Gioconda;

enigmtica
en

o sonrisa los nios, forma los

hoyuelos.
a

Buccinador

Parlisis facial l
Cualquier persona que padece parlisis facial perifrica presenta no slo una
afeccin fsica, sino tambin
una

Es el msculo ms

profundo. Permite comprimir la mejilla cuando la cavidad

bucal est llena de aire, agua
o

alimen-

afec5

10 Exploracin durante la oclusin

PF:

palpebral.

parlisis facial.

Esta parlisis puede ser total o parcial en la hemicara y se sita en el mismo lado que la afectacin nerviosa. Se caracteriza por un defecto en la oclusin ocular que constituye el signo de Charles Bell. La parlisis facial de origen central se debe a una afeccin cortical y subcortical; corresponde a una lesin del fascculo

geniculado (o tracto corticonuclear) que del crtex a la neurona perifrica. Esta parlisis presenta generalmente una hemipleja asociada. La afectacin predomina en el facial inferior; la parte
va

superior, aunque con menos fuerza, est

9 Accin de los msculos peribucales. 1, 2. Orbiculares de los labios y compresores; 3. dilatador del msculo elevador del ngulo de la boca; 5. elevadores del labio (superficial y profundo) ; 6. buccinador; 7. cigomtico mayor; 8. cigomtico menor; 9. risorio de Santorini; 10. cutneo; 11. triangular del labio; 12. mirtiforme; 13. cuadrado del mentn; 14. borla de barba (mentoniano).

orificio nasal; 4.

comprometida, debido al cruzamiento de las fibras procedentes del ncleo superior del facial contralateral. La hemipleja y la parlisis facial se sitan en el mismo lado, el lado opuesto
menos
a

la lesin cortical.

cin psicolgica importante, con sentimiento de prdida de personalidad,

Esta afeccin altera la adecuacin entre el yo y el supery del paciente, lo que

identidad, poder y potencia. La deformacin que aparece en la hemicara y la impotencia del paciente para dominarla le resultan insoportables. Cuando trata de hablar, se siente frustrado por no poder transmitir el mensaje deseado, no slo a nivel de la mmica sino tambin de la fonacin. Los trastornos aumentan con la masticacin y con el habla. Adems, si desea expresarse con fuerza, nota cmo el lado sano tira del lado enfermo de su cara, aumentando de esta forma los trastornos.
6

puede
ms
una

causar

o menos

trastornos psicolgicos profundos que provocan

angustia grave, a veces enmascarada y causante de depresiones.

DEFINICIONES DE LA PARLISIS FACIAL (fig. 10)

La afectacin nuclear se debe a una lesin del tronco cerebral. Afecta al ncleo del facial y a la regin limtrofe intraprotuberancial, lo que da lugar a una afectacin perifrica pero con un sndrome alterno, sndrome de Millard-Gubler, sndrome de Foville inferior que provoca una

hemipleja alterna.
REHABILITACIN PARLISIS FACIAL
CENTRAL

La

parlisis facial perifrica

consecuencia de
una

[5, 10]

aparece

lesin en la neurona perifrica; esta lesin se puede localizar en cualquier nivel de su trayecto, desde el ncleo del nervio facial hasta la unin neuromuscular.
como

DE LA

La recuperacin de las parlisis faciales de origen central depende de la forma, extensin y localizacin de la lesin.

Como esta lesin afecta a la va corticonuclear, la recuperacin depende de la regresin de la lesin, de las facultades mentales y de la participacin del paciente. La recuperacin se alcanza sin hipertona muscular ni sincinesias, pero
no

ble, esencial para la recuperacin motora,

psquica y esttica.

Pruebas efectuadas para explorar el nervio

Prueba de Esslen

siempre es completa.

Plan de tratamiento propuesto Se hace una evaluacin del tono, entre -2 y +2, siendo 0 el valor normal. Tambin se realiza una evaluacin muscular, que a veces resulta difcil debido a la dificultad del paciente para efectuar
a

movimientos voluntarios y de la conciencia que ste tiene de sus msculos. La afectacin es fundamentalmente inferior. Al principio del cuadro, la rehabilitacin se limita a recoger sobre un secante la cantidad de saliva emitida durante un determinado tiempo. Esta prueba se repite al cabo de 15 das y se comparan las dos medidas. Esto sirve para evaluar la funcin del orbicular de los labios, as
como su

La rehabilitacin no consigue que el nervio se regenere pero s permite mantener los msculos hasta que vuelva el impulso nervioso. El paciente adaptar sus esfuerzos y la forma de ejercitar sus msculos a los resultados de la evaluacin analtica muscular. La rehabilitacin se basa fundamentalmente en la educacin del paciente sobre su patologa, en la explicacin de los movimientos que debe y no debe hacer segn la fase de recuperacin en la que se encuentre.
a

Se trata de

una

electroneuronografa

cuantitativa que permite evaluar el grado de desnervacin y por lo tanto efectuar un pronstico precoz. Esta prueba debe ser realizada antes del 10 da. Blink reflex

Tambin llamado reflejo del guio, proporciona informacin sobre el estado de la conduccin canalicular. Prueba de

Causas

Hilger

recuperacin.

El babeo es el fenmeno ms molesto y por lo tanto la primera preocupacin del paciente, una vez que se ha conseguido la recuperacin motora general. A continuacin se hace silbar y soplar al paciente, para que no slo controle el orbicular de los labios sino tambin el buccinador y los elevadores de los labios. Es difcil controlar los msculos cigomticos mayor y menor al principio de la enfermedad, y el paciente tiene dificultades para disociar el msculo de la risa del msculo del llanto. Este hecho, que tambin se observa en el nio pequeo, se debe al sistema emocional. Simultneamente, se favorece la pronunciacin de palabras, especialmente las que comienzan con M, P, T, V y PE, VE, FE. Para ello se dirige el lado sano de los labios hacia el lado enfermo, con ayuda de los dedos ndice y pulgar. Tambin se puede ejercitar el orbicular de los labios pronunciando ciertas vocales como O, U, E. La I slo se trabaja al final, ya que favorece la dilatacin bucal.

Las parlisis faciales perifricas pueden deberse a: Fro: a frigore. Inflamacin: por afectacin viral (herpes zster); despus de la irradiacin de un neurinoma del acstico. Causas infecciosas: otitis crnica. Causas traumticas: fractura del peasco, secuela posquirrgica de la exresis de un neurinoma del acstico,

Es una prueba que mide la conduccin nerviosa por electrodo de superficie, comparando la del lado sano con la del lado enfermo, y la del facial superior con la del facial inferior. Pruebas que
un
o

permiten efectuar diagnstico topogrfico de la lesin

Prueba de Schirmer

meningioma, astrocitoma, otoespongiosis, colesteatoma, injerto del VII par

sobre el XII, del VII sobre el VII disto-

proximal, con injerto de plexo cervical o de nervio safeno externo; en las parotidectomas, por el uso de frceps, despus de un lifting, de una extraccin
dental, etc.
Afecciones de origen mdico: diabetes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, SIDA, tuberculosis, enfermedad de Guillain-Barr, lepra (slo afecta al facial superior), poliomielitis (rara), transplante de mdula, afeccin secundaria a un dficit inmunitario, sobre todo con un cncer, borreliosis (parlisis facial en el 25 % de los casos), enfermedad de Recklinghausen, etc. Otras causas: gestacin de 3 meses, 8 meses o 9 meses, incluso el mismo da del parto y durante la primera semana; patologa gentica: enfermedad familiar de Melkersson-Rosenthal; malformaciones, sndrome de Moebius y agenesia del nervio. El kinesiterapeuta deber tratar estas patologas en distintas etapas de su evolucin: en la fase flccida, en la fase seudoflccida, en la fase de las secuelas,
-

Esta prueba estudia la secrecin lagrimal. Se realiza simtricamente durante un tiempo determinado. Previamente se deben limpiar las carnculas lagrimales. El paciente inhala rpidamente vapores de amonaco y durante un 1 minuto se recogen sus lgrimas en tiras de papel secante de 1 cm de ancho por 5 cm de largo. Posteriormente, se calcula la proporcin de lgrimas absorbidas por el

PARLISIS

FACIAL

PERIFRICA

La parlisis facial perifrica se caracteriza por la afectacin total o parcial de los msculos de una hemicara, y en ciertas patologas, de ambas hemicaras. Generalmente afecta por igual al territorio del facial superior y al del facial inferior. En las afecciones perifricas, la lesin del nervio facial se puede localizar en cualquier punto de su trayecto. Independientemente de la etiologa e intensidad de la parlisis o del tratamiento mdico o quirrgico, la kinesite-

hipertonas y/o sincinesias. Cualquiera sea el origen de la

con

medad, debe
cos

ser

que pueden cialidades : otorrinolaringologa (ORL), neurologa, medicina general, neuroci-

enferestudiada por mdiser de distintas espe-

ruga u otras.
Estos especialistas exploran el nervio mediante distintos exmenes complementarios que permiten medir las cronaxias y la disociacin de los umbrales, fundamentalmente escner y resonancia magntica (RM) " ID="I103.13 .4">1 .

del lado sano y del lado enferCuando el porcentaje es inferior al 50 %, la afeccin es grave; si se aproxima al 50 %, la secrecin comienza a normalizarse, y el paciente siente menos necesidad de hidratarse el ojo. La lubrificacin se recupera progresivamente pero a menudo de forma anrquica e imprevisible. Se trata de una secrecin iterativa e incontrolable; la lgrima se desliza sin razn alguna por la mejilla, provocando un trastorno funcional para la lectura; tambin se acumula en el prpado inferior y empaa el ojo, y puede pasar a travs de un canalculo a la fosa nasal, provocando un goteo espontneo de la nariz. Este goteo, presente en la fase de las secuelas, puede aumentar durante la masticacin. Esta prueba proporciona informacin sobre la recuperacin del paso del impulso nervioso a nivel del ganglio geniculado, y sobre todo en los nervios petrosos, que pasan por el ganglio esfenopalatino e inervan la glndula lagrimal y las glndulas de la mucosa nasal.
secante
mo.
e

Prueba de Blatt

Esta

prueba,

rapia constituye una ayuda indispensa-

salival, cada

que estudia la secrecin vez se utiliza menos, e

7

incluso nado.
o

algunos equipos la han abando-

11 Historia clnica.

Electrogustometra

Se practica sobre los dos tercios anteriores de la lengua y proporciona una sensacin de sabor metlico. La percepcin del gusto puede estar alterada.
o

Estudio del

reflejo estapedio

Es una prueba que estudia el msculo del estribo, msculo intrnseco del odo inervado por el facial. Cuando ste no responde, la afeccin se sita por encima del msculo. En ese caso, el paciente se queja de hiperacusia dolorosa ante el menor ruido, sobre todo con gritos, timbres, etc. Esta prueba es realizada en ORL.

Exploracin clnica [8]

Una
vez que el terapeuta ha evaluado todos los elementos contenidos en el informe mdico y en las pruebas com-

plementarias, realiza sus propias exploraciones (fig. 11).

Estudio de la sensibilidad (afectacin del trigmino) (fig. 12). - Estudio del tono muscular (cuadros
-

1,11).
- Estudio analtico de la funcin muscular [8]. Los msculos son evaluados de 0 a 4. La gravedad slo tiene una accin mnima sobre los msculos cutneos: o 0: ninguna movilidad de la porcin de piel observada a simple vista o con luz rasante sobre la terminacin cutnea profunda del msculo; o 1: movilidad de la porcin de piel una vez que se da la orden de movi-

miento ;
o 2: el paciente es capaz de realizar el movimiento cinco veces, con una amplitud incompleta y de forma asincrnica con el lado sano; o 3: el paciente es capaz de realizar el movimiento entre ocho y diez veces,

amplitud completa pero de forma asincrnica con el lado sano; o 4: el paciente es capaz de realizar el movimiento de forma sincrnica y simtrica; el movimiento est integrado en la mmica voluntaria (cuadro NY. Estudio de los trastornos sensitivomotores. Este estudio se realiza de manera sistemtica para conocer la evolucin y prevenir los riesgos corneales, y por lo tanto proporcionar consejos de higiene para que la vida cotidiana del paciente sea ms confortable (cuadro IV). Estudio del habla. El paciente tiene muchas dificultades con las palabras que contienen PE, VE, FE; se observa un defecto de la pronunciacin producido por la posicin de la mejilla afectada que, desplazada por la tonicidad del lado sano, se coloca sobre las arcadas dentales.
con una
-

Estudio de la coordinacin. En situacin normal, el ojo y la boca son autnomos e independientes. Durante la recuperacin de las parlisis faciales que slo han comenzado a mejorar despus del primer mes, se observan a menudo hipertonas y sincinesias. Estas hipertonas empiezan siempre en los msculos ms prximos al tronco nervioso, es decir en los msculos dilatadores de la boca. Estos msculos tienen un punto de fijacin sea y una terminacin cutnea profunda. Por este motivo, cada vez que el nervio descarga impulsos nerviosos, el punto libre se acerca al
-

ciones
can un

rpidas e irregulares que provoguio ocular muy molesto.

Conducta que se debe adoptar El kinesiterapeuta debe anotar todos los datos mdicos y quirrgicos en el informe del paciente, sin dejar de leer el informe quirrgico que aporta informacin valiosa sobre el nervio facial. ste puede estar conservado, haber sido esti-

punto fijo, provocando hipertonas.

Posteriormente o al mismo tiempo aparecen las sincinesias, que consisten en movimientos anrquicos involuntarios que se producen durante un movimiento voluntario. Como ejemplo, cuando el paciente cierra los ojos, se observa una elevacin de la comisura labial, o cuando frunce los labios, el ojo se cierra. Pueden existir mltiples sincinesias, tras las cuales puede aparecer un espasmo hemifacial, que consiste en contrac-

rado, contusionado, comprimido, laminado, deteriorado parcialmente o seccionado, seccionado y suturado con el plexo cervical, con el hipogloso, excepcionalmente con el nervio safeno, etc.
El informe incluye los datos de una anamnesis pormenorizada, con mencin de las circunstancias de aparicin, la fecha y la forma en la que se desarroll el cuadro (lenta o sbita). Estos datos permiten elaborar un plan de trabajo que tenga en cuenta la anatoma, la fisiologa y la biologa celular. La kinesiterapia debe ser personalizada y adaptarse a los dficit del paciente, a

12 Topografa de los
territorios sensitivos cutneos de la cara. A. Vista de perfil. B. Vista de frente. 1. Nervio frontal ; 2. nervio lagrimal; 3. nervio infraorbitario ; 4. nervio nasal interno; 5. territorio del maxilar inferior; 6. nervio nasal externo.

Cuadro 1. - Evaluacin del tono, segn los criterios: -2: hipotona; -1: atona; 0: normalidad ; +1: hipertona moderada; +2: contractura.

personalizado, segn la capacidad gestual y el dominio que el paciente tenga

sobre sus msculos. Los msculos de la cara requieren una concienciacin importante y un aprendizaje, ya que uno slo se conoce a travs de los dems. Independientemente de la etiologa, el

terapeuta puede tener que tratar parlisis faciales en distintas etapas de su

evolucin, por lo que a continuacin se
mencionarn todos los
-

casos:

nivel de comprensin y a su edad. Cuando se trata de nios, algunos ejercicios se realizan en forma de juego. Con los nios ms pequeos, se ensea a los padres los gestos que sus hijos deben realizar en cada toma de bibern; esto se consigue mediante maniobras manuales y teniendo cuidado de inhibir al mximo el lado sano. Es preciso explicar al paciente el porqu y el cmo, para que ste o sus padres entiendan bien el fundamento de los movimientos que se deben realizar para lograr la mxima recuperacin posible. La kinesiterapia no tiene ningn efecto sobre determinadas patologas de la cara, como los hemiespasmos faciales esenciales [1.6,81; es ms, el masaje puede
su

los espasmos. En estos casos, puede proponerse una terapia de relajacin, pero el tratamiento es mdico (inyeccin de toxina botulnica) o incluso quirrgico (colocacin de una placa de silicona entre la arteria y el nervio), ya que a menudo la patologa se debe a una anomala anatmica de la arteria (bucle arterial, dolicoarteria) en el ngulo pontocerebeloso, que late contra el nervio facial provocando sacudidas rtmicas, incontrolables e incontroladas de toda la hemicara, que aumentan con el nerviosismo, el estrs y la angustia. Otra causa posible es de origen psquico, despus de un fuerte trauma psicolgico. La conclusin de los estudios proporciona una lnea de conducta para elaborar un plan de tratamiento adaptado y
aumentar

parlisis flccidas; parlisis seudoflccidas o supuestaflccidas;

mente
-

parlisis en vas de recuperacin; parlisis con anomalas en la recuperacin : hipertonas y sincinesias. El ritmo de las exploraciones depende de la localizacin de la lesin, del tipo de lesin y, eventualmente, del tipo de tratamiento quirrgico. En caso de parlisis facial llamada a frigore, las exploraciones se realizan cada 15 das, al mismo tiempo que la consul-

infrecuente observar un agravamiento de los resultados de la evaluacin muscular durante la primera

ta. No es

(la degeneracin Walleriana se mantiene). A continuacin, la evaluasemana

cin muscular mejora progresivamente. 9

Cuadro II. - Complicaciones y evolucin. to intrabucal o stretch (s-no).

Hipertonas musculares asociadas

al estiramien-

estn ms prximos al tronco nervioso y por lo tanto los primeros en recibir el

impulso nervioso.
Plan de rehabilitacin
El nmero de sesiones no puede determinarse por anticipado, sino que depende de la recuperacin. La frecuencia de las sesiones suele ser mensual durante 3 meses, y ms tarde, cada 3 meses, hasta conseguir un equilibrio facial que sea reconocido tanto por el paciente como por el terapeuta. En general, este equilibrio es reconocido por los dems pero no es admitido de la misma manera por el paciente, quien nota el desfase de velocidad entre el lado enfermo y el lado sano. La primera sesin es larga; es preciso prever 1 hora. Despus de haber realizado el informe y las distintas exploraciones necesarias para evaluar la evolucin del proceso, se adapta el tratamiento y para ello se proporciona al paciente toda la informacin posible sobre su enfermedad, para que pueda llevar a cabo su rehabilitacin y soportar las molestias lo

Cuadro III. Trastornos motores. Evaluacin clnica de la funcin muscular.

mejor posible.

Consejos (cuadro V) El paciente recibe una hoja en la que figuran una serie de recomendaciones que le ensean a cerrar el ojo para protegerlo y evitar las queratitis: oclusin del ojo durante el da si pica, y durante
la noche, sistemas que facilitan la oclusin haciendo ms pesado el prpado

superior.
Se recomienda asimismo el uso de gafas 100/100 UVA UVB, que protejan lateralmente los ojos para evitar el polvo, el viento y la luminosidad. Todos estas medidas de proteccin pueden aliviar al paciente hasta que comience a trabajar activamente el msculo orbitario ocular (fig. 13). La kinesiterapia tiene en cuenta las distintas fases de la recuperacin. La primera fase es la fase flccida, en la que los msculos son evaluados de 0 a 2 y los msculos dilatadores no presentan ninguna hipertona despus del estiramiento endobucal.

Toda parlisis facial que no mejora en los 25 das siguientes a la aparicin de la afeccin presentar con toda seguridad anomalas en su recuperacin. En caso de parlisis por herpes zster facial, las exploraciones se realizan una vez al mes. La recuperacin de esta patologa es bastante larga porque la inflamacin slo se resuelve progresivamente, incluso bajo tratamiento mdico. Lo mismo ocurre en caso de fracturas del peasco, independientemente de que el nervio est o no comprimido dentro del conducto de Falopio.
10

En caso de injertos hipoglosofaciales, de injertos del VII par en el VII, as como

para los injertos con el plexo cervical, las exploraciones se realizan cada 3 meses, sabiendo que para que el injerto prenda pueden transcurrir hasta 6 meses. Es necesario destacar que el nervio facial es uno de los pocos nervios del organismo que se recuperan con el tiempo, y que esta recuperacin puede durar 4 aos e incluso ms. Las sincinesias y las hipertonas son anomalas que proceden de ramificaciones terminales, y sobre todo, de la recuperacin de los msculos dilatadores, que son los que

Adyuvantes
Calor El calor sirve para mantener y conservar la vascularizacin y los intercambios celulares a nivel muscular, hasta que llegue el impulso nervioso. En realidad, la vascularizacin sigue estando presente, pero como durante la fase flccida los msculos son inoperantes, es menos activa. Durante las fases de recuperacin, el calor ayuda a evacuar los cidos lcticos, y durante las fases
o

Cuadro IV Trastornos sensitivo-sensoriales.

de

hipertonas y sincinesias, sirve para relajar los msculos y por lo tanto para
preparar los estiramientos musculares.
-

Qu tipo de calor se puede utilizar?

Se utilizan almohadillas trmicas a base de acetato de sodio. El calor que generan es de 52 C aproximadamente, por lo que no hay riesgo de quemar una piel con sensibilidad normal. Los otros medios estn contraindicados porque pueden desecar la crnea, producir quemaduras o hipertensin. Los geles que se calientan en el microondas tambin presentan riesgos considerables.
-

Precauciones

Antes de aplicar calor, es necesario evaluar la sensibilidad de la cara. Esta sensibilidad depende del trigmino, V par craneal que inerva distintos territorios. Se exploran simultneamente ambos lados, para que el paciente pueda diferenciar la sensibilidad. sta puede estar totalmente abolida o disminuida, y

tambin es posible observar zonas sensibles y otras no. Por lo tanto, es necesario prestar mucha atencin y en caso de localizar una zona hiposensible o insen-

Cuadro V - Rehabilitacin de los msculos de la

cara

(hoja para el paciente).

11

14 Topografa de los ganglios y redes linfticas.

13 Formas de facilitar el cierre ocular. A. Forma de ocluir el ojo durante la noche (sutura cutnea adhesiva). B. Para luchar contra un ectropin muy importante, se coloca un esparadrapo
semilunar. C. Posibilidad para paliar el ectropin (sutura cutnea adhesiva). D. Posibilidad para que el prpado superior pese ms y permita una

analrgico en forma
15 Masaje de los puntos centrales. los msculos

mejor oclusin (esparadrapo ana-

lrgico).
-

te

en

superciliar y mento-

sible,

se

debe envolver

imperativamencon una

te la almohadilla trmica antes de aplicarla sobre la

tela

piel.

Por otra parte, la aplicacin de calor sobre el ojo, la sien y el cuello est contraindicada por motivos de tipo vascular. El paciente se coloca en decbito supino o sentado. La almohadilla trmica tiene un tamao pequeo, generalmente 8 cm de ancho por 10 cm de largo.

Masajes Masaje externo y endobucal [2] El masaje externo se aplica sobre todo cuando hay edemas postraumticos. Es fundamentalmente de tipo linftico y se
0

las normas de Leduc, teniendo cuidado de no aplastar las digitaciones linfticas para evitar as la estasis del edema. El masaje se hace siempre hacia el cuello y cintura escapular. Se puede utilizar un rodillo de piedra de jade, de modo tal que una vez que el paciente aprende la direccin y la fuerza del apoyo, pueda hacerse l mismo el masaje diariamente, maana y noche. Durante la primera sesin de rehabilitacin, el paciente recibe un documento que reproduce la localizacin topogrfica de los ganglios linfticos (fig. 14). Por otra parte, el masaje externo tambin se aplica en las tetanizaciones musculares que aparecen durante la fase de

aplica siguiendo

niano. El masaje del mentoniano (borla de barba) se puede combinar con el masaje endobucal, y consiste en fricciones y estiramientos mantenidos (6 se-

gundos como mnimo).

El el punto central en la frente, situado a 1 o 1,5 cm por encima de la raz de las cejas. Al mismo tiempo, se frota el punto situado cerca del tercio anterior medio del cuero cabelludo (zona que presenta una cara plana, fcilmente identificable con la mano). Se friccionan bien estos puntos mediante crculos en sentido horario, y se termina con movimientos de peinado (fig. 15) y movilizacin del cuero cabelludo. Los dems movimientos rozan las sienes. En el ngulo de la nariz, se puede

masaje externo es muy tipo roce. Se comienza por

suave, de

recuperacin anrquica, principalmen-

12

El

Masaje interno paciente realiza

este

masaje

con

la

16 Masaje en 8 de la sien y de la aleta nasal.

del lado opuesto al afectado, colocando el pulgar dentro de la cavidad bucal y los dedos ndice y medio en el exterior. El terapeuta utiliza en cambio el ndice para el interior de la cavidad bucal y el pulgar para el exterior. El objetivo de este masaje es descubrir los puntos dolorosos a nivel de los msculos dilatadores por medio de un tacto puntiforme en el origen de los mismos. Estos puntos dolorosos deben desaparecer antes de someter los msculos a un estiramiento prolongado. El masaje es selectivo y consiste en fricciones puntiformes sobre estos puntos ms o menos hiperlgicos, fcilmente identificables segn la topomano

Electroterapia La electroterapia

est totalmente contraindicada en las parlisis faciales perifricas.

o

Corrientes de excitacin motora

grafa (fig. 18).

aplicar
16, 17).

un

masaje

en

forma de 8

(figs.

En las cicatrices, todo

depende del origen, accidental o quirrgico. Las cicatrices quirrgicas siguen las lneas de menor tensin, con lo que se evitan las cicatrices retrctiles (lneas de Langer o de Comway). Tambin se debe tener en cuenta la edad del paciente y el grosor de su piel. Estos datos permiten aplicar masajes a distancia en las cicatrices, evitando as la formacin de cicatrices hipertrficas, especialmente en personas jvenes. En algunos casos, el masaje est contraindicado y se recomienda la aplicacin de placas adhesivas de silicona que sirven para nivelar las hipertrofias cicatrizales. El masaje puede llevarse a cabo con un cuerpo graso neutro. Tambin se puede aplicar un producto fibroltico adecuado para la piel de la cara y para el ojo, pero slo con la autorizacin expresa del mdico o del cirujano.

Los puntos dolorosos corresponden a los puntos de insercin de los msculos dilatadores, que empiezan a estar inervados pero que todava no son eficaces. Por ejemplo, existe un punto doloroso en el cigomtico mayor: si este msculo se estira brevemente y se relaja, inmediatamente despus se produce la elevacin de la comisura labial (efecto bumern). Esta prueba sirve para objetivar la llegada del impulso nervioso, y por lo tanto permite establecer un plan de trabajo adecuado para prevenir las tetanizaciones musculares, evitando de esta forma avanzar en la misma direccin de la patologa. El masaje endobucal tiene as dos objetivos : descubrir la llegada del impulso nervioso a los msculos dilatadores (puntos dolorosos) y prevenir las hipertonas y las sincinesias (fig. 19). Permite colocar los msculos en una posicin neutra para lograr una mejor recuperacin de los orbiculares, orbitario y bucal.

Como los msculos de la cara son msculos cutneos, su estimulacin favorece las hipertonas y sincinesias. Los msculos dilatadores son los que estn situados ms cerca del tronco del facial y actan mucho antes que los msculos constrictores, ya que el punto libre cutneo se aproxima al punto fijo. En efecto, los nicos msculos que deberan poder tratarse mediante electroterapia son los msculos orbiculares bucales, pero stos son los ltimos en recibir el impulso nervioso por ser ms distales. Habra que estimular de manera puntiforme el orbicular incisivo superior e inferior, pero los msculos dilatadores malares responden inmediatamente a esta estimulacin. El msculo orbitario, que recubre a los msculos dilatadores bucales al ser estimulado, hace que trabajen los msculos dilatadores bucales que son los primeros inervados y que forman una autntica biela, provocando sincinesias. Por estos motivos, la electroterapia ha sido abandonada y sustituida por un trabajo analtico de los msculos orbiculares y por solicitaciones mediante estiramientos furtivos del orbitario ocular. Este estiramiento nunca se hace a nivel del orbicular de la boca porque tambin en este caso los dilatadores malares tienden a la contractura. Tambin han dejado de practicarse las ionizaciones, porque los medicamentos actuales son muy eficaces y permiten que el edema del nervio se reabsorba en poco tiempo. Una vez que los msculos estn preparados para el trabajo, la rehabilitacin

17 Posibilidades de masaje

facial por rozamiento.

13

ms se cierra el ojo. Es evidente que se debe tratar de inhibir todos los msculos sincinticos para obtener el mejor rendimiento con el msculo orbitario. Durante la rehabilitacin, tambin se puede hacer trabajar la lengua en traccin lateral derecha o izquierda, dependiendo del lado de la hemicara afectada, para facilitar la recuperacin del orbicular del ojo y evitar sincinesias malares. No obstante, es necesario tener mucho cuidado para no causar patologas en la articulacin temporomandibular.

Conclusin
El kinesiterapeuta tiene un objetivo triple: mantener la troficidad muscular en las mejores condiciones posibles, a la espera de que llegue el impulso nervioso; dar consejos precoces de prevencin; educar al paciente sobre su patologa y prevenir por medio de maniobras simples la aparicin de hipertonas y sincinesias. Si bien ciertas parlisis se recuperan en un lapso de tiempo muy corto, otras pueden tardar un mnimo de 4 aos. El terapeuta debe explicar al paciente que la recuperacin puede ser muy larga y que despus de algunos perodos sin evolucin, la recuperacin prosigue. En algunas patologas, no es extrao que un nervio empiece a recuperarse al cabo de 2 aos. Por otro lado, cuando la recuperacin comienza despus de transcurridos 25 das, se observan movimientos musculares anrquicos debidos a las ramificaciones terminales del nervio que provocan sincinesias. El nervio se recupera pero nunca lo hace de forma genticamente programada. Con la afeccin, se ha desprogramado y la mmica facial slo puede recuperarse mediante el aprendizaje. Aun as, el nervio regenerado ya no tiene la misma velocidad que el otro, ni los msculos la misma respuesta. En los mejores casos, la recuperacin alcanza el 80 % y el terapeuta debe informar al paciente de que siempre notar una diferencia entre el lado sano y el lado enfermo. En la mayora de los casos, esta diferencia slo se ve cuando el paciente se emociona, est nervioso, etc. Existe un desfase importante entre lo visto y lo vivido. El terapeuta debe lograr que el paciente comprenda que no se ve nada y que las dems personas miran pero no se fijan realmente. El terapeuta debe conseguir que el paciente trabaje lo que no funciona y las molestias funcionales, a fin de obtener una solucin gestual satisfactoria para la vida diaria. Gracias a esta educacin, la persona lograr un mayor bienestar, ya que sabr enfrentarse a sus limitaciones de una forma natural y as podr olvidar su enfermedad. En determinados casos, es posible ayudar al paciente con una ciruga paliativa hasta la llegada del impulso nervioso; despus, como ltimo recurso y una vez conseguida la recuperacin mxima, se
-

Otros tratamientos
Si el nervio facial sigue presentando hipertonas y sincinesias a pesar de una rehabilitacin frecuente, se pueden emplear otros medios como los medica-

18 Sentido del masaje endobucal en estiramiento.

mentos, los imanes y las toxina botulnica. Medicamentos

inyecciones de

El mdico se encarga de prescribir los medicamentos. Los productos antimioclnicos son muy eficaces y ayudan a corregir los movimientos anrquicos que aparecen durante la rehabilitacin. Los pacientes notan menos los movimientos anrquicos y clnicos, se obsesionan menos e incluso pueden llegar a olvidarlos, salvo en caso de estrs, fro o emocin.
Imanes

Los imanes

son

utilizados por su efecto

mecnico,

19 Posicin malar de la endobucal.

mano

para el

masaje

consiste en lograr la recuperacin de los

msculos orbitarios del ojo y orbicular de la boca. Para ello, primero se colocan los msculos dilatadores del lado afectado en una posicin neutra y se mantienen as por medio de una sujecin mixta, externa y endobucal; a continuacin se hace trabajar el msculo orbitario ocular. En cambio, para hacer trabajar el msculo orbicular de la boca, es preciso empujar los labios superior e inferior desde el lado sano hacia el lado enfermo y mantenerlos as, al mismo tiempo que se empuja y se mantiene la mejilla enferma hacia la comisura labial y se frunce la boca. El ojo no debe cerrarse en ningn caso. Si, a pesar de todo, el ojo empieza a temblar, el paciente debe controlarlo ponindose delante de un espejo. Cuanto ms mira hacia abajo,
14

de idntica. Se colocan durante la noche para aprovechar el tono basal reducido. Se aplican sobre la polaridad norte, que alivia la contractura, despus de haber calentado la hemicara, a fin de relajar los msculos que trabajan de forma anrquica y acortada y lograr un estiramiento prolongado. Los imanes se colocan en el origen y la terminacin de los msculos que se busca estirar y se sujetan con tiras de esparadrapo analrgico bien separadas, para no inhibir la accin del estiramiento de la

especialmente por el efecto repulsin cuando su polaridad es

piel (fig. 20).

Toxina botulnica

Las slo

inyecciones
se

de toxina botulnica
en

emplean excepcionalmente

dos msculos, para que stos hibernen y, aprovechando su ineficacia, el paciente pueda recuperar la funcin de los antagonistas. Los pacientes siempre buscan soluciones fciles y por lo tanto tienden a pedir la inyeccin de
uno o

toxina. No

obstante,

es

preciso conocer

los efectos nocivos de dicho producto sobre los msculos de la cara y saber que despus de un plazo ms o menos largo, puede aparecer parlisis.

puede practicar una ciruga definitiva. Sin embargo, todas estas decisiones se toman caso por caso, dependiendo de la importancia del dficit existente y de su repercusin, especialmente en la crnea. En el mejor de los casos, queda alrededor de un 20 % de secuelas; por ejemplo, el ojo se cierra con la risa, al pestaear o al
bostezar, los msculos se endurecen con el

fro,

con

la ansiedad aparecen movi-

20 Ficha de control para la colocacin de imanes.

hipertonas. La rehabilitacin facial es fascinante y apasionante; es un proceso muy sutil que requiere
e

mientos clnicos

conocimientos en distintos campos. Entre otras cosas, el terapeuta debe tener una buena agudeza visual y sobre todo la capacidad de observar no slo la zona que

hace trabajar sino toda la hemicara, para poder detectar con rapidez los movimientos anrquicos incipientes. Gracias a la rehabilitacin y a sus esfuerzos permanentes, el paciente puede recuperar su identidad y la armona entre su yo externo y su yo interno. No se
se

debe olvidar que la

te. El rostro posee

cara es

el

espejo del

alma, el reflejo de la persona, su pasaporuna elocuencia silencioque habla sin hablar ni actuar, pero que sin embargo acta sobre el otro. Tiene que ser capaz de hablar, callar y disfrazarse, pero tambin de expresarse y descubrirse. sa

et Mdicales Elsevier

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chevalier AM. Rducation des paralysies faciales centrales et priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithmpie-Mdecine physique-Radaptation, 26-463-8-10, 2003, 16 p.

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