ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 4, p. 330-6, jul./ago.

2010

Revista Brasileira de Fisioterapia

Artigo originAl

Alinhamento de cabea e ombros em pacientes com hipofuno vestibular unilateral

Head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction
Adamar N. Coelho Jnior1, Juliana M. Gazzola1, Yeda P L. Gabilan2, Karen R. Mazzetti2, Monica R. Perracini3, Fernando F Ganana2 . .

Resumo
Objetivos: Avaliar o alinhamento de cabea e ombros de pacientes com hipofuno vestibular unilateral (HVU) por meio da biofotogrametria computadorizada e associar esses dados com gnero, idade, tempo de evoluo clnica, autopercepo da intensidade de tontura e ocorrncia de quedas. Mtodos: Trata-se de estudo transversal em que 30 indivduos com HVU e 30 indivduos com funo vestibular normal e sem queixa de tontura foram submetidos biofotogrametria computadorizada. Foram registradas imagens em vistas anterior, posterior, laterais direita e esquerda em ortostatismo. O programa Alcimage 2.0 foi usado para avaliar trs ngulos que permitem verificar anteriorizao e inclinao da cabea e alinhamento dos ombros. Os grupos foram pareados por idade, gnero e estatura. Para a anlise estatstica, realizaram-se os testes de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, seguidos do teste de Dunn e Coeficiente de Correlao de Spearman. Resultados: Pacientes com HVU apresentam maiores valores para os ngulos de anteriorizao (55,4416,33) e de inclinao lateral da cabea (2,031,37) quando comparados aos indivduos normais (34,344,60 e 1,341,05, respectivamente), com diferena estatisticamente significante (p<0,001). O aumento da anteriorizao e da inclinao lateral da cabea do grupo de indivduos com HVU foi de 38,05% e 33,78% respectivamente. A anteriorizao da cabea foi associada com o tempo de evoluo clnica da doena vestibular (p=0,003) com a idade (p=0,006), com a intensidade da tontura (p<0,001) e com a ocorrncia de quedas (p=0,002). Concluso: Pacientes com HVU apresentam maior anteriorizao e inclinao lateral da cabea. A anteriorizao da cabea aumenta com a idade, com o tempo de evoluo clnica, maior auto-percepo da intensidade da tontura e nos pacientes que relataram quedas.

Palavras-chave: doenas vestibulares; tontura; postura; avaliao; fotogrametria

Abstract
Objectives: To investigate head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction (UVH), using computerized biophotogrammetry (CB) and to correlate these measurements with gender, age, duration of clinical evolution, selfperception of intensity of dizziness and occurrences of falls. Methods: This was a cross-sectional study. Thirty individuals with UVH and 30 with normal vestibular function and without complaints of dizziness underwent CB in the anterior, right and left and posterior views, in an upright standing position. Alcimage 2.0 was used to evaluate three angles in order to verify the anterior deviation and inclination of the head, and the alignment of the shoulders. The groups were paired according to age, gender and height. The statistical analysis consisted of the Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test followed by the Dunn test, and the Spearman Correlation Coefficient. Results: The patients with UVH had greater forward (55.4416.33) and lateral (2.031.37) head deviation angles than did the normal individuals (34.344.60 and 1.341.05 respectively), with a statistically significant difference (p<0.001). The increment of forward and lateral deviation in the UVH group was 38.05% and 33.78% respectively. Forward head was associated with the duration of clinical symptoms of the vestibular disease (p=0.003), age (p=0.006), intensity of dizziness (p<0.001) and occurrence of falls (p=0.002). Conclusions: Patients with UVH had greater forward and lateral head deviations. Forward head deviation increased with age, duration of clinical symptoms and greater self-perception of the intensity of dizziness. Forward head deviation was also greater among patients who reported having had falls.

Key words: vestibular diseases; dizziness; posture; assessment; photogrammetry. Recebido: 16/03/2009 Revisado: 03/07/2009 Aceito: 05/10/2009
1 2 3

Programa de Reabilitao Vestibular e Incluso Social, Universidade Bandeirante de So Paulo (UNIBAN), So Paulo (SP), Brasil Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo (SP), Brasil Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo (SP), Brasil

Correspondncia para: Karen Renate Mazzetti, Rua Cantagalo, 980, apto 124, Tatuap, CEP 03319-000, So Paulo (SP), Brasil, e-mail: karenmazzetti@globo.com

330
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

Alinhamento de cabea e ombros na hipofuno vestibular

Introduo
As sndromes vestibulares perifricas apresentam prevalncia relativamente alta a partir da quarta dcada de vida e podem se manifestar por meio de vertigem e outras formas de tontura, nistagmo, instabilidade postural, distrbios na marcha, quedas e alteraes do alinhamento corporal1. Nos Estados Unidos, a populao geral apresenta incidncia de tontura de aproximadamente 5,5%, o que significa que mais de 15 milhes de pessoas desenvolvem o sintoma a cada ano2. O senso de posio da cabea e, consequentemente, o alinhamento expresso pela postura corporal influenciado pela informao sensorial proprioceptiva dos receptores localizados no pescoo e pela informao advinda do sistema vestibular. H uma extensa rede de conexes anatmicas entre as informaes vestibulares e proprioceptivas do pescoo. Se a informao vestibular sobre a posio e o alinhamento da cabea imprecisa ou h uma falha na integrao dela com o sistema nervoso central, um erro na posio da cabea pode ocorrer, resultando em uma referncia distorcida do senso da posio da cabea e do pescoo3. Humanos com sbita perda unilateral da funo vestibular apresentam inclinao lateral da cabea para o lado da leso durante a fase aguda4. Os pacientes com hipofuno vestibular unilateral (HVU) no compensada e fora da crise vertiginosa podem adotar postura rgida da cabea, inclinando-a e rodando-a em direo ao labirinto lesado como tentativa de evitar os sintomas da doena. Alm disso, tais alteraes posturais podem afetar negativamente o alinhamento corporal e a projeo do centro de gravidade dentro da base de suporte, resultando em queixas de desequilbrio1,5. A inclinao lateral da cabea pode ocorrer devido disfuno otoltica ou apenas contratura do msculo esternocleidomastoideo ou do trapzio. A anteriorizao da cabea pode, por sua vez, causar compresso mecnica na coluna cervical superior, produzindo diminuio da mobilidade dos tecidos moles e das articulaes nesse segmento, aumentado a percepo de tontura6. Pacientes com disfuno vestibular perifrica apresentam em geral uma diminuio na flexibilidade e na capacidade de relaxar. Um estudo apontou que cerca de metade dos pacientes apresenta amplitude de movimento diminuda no pescoo, na articulao tmporo-mandibular, nos ombros e na coluna dorsal. palpao muscular, de 70 a 94% dos pacientes apresentam contraturas em trapzio superior e esternocleidomastoideo7. A avaliao do alinhamento postural pode ser realizada de forma convencional, como descrita por Kendall, McCreary, Provance8, por meio da observao do indivduo em ortostatismo nos quatro planos (anterior, posterior, lateral direito e esquerdo) e com a utilizao do fio de prumo. Mtodos mais recentes que utilizam equipamentos digitais para aquisio

de imagens, como a Biofotogrametria Computadorizada (BC), tm sido utilizados para avaliao do alinhamento corporal por ser um mtodo no invasivo, com baixo custo, alta preciso e boa reprodutibilidade dos resultados9-13. A investigao de possveis alteraes do alinhamento corporal em indivduos com HVU no compensada poderia implicar a adoo de medidas teraputicas especficas visando correo dessas alteraes e possvel melhora do equilbrio corporal, assim como a preveno de alteraes posturais limitantes em situaes ocupacionais ou ainda em indivduos com idades mais avanadas. No foram encontradas na literatura cientfica pertinente pesquisas sobre a avaliao do alinhamento da cabea e dos ombros nesses pacientes por meio da BC. Os objetivos deste estudo foram comparar as medidas de alinhamento da cabea e ombros de pacientes com HVU com indivduos sem tontura e avaliao otoneurolgica normal por meio da BC e verificar a associao entre tais medidas com gnero, idade, tempo de evoluo clnica da disfuno vestibular, autopercepo da intensidade da tontura e ocorrncia de quedas no ltimo ano.

Materiais e mtodos
Trata-se de estudo transversal aprovado pelo Comit de tica da Universidade Bandeirante de So Paulo (UNIBAN ), conforme protocolo nmero 30/2004. A amostra foi composta por 60 indivduos com idades entre 40 e 60 anos, dos quais 30 pertenciam ao grupo com HVU (GHVU) e 30 pertenciam ao grupo controle (GC), pareados por gnero, idade e estatura. Os pacientes dos GHVU foram recrutados no ambulatrio de otoneurologia de um hospital universitrio. Os pacientes submeteram-se anamnese, exame fsico, audiometria, timpanometria, avaliao dos limiares dos reflexos estapedianos e testes vestibulares realizados por intermdio da eletronistagmografia. O diagnstico de HVU foi realizado quando houve diminuio ou ausncia da resposta vestibular prova calrica, principal etapa da eletronistagmografia. Para o diagnstico, a velocidade mxima da fase lenta do nistagmo ps-calrico, durante a irrigao calrica com gua na temperatura de 30 C ou 44C, deve ser menor que trs graus por segundo no lado afetado (com hipofuno), e a assimetria entre as respostas das duas orelhas (dois lados) deve ser maior que 25%, medido por intermdio da frmula de Jongkees14,15. Os indivduos do GHVU apresentavam queixas de tontura crnica caracterizada pela presena desse sintoma em, pelo menos, trs dias por semana nos ltimos trs meses16. Os indivduos do GC, sem tontura e outras queixas vestibulares, alm de avaliao otoneurolgica normal, foram
331
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

Adamar N. Coelho Jnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganana

recrutados a partir da comunidade de alunos, professores e funcionrios da instituio. Foram excludos os indivduos dos GHVU e GC que apresentassem doenas ortopdicas em colunas cervical, dorsal e/ou lombar que provocassem alterao postural, afeces da cintura escapular ou leso do plexo braquial. Os pacientes com vestibulopatias centrais ou mistas, doenas neurolgicas, deformidades fsicas congnitas ou adquiridas e aqueles em que a obesidade impossibilitou a localizao dos pontos anatmicos tambm foram excludos. Foram excludos, ainda, os pacientes com alteraes de eixo dos joelhos (varismo, valgismo) e dos ps (planos, cavos) para no influenciar no alinhamento corporal. Todos os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os indivduos foram avaliados em relao aos dados sociodemogrficos (gnero e idade) e clnicos (tempo de incio dos sintomas, autopercepo de intensidade da tontura e ocorrncia de quedas no ltimo ano). O tempo de incio dos sintomas foi classificado em uma das trs categorias: 3 a 12 meses, mais de 12 a 36 meses, acima de 36 meses. A autopercepo da intensidade da tontura foi classificada de acordo com a Escala Visual Analgica (EVA), constituda por uma linha graduada de 0 a 10, em que 0 correspondeu ausncia de tontura e 10 ao mximo de tontura que o paciente havia experimentado. Para a avaliao postural, os indivduos ficaram em trajes de banho, cabelos curtos ou presos no alto da cabea, sem acessrios (brincos, colares, tiaras, etc,) e descalos para se submeterem avaliao do alinhamento da cabea e dos ombros, segundo os critrios de Kendall, McCreary, Provance8 e Magee17. Cinco pontos anatmicos foram localizados e receberam marcadores de bola de isopor brancas, de 2 cm de dimetro, fixadas por fitas adesivas do tipo dupla face para facilitar a visualizao: ponto 1 e 2 (nas duas articulaes temporomandibulares); ponto 3 e 4 (nos dois acrmios); ponto 5 (no processo espinhoso de C7). Para a localizao dos pontos anatmicos foram seguidos os preceitos da anatomia palpatria18. Todos os indivduos foram sempre demarcados pelo mesmo pesquisador. A base de suporte adotada para todas as posies , a qual corresponde a calcanhares afastados cerca de 7,5cm entre si e a parte anterior de cada p afastada 10 da linha mdia, formando um ngulo de 20 entre os dois primeiros artelhos, foi a preconizada por Kendall, McCreary, Provance8. A distncia da mquina fotogrfica ao sujeito foi sempre de 3m; do sujeito parede mais prxima, de 30cm e da mquina ao solo, de 1,20m (medida tomada da lente da mquina at o solo). Os indivduos foram instrudos a permanecer em posio ortosttica e olhar para um ponto demarcado na parede sua frente, na altura de seus olhos e foram autorizados a usar culos ou lentes de contato, quando necessrios. Foram realizadas
332
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

quatro imagens, com a mesma base de sustentao, nas vistas: anterior, lateral direita, lateral esquerda e posterior. Outro pesquisador manteve-se prximo aos indivduos para ampar-los em caso de desequilbrio10,13. A mquina fotogrfica foi do tipo digital, marca Kodak Easy Share, modelo CX 4200, 2.0 megapixels, sem uso do zoom e na resoluo tima. O trip utilizado para posicionamento da mquina foi da marca Fan Cier FT363, que consta de um nvel formado por um meio lquido envolto por acrlico, com uma bolha de ar em seu interior. A lente da mquina foi posicionada perpendicularmente ao cho da sala e em um plano paralelo ao indivduo fotografado. Todas as imagens foram realizadas com a mquina na posio horizontal10,13. O programa operacional denominado ALCIMAGE, utilizado nesse trabalho, transforma pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos, oferecendo a possibilidade do clculo de um ngulo selecionado pela marcao de trs pontos sequenciais, com preciso de trs casas decimais10,13. Esse programa foi incorporado BC, promovendo maior confiabilidade na avaliao da postura corporal. Para determinar a protruso da cabea, o ngulo de C7 foi formado a partir de uma linha reta formada pela unio entre a articulao temporomandibular e o processo espinhoso de C7 com outra linha reta em sentido vertical ascendente, com origem no processo espinhoso de C7 (Figura 1). Quanto maior o ngulo, maior a anteriorizao da cabea. Como esse ngulo apresentou duas medidas (perfil direito e esquerdo), considerou-se a mdia entre elas para interpretao dos dados10,13. Para determinar o alinhamento da cabea, buscou-se observar o ngulo interarticulao temporomandibular (IATM), obtido pela unio da linha definida pelas articulaes temporomandibulares com uma linha reta horizontal de referncia, paralela ao cho, com origem em uma das articulaes temporomandibulares na vista anterior (Figura 1). Quanto maior tal medida angular, maior a inclinao da cabea. Para determinar o alinhamento dos ombros, buscou-se verificar o ngulo interacromial, formado pela unio da linha reta entre os acrmios, com uma linha reta horizontal de referncia, paralela ao cho, com origem em um dos acrmios na vista anterior (Figura 1). Quanto maior tal medida angular, maior a assimetria dos ombros19. As fotografias foram realizadas sempre pelo mesmo pesquisador, que desconhecia a que grupo de estudo os indivduos pertenciam. O nvel de significncia adotado para os testes estatsticos foi de 5% (=0,05). Utilizou-se o teste no paramtrico de Mann-Whitney na anlise comparativa das idades (anos completos) entre os grupos GHVU e GC. O valor de cada ngulo foi comparado com o gnero no GHVU e no GC por meio do teste de Mann-Whitney. O valor de cada ngulo avaliado foi comparado entre os grupos

Alinhamento de cabea e ombros na hipofuno vestibular

GHVU e GC. As associaes entre esses ngulos e os grupos foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney. Nas anlises inferenciais entre os ngulos estudados e as variveis clnicas e demogrficas, consideraram-se apenas os ngulos cujos valores mostraram diferena significante no GHVU em relao ao GC. Foram utilizados testes no paramtricos devido assimetria e variabilidade da pontuao das variveis analisadas e ausncia de distribuio normal no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov (n=60). Foram tambm calculados, em porcentagem, o acrscimo da anteriorizao e inclinao da cabea e a assimetria dos ombros do grupo GHVU em relao ao GC. Para a anlise inferencial do grupo GHVU, o valor de cada ngulo avaliado foi comparado entre as variveis estudadas por meio dos testes de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Dunn. Para verificar correlaes entre os ngulos obtidos nos GHVU e GC e as variveis quantitativas, utilizou-se o Coeficiente de Correlao de Spearman (). Foram utilizados testes no paramtricos devido assimetria e variabilidade da pontuao das variveis analisadas e ausncia de distribuio normal no teste de normalidade de Shapiro-Wilk (n=30).

vestibular foram 23 casos (38,3%) de Vertigem Posicional Paroxstica Benigna, 22 casos (36,7%) de Doena de Mnire, seis casos (10,0%) de Vestibulopatia Vascular, cinco casos (8,3%) de Migrnea ou equivalente de Migrnea, dois casos (3,3%) de Neurite Vestibular e um caso (1,7%) para etiologias de Ototoxicoses, Vestibulopatia Metablica, Presbivertigem/Presbiataxia/Presbitinnitus/Presbiacusia e Schwannoma Vestibular. Vinte e dois pacientes do GHVU (73,3%) sofreram queda(s) no ltimo ano. Sete pacientes (23,3%) do GC relataram queda nesse perodo. A Tabela 1 apresenta os valores das mdias, dos desviospadro (DP), das medianas e os valores mnimo e mximo dos ngulos avaliados nos dois grupos. Verificou-se aumento do valor do ngulo de C7 do grupo GHVU em relao ao GC, com diferena estatisticamente significante (p<0,001). Verificou-se

Resultados
Os dois grupos estudados foram constitudos por 30 indivduos, sendo sete indivduos do gnero masculino (23,33%) e 23 do feminino (76,67%). No foi verificada diferena significativa entre as medianas da idade (anos completos) dos grupos GHVU e GC (p=0,864), tendo sido 55 anos para o GHVU e 53 anos para o GC. A mdia etria e o desvio-padro dos grupos GHVU e GC foram 52,63 e 6,97 e 52,13 e 7,25 anos, respectivamente. A idade de 60 anos foi a mais prevalente nos grupos (26,7% em cada grupo). Em relao ao tempo de evoluo clnica das doenas vestibulares nos pacientes do grupo GHVU, a categoria de 3 a 12 meses completos foi representada por 15 (50,0%) pacientes; de 12 a 36 meses completos, por 13 (43,3%), e mais de 36 meses, por dois (6,7%). A ocorrncia das etiologias da disfuno

C7=Stima vrtebra cervical; ATM=Articulao temporomandibular; IATM=Interarticulao temporomandibular.

Figura 1. Perfil: Representao do ngulo C7 obtido a partir de uma linha reta formada pela unio entre a articulao temporomandibular e o processo espinhoso de C7 com outra linha reta em sentido vertical ascendente para avaliar a anteriorizao da cabea. Vista anterior: Representao do ngulo interarticulao temporomandibular obtido pela unio da linha definida pelas articulaes temporomandibulares com uma linha reta horizontal de referncia para analisar a inclinao da cabea e o ngulo interacromial, formado pela unio da linha reta entre os acrmios com uma linha reta horizontal de referncia para determinar o alinhamento dos ombros.

Tabela 1. Valores das mdias, desvios-padro, intervalo de confiana, medianas, valores mnimo e mximo dos ngulos de C7, interarticulao temporomandibular e interacromial, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada em pacientes com hipofuno vestibular unilateral (n=30) e do grupo controle (n=30).
ngulos C7 IATM Interacromial
a

Grupos HVU Controle HVU Controle HVU Controle

Mdia 55,445 34,345 2,034 1,347 1,986 1,876

Desvios-padro IC 95% 16,339 49,34-61,54 4,604 32,63-36,07 1,376 1,52-2,55 1,055 0,95-1,74 1,286 1,50-2,46 1,544 1,30-2,45

Mediana 64,533 32,985 2,247 1,145 2,388 1,438

Valor Mnimo 28,560 27,711 0,009 <0,001 <0,001 0,125

Valor Mximo 74,094 45,165 3,980 3,657 4,002 5,892

p-valor <0,001a 0,038a 0,535

Mann-Whitney; C7=stima vrtebra cervical; HVU=hipofuno vestibular unilateral; IATM=interarticulao temporomandibular; IC=Intervalo de Confiana. 333
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

Adamar N. Coelho Jnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganana

aumento do valor do ngulo IATM do grupo GHVU em relao ao GC com diferena estatisticamente significante (p=0,038). No se encontrou diferena significante do valor do ngulo interacromial entre os grupos. Em relao ao lado da inclinao da cabea, verificou-se que 18 pacientes (60,0%) apresentaram inclinao ipsilateral leso vestibular e 12 pacientes (40%), inclinao contralteral. O acrscimo da anteriorizao da cabea, inclinao da cabea e a assimetria dos ombros do grupo GHVU em relao ao GC, em percentual, foi de 38,05%, 33,78% e 5,54%, respectivamente. No foram encontradas diferenas estatsticas significantes entre o gnero e as medianas do ngulo C7 (p=0,641) e do ngulo IATM (p=0,677) no grupo GHVU; tambm no foram encontradas diferenas estatsticas significantes entre o gnero e as medianas do ngulo C7 (p=0,148) e do ngulo IATM (p=0,239) no grupo GC. A Tabela 2 apresenta a anlise descritiva e inferencial entre os valores dos ngulos C7 e IATM e o tempo de evoluo clnica dos pacientes do GHVU. Encontrou-se diferena estatisticamente significante (p=0,002) entre o tempo de evoluo clnica e as medianas dos valores do ngulo de C7, sendo que, quanto maior o tempo de evoluo clnica, maior a alterao desse ngulo. As principais diferenas ocorreram entre as categorias 3

a 12 meses completos e mais de 12 meses a 36 meses completos e tambm entre 3 a 12 meses completos e mais de 36 meses. No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre o tempo de evoluo clnica e as medianas dos valores do ngulo IATM. Nessa tabela, possvel observar a associao entre os valores dos ngulos C7 e IATM e ocorrncia de quedas dos pacientes do GHVU. Houve associao estatisticamente significante entre as medianas dos valores do ngulo de C7 com a ocorrncia de quedas, sendo que a alterao desse ngulo foi maior nos pacientes que sofreram queda(s), quando comparada aos que no a(s) referiram. No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre a ocorrncia de quedas e as medianas dos valores do ngulo IATM. A avaliao da intensidade da tontura dos pacientes do GHVU apresentou correlao estatstica positiva moderada com os valores do ngulo de C7. Quanto maior o escore da EVA, maior a alterao desse ngulo avaliado pela BC (Tabela 3). A idade dos pacientes do GHVU apresentou correlao positiva fraca estatisticamente significante com o ngulo de C7, mas no apresentou correlao com o ngulo IATM. A idade dos indivduos do GC apresentou correlao positiva moderada estatisticamente significante com os valores dos ngulos C7 e IATM. medida que aumentou a idade, aumentaram tambm os valores desses ngulos (Tabela 3).

Tabela 2. Valores das mdias, desvios-padro e medianas dos ngulos de C7 e Interarticulao temporomandibular, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada de acordo com o tempo de evoluo clnica e nmero de quedas dos pacientes do grupo com hipofuno vestibular unilateral (n=30).
ngulos C7 Tempo de evoluo clnica (durao) / nmero de quedas (nmero) 3 a 12 meses (1) tempo de evoluo clnica Mais de12 a 36 meses (2) Mais de 36 meses (3) 3 a 12 meses (1) tempo de evoluo clnica Mais de12 a 36 meses (2) Mais de 36 meses (3) Nenhuma nmero de quedas 1 e mais quedas Nenhuma nmero de quedas 1 e mais quedas Variveis Mdia (DP) 44,09 (13,84) 66,65 (9,98) 67,71 (3,43) 1,66 (1,46) 2,39 (1,31) 2,48 (0,37) 38,69 (6,87) 61,53 (14,39) 1,56 (1,43) 2,20 (1,34) Mediana 38,80 68,09 67,71 1,74 2,88 2,48 35,62 67,72 1,21 2,51 p-valor 0,003a Diferenas entre categorias 1e2/ 1e3 --

IATM C7 IATM
a

0,342a 0,002b 0,260b

Kruskal Wallis; b Mann-Whitney; C7=stima vrtebra cervical; IATM=interarticulao temporomandibular.

Tabela 3. Correlao entre a autopercepo da intensidade da tontura verificada pela Escala Visual Analgica e a idade com os ngulos de C7 e Interarticulao temporomandibular, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada nos pacientes dos grupos com hipofuno vestibular unilateral (n=30) e controle (n=30).
Grupos Intensidade da tontura Idade Idade HVU HVU HVU HVU Controle Controle ngulos C7 IATM C7 IATM C7 IATM p-valor <0,001 0,057 0,006 0,735 <0,001 <0,001 Correlao de Spearman () +0,772 +0,351 +0,492 - 0,065 +0,787 +0,760 Direo e Fora da Correlao positiva moderada positiva fraca positiva fraca ausncia de correlao positiva moderada positiva moderada

C7=stima vrtebra cervical; HVU=hipofuno vestibular unilateral; IATM=interarticulao temporomandibular. 334

Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

Alinhamento de cabea e ombros na hipofuno vestibular

Discusso
As alteraes do alinhamento da cabea e dos ombros so problemas comuns nos indivduos com sndromes vestibulares perifricas (SVP)7,20. Nas afeces da coluna cervical de origem inflamatria, degenerativa e/ou tensional, vrias estruturas dessa regio, tais como os receptores sensoriais proprioceptivos, a cadeia nervosa simptica e as artrias vertebrais podem estar relacionadas aos sintomas otoneurolgicos21. Alteraes crnicas do reflexo vestbulo-espinal, mais especificamente do reflexo vestbulo-clico e/ou a adoo de uma postura corporal compensatria para se buscar maior equilbrio poderiam alterar o alinhamento corporal em pacientes com SVP20,22-25. O aumento da tenso muscular da regio cervical devido diminuio da movimentao da cabea como tentativa de se evitar o surgimento ou agravamento dos sintomas otoneurolgicos em pacientes com disfunes vestibulares perifricas26 tambm pode contribuir para o aparecimento de tais alteraes do alinhamento corporal. A manuteno da posio de cabea inclinada poderia ocorrer para se tentar evitar a estimulao dos proprioceptores dessa regio, pois a estimulao desses proprioceptores poderia causar ou agravar a tontura pelo aumento do conflito sensorial entre as informaes oriundas da propriocepo cervical e o sistema vestibular lesado5. Cesarani e Alpini5 afirmaram que o padro postural tpico de um paciente que apresentou HVU a hiperatividade dos msculos cervicais posteriores e do msculo esternocleidomastoideo no lado do labirinto so e do msculo trapzio no lado do labirinto lesado. De acordo com esses autores, os msculos que parecem ter conexes nervosas mais importantes com os ncleos vestibulares so o reto posterior maior, o longo da cabea, o semiespinhal da cabea e o esplnio da cabea. A utilizao de um grupo controle no presente estudo, constitudo por indivduos sem tontura e sem alteraes avaliao otoneurolgica, pareados por gnero, idade e estatura possibilitou a verificao da prevalncia de maior protruso e inclinao da cabea nos pacientes com HVU. Uma das tarefas mais importantes do controle postural humano a do equilbrio do corpo sobre a pequena base de apoio fornecida pelos ps20, posio adotada pelos indivduos durante a avaliao pela BC. Para a manuteno do equilbrio corporal, participam estruturas centrais e perifricas responsveis pela execuo motora, cujo funcionamento depende da integrao das informaes provenientes dos sistemas vestibular, visual e somatossensorial, processadas nos ncleos vestibulares, sob a coordenao do cerebelo24,25. A estimulao vestibular desencadeia vrios reflexos dos quais se destacam o vestbulo-ocular,

o vestbulo-clico e o vestbulo-espinal, responsvel pelo aumento do tnus da musculatura antigravitria do pescoo, do tronco e dos membros25,27. Sempre que uma situao de conflito sensorial ocorre, estratgias de equilbrio so acionadas para se recuperar a estabilidade. A rigidez do pescoo poderia ocorrer como uma tentativa de estabilizar a cabea numa determinada posio com o intuito de se evitar a vertigem20. Esse evento poderia estar associado s fixaes posturais da regio cervical, levando a tenses musculares, dor, limitao na amplitude articular, encurtamentos musculares17,28, num processo de retroalimentao entre a movimentao da cabea e o sistema vestibular. O senso de posio do pescoo e da cabea e consequentemente o alinhamento dessas estruturas parecem sofrer maior impacto quando comparados posio dos ombros, como apontado neste estudo, uma vez que o acrscimo da anteriorizao e da inclinao da cabea foi de cerca de 30%, enquanto a assimetria dos ombros foi de aproximadamente 5%. medida que aumentou a idade dos pacientes do GHVU e dos indivduos do GC, aumentaram a protruso e a inclinao da cabea, mostrando que a idade promove tais alteraes independentemente da presena dessa disfuno vestibular. A associao entre maior protruso da cabea com o maior tempo de evoluo clnica da doena poderia estar relacionada ao perodo mais prolongado de descompensao da funo vestibular que pode implicar maior comprometimento do reflexo vestbulo-clico25 e vestbulo-espinal. Da mesma forma, a protruso da cabea esteve relacionada maior autopercepo da intensidade da tontura, provavelmente pelo fato de que, quanto maior a descompensao vestibular, maior a chance de manifestaes vestibulares mais intensas, entre elas, a queixa de tontura e, tambm, maior alterao do reflexo vestbulo- clico25 e vestbulo-espinal. De forma inversa, a protruso da cabea poderia provocar maior dificuldade de compensao da funo vestibular e, dessa forma, influenciar no aumento do tempo da doena vestibular e na maior autopercepo da intensidade da tontura. No entanto, o delineamento deste estudo no possibilita tal afirmao, e no foram encontrados na literatura cientfica estudos que pudessem corroborar tal hiptese. Observou-se, no atual estudo, que os pacientes que referiram queda(s) apresentaram maior protruso da cabea quando comparados aos que no a(s) referiram. As alteraes do alinhamento da cabea, provavelmente deflagradas pela disfuno dos reflexos vestbulo-clico25 e vestbulo-espinal poderiam provocar maior instabilidade postural e desequilbrio marcha1, contribuindo para maior ocorrncia de quedas nos vestibulopatas descompensados. O fato de a protruso da cabea estar associada ao maior tempo de evoluo clnica da doena, maior autopercepo da intensidade da tontura e ocorrncia de quedas no nos
335
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.

Adamar N. Coelho Jnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganana

possibilita estabelecer uma relao de causa-efeito, mas permite sugerir que esses achados estariam relacionados mesma condio fisiopatolgica, representada pela HVU no compensada. A anteriorizao da cabea aumenta a sobrecarga sobre as articulaes zigapofisrias causando uma descarga tnica que poderia ser responsvel pelo aumento da intensidade da queixa de tontura6. A constatao de que pacientes com HVU com queixas de tontura crnica e com idade entre 40 e 60 anos apresentam maior protruso da cabea pode servir de subsdio para o tratamento por meio de reabilitao mais abrangente dos distrbios do equilbrio corporal. Nesse contexto, sugere-se que o tratamento fisioteraputico deva enfatizar manobras de incremento do reflexo vestbulo-espinal com tcnicas cinesiolgicas de estimulao proprioceptiva corporal e alongamento da cadeia posterior do pescoo.

Pacientes com HVU descompensada submetidos fisioterapia aqutica para reabilitao vestibular29 e avaliados por meio da BC apresentaram mudanas no alinhamento corporal aps o tratamento, com diminuio na anteriorizao e inclinao da cabea, independente de gnero e idade21, evidenciando a relao entre vestibulopatia e alteraes do alinhamento da cabea. Os resultados obtidos no presente estudo suscitam a realizao de outras pesquisas nesta rea para ampliar o conhecimento sobre a relao entre vestibulopatia e alteraes da postura corporal, tais como, pesquisas que relacionem o lado do desvio postural com o lado da leso vestibular, que utilizem indivduos com outras vestibulopatias, que estudem a associao de alteraes posturais com outros mtodos de avaliao, como a eletromiografia das cadeias musculares dessa e de outras regies do corpo.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Whitney SL, Herdman SJ. Avaliao fisioteraputica da hipofuno vestibular. In: Herdman SJ, editor. Reabilitao vestibular. 2 ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 327-68. Schubert MC, Minor LB. Vestibulo-ocular physiology underlying vestibular hypofunction. Phys Ther. 2004;84(4):373-85. Armstrong B, McNair P, Taylor D. Head and neck position sense. Sports Med. 2008;38(2): 101-17. Precht W. Recovery of some vestibuloocular and vestibulospinal functions following unilateral labyryntheectomy. In: Freund HJ et al, editores. Progress in Brain Research. Amsterdan: Elsevier; 1986. p. 381-3. Cesarani A, Alpini D. News trends in rehabilitation treatment of vertigo and dizziness. Acta Awho. 1992;11(1):31-45. Vidal P, Huijbregts P. Dizziness in orthopedic Physical Therapy Practice: history and physical examinantion. J Man Manip Ther. 2005;3(4):222-51. Kvle A, Wilhelmsen K, Fiske HA. Physical findings in patients with dizziness undergoing a group exercise programme. Physiother Res Int. 2008;13(3):162-75. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos provas e funes. 4 ed. So Paulo: Manole; 1995. Barana MA, Canto RST, Sanchez HM, Bustamante JC, Ventura- Silva RA, Malusa S. Validade e confiabilidade intra-indivduo do cifolordometro na avaliao da convexidade torcica. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):319-25. 15. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E, Baloh RW, et al. Assessment: vestibular testing techniques in adults and children: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55(10):1431-41. 16. Cohen HS, Kimball KT. Development of the Vestibular disorders activities of daily living scale. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126(7):881-7. 17. Magee DJ. Avaliao da postura. In: Magee DJ, editor. Avaliao musculoesqueltica. 3 ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 723-53. 18. Junqueira L. Anatomia palpatria. Tronco, pescoo, ombro e membros superiores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 19. Feraiorni J, Oliveira MG, Gabilan YPL, Mazzetti KR, Mustachi Z, Jnior ANC. Avaliao da escoliose e seu risco evolutivo em trs crianas com sndrome de Marfan. Pediatria Moderna. 2009;45(5):172-84. 20. Horak FB, Shupert C. Funo de sistema vestibular no controle postural. In: Herdman SJ, editor. Reabilitao vestibular. So Paulo: Manole; 2002. p. 25-51. 21. Gabilan YPL, Mazzetti KR, Coelho A, Gazzola J, Perracini MR, Ganana FF. Alinhamento da cabea de pacientes com hipofuno vestibular perifrica unilateral submetidos a fisioterapia aqutica para reabilitao vestibular. Acta ORL. 2008;26(1):46-51. 22. Lekhel H, Popov K, Anastasopoulos D, Bronstein A, Bhatia K, Marsden CD, et al. Postural responses to vibration of neck muscles in patients with idiopathic torticollis. Brain. 1997;120 (Pt 4):583-91. 23. Manzoni D, Miele F. Vestibular mechanisms involved in idiopathic scoliosis. Arch Ital Biol. 2002;140(1):67-80. 24. Patten C, Horak FB, Krebs DE. Head and body center of gravity control strategies: adaptations following vestibular rehabilitation. Acta Otolaryngol. 2003;123(1):32-40. 25. Morningstar MW, Pettibon BR, Schalappi H, Schlappi M, Ireland TV. Reflex control of the spine and posture: a review of the literature from a chiropractic perspective. Chiropr Osteopat. 2005;13:16. 26. OLeary DP. Physiological bases and a techinique for testing the full range of vestibular function. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).1992;113(5):407-12. 27. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle postural normal. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH, editores. Controle Motor - teoria e aplicaes prticas. 2 ed. Barueri: Manole; 2003. p.153-78. 28. Hall SJ. Biomecnica bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 29. Gabilan YP, Perracini MR, Munhoz MS, Ganan FF. Aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation in patients with unilateral vestibular hypofunction: exploratory prospective study. J Vestib Res. 2008;18(2-3):139-46.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliao postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):327-34. 11 .Barana MA, Duarte F, Sanchez HM, Canto RST, Malusa S, Campelo-Silva CD, et al. Avaliao do equilbrio esttico em indivduos amputados de membros inferiores atravs da biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter. 2006;10(1):83-90.

12. Barana MA, Morais EG, Oliveira ATM, Domingos LG, Sanchez HM, Silva RAV, et al. Estudo correlacional e comparativo entre ngulo axilar e assimetria de ombro atravs de um protocolo biofotogramtrico. Fisioter Mov. 2006;19(1):17-24. 13. Iunes DH, Monte-Raso W, Santos CBA, Castro FA, Salgado HS. A influncia postural do salto alto em mulheres adultas: anlise por biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter. 2008;12(6):441-6. 14. Jongkees LB, Maas J, Philipszoon AJ. Clinical nystagmography: a detailed study of electronystagmography in 341 patients with vertigo. Pract Otorhinolaryngol (Basel). 1962;24:65-93.

336
Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6.