CONTRASTES RADIOLGICOS EN LA SU ADMINISTRACIN Y PRECAUCIN

TOMOGRAFA

AXIA

L COMPUTARIZADA

Los contrastes radiolgicos son un grupo de sustancias que administradas por diferentes vas realzan determinadas estructuras anatmicas aumentando notablemente la capacidad diagnostica de un estudio.

VIAS DE ADMINISTRACIN El contraste oral: Se administra para llenar todo el tubo digestivo y as contrastar (valga la redundancia) ste de las estructuras que le rodean o de lesiones que pudieran confundirse con asas intestinales.

Por va rectal: Aseguramos que el contraste distienda la parte distal del tubo digestivo donde el contraste oral puede no llegar hacerlo en cantidad insuficiente.

El contraste intravenoso: Se utiliza para realzar estructuras vasculares y rganos vascularizados as como para conocer el comportamiento de una determinada lesin tras su administracin, ya que ello proporciona una informacin adicional til para el diagnostico. El contraste yodado intravenoso: Tiene inconvenientes como su refrotoxicidad y la posibilidad de una reaccin alrgica al yodo. As su uso debe ser restringido a los casos en los que el beneficio de su administracin supere a los riesgos. Es importante que expliquemos al paciente la necesidad de administrar un contraste y la posibilidad de complicaciones. Despus de esto necesitamos la autorizacin firmada por el paciente en la que acepte el posible riesgo del uso de contrastes.

Administracin de contraste por va oral

Este mtodo consiste en pedirle al paciente que se tome el medio de contraste para poder conseguir una cantidad adecuada de contraste en el tracto gastrointestinal para su visualizacin. Preparacin Se necesitan vasos de plstico desechables, agua y el medio de contraste que habitualmente se ocupa aminotrizoato sdico y meglumina Se llenan 6 vasos con con 150cc. por vaso aproximadamente y se aaden a cada uno 3cc. De contraste. Darle al paciente 2 vasos al llegar al servicio de radiologa Darle otros 2 vasos a la media hora Dos vasos en el momento de comenzar el TAC ya en la sala de exploracin, media hora despus de la ultima dosis. Precauciones y recomendaciones Se le explica al paciente que no es necesario que retenga la orina Es posible que aparezca ocasionalmente diarrea, como nico efecto secundario posible, ante esta medicacin. Normalmente cese de forma espontanea La toma del contraste suele ser rpida o lenta, segn desee el paciente o segn le permita su estado En caso de nauseas es preferirle darle la toma lenta del preparado e incluso la supresin de alguna de las tomas a forzar su ingestin y que aparezcan vmitos Si el paciente esta inconsciente se proceder a la colocacin de una sonda Nasogstrica para administrar el preparado, tras lo cual se ha de pinzar la sonda. La cantidad de lquido que se debe administrar ser de 2 jeringas de 100cc de agua con 3cc de contraste cada una, en tres tomas cada media hora En pacientes diabetes estar al pendiente de una subida de glucemia en los controles posteriores.

Administracin de contraste rectal

Consiste en la introduccin del medio de contraste a travs del esfnter anal con el fin de conseguir que la ampolla rectal y la porcin distal del intestino grueso tengan una cantidad adecuada de contraste para su visualizacin mediante TAC. El uso de la va rectal es complementario a la administracin del contraste oral. Material Sonda vesical del nmero adecuado dependiendo del paciente Jeringa de 10cc Jeringa de 100cc Suero de solucin salina de 10cc Lubricaina Gasas Pinzas de kocher 200cc de agua 6cc de contraste Empapadera Bolsa recolectora de orina o cistoflon Procedimiento Despus de explicar al paciente en qu consiste este proceso se le coloca en decbito lateral sobre la empapadera. Se introduce la sonda tipo Foley, previamente lubricada, por el esfnter anal, hasta que el baln quede en el interior. Se procede al llenado del baln con 10cc de cuero solucin salina. Se introducen los 6cc de contraste diluido en 200cc de agua a travs de la sonda. Entonces se utiliza la pinza tipo kocher para pinzar la sonda. Al terminar el estudio se conectara una bolsa de orina a la sonda para evacuar en lo posible la solucin administrada, neutralizando as la incomodidad del paciente. Tras la evacuacin se desinfla el baln y se procede a la retirada de la sonda. Precauciones En los pacientes intervenidos de cncer de colon no siempre es posible la administracin de contraste por va rectal. Hay que consultar su historia clnica y preguntar al paciente si tiene orificio de colostoma. Si es as tendr un ano desfuncionalizado al cual abocara un saco ciego. Entonces habar que rellenar dicho saco intestinal lentamente.

Administracin de contraste intravenoso

Consiste en la perfusin de un medio de contraste por va endovenosa para la visualizacin mediante TAC. El objetivo es conseguir un alto nivel de contraste en el torrente circulatorio para realzar rganos o sistemas vascularizados y mejorar as la imagen. Material Punzocath del (rosa 17- verde18- azul 19- amarillo 22) Esparadrapo Gasas Alcohol Suero de solucin salina de 50cc Llave de tres vas Jeringas de 50cc Contraste yodado Procedimiento Se canaliza una va perifrica con un punzocath del mayor calibre que la vena admita. Se fija y se pasa un suero de 50cc hasta que se incide el estudio. El contraste intravenoso puede administrarse en diferentes pautas segn la programacin individual que designe el radilogo en funcin del rea de estudio y la patologa que se sospeche, por lo regular se utilizan 3 pautas diferentes de administracin: Visualizacin precoz: se emplea cuando se requiere una concentracin muy alta del contraste en un periodo corto de tiempo. El radilogo inyecta 100cc de contraste en embolada, debidamente protegido por un delantal plomado, se comienza la secuencia de cortes antes del final de la inyeccin. Inyeccin dinmica: se administran 50cc de contraste en embolada y otros 50cc en perfusin rpida con gotero. Se emplea en aquellos estudios en los que se requiere una dosis alta mantenida durante ms tiempo que en el caso anterior realizando cortes en el momento en que el contraste est circulando por la zona de estudio. Este es el caso del TAC de trax para estudio de cncer de pulmn.

Inyeccin no dinmica: Se inyectan 100cc de contraste con jeringa y posteriormente se realiza los cortes de TAC. Incluso puede interesar realizar cortes tardos, media hora despus de la administracin del contraste, como en el caso de un TAC de crneo en la sospecha de toxoplasmosis cerebral. Precauciones Se le realiza una entrevista a los pacientes en los que vamos a utilizar contraste intravenoso en el gabinete de radiologa. Despus de esto se le entrega una hoja explicativa para que comience a tener informacin acerca de la prueba y del contraste venoso. Una vez el paciente haya concluido la lectura de la hoja informativa resolveremos sus dudas que pueda tener. Le aclararemos que la aparicin de una reaccin alrgica al yodo es algo imprevisible e infrecuente y que en el caso de aparecer cualquier tipo de sntoma hay un equipo sanitario que le vigila constantemente y cuya actuacin es inmediata. Ms tarde se realiza un cuestionario en el que al paciente se le interroga sobre: Historia alrgica general personal Est estadsticamente demostrado que los pacientes alrgicos al marisco tiene un riesgo superior de reacciones a otros alrgenos. Si un paciente padece de un cuadro catarral actual o reciente, se valora el aplazamiento de la exploracin, ya que en esta situacin el paciente es ms propenso a manifestar una nueva alergia. Ayuno desde al menos 6 horas indispensables para evitar el riesgo de aspiracin en el caso de reaccin alrgica Diabetes por las posibles complicaciones renales de un diabtico de larga evolucin. Problemas cardiacos por la posible repercusin hemodinmica del volumen inyectado en poco espacio de tiempo. Problemas renales, en pacientes con insuficiencia renal hay que investigar los niveles de urea y creatinina y valorar la administracin o no del contraste segn cifras. Prtesis dental, si es metlica y el estudio puede incluir el rea dentaria habr que retirarla para evitar la aparicin de artefactos metlicos. Embarazo Se le informa que la reaccin normal y habitual del contraste es la aparicin inmediata de calor, que puede o no aparecer con los modernos contrastes no inicos. De presentarse, aparece en la garganta a veces acompaada de sabor amargo y metlico, y en los genitales. Est sensacin de calor es subjetiva, pero el paciente debe estar consciente de ello para no alarmarse.

Actuacin en caso de sospecha de reaccin alrgica al contraste En caso que la TAC se decidiera hacer con contraste hay que tener preparada toda la medicacin y medios necesarios para una actuacin rpida y eficaz toda la medicacin y los medios necesarios para una actuacin rpida y eficaz. El contraste se inyectara con ms lentitud que habitualmente y se extremara la observacin del paciente por si aparecen sntomas. Se le explica al paciente la importancia de transmitirnos cualquier sensacin que experimente. Puede ocurrir que los primeros sntomas sean tos o estornudo, pero que anticipen a una reaccin grave. En caso de una reaccin alrgica o ante la sospecha de esta: Se interrumpir la administracin de contraste Se avisara al radilogo y si procede a la a anestesia S e comenzara la administracin intravenosa de la medicacin necesaria para revertir el cuadro, segn el tipo de reaccin que aparezca. Se vigilaran las constantes vitales y se monitorizar al paciente. Los equipos deben estar ya preparados para aportar oxigeno, aspiracin y carro de parada con monitor y aparato de anestesia deben estar preparados y conectados. Se aplicaran maniobras de reaccin cardiopulmonar si fuera necesario.

REACCIONES DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE Las diversas consecuencias clnicas no deseadas consecutivas a la administracin de MC pueden ser clasificadas segn sus mecanismos en: Txicas

Se producen por accin de la estructura qumica del compuesto sobre clulas de los vasos sanguneos, protenas circulantes y sistemas enzimticos, provocando cambios hemodinmicos en dichos rganos y estructuras. Si bien pueden ocurrir en todas las personas, resultan ms frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que puedan predisponer al dao renal o cardaco. Tales reacciones estn en relacin con la cantidad de contraste inyectado y suelen ser reversibles, salvo por dao grave en

enfermedad preexistente. Las enfermedades asociadas con potencial afectacin renovascular son: Diabetes. Hipertensin. Colagenopatas. Policitemia. Mieloma mltiple. Pseudoalrgicas o anafilactoideas: Son reacciones que ocurren en algunas personas por accin directa de los MCR sobre clulas del organismo que almacenan mediadores qumicos que, al liberarse, pueden provocar manifestaciones de tipo alrgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock. En las reacciones alrgicas verdaderas o anafilcticas, el anticuerpo responsable de la liberacin de las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reacciones alrgicas provocadas por la penicilina, sulfamidas y otros frmacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se puede detectar mediante las pruebas cutneas adecuadas, y aun medir en el suero. La ausencia de esta IgE en los eventos anafilactoideos que provocan los MCR, hace imposible su deteccin previa o anticipada, e invalida toda prueba o test de alergia basados en dichas metodologas.

La severidad de las reacciones adversas. Las reacciones adversas, segn la magnitud de su repercusin clnica pueden ser divididas en: Leves Son las ms frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Incluyen sntomas tales como nuseas, calor generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan tratamiento y ceden espontneamente en pocos minutos.

Moderadas Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo leve y vmitos. Requieren tratamiento en la Sala de Rayos. La flebitis qumica, comn a cualquier inyeccin endovenosa, se considera en este grupo, pero es de aparicin tarda.

Graves Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensin, broncoespasmo severo o shock. Pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reacciones y necesitan internacin. Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia cardiorrespiratoria o dao neurolgico irreversible por hipotensin e hipoxia.

Precauciones previas Aunque no es posible descartar o asegurar la probabilidad de que ocurra una reaccin adversa y aun una fatalidad, se recomienda una serie de medidas para ofrecer mayor seguridad a los pacientes. stas son: Identificacin de grupos de riesgo La identificacin de aquellas personas que tienen un riesgo mayor de probabilidad de ocurrencia de una reaccin adversa cuando son sometidas a un estudio con MCR deber realizarse mediante un adecuado interrogatorio de sus antecedentes, prestando especial atencin a reacciones previas a medicamentos, dejando constancia de su resultado. El paciente deber dar su consentimiento en legtimo uso de su principio tico de autonoma, luego de que ha sido informado en forma suficiente y sin coercin acerca de los riesgos, beneficios y costos que surgen del uso de los medios de contraste, as como tambin de las medidas que se tomarn para evitar, hasta donde es posible, una reaccin adversa de cualquier tipo. Este paso debe ser documentado en un formulario de CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Los grupos con riesgo incrementado de sufrir una reaccin adversa son: Pacientes que tienen una historia previa de reaccin adversa moderada o grave por MCR. Pacientes con hiperreactividad bronquial o asma activa. Pacientes que sufren otras enfermedades asociadas tales como diabetes, enfermedad cardaca, renal; y situaciones clnicas particulares, como la hipertensin arterial tratada con -bloqueantes. Pacientes con antecedentes de manifestaciones atpicas y reacciones alrgicas a medicamentos,alimentos o sustancias de contacto.

CASOS CLNICOS Caso 1. Varn de 47 aos que presenta choque anafilctico tras la administracin de un contraste radiolgico. HOSPITAL CIVIL. Mlaga (MLAGA) Colaboradores Gonzalo Campos Surez, Jaime Garca Campos, Esther Barrionuevo Snchez Supervisin M Jos Torres Jan Hospital Civil. Mlaga Anamnesis Paciente de 47 aos diagnosticado de isquemia mesentrica que precisa controles rutinarios de angio-TAC. En el ltimo control realizado, 10 minutos tras la administracin de un medio de contraste radiolgico no conocido comienza con purito palmo-plantar, eritema generalizado, sensacin de opresin farngea e hipotensin. En el servicio de radiologa se administran 40 mg de metilprednisolona IV, Dexclorfeniramina IV y 2 administraciones IM de adrenalina, posteriormente es trasladado a la UVI donde termina la recuperacin. Examen fsico El paciente presentaba buen estado general. La exploracin fsica result normal. Pruebas complementarias Pruebas cutneas: Se realizaron un mes despus de que la reaccin estuviese resuelta con diferentes mtodos: a. Prick test: Se realizaron con Iobitridol (Xenetix), Iomeprol (Iomeron ), Iodixanol (Visipaque ) e Iohexol (Omnipaque ) a concentracin 1/1 con lectura inmediata y resultado positivo a Iomeprol.

b. Pruebas intradrmicas: Se us Iobitridol (Xenetix), Iomeprol (Iomeron ), Iodixanol (Visipaque ) e Iohexol. (Omnipaque ) a dilucin 1/10 con lectura inmediata y a las 48 horas con resultado positivo para Iodixanol, Iohexol e Iomeprol.

2. Administracin controlada: Dada la premura con la que se precisaba el estudio se inici administracin controlada con uno de los medios de contraste negativo en las pruebas cutneas: Iobitridol. Durante la administracin de 5 cc de dicho contraste en 20 cc de suero fisiolgico el paciente comienza con prurito y eritema generalizado, por lo que se suspende la administracin y se administra tratamiento. 3. Test de activacin de basfilos: Se realiz un mes despus de que la reaccin estuviese resuelta con resultado positivo para Iohexol, Iodixanol e Iomeron. Tambin se realiz esta prueba a 10 controles con resultado negativo en todos ellos. Adems de los diferentes contrastes se utiliz un control negativo como medida de estimulacin basal de los basfilos y como controles positivos se utilizaron una anti-IgE y fMLP (estimulador inespecfico de basfilos, para comprobar que la estimulacin de basfilos era adecuada en todos los pacientes). En todos los casos la respuesta a dichos estmulos positivos fue positiva (IS>2).

Diagnstico Reaccin inmediata a medio de contraste radiolgico

Tratamiento Precis asistencia en UVI tras la reaccin inicial y administracin de metilprednisolona y Dexclorfeniramina IV y adrenalina IM. Durante la administracin oral controlada precis Metilprednisolona y Dexclorfeniramina. Evolucin Dada la gravedad de las reacciones que present se suspendi el estudi y se limit la realizacin de estas pruebas. Discusin Los medios de contraste radiolgico son ampliamente utilizados en la actualidad. La mayora de las reacciones adversas publicadas son no inmediatas y son escasos los casos de reacciones inmediatas donde se puede objetivar un mecanismo Ig E mediado. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de isquemia mesentrica que ha presentado una reaccin inmediata tras la administracin de un contraste radiolgico. Aunque las pruebas cutneas resultaron de utilidad para descartar algunos medios de contraste, no resultaron 100% especficas, ya que el medio de contraste empleado para la administracin controlada fue negativo en las pruebas cutneas y sin embargo el paciente present sntomas de forma inmediata. Con el Test de activacin de basfilos demostramos que es un proceso mediado por Inmunoglobulina.

Caso 2. Anamnesis Varn de 39 aos, trasplantado renal desde haca 3 aos, en tratamiento con ciclosporina, que ingres por presentar deterioro agudo y progresivo de la funcin renal (rechazo grado leve - moderado de tipo intersticial). Ante la falta de respuesta al tratamiento instaurado con varias dosis intravenosas de corticoides, se realiz una angiografia por va femoral derecha con el fin de descartar estenosis en la arteria renal del rin trasplantado, para lo cual se utiliz Visipaque (iodixanol) diluido al 50% en suero fisiolgico, con un volumen total de administracin de 60 mL. No se evidenciaron complicaciones inmediatas. Cuarenta y ocho horas despus de la exploracin radiolgica , desarroll un cuadro de sialoadenitis bilateral, con dolor y tumefaccin generalizada de las glndulas salivares y febrcula. Valorado por el Servicio de ORL se descart enfermedad infecciosa o litisica salivar. Coincidiendo con el episodio se objetiv una elevacin significativa en las cifras sricas de creatinina, potasio y urea. Despus del tratamiento con diclofenaco por va oral el cuadro evolucion a la curacin en 7 das sin secuelas. El paciente haba recibido con anterioridad MCI con buena tolerancia y no accedi a realizarse un estudio alergolgico.

DISCUSIN La afeccin de glndulas exocrinas, particularmente de glndulas salivares, en relacin con la administracin de MCI est considerada como rara o excepcional. Los pacientes presentados desarrollaron cuadros de sialodenitis generalizada despus de recibir MCI no inicos. Ambos haban recibido terapia corticoidea previamente a la administracin de MCI por diferentes motivos. La aparicin de la clnica sugestiva de sialoadenitis se produjo ms de 24 horas despus de la administracin del MCI. En los dos casos se descart enfermedad otorrinolaringolgica. La evolucin en ambos fue buena con el tratamiento instaurado y la sintomatologa desapareci totalmente en varios das. Una revisin de los casos de sialoadenitis en relacin con MCI comunicados hasta ahora sugiere la existencia de dos mecanismos fisiopatolgicos diferentes dependiendo del estado de la funcin renal previa y del tiempo de latencia con respecto a la administracin del medio de contraste 8. Por una parte, el desarrollo de vas heterotpicas vicariantes de eliminacin para el yodo, debido a una mayor concentracin plasmtica del mismo (>10 mg/100 mL), por deficiencia en la eliminacin renal, favorece un mecanismo txico directo del yodo inorgnico sobre el parnquima glandular salivar. En estos casos, la sintomatologa es tarda (posterior a las 24 horas), no se acompaa de clnica sistmica, responde bien al tratamiento antiinflamatorio y evoluciona a la curacin sin secuelas en pocos das. Puede comprobarse la existencia de contraste en las glndulas salivares por medio de la realizacin de un estudio radiolgico simple. Tan slo una tercera parte de los casos de sialoadenitis aguda generalizada secundaria a MCI descritos en la literatura se han producido en pacientes con insuficiencia renal. Son ms numerosos los casos comunicados de sialoadenitis tras administracin de MCI en pacientes con funcin renal normal. En estos casos, la afeccin de las glndulas salivares se considera como un signo prodrmico de una reaccin anafilactoide. En estas circunstancias, la clnica glandular es inmediata, se acompaa de sintomatologa sistmica y responde rpidamente al tratamiento de los sntomas anafilactoides. Las caractersticas de los casos presentados, con alteracin crnica de la funcin renal, sintomatologa tarda y afectacin exclusiva de glndulas salivares, sugieren la implicacin de un mecanismo patognico txico. Desafortunadamente no se realizaron estudios radiolgicos que demostraran la presencia de MCI en el tejido glandular. En nuestro conocimiento no existe ningn mtodo in vivo ni in vitro que pueda predecir el riesgo de cualquier tipo de reaccin por MCI. Las pruebas cutneas y/o epicutneas, aunque se han valorado como positivas en algn caso aislado de reaccin anafilactoide no se consideran fiables. El riesgo de recurrencia de las reacciones adversas por un MC I se estima entre el 1 7 y e l 3 5% para los compuestos inicos. Se desconoce este porcentaje para los MCI no inicos.

http://revista.seaic.es/diciembre2000/406-409.pdf http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=casos+clinicos+reaccion+medios+de+contr aste&source=web&cd=2&ved=0CDsQFjAB&url=http%3A%2F%2Frevista.seaic.es%2F diciembre2000%2F406-409.pdf&ei=ikPT9OgII33gAf82uH8Aw&usg=AFQjCNFxmU1xyw2tARWIdLQI9nqjPhdejA&sig2=oEE V62dkev7hITtat8cdcw http://radiowikis.wikispaces.com/Medios+de+contraste http://www.2011.cccrseaic.com/visor/caso.php?id=95 http://revista.seaic.es/extraordinario2002n1/54-55.pdf http://todo-en-salud.com/2010/10/alergia-al-medio-de-contraste-yodado http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=bodyct http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Casos-Clinicos/CasosClinicos-de-Radiodiagnostico-y-Radioterapia/ http://www.aamr.org.ar/archivos/consensos/contraste.pdf http://www.hipocampo.org/casos.asp