MODELO DE PREDIO PARA O ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR

Sonia Natal1 ; Joaquim Valente2 ; Germano Gerhardt3 ; Maria Lucia Penna4

Resumo Estudo caso-controle aninhado em uma coorte de tratamento da tuberculose, com objetivos de determinar fatores de risco para o abandono do tratamento. O estudo foi realizado no ambulatrio do Hospital Raphael de Paula Souza/MS, Rio de janeiro, de 01 a 08 de 1989. Os 78 casos foram doentes que abandonaram em qualquer poca o tratamento e foram entrevistados em sua residncia; os 93 controles foram doentes que encerraram o tratamento por cura e entrevistados no ambulatrio, no momento da alta. Foram utilizados os aplicativos EPIINFO e SPSS8. Os fatores de risco detectados na anlise multivariada foram a baciloscopia negativa no diagnstico, ausncia de trabalho fixo, uso dirio de bebida alcolica, relato do doente de no ter apresentado melhora clnica durante o tratamento, rejeio do doente ao servio de sade traduzida por sua informao do doente de no voltar ao mesmo servio e de ter procurado outro. Palavras-Chave: Tuberculose, Abandono de Tratamento, Predio

Summary Nested case-control study within a cohort. The study takes place in Rio de Janeiro, at Raphael de Paula Souza Hospital, from january to march, 1989. It was sampled 78 cases (treatment abandonment) and 93 controls (cure treatment). The aim of this study it was to predict factors to abandonment of tuberculosis treatment. For analyses was used the EPIINFO and SPSS8 applications. The predict factors were unemployment patients, the alcoholic addition, not improvement of clinical symptom related by the patients, the health service rejection translated by the patients as did not come back to the health service and to look for another one. Keys-Words: Tuberculosis, Abandonment, Predictors

___________________________________________
1 Fundao Nacional de Sade 2 ENSP 3 Fundao Ataulpho de Paiva 4 UERJ

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________ Introduo
Uma das principais preocupaes, hoje, para aumentar a efetividade dos programas nacionais de controle da tuberculose o aumento da aderncia ao tratamento, com a reduo das taxas de abandono. A busca de casos e o tratamento da tuberculose, apesar de no reduzir imediatamente o nmero de indivduos infectados pelo bacilo, definitivamente o que levar a uma reduo do problema a longo prazo. Sem um programa de massa de quimioprofilaxia, a reduo de infectados se dar, somente, atravs do tratamento dos casos infectantes. No Brasil, a taxa de resultados favorveis era inferior a 70,0%1 , includos os casos de sem informao do desfecho do tratamento. No Brasil, existem poucos estudos acerca do conhecimento das causas do abandono do tratamento da tuberculose e das caractersticas dos doentes que pertenam a estes grupos. Mesmo na literatura cientfica internacional, a maioria dos estudos acerca do cumprimento do tratamento so geralmente referentes a outras patologias e, muito raramente, relacionados com a tuberculose. As medidas que so tomadas, pelos servios de sade, diante de casos de abandono do tratamento revela a pouca importncia com que estes casos so tratados, j que, na avaliao das atividades dos servios, os casos de abandono do tratamento so considerados como casos encerrados. A tentativa de se recuperar estes doentes para a continuao do tratamento se reduz, quando muito, emisso de telegrama. Atualmente, apesar da proposta da OMS do tratamento supervisionado, persiste a importncia do perfil dos doentes que abandonam, pois, mesmo com esta medida, os doentes podero continuar a faltar, podendo ocorrer o uso irregular das drogas que possibilita o desenvolvimento da resistncia bacteriana. O objetivo geral do presente estudo descrever as caractersticas demogrficas e sociais dos grupos de doentes que abandonaram e dos que completaram o tratamento, assim como os aspectos organizacionais do servio de sade, para identificar caractersticas dos doentes quanto ao no66 cumprimento do tratamento, de maneira que intervenes especficas possam ser desenvolvidas para grupos especficos visando a reduo do abandono. Material e mtodo Realizou-se um estudo caso-controle aninhado em uma coorte de tratamento. A coorte foi definida como os casos de tuberculose que iniciaram tratamento de 01/89 a 03/89, com o esquema teraputico padronizado (2 RIZ/4RI), com 15 anos ou mais, no Hospital Raphael de Paula Sousa, no municpio do Rio de Janeiro. O desenlace do tratamento da coorte selecionada se completou aps 6 meses onde os doentes foram classificados como curados, falncia, bitos ou abandono. O abandono foi definido, segundo as normas nacionais, como o no comparecimento ao servio de sade por 60 dias ou mais. Os pacientes classificados como abandono foram considerados casos. Os controles foram selecionados aleatoriamente entre os pacientes classificados como curados, na proporo de 1 caso para 1 controle. Aps o diagnstico da tuberculose era preenchida uma ficha com dados de identificao, a forma da tuberculose e a situao bacteriolgica. Os doentes foram, ento, informados sobre a sua doena e a importncia de retornarem ao servio de sade para a continuao do tratamento. Foi utilizado um questionrio padronizado, para a coleta dos dados primrios, estruturado com perguntas fechadas e outras abertas, codificadas posteriormente. A entrevista foi realizada com o prprio doente em sua residncia, quando era abandono do tratamento (caso), e com o grupo controle no ambulatrio. Foi possvel entrevistar 89,11% dos casos selecionados e 78,81% dos controles. As informaes de identificao dos doentes, exames bacteriolgicos, esquema de tratamento administrado, efeitos adversos ou txicos, foram coletadas em registros disponveis no ambulatrio do HRPS (livros de registro dos doentes com tuberculose do ambulatrio, de registros de altas para doentes de tuberculose, e registro de exames baciloscpicos do laboratrio) e em pronturios mdicos.

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Os questionrios foram codificados e digitados apenas por uma pessoa. Usou-se o aplicativo dBase para o armazenamento e checagem da consistncia dos dados e eliminao dos erros de digitao. Utilizou-se o aplicativo EPIINFO para a anlise dos dados univariados e estratificados. Aps a realizao da anlise univariada, com a identificao das principais variveis do estudo, procedeu-se categorizao das variveis e anlise estratificada. Para diferena de propores foi utilizado o teste de Qui-quadrado (X2 ), ou o Exato de Fisher (F), quando indicado. O ODDS RATIO (OR) foi calculado como estimador do risco relativo (RR), com intervalo de 95% de confiana pelo mtodo de Cornfield (IC 95% ). Para o ajustamento do OR, foi utilizado o mtodo de Mantel-Haenszel (OR MH) na anlise estratificada. Tambm foi realizada a anlise multivariada, atravs de modelo logstico, utilizando o programa SPSS8. Incluiu-se neste modelo variveis associadas ao desenlace na anlise univariada e as possveis variveis de confuso. Resultados Caractersticas do doente - A distribuio por idade e por sexo, indicou que a populao feminina era mais jovem, tanto nos casos quanto nos controles, com 50.0% masculina no grupo etrio de 15 aos 29 anos; j a populao era de 52,9% no grupo de 30 aos 49 anos. Verificou-se tambm que os doentes do sexo masculino, entre os controles, eram mais velhos, que entre os casos e esta diferena foi estatisticamente significativa. As propores de 11.5% (9 casos) e 17.2% (16 controles) da populao de 50 anos de idade e mais indicam que os controles so ligeiramente mais velhos do que os casos. De fato, as mdias de idade so, respectivamente, para casos e controles, 34.6 e 36.3 anos, com os controles 1.6 ano mais velhos, em mdia, do que os casos, embora sem significncia estatstica (p>0.05). Entretanto estas diferenas no foram estatisticamente significativas. Na tabela 1 encontrase a distribuio dos casos e controles segundo o grupo etrio e sexo em que ocorreu homogeneidade na distribuio. As caractersticas sociais como o baixo nvel de escolaridade, a no estruturao familiar, o baixo nmero de componentes na famlia, a no insero no mercado de trabalho, e no ter vnculo empregatcio que permita direitos trabalhista, como assistncia mdica, foram estatisticamente significativos e esto sumarizados na tabela 2. Outras variveis demogrficas como a cor da pele, estado civil e renda familiar no foram diferentes, com significncia estatstica, entre os dois grupos de estudo. Distribuio dos participantes segundo o hbito de uso de bebida alcolica - O hbito de ingesto de bebidas alcolicas, apesar do uso duas vezes mais comum entre os casos (OR=2.0; IC= 1,03,8), no apresentou diferena estatisticamente significativa. Verificou-se que est subordinado freqncia do uso dirio e grande quantidade ingerida por dia. Distribuio das variveis relacionadas com histria patolgica pregressa, exame bacteriolgico do diagnstico da doena atual, histria da doena atual histria de tratamento prvio para tuberculose e relato de tratamento prvio para tuberculose foi verificado em 26 (33,3%) dos casos e 27 (29,0 %) dos controles, sem diferena estatisticamente significativa. A histria de tratamento prvio assumiu importncia quando o nmero de tratamentos realizados eram de 2 ou mais. Caracterizao da doena atual Predominou, a forma pulmonar em ambos os grupos, 73 entre os casos e 87 entre os controles, com uma taxa de 93.6% nos dois grupos. Todas as outras formas extrapulmonares foram pleurais (5 entre os casos e 6 entre os controles). Os casos foram menos freqentemente submetidos realizao de baciloscopia que os controles, no momento da confirmao do diagnstico de tuberculose: 23 (29.5%) e 19 (20.4%), respectivamente, embora sem ter sido possvel detectar uma diferena estatstica significativa entre os dois resultados (p>0.05). Dentre os participantes que haviam sido submetidos baciloscopia, no momento do diagnstico, verificou-se que a baciloscopia negativa foi 3 vezes mais freqente entre os casos (Tabela 1).

67

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
O momento crtico do abandono do tratamento ocorreu no segundo e terceiro ms do tratamento (61,5%) com 48 ocorrncias. O acompanhamento da evoluo do tratamento, atravs da baciloscopia, est apresentado na Tabela 3. Observou-se acentuada reduo da realizao do exame baciloscpico dos controles, j a partir do segundo ms, com apenas 26.9% dos exames realizados. Nos casos, 63 dos doentes (80,8%) j haviam abandonado o tratamento ao final do terceiro ms. Verificou-se que a proporo de negativos no segundo ms foi de 80%, e de 41.7%, entre controles e casos, respectivamente. Os esquemas de tratamentos administrados, foram semelhantes, nos dois grupos, com claro predomnio do Esquema I (2RIZ/4RI), como esperado ( 66 casos, 84,6%; 86 controles, 92,5%). Distribuio das variveis relacionadas com percepo do doente quanto ao seu estado clnico - Para avaliar a percepo do doente quanto ao seu estado clnico, observou-se que enquanto apenas 5.4% dos controles referiram que no houve melhora clnica sobre sinais e sintomas respiratrios relatados na admisso, quase a metade dos casos referiram no melhora do estado clnico(Tabela 2).

Tabela 1 - Distribuio dos participantes do estudo, segundo o sexo e grupo etrio

Grupo Etrio N 18 31 7 56

Sexo Masculino Controle % N % 32.1 18 28.6 55.4 32 50.8 12.5 13 20.6 100.0 63 100.0 32,80-38,56 35,29-41,53 35.68 38.41 34,50 38,00 10.975 12.615 1,47 1,59 1.25 0.21 Caso Caso N 10 10 2 22 % 45.5 45.5 9.0 100.0 27,60-36,50 32.05 30,5 10.643 2,27 Feminino Controle N % 16 53.3 11 36.7 3 10.0 30 100.0 28,05-35,41 31.73 29,00 10.322 1,88 0.106 0.92

15 29 30 49 50 + Total IC 95% Mdia Mediana Desvio padro Erro Padro Teste t P valor

Distribuio das variveis relacionadas com hospitalizao - Os casos estiveram hospitalizados, durante algum perodo do tratamento atual, com maior freqncia que os controles, diferena estatisticamente significativa (p<0.05). Observou-se, assim, que 33.3% dos casos estiveram hospitalizados, e os motivos da internao foram: em

61.5% causas sociais, 23.1% por intercorrncia clnica e, o restante, para interveno cirrgica. Nos controles, por outro lado, apenas 17.2% estiveram hospitalizados, e os motivos da internao em 56.2% foram sociais e, o restante, por intercorrncia clnica ou cirrgica. A hospitalizao foi associada com os casos (Tabela 2).

68

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Tabela 2 - Distribuio das variveis com significncia estatstica para o abandono do tratamento anlise univariada

Varivel NVEL DE ESCOLARIDADE A. At 3 ano do primeiro grau B. Do 4 a 8 ano do primeiro grau C. Segundo grau NCLEO FAMILIAR Ausente N DE COMPONENTES A. 1 B. 2-3 C. 4 a 6 D. 7 e + TRABALHO PERMANENTE No VNCULO DE TRABALHO No BEBIDAS ALCOLICAS No faz uso de bebida Faz uso de bebida Freqncia: Uso eventual Uso dirio Quantidade: Uso dirio de 1 copo/dia Uso dirio de 2 copos/dia Uso dirio de 3 e + copos/dia N TRATAMENTOS PRVIOS Nenhum 1 Tratamento 2 Tratamentos E + RELATO DE ABANDONO PRVIO Sim No BACILOSCOPIA DO DIAGNSTICO Negativa Positiva RELATO DE MELHORA CLNICA No HOSPITALIZAO Sim INFORMAO DE SUA DOENA No DEMORA NO ATENDIMENTO Sim VOLTARIA AO MESMO SERVIO No N DE TRANSPORTES NENHUM OU 1

Casos (N=78) N ( %) 14 (17,9) 56 (71,8) 8 (10,2) 17 (21,8) 19 (24,3) 15 (19,2) 31 (39,7) 13 (16,7) 54 (69,2) 54 (69,2) 26 (33,3) 52 (66,7) 18 (34,6) 34 (65,4) 8 (16.3) 8 (16.3) 33 (67.3) 52 (66,6) 15 (19,2) 8 (10,2) 14 (17,9) 9 (11,5)

Controles (N=93) N ( %) 5 (5,4) 76 (81,7) 12(12,9) 8 (8,6) 8 (8,6) 26 (27,9) 39 (41,9) 20 (21,5) 25 (26,9) 25 (26,9) 46 (49,5) 47 (50,5) 34 (72,3) 13 (27,7) 25 (53.2) 6 (12.8) 16 (34.0) 66 (71,0) 25 ( 26,9) 2 (2,1) 8 (8,6) 19 (20,4)

OR (IC 95%)

3,8 (1,78-12,92) 1 (B+C)

3,0 (1,1 8,1) 3,42 (1,81-9,19) 1 (B+C+D)

6,1 (3,0 12,6) 6,12 (3,00 12,61) 1,0 1,96 (1,00 3,83) 0,94 (0,41 2,11) 4,63 (1,94 11,14) 0,57 ( 0,20 1,56) 2,36 (0,65 8,77) 3,65 (1,59 8,48) 1 0,76 (0,34 1,65) 5,08 (0,94 36,28) 3,7 (0,98 14,4) 1

24 (30,8) 31 (39,7) 35 (44,9) 26 (33,3) 33 (43,4) 42 (53,8) 11 (14,1) 17 (21,8)

14 (15,0) 60 (64,5) 5 (5,4) 16 (17,2) 13 (14,0) 34 (36,6) 4 (4,3) 9 (9,7)

3,3 (1,4 7,9) 1 14,33 (4,9 45,0) 2,4 (1,1 5,2) 4,5 (2,0 10,1) 2,02 (1,04-3,95) 3,65 (1,00-14,47) 2,60 (1,00-6,88)

69

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Variveis ligadas ao servio de sade, distncia da residncia ao servio de sade - A necessidade de uso de mais de um transporte coletivo, para o doente chegar ao servio de sade, foi, mais freqente, entre os controles (90.3%), que entre os casos (78.2%). Relao mdico-paciente - Na referncia de no atendimento mdico em algumas das consultas mensais, verificou-se que 14 (18.0%) doentes do grupo de casos, e 9 (9.7%) dos controles, referiram no atendimento mdico em uma das consultas, diferena que no se mostrou estatisticamente significativa. Na distribuio dos participantes, segundo a demora para ser atendido, observa-se que a maioria dos casos (53.9%) referiram demora, enquanto que apenas 36.6% dos controles referiram esta condio. Conhecimento do doente de sua doena informao - Os doentes foram questionados sobre a sua doena com o objetivo de determinar seu nvel de informao quanto a saber qual a doena, tipo e tempo de tratamento e a forma de contgio. Verificou-se que 43.4% dos casos e 14.0% dos controles no sabiam a doena que lhes atingia, diferena estatisticamente significativa. A distribuio dos participantes, segundo a procura de outros servios de sade, ocorreu em proporo semelhante, entre casos e controles, respectivamente 27 (34.6%) e 36 (38.7%). Na distribuio dos motivos alegados pelos participantes, para a procura de outros servios de sade, observouse que 3/4 dos indivduos que procuraram outros servios, fizeram-no por razes associadas relao mdico-paciente, como piora clnica no valorizada pelo mdico, outros problemas de sade, atendimento negado por no ser o dia da consulta, ou por no ter confiado no mdico. As causas administrativas, responsveis por 1/5 da procura de outros servios, foram greve e falta de medicao especfica para a tuberculose.

O nvel de rejeio ao servio de sade que acompanhou os indivduos durante o tratamento, foi maior entre os casos (14.1%) do que nos controles (4.3%), porm sem significncia estatstica. Anlise multivariada. A anlise univariada das caractersticas basais identificaram associaes significantes entre o abandono e as caractersticas a seguir: nvel de escolaridade abaixo do 3 ano do primeiro grau, no ter famlia estruturada, morar sozinho, desempregado, trabalhador sem vnculo empregatcio, uso de bebida alcolica dirio e em grande quantidade, 2 ou mais tratamentos prvios para tuberculose, baciloscopia do diagnstico negativa, relato de no apresentar melhora clnica no decurso do tratamento, ter sido hospitalizado durante um perodo do tratamento, desconhecimento da prpria doena, necessidade de nenhum ou apenas 1 transporte coletivo para o deslocamento da residncia ao servio de sade, relato de demora no atendimento e que no voltaria ao mesmo servio de sade. Estas variveis foram sendo includas no modelo multivariado, passo a passo, de acordo com a significncia detectada na anlise univariada, e permaneciam ou eram retiradas, conforme o incremento do modelo. Na tabela 4 esto os resultados do modelo multivariado. Observou-se que o sexo e a idade agrupada em dois grupos, de 15 a35 anos e 36 anos e mais, no foram associados ao abandono do tratamento. As variveis associadas foram a baciloscopia negativa no momento do diagnstico, as variveis sociais: no ter trabalho fixo, morar sozinho, uso de 3 ou mais copos de lcool dirio; e as variveis de percepo e/ou opinio: no ter apresentado melhora clnica, ter procurado outro servio de sade e no voltar ao mesmo servio de sade.

70

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Tabela 3 - Distribuio dos participantes do estudo, segundo a realizao e o resultado da baciloscopia do seguimento do tratamento

Casos Baciloscopia Ms Total* Realizada 1 2 3 4 5 63 32 15 7 4 N 35 12 8 5 % 55.5 37.5 53.3 71.5 N 12 5 2 2 Negativa % 34,3 41,7 25,0 30,0 93 93 93 93 93 N 65 25 23 23 47 Total

Controles Baciloscopia Realizada % 69.9 26.9 24.7 24.7 50.5 N 15 20 21 20 46 Negativa % 23,1 80,0 91,3 87,0 97,9

* Excludos os doentes que abandonaram

Tabela 4 - Modelo de predio para o abandono do tratamento

Varivel Sexo: Masculino Grupo de idade: 15 a 35 anos Baciloscopia do diagnstico: Negativa Trabalho fixo: No Morar sozinho:Sim Uso de 3 ou mais copos de bebida alcolica, dirio: Sim Relato de melhora clnica: No Voltaria ao mesmo servio: No Procurou outro servio de sade: Sim
-2 Log Likelihood= 131,412 Chi 2 = 104,327 gl=9 p=0,0000 Teste Chi 2 para o Goodness-of-fit = 6,8778 gl = 8 p= 0,5499 (Hosmer-Lemeshow)

OR Regresso Logstica (IC) 0,8452 1,7402 5,4146 9,3585 5,4785 4,6290 12,8947 6,8361 3,7783

IC 95% 0,3111-2,2960 0,6831-4,4331 2,0905-14,0247 3,5926-24,3782 1,5128-19,8408 1,7595-12,1784 3,7708-44,0952 1,2848-36,3730 1,2848-36,3730

Discusso Aspectos demogrficos, scio-econmicos e hbitos A maior freqncia do sexo masculino corresponde ao encontrado nas distribuies para esta varivel, em estudos sobre a tuberculose 2, 3 ,4, 5 e nas avaliaes nacionais 6 , como tambm as mulheres se concentrarem no grupo etrio mais jovem. Outros estudos de determinao de variveis, associados ao abandono ou no-aderncia ao

tratamento, no determinaram diferenas estatisticamente significativas quanto ao sexo e idade 5, 7, 8 . Apenas um estudo 9 encontrou uma diferena estatisticamente significativa entre os sexos, sendo que os homens abandonavam 3.5 vezes mais do que as mulheres, o IC 95% variando de 1.6 a 7.4. A distribuio dos casos e controles quanto cor da pele e estado civil no foi diferente nos dois grupos. Vrios autores tambm no acharam associao entre estas variveis e o abandono ou a no-aderncia ao tratamento 5, 7, 8, 10, 11, 12 .

71

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Aspectos scio-econmicos - A renda familiar apresentou-se baixa nos dois grupos de estudo. A populao estudada faz parte da clientela dos Centros de Sade, onde predomina este perfil scio-econmico. Os doentes diferenciados, com assistncia mdica do prprio trabalho, seguros privados ou assistncia particular, quando acometidos de tuberculose no fazem o tratamento nestes locais. Os estudos realizados por 5, 7, 10, em vrios aspectos, tm uma amostra semelhante deste estudo, quanto ao perfil dos doentes que procuram a rede pblica para o tratamento da tuberculose. Por outro lado, FRANCIS 8 , ao trabalhar com uma amostra de doentes originrios de um ambulatrio de um hospital pblico, questiona a no associao destas caractersticas com o abandono do tratamento, e chama a ateno para no deixarem de ser consideradas. Entretanto outros fatores ligados pobreza foram associados com os abandonos. No ter trabalho fixo foi nove vezes mais comum entre os casos do que entre os controles (tabela 4), constatando, mais uma vez, a insero social desfavorvel, destes doentes. Verifica-se um nmero crescente de pessoas sub-empregadas e desempregadas e o aumento das favelas, com uma maior aglomerao intradomiciliar de pessoas, propiciando o aumento das doenas infecto-contagiosas. Nas populaes socialmente desassistidas, o risco de infeco por tuberculose muito maior que na populao geral. Este risco, associado ao acmulo de pessoas, falta de saneamento bsico e desnutrio, aumenta ainda mais o risco final de desenvolver a doena 13 . No ter ncleo familiar estruturado e o nmero de componentes familiares foi diferente, com significncia estatstica, mostrando que os casos mais freqentemente moravam sozinhos, OR=5,4, tabela 4. Este fato traduziu uma pior situao social dos casos que no tinham famlias e moradia estabelecida. O nmero de pessoas de baixo nvel de escolaridade (menos que o quarto ano do primeiro grau) entre os casos, foi quase 4 vezes maior que nos controles, diferena estatisticamente significativa, detectada na anlise univariada, mostrando uma associao entre baixa escolaridade e abandono do tratamento. J na anlise multivariada a escolaridade no apareceu associada, entretanto, na descrio dos doentes que abandonaram o tratamento, outros autores14,15 registraram, tambm, altas taxas de analfabetismo. O grau de analfabetismo, e semianalfabetismo, identifica atraso cultural, tornando mais difcil o ato de promoo de higiene e sade, se no houver uma adequao da linguagem dos profissionais de sade para um maior entendimento dos doentes. O baixo nvel de escolaridade tem como conseqncia diferenas nos valores de vida e do entendimento. A capacidade de percepo da doena pode ser semelhante, mas provavelmente a percepo da gravidade da doena e a capacidade de entendimento das orientaes mdicas e da prescrio ficam comprometidas. Hbito de uso de bebida alcolica - O alcoolismo, quando analisado independentemente do ritmo do uso, foi freqente nos dois grupos, no usar bebida alcolica ou usar eventualmente no havendo diferena entre casos e controles. A diferena dos dois grupos se deu quanto ao hbito de uso dirio, que foi 5 vezes maior entre os casos. A quantidade mdia de copos de bebida alcolica por dia, mostrouse tambm maior entre os casos. Em estudo, realizado em So Paulo, foi verificado a incidncia da tuberculose entre os alcolatras significantemente mais alta do que o da populao geral16 . Vrios fatores contribuem para o aumento do risco de infeco, como a m nutrio, infeces freqentes do trato respiratrio e o prprio lcool que atuaria no trato respiratrio, facilitando os processos infecciosos. Em outro estudo14 , realizado no Rio de Janeiro, foi relatado que 48.5% dos doentes de abandono eram alcolatras. Percepo da doena e relao mdicopaciente Os abandonos ocorreram predominantemente na primeira metade do tratamento. Vrios autores associam o abandono nesta poca com a melhora clnica do doente. Uma das vantagens do tratamento de curta durao o desaparecimento dos sinais e sintomas respiratrios, na maioria dos doentes, na segunda semana do tratamento e uma taxa de negativao da baciloscopia em torno de 50.0%, ao final do primeiro ms de terapia e 80.0%, ao final do segundo ms. Em outros estudos, tambm, foi verificado que a aderncia ao tratamento caiu a partir do 2 ms. Diante de uma melhora clnica, o doente , se no estimulado,

72

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
modifica suas prioridades que passam a ser outras. A orientao da manuteno do tratamento fundamental, para que o prprio doente entenda a importncia de sua doena e da manuteno do seu tratamento17 . Existe um paradoxo no tratamento da tuberculose, principalmente aps ser preconizado o tratamento ambulatorial e de curta durao. Por um lado, os doentes tm que se submeter a seis meses de tratamento, uso de drogas potencialmente txicas e visitas mdicas mensais, ou seja, uma pessoa doente; por outro lado, estes doentes so estimulados a terem a vida ativa "normal", de pessoas com sade. A percepo dos doentes quanto melhora clnica e presena dos sintomas contraditria. A no melhora clnica foi de 44.8% dos casos, mas quando se perguntou especificamente sobre a presena de sinais e sintomas da doena, houve uma sub-estimao da presena destes. Nos controles, ocorreu o oposto, 5.3% dos doentes relatavam no melhora clnica e as perguntas especficas foram superestimadas. Esta discrepncia talvez possa ser explicada pela associao de piora clnica com a reduo da capacidade laborativa, mais do que com a presena de sinais e sintomas. Outras explicaes podem ser a falta de informao, o baixo nvel de escolaridade e a menor insero social destes doentes, ou ento que esta seja uma idia a posterior e de autojustificativa do doente. A percepo da prpria doena e a importncia do tratamento dependem do recebimento de informaes corretas e, para isto ocorrer, so fundamentais as boas relaes mdico-paciente, e servio de sade-paciente. Os mdicos e os outros trabalhadores dos servios de sade, precisam ter receptividade para atender, no s s expectativas dos doentes em relao a sua doena, como tambm a outras expectativas ligadas a fatores culturais e sociais, pois o que se v hoje em dia, a perda do sentimento de solidariedade 8, 11, 18, 19, 20 . Citando, CHRETIEN18 , que exemplifica bem este fato: "... de una sociedad de consumo, aparentemente satisfecha y acojedora pero en que el sentido de la realidad y de la solidariedad se ha singularmente perdido". A padronizao do tratamento da tuberculose implicou, erradamente, em uma "padronizao do atendimento e do doente", com um embrutecimento nas relaes. As conseqncias se do, principalmente ao nvel do doente, muitas vezes sem o ajustamento das doses dos quimioterpicos, tratamentos desnecessrios e a perda da dimenso humana da relao mdico-paciente. A desinformao sobre a doena foi importante nos dois grupos de estudo. Entre os casos, 43.4 % no sabiam informar sobre a sua doena, sendo 4.5 vezes maior a desinformao nos casos com relao aos controles. A populao recebe informaes sciofamiliares, escolares, e atravs dos meios de comunicao de massa. As informaes sciofamiliares podem ter uma carga de temor, estigma, alm de consideraes erradas. Existe uma deficincia grande de informaes oficiais sobre os aspectos dos cuidados de sade. A comunicao de massa, quando existe, falha por haver falta de coerncia entre os propsitos programticos e a ao de sade. A mensagem ambgua, e utiliza uma linguagem que limita a compreenso. Para que se pudesse ter um resultado positivo, esta comunicao no poderia ser ocasional, nem sensacionalista. importante que as orientaes, e prescries sejam feitas de maneira enftica, e escritas de maneira simples e clara21 . Estudos demonstraram que os doentes, s assimilam metade das orientaes faladas pelo mdico, e que o restante no retido 8, 11, 12, 19, que a linguagem pode ser uma barreira importante. Os doentes analfabetos pouca importncia do palavra escrita, sendo que o mais importante a ser explorado, neste grupo, a memria e a representao visual. Existe uma relao no clara, citada pelos autores acima, entre conhecimento do diagnstico pelo doente e a aderncia ao tratamento. Fatores sociais, como analfabetismo, alcoolismo e falta de vnculo empregatcio, so associados misria e histria da tuberculose. Estes fatores, quando presentes em um indivduo, estigmatizam-no como um "pria", completamente distanciado do processo de produo e sem oportunidade de se colocar dentro de um grupo social organizado. notrio que o nmero de "miserveis" vem crescendo desde a dcada passada e tornou-se pblico, aps a divulgao do ltimo censo do

73

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e de outros rgos internacionais, como o Banco Mundial e a ONU, de nmeros preocupantes: 75 milhes de indigentes e pobres no pas, sendo 50% a fatia dos indigentes. freqente na imprensa a denncia do agravamento da situao social, constatando que a sociedade brasileira assiste, com passividade, consolidao de um verdadeiro "apartheid social", onde a estimativa de 64 a 75 milhes de brasileiros excludos, vivem abaixo da linha de pobreza, sem os mais elementares direitos de cidadania. Esta multido atingida pela fome, misria e a humilhao na luta pela sobrevivncia. Diante deste quadro, a tuberculose um problema menor para estas pessoas. Os conceitos de sade e doena, o significado dos sinais e sintomas e, inclusive, o valor que se atribui vida humana podem ser muito diferentes dos que conhecemos habitualmente. Os aspectos analisados, sociais e econmicos, escapam da possibilidade de modificao pelos trabalhadores da sade. Entretanto, as modalidades de organizao da ateno mdica, em especial, da cobertura real da populao, o acesso ateno e ao desenvolvimento das tcnicas do diagnstico precoce da doena, no s pertencem rea de sade, como tambm constituem um poderoso determinante do comportamento da doena e , essencialmente, um elemento de importncia na recuperao posterior dos doentes. Histria de doena pregressa - Nos dois grupos, 33.3% casos e 29.0% controles, foi achado comum a histria de tratamento anterior para tuberculose. A diferena entre os grupos se d quanto ao nmero de tratamentos de tuberculose no passado, sendo mais de um tratamento, mais freqente nos casos. A histria de abandono dos tratamentos passados, tambm foi maior entre os casos, sendo esta diferena estatisticamente significativa, na anlise univariada. O no cumprimento do tratamento no passado, segundo vrios autores, um componente com maior probabilidade de repetio 20. Entretanto na anlise multivariada este aspecto no foi verificado, provavelmente porque os fatores sociais, nos mais diversos nveis de marginalizao, passam a ser mais importantes do que tratamentos anteriores, sendo os fatores sociais de importncia para o monitoramento do doente, pois por si s de risco para o abandono do tratamento (no ter trabalho fixo, uso de bebida alcolica). Assim, estes fatores sociais estariam determinando tanto o abandono do tratamento atual, quanto os abandonos anteriores. Um grupo de psiclogas 22 , na Argentina, em prosseguimento ao estudo "Factores Psicolgicos que Dificultan la Curacin de los Enfermos Tuberculosos y Motivan su Reinternacin", fazem paralelo entre a lepra, a loucura e a tuberculose, baseado em elementos comuns: medo do contgio, marginalizao, isolamento social e recluso. Formulam uma srie de hipteses psicolgicas para explicar o porque do doente se deixar consumir pela doena. A prpria procura tardia para o tratamento estaria ligada ao abandono, e questionam se seria um desejo de morte destes doentes, ou uma estrutura psicolgica dependente. Aspectos bacteriolgicos e histria da doena atual.- O principal motivo para a procura do servio de sade para o tratamento atual foi relatado pelos doentes: a presena de sintomas respiratrios e comprometimento do estado geral (55.1% casos, 44.1% controles). A localizao da tuberculose na grande maioria foi pulmonar. Os resultados da baciloscopia do diagnstico esto nas tabelas 2 e 4. No foram realizados exames em 29.5% dos casos e 20.4% dos controles, no havendo diferena estatisticamente significativa. A no realizao do exame baciloscpico do diagnstico demonstra um grave problema de organizao do servio e uma relao mdicopaciente e servio-paciente deteriorada. Entre os doentes que fizeram o exame baciloscpico no diagnstico, verificamos que os casos foram trs vezes mais negativos que os controles. O tratamento de doentes sem confirmao acarreta uma srie de prejuzos ao prprio doente e aos servios de sade. Na anlise estratificada, a histria passada de tratamento da tuberculose apresentou uma possvel interao com o resultado da baciloscopia negativa do diagnstico, no confirmada na anlise multivariada. Entretanto existem estudos que mostram que os indivduos com histria de retratamento quando

74

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
negativos baciloscopia do diagnstico, pode significar que, provavelmente, seriam doentes residuais com sintomas respiratrios, no necessitando de tratamento especfico para a tuberculose. Em estudo realizado em um Centro de Sade do Estado do Rio de Janeiro, 142 doentes matriculados como tuberculose, mas antes de iniciarem o tratamento, foram encaminhados para o esclarecimento do diagnstico. A confirmao foi realizada em 45.5% dos doentes apenas com a repetio do exame baciloscpico, em 0.9% com a cultura do escarro e os restantes, 51.8%, mudaram o diagnstico para outras doenas 23 . A proporo de casos positivos baciloscopia foi de 56.4%, e, entre os controles, a positividade foi de 81.1%. A positividade estaria associada a um quadro clnico mais exuberante e gravidade da doena (no considerando falsos negativos) e o esperado para estes doentes seria um menor abandono 21, 24 . Outros autores referem que no s os doentes mais graves abandonariam, mais freqentemente, o tratamento, como tambm os doentes diagnosticados por busca ativa o fariam mais do que os que o procuram espontaneamente. Este fato pode estar ligado a fatores subjetivos, como valorizao da vida, entendimento de sade e percepo da gravidade da doena, e seriam fatores prvios comuns que explicariam tanto o abandono, como deixar a doena avanar 25 , 26 . A no confirmao do diagnstico um fator prejudicial aderncia ao tratamento, pois diminui a importncia da gravidade da doena, prejudica o seguimento do tratamento, quando na verdade, pode at ser outro o diagnstico 11, 19, 20, 23. Este fato demonstra o desnvel entre o conhecimento tcnico disponvel e a possibilidade de aplica-los com xito. O custo do PNCT varia, inversamente, ao nmero de doentes tratados. Quanto maior o valor preditivo (VP) positivo do diagnstico baciloscpico, menor o custo do tratamento. Nos casos pulmonares negativos, utiliza-se o VP do diagnstico radiolgico. O controle da qualidade do diagnstico do escarro constitui uma contribuio chave para a manuteno do PCT eficaz27 . (MURRAY, 1991) Hospitalizao A hospitalizao foi importante nos dois grupos (33.3% casos e 17.2% controles). A diferena foi estatisticamente significativa, j que a maior proporo de casos foi internada, apontando que estar internado no contribui para uma melhor educao sanitria e maior aderncia ao tratamento; pelo contrrio, doentes internados sofrem restries que afetam suas sadas, visitas e recreaes. O papel do hospital questionado, desde o incio do sculo (1904), quanto a uma melhor aderncia ao tratamento. O no uso da medicao, em nenhum momento, indicao de internao. Alguns estudos mostram uma associao entre abandono do tratamento e a hospitalizao, e que isto se daria mais no momento da alta hospitalar, por esta ser entendida pelo doente, como alta do tratamento 9,10, 11 . Aspectos ligados ao servio de sade - O primeiro aspecto detectado, relacionado com o nvel central, foi a falta de medicao especfica, no perodo, e de superviso. A falta de drogas, para o tratamento da tuberculose, atingiu o hospital, da mesma maneira que a outros servios de sade, independente do mesmo ser um hospital do MS. A falta de Pirazinamida ocorreu nos perodos de 17/1/89 a 20/4/89 e de 1/8/89 a 25/7/90. A falta da Rifampicina associada Isoniazida ocorreu de 17/1/89 a 17/2/89 e de 20/7/89 a 24/1/90. Durante estes perodos, a distribuio das drogas foi mantida de maneira irregular, atravs de remanejamento de drogas de outras instituies ou encaminhamento dos doentes para outros servios de sade. Outro aspecto importante detectado, indiretamente, so as relaes mdico-paciente e servio-paciente: no busca do abandono, no seguimento baciloscpico do tratamento, no deteco de insucessos de tratamento, reteno de doentes que moram longe do servio, a no orientao do doente quanto coleta do material para o exame baciloscpico e quanto doena e ao tratamento. Os outros fatores ligados ao servio, citados na literatura como associados ao abandono, so o tempo de demora no atendimento e a necessidade do uso de mais de transporte coletivo. Verificou-se que, ao contrrio do esperado, os controles necessitavam

75

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
de mais transporte, que os casos. A demora para o atendimento, segundo o doente, foi mais freqente entre os casos. citado na literatura, que quanto maior a espera para o atendimento em um ambulatrio, mais elevada a proporo de ausentes nas consultas seguintes 20, 24,28 . A organizao do atendimento, em trabalho em equipe, tem importncia, para no criar uma tendncia de descarregar a execuo em cima de uma pessoa; normalmente o mdico. Esta centralizao, determina dependncia e exclusividade pessoal na execuo das atividades, no levando integrao e provocando desvinculao com o resto dos trabalhadores de sade. Uma das conseqncias a falta de entrevista do doente com a enfermeira, que normalmente o elo entre o servio e o mdico. Com isto, reduz-se a possibilidade de uma melhor abordagem e compreenso quanto aos problemas scio-familiares, como moradia, retendo doentes de reas distantes. CHAULET29, 30 bastante contundente em suas afirmaes sobre a responsabilidade do abandono. Para ele, este fracasso organizacional e estrutural, em todos os nveis de sade, e principalmente no atendimento. Segundo, este autor: "... Por lo tanto, el cumplimiento y su corolario, el incumplimiento, no son conceptos asociados al curso natural de las actividades humanas: son principalmente la consecuencia de la actividad o de los errores de hombres y mujeres reales, quienes realizan o no un trabajo por el cual son pagados por la comunidad." Outros fatores de risco associados ao abandono, subjetivos, como o relato de no melhora clnica do doente, durante o tratamento, a rejeio ao servio de sade, como procurar outro servio e/ou relatar que no voltaria ao mesmo servio, tm que ser melhor avaliados e compreendidos. A no melhora pode estar relacionada a efeitos adversos das drogas, ao diagnstico incorreto (doentes no confirmados), ou mesmo uma justificativa a posteriori do doente. O relato de no mais voltar ao servio de sade necessita a avaliao da qualidade do atendimento aos doentes. Os fatores, ligados aos doentes fazem parte de um quadro de pobreza e podem no serem os efetores diretos do abandono do tratamento. Apesar da plausibilidade, no se pode, a partir deste estudo chegar a uma definio segura do perfil dos doentes que abandonam. Entretanto, podemos caracterizar epidemiologicamente, com segurana, as dificuldades relacionadas aos servios que contribuem para o baixo rendimento do programa e as caractersticas principais dos doentes que abandonam embasados na prtica mdica e na literatura cientfica. O problema de altas taxas de abandono do tratamento, altas taxas de reingresso para o retratamento, no municpio do Rio de Janeiro, persistente. Aps ter sido uma constante na dcada de 90, observa-se um agravamento da situao, no final da dcada, como observado nas avaliaes do programa de controle31 e em estudo de tratamento da tuberculose 32 . Portanto a questo do abandono do tratamento um dos principais aspectos da baixa efetividade do programa de controle. Os fatores scio-econmicos caracterizados nos grupos de estudo no esto relacionados com as limitaes do programa e esto fora do mbito de sua atuao. Entretanto, a melhor organizao do servio e a melhor utilizao dos recursos poderiam reduzir a influncia destes fatores, para obteno de uma maior efetividade do tratamento. A dcada de 90 deparou-se com problemas polticos e econmicos, que levaram ao empobrecimento no s da populao, como tambm dos governos locais, com a reduo de recursos globais. No PNCT verificam-se dois fatos de

Concluses Os resultados encontrados no diferiram, na sua maioria, dos encontrados na literatura, quanto s variveis ligadas aos doentes e ao servio. Segundo o modelo multivariado seriam predio para o abandono do tratamento doentes com tuberculose sem trabalho fixo, uso de alcool dirio, com relao aos fatores sociais, independente do sexo, grupo etrio. Com relao ao servio mdico a no confirmao do diagnstico de grande risco para o abandono, cabendo aos servios realizar de maneira adequada o diagnstico o que poder desta maneira melhorar o prognstico do tratamento.

76

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
gravidade: falta de medicamentos e a reduo das supervises. Perspectiva para preveno do abandono do tratamento da tuberculose - A principal medida, a descentralizao do diagnstico e tratamento, pois sem esta medida, qualquer outra como busca dos casos faltosos, e/ou tratamento supervisionado ficam prejudicados, no s em grandes centros urbanos, decorrente dos difceis acessos, desconhecimento da equipe de sade da comunidade na qual o doente est inserido, como em regies no urbanizadas mas onde os acessos so difceis pelos problemas geogrficos. Outras medidas, entretanto, necessitam serem tomadas para aumentar o rendimento do PCT e reduzir as taxas de abandono, so: Aumento da confirmao dos diagnsticos dos doentes em tratamento e o acompanhamento adequado no decorrer do tratamento; Aumento real da cobertura do programa e da rede de laboratrios, alm do treinamento dos tcnicos para reduzir os tratamentos sem confirmao do diagnstico; Reviso das definies de abandono e de casos encerrados; Organizao de um fluxo de informao, entre o nvel central e local; Superviso adequada, visando no s avaliao, mas principalmente o comprometimento na busca das solues dos problemas detectados; Divulgao do conhecimento e da educao em sade, no s nos servios, mas nas entidades representativas locais, principalmente as escolas; Reviso do PNCT para elaborao de propostas, com a participao das Escolas de Medicina, Sociedades Mdicas e Secretarias de Sade; Implantar nos servios de diagnstico e tratamento da tuberculose o controle da aderncia ao tratamento, atravs da avaliao do comparecimento s consultas mdicas e contagem das drogas; Reduzir o tempo entre as consultas mdicas, nos doentes de maior risco de abandono, alm de dar um atendimento diferenciado quanto a orientao do tratamento e cuidados gerais com a sade; Obter informao adequada do doente quanto a residncia, local de trabalho para contato, quando necessrio. Procurar matricular os doentes nos servios para o tratamento, de acordo com as reas de domiclio, trabalho e preferncia do doente. Esta medida facilitar as visitas domiciliares que devem ser consideradas prioritrias nos servios de sade; Cumprir a rotina de sempre haver a entrevista com a enfermeira, e posteriormente com o mdico. De maneira nenhuma, os doentes podem receber os medicamentos sem a consulta prvia; Finalmente, os profissionais de sade e a sociedade devem se conscientizar que a tuberculose no um problema resolvido, pelo contrrio, a soluo esta muito distante, portanto constituindo uma prioridade de sade pblica.

Bibliografia
1

GEHARDT G; Natal S.. Eficincia do Tratamento da Tuberculose no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS. Fundao Nacional da Sade. Ano 4. Braslia: CENEPI. 1996: 95-98. 2 CASTELO Filho A.. Estudo randomizado controlado para avaliao da efetividade de um esquema intermitente de curta durao no tratamento da tuberculose pulmonar. Tese Doutorado. DIP / EMP, SP, 1988. 3 MONTANER LJG.; Natal Ribeiro S.; Yongchaiyud P.; Olliaro P.. Rifabutin for the Treatment of NewlyDiagnosed Pulmonary Tuberculosis: a Multinacional, Randomized, Comparative Study versus Rifampicin. Tubercle and Lung Disease. 75 (341-347), 1994. 4 NATAL Ribeiro S.; Bejgel I.; Grhardt G et als. Fatores associados a falncia do tratamento da tuberculose, Brasil. Jornal de Pneumologia. 18 (supl 2): 121, 1992. 5 BELTRAN ORP; Mosca CA.; Eisele C; Carosso A.. El abandono del tratamiento en tuberculosis. Realidad actual e perspectivas futuras. Rev Argentina de Tuberculosis, Enfermedades Pulmonares y Salud Publica. XLIV (1): 11-19, 1983. 6 MINISTRIO DA SADE. Reunio de avaliao operacional e epidemiolgica do PNCT, na dcada de 80. Boletim de Pneumologia Sanitria. 1993.Nmero Especial: 9-70. 7 ANDERSEN S; Banerji D. A sociological Inquiry into an urban tuberculosis control programme in India. Bull Wld Hlth Org. 29: 685-700, 1963. 8 FRANCIS V; Korsch B; Morris MJ. Gaps in doctor patient comunication. The New England J Medicine. 280 (10): 535-540, 1969.

77

Boletim de Pneumologia Sanitria Vol. 7, N 1 jan/jun 1999

_____________________________________________________________________________________
CHUAH SY. Factors associated with poor patient compliance with anti-tuberculosis therapy in North West Pirak, Malaysia. Tubercle, 72: 261-264, 1991. 10 IRURZUN RN; Hasper J; Garcia LE. Retratamiento por tuberculosis, incumplimiento del tratamiento anterior y su relacin con el mismo. Rev Argentina del Torax. 51 (1): 17-30, 1990. 11 KILPATRICK GS. Compliance in relation to tuberculosis. Tubercle. 68: 31-32, 1987. 12 SBARBARO J. Cumplimiento del paciente con el tratamiento preventivo. Consideraciones operacionales. Bol Unin Int Tuberc Enf Resp. 66 (supl): 39-41, 1990-1991. 13 GRZYBOWSKI S. Cost in tuberculosis control. Tubercle. 68 (supl): 33-37, 1987. 14 BECKER RS. Estudo da investigao da enfermeira nas investigaes de quimioterapia da tuberculose. Tese, concurso Docente Livre, Escola de Enfermagem Ana Nery, Rio de Janeiro, 1976. 15 SERRANO CA.; Mackevich EJ; Gordillo CR. Causas de reingressos de pacientes hospitalizados en el instituto tisilogico de Punilla. Rev Argentina de Tub. XXXIV (1-2): 15-20, 1970. 16 RUFFINO Netto A.; Ruffino M.. Associao entre alcoolismo e tuberculose pulmonar. Rev Sade Pblica So Paulo. 13: 183-194, 1979. 17 LEADING ARTICLE. Defaulters and motivation. Tubercle. 53: 147-148, 1972. 18 CHRETIEN J.. Tuberculosis y VIH. El duo maldito. Bol Unin Int Tuberc Enf Resp. 65 (1): 2730,1990. 19 REICHMAN LB. Compliance in developed nations. Tubercle. 68: 25-29, 1987. 20 SNIDER DE. Resea sobre el cumplimiento de las prescripciones en los programas de la tuberculosis. Bol Union Int Tuberc. 57 (3-4): 255-260, 1982. 21 CROFTON J. Les causes possibles de l'echec des trautment de la tuberculosis pulmonaire comment les eviter. Bol Int Union Tuberc. 55 (3-4): 93-101, 1980. 22 BARAYOBRE S; Herrera S; Quionero B; Torres A. et als. Tuberculosis, abandono reiterado del tratamiento. Rev Argentina de Tuberculosis, Enfermedades Pulmonares y Salud Publica. 48 (2): 23-31, 1987. 23 NATAL S; Teixeira GM; Penna ML et als. Tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica. Bol. Pneum. Sanit. 1998. 6(1): 44-57. 24 TEKLER B.. Reasons for failure in treatment of pulmonary tuberculosis in Ethiopians. Tubercle. 65: 17-21, 1984. 78
9

CASSELS A.; Heineman E.; Le Clerq, S.. Tuberculosis case-finding in Eastern Nepal. Tubercle, 63 (3): 175- 185, 1982. 26 HULKA BS; Cassel JC; Kupper LL. Communication, compliance and concordance between physicians and patients with prescribed medications. Amer J Publ Health. 66: 847-853,1976. 27 MURRAY CJL.. Investigation econmica, social y operacional sobre la tuberculosis: estudios recientes y algunas cuestiones prioritarias. Bol Unin Int Tuberc Enf Resp. 66: 163-171, 1991. 28 WATTS TE. The regularity of attendance of male tuberculosis patients diagnosed at Mulago Hospital between january and july in 1968 and in 1970. Tubercle. 53: 174- 181, 1972. 29 CHAULET P. La quimioterapia de la tuberculosis en 1983. Bol Unin Int Tuberc. 58 (1): 26-36, 1983. 30 CHAULET P. Compliance with anti-tuberculosis chemotherapy in developing countries. Tubercle. 68: 19-24, 1987. 31 CAVALCANTE SC; Pacheco AG; Lauria L et als. Epidemiologia da Tuberculose no Municpio do Rio de Janeiro Reviso dos casos notificados de 1995 a 1997. Bol Pneum. Sanit. 1988. 6 (1): 81-92. 32 NATAL S; Toledo A; Penna MF. Fatores de Predio para a Resistncia aos Tuberculostticos e o Impacto da Resistncia no Resultado do Tratamento. J Pneumol. 1998. 4 (S1): S153.

25