ESTGIO DE APRENDIZAGEM

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Identificao:
Nome:
Sexo:
Idade:
Ocupao Profissional:
Ocupao dos Tempos Livres:
Estado Civil:
Morada:
Fisioterapeuta Responsvel:

Situao Clnica:
Diagnstico Mdico:

Data:

Prescrio:

Data do Incio do Tratamento:

DATA:

Data:

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Histria Clnica:
Principais Problemas:
o Principais limitaes?

o Principais dificuldades?

Histria Clnica Actual:

o A principal queixa do paciente

o Descrio dos sintomas presentes:

o O que sente?

o Onde sente? o Intensidade dos sintomas

o Comportamento dos sintomas

o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem

o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam

DATA:

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o Execuo das AVD, com ou sem auxilio?

o Situao Profissional:
o Continua a trabalhar?
o Descrio ergonmica do ambiente e condies de trabalho -

o Medicao:
o Tipo
o Frequncia o Dosagem
o Portador ou no de patologias, secundrias, do foro:
o Cardaco
o Respiratrio
o Neurolgico
o Vascular
o Metablico
o Endcrino
o Uroginecolgico

DATA:

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o Psicolgico -

Histria Clnica Anterior:

o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? o Como apareceram os sintomas? -

o Como evoluram?

o Meios complementares de diagnstico efectuados -

o Tratamentos anteriores, fez? No Fez? Qual?

o Existncia ou no de episdios semelhantes no passado?

o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?

o Intervenes cirrgicas efectuadas anteriormente?

Antecedentes Familiares:

DATA:

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Exame Subjectivo:
Observao:
o Face:
o Expresso de dor?

o Postura:
o Face Anterior

o Face Posterior

o Perfil

DATA:

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o Marcha:
o Face Anterior

o Face Posterior

o Com ou sem auxiliares:

Se utiliza cadeiras de rodas:

a) Como est posicionado?

Se utiliza outro auxiliar de marcha:

a) Qual ?
b) Como e porqu o utiliza?

Se faz marcha Independente:

DATA:

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a) Como faz?
b) Transfere peso para o lado afectado?
c) S utiliza o lado normal? Como?
Inspeco:
o Deformidades sseas

o Estado da Pele

o Sinais Inflamatrios

o Cor -

o Edema

o Atrofia

o Palpao:
o Contratura?

o Variaes de Temperatura?

DATA:

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o Espessamento Sinovial -

Dor:
o Localizao anatmica dos locais primrios e secundrios da dor:

o Descrio das sensaes provocadas pela dor:

DATA:

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o Frequncia e durao da dor:

o Diferenas de temperatura influenciam a dor? Como?

o Repouso influencia? Como?

o Exigncias da ocupao profissional influenciam? Quais? Como?

o AVDs influenciam? Quais? Como?

DATA:

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Avaliao do estado Psicolgico do Paciente:

Lucidez:

Orientao Espao-Temporal:

Estado de Confuso:

Compreenso para instrues verbais:

Comunicao:

Ateno:

DATA:

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Capacidade de reconhecer erros:

Cooperao

Iniciativa

Estabilidade emocional:

Ansiedade

Motivao

Depresso:

Impulsividade:

Memria:
Memria a Curto Prazo Memria a Longo Prazo -

Alteraes de humor:
DATA:

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Frequncia Situaes Propcias -

Aspectos a ter em conta na Reabilitao de um Paciente com

Distrbio Neurolgico:
Aspecto Geral do Paciente:

Situao Vocacional:

Situao Econmica:

Apoio Familiar:

Controlo dos Esfncteres:

Execuo das AVDS:

DATA:

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Capacidade de Organizao de Ideias:

Capacidade para Manipular Objectos:

Dominncia Manual:

Defeito da Linguagem:

Perda Auditiva:

Deficincia Motora:

Distrbios Visuais:

Desorientao:

DATA:

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Exame Objectivo:
Testes de Sensibilidade Superficial:
O teste de Sensibilidade Tctil foi realizado,
O teste de Sensibilidade lgica foi realizado
O teste de Sensibilidade Trmica ( Calor ) foi realizado
O teste da Sensibilidade Trmica ( Frio ) foi realizado

Nota: durante a realizao de todos estes testes, o paciente encontrou-se com os olhos
fechados;

DATA:

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MEMBROS INFERIORES:
Sensibilidade

Zona Testada
Lateralmente

Tctil

Coxa

Perna

lgica

Coxa

Perna

Medialmente
Anteriormente
Posteriormente

Legenda:
Sem alterao de Sensibilidade;
Sensibilidade diminuda (Hipoanestesia);

DATA:

Trmica (Calor)

Coxa

Perna

Trmica (Frio)

Coxa

Perna

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Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

MEMBROS SUPERIORES:
Sensibilidade

Tctil

lgica

Trmica (Calor)

Trmica (Frio)

Zona Testada
Brao

Lateralmente

Ante-

Mo Brao

-Brao

Ante-Brao

Medialmente
Anteriormente
Posteriormente

Legenda:
Sem alterao de Sensibilidade;
Sensibilidade diminuda (Hipoanestesia);

DATA:

Mo Brao

Ante-Brao

Mo Brao

Ante- Mo
-Brao

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Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);

Testes de Sensibilidade Profunda:

O teste de Sensibilidade Cinestsica foi realizado da seguinte forma:
o O Fisioterapeuta movimentou passivamente a articulao em teste,
enquanto o paciente, estando de olhos fechados, descrevia o movimento
feito pelo Fisioterapeuta;
o Previamente execuo do teste foi feita uma demonstrao do
procedimento, visando assegurar uma concordncia entre o paciente e o
Fisioterapeuta, relativamente descrio da direco do movimento
executado durante o teste;

Resultado:
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O teste de Sentido de Posio foi realizado, pedindo ao paciente que, de olhos

fechados, descrevesse a posio em que se encontra a articulao em teste e
posteriormente reproduzisse a mesma posio com o membro contra-lateral.
medida que o paciente foi descrevendo uma posio, o Fisioterapeuta movimentou
passivamente a mesma articulao, colocando-a numa posio diferente, repetindo o
procedimento anterior;
DATA:

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Resultado:
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Testes de Sensibilidade Combinada (Cortical):

O teste de Estereognosia foi realizando, colocando, individualmente, na mo do
paciente determinados objectos (de fcil obteno e culturalmente familiares),
pedindo-lhe que, posteriormente ao seu manuseamento/explorao, os identificasse
estando de olhos fechados. Previamente realizao deste teste fez-se, com o
paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstrao dos procedimentos;

Resultado:
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O teste de Discriminao entre Dois Pontos foi realizado, tocando com dois dedos
em locais diferentes das reas a testar e pedindo que o doente identificasse uma ou
ambas as zonas tocadas pelos dedos, estando este com os olhos fechados. A cada
sucessiva aplicao os dois dedos foram, gradativamente, aproximadas entre si at
que o estmulo seja sentido como nico.

Resultado:

DATA:

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O teste de Sensibilidade Vibratria foi realizado, colocando um telemvel a vibrar

nas proeminncias sseas das reas em teste, intercalando com a aplicao de
estmulos no vibratrios. No decorrer da elaborao deste teste o paciente esteve de
olhos fechados e foi-lhe colocado um protector de orelhas, visando a reduo de pistas
auditivas provenientes do estmulo vibratrio;

Resultado:
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DATA:

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Como os testes de Estereognosia e de Discriminio entre dois pontos

deram positivos, pensou ser-se relevante realizar testes adicionais de
sensibilidade combinada, tais como: o Teste Barognosia e de
Reconhecimento da Textura.
O teste de Barognosia foi realizando, colocando nas mos do paciente dois objectos
do mesmo tamanho mas com pesos diferentes (um objecto em cada mo), pedindo-lhe
que dissesse qual dos objectos o mais pesado. Todo o teste foi realizado estando o
paciente com os olhos fechados. Previamente realizao deste teste fez-se, com o
paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstrao dos procedimentos;

Resultado:
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O teste de Reconhecimento da Textura foi realizando, colocando, individualmente,

na mo do paciente determinados objectos de diferentes texturas (algodo, seda ou l),
pedindo-lhe que, posteriormente ao seu manuseamento/explorao, os identificasse

DATA:

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estando de olhos fechados. Previamente realizao deste teste fez-se, com o
paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstrao dos procedimentos;

Resultado:
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Reflexos Patolgicos:

Cutneo Plantar:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Tromner:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:

Reflexos Ostio-Tendinosos:

Bicipital:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Tricipital:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
DATA:

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Patelar:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Aquiliano:
o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Equilbrio em P:

Teste de Romberg Bilateral em Superfcie Dura (estvel):

Teste de Romberg Unilateral em Superfcie Dura (estvel):

o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Teste de Tandem em Superfcie Dura (estvel):

Teste de Romberg Bilateral em Dinadiscs (instvel):

Teste de Romberg Unilateral em Dinadiscs (instvel):

o Membro Afectado:
o Membro No Afectado:
Teste de Tandem em Dinadiscs (instvel):

DATA:

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Equilbrio Sentado:

Equilbrio durante a Marcha:

Transferncias:
De Decbito Dorsal para Sentado:
Muda de posio sem ajuda?
Recorre a compensaes? Quais?
Apresenta reaces associadas?
De Sentado para Posio Bipede:
Muda de posio sem ajuda?
Recorre a compensaes? Quais?
Apresenta reaces associadas?

DATA:

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Capacidades Funcionais:
Funcionalidade do Membro Superior:
Dor:
Reaces Associadas:
Retraces Existentes:
Funcionalidade do Membro Inferior:
Dor:
Reaces Associadas:
Retraces Existentes:
Funcionalidade do Tronco:
Dor:
Reaces Associadas:

DATA:

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Retraces Existentes:

Objectivos do Tratamento:

Objectivos a Curto Prazo:

Objectivos a Longo Prazo:

DATA:

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Plano de Tratamento Proposto:

Modelos de Interveno Utilizados:
Tcnicas a utilizar para alcanar os objectivos

Objectivos Principais dos Modelos de Interveno Utilizados:

Descrio dos objectivos das tcnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

DATA: