ESTRATEGIAS PARA LA ELECCIN DEL MEJOR CUIDADO MDICO

Lectura crtica de la literatura mdica

Dr. Roberto Lede

El mdico asistencial, as como el resto del personal de salud, tiene la obligacin tica ineludible de estar actualizado en los conocimientos que rigen la actividad que practica. Sin embargo, la profusin de publicaciones cientficas hace que resulte imposible leerlas en su totalidad. Estas circunstancias lo obligan a ser altamente selectivo con el material al cual dedicar su tiempo de lectura y ello exige poseer una tctica apropiada para la seleccin del mismo. El mdico asistencial tiene motivaciones diferentes a las del mdico investigador para abocarse a la lectura de la literatura mdica. Sus motivaciones ms frecuentes son la bsqueda de informacin para resolver un caso clnico especfico y su inters en mantenerse actualizado sobre los temas de su competencia. En ambos casos deber aplicar criterios de seleccin que le permitan descartar lo superfluo o inconsistente, para aplicar su tiempo til slo a los artculos cientficamente confiables. En la literatura internacional estn en boga un conjunto de criterios aplicables a la finalidad mencionada en los prrafos precedentes. Ellos guan esta propuesta tctica especficamente dirigida al mdico asistencial, que facilita la eleccin rpida del artculo que merece ser ledo. La primera accin del lector debe ser considerar el ttulo del artculo, con la intencin de apreciar si el mismo sugiere que el contenido ser interesante o til para su propia prctica. Se desprende de ello la importancia que tiene para los autores crear ttulos que resalten el inters del material y ofrezcan en pocas palabras la idea de lo que el lector hallar en el mismo. Si la respuesta es afirmativa, pasar a leer el resumen, en el cual se informar de los objetivos del tratamiento y apreciar si la metodologa empleada es la apropiada para la finalidad propuesta. Si as resulta, prestar atencin al tipo de pacientes o participantes involucrados,
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evaluar si las caractersticas de los mismos son compatibles con los que habitualmente trata y juzgar si los resultados son tiles y aplicables a su propia prctica. De sortear exitosamente estos hitos, recin entonces se introducir en la lectura profunda y total del artculo. En definitiva, el resumen deber asegurar la importancia del objetivo, la adecuacin de los mtodos, la representatividad de los individuos, la relevancia de los resultados y la aplicabilidad de las conclusiones. El proceso antes expuesto, exige un conocimiento adecuado de los principios que rigen la metodologa de la investigacin clnica, ya que sin ellos resulta imposible poseer los elementos de juicio que permitan ejecutarlo. Al adquirir suficiente prctica en este procedimiento, lo que no es difcil de alcanzar, se observa que slo la minora de los artculos publicados satisfacen los requisitos exigidos. Leer artculos que no poseen el potencial adecuado como para ofrecer verdades cientficas consume tiempo y distorsiona los conocimientos. Ciertamente es factible que mediante la aplicacin de la tctica de seleccin descripta se llegue a descartar algn buen artculo que posea un inexpresivo ttulo o un pobre resumen. Pero es poco probable, pues quien es capaz de escribir un buen artculo, es consciente de la importancia de esos dos elementos (ttulo y resumen) y pone toda su habilidad para lograrlos plenamente. Si se opina que esta manera de seleccionar los artculos a leer es en exceso drstica, se lo hace pensando en esta pregunta: cmo es posible que tantos artculos, publicados en diversos medios, muchos de ellos de prestigio, puedan ser dejados de lado para su lectura? La respuesta es la siguiente reflexin: si las conclusiones de la mayora de los artculos hasta ahora publicados hubiesen sido acertadas, probablemente ya habran tenido solucin la mayor parte de los
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interrogantes mdicos; sin embargo, la realidad es pavorosamente opuesta. Habiendo decidido el lector enfrascarse en la lectura del artculo seleccionado, es conveniente que observe los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. revisar los objetivos, analizar los participantes y mtodos empleados, interpretar los resultados alcanzados, considerar las conclusiones.

1. Revisar los objetivos Los artculos con poco para decir frecuentemente poseen introducciones prolongadas, mientras que los artculos sustanciosos suelen presentar introducciones sucintas, ya que la finalidad de las mismas es exponer, muy brevemente, el estado actual de los conocimientos sobre el tema. En el prrafo final de la seccin Introduccin o a continuacin de la misma, deben estar expresadas las razones que motivaron la realizacin de la investigacin actual, es decir, los objetivos que guiaron el estudio. Las investigaciones epidemiolgicas tienen dos tipos de objetivos principales: los que se proponen describir a una poblacin y los que pretenden revelar las relaciones existentes entre variables principales (dependientes e independientes). Los objetivos deben estar perfectamente puntualizados, ya que de no ser as los mtodos de estudio y las conclusiones no podrn ser debidamente evaluadas, por lo que el artculo no ser recomendable. El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra se constituye en un aforismo que resulta exquisitamente aplicable a las investigaciones con objetivos confusos. Es frecuente que se expongan propsitos del estudio ms que objetivos concretos. Si estos ltimos no se especifican con precisin, ser dificultoso seleccionar el diseo apropiado (surge la pregunta: apropiado para qu?) o elaborar conclusiones. Por ejemplo, si el propsito (es decir, la propuesta abarcativa) de un estudio es contribuir al conocimiento de la relacin entre factores de riesgo modificables y el retardo del crecimiento fetal, los objetivos del trabajo debern precisar qu factores de presunto riesgo, y en quines, sern estudiados.
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Ejemplo: Conocer si el hbito de fumar es un factor de riesgo para la ocurrencia de retardo del crecimiento fetal en embarazadas de la poblacin urbana. La redaccin de este objetivo expone claramente la variable dependiente (retardo del crecimiento fetal), la variable independiente (hbito de fumar) y en quines se estudiar (poblacin urbana). Los objetivos secundarios expresan otras relaciones a investigar, entre alguna de las variables principales y otras secundarias, o entre secundarias exclusivamente. Por ejemplo y siguiendo con la temtica planteada en el anterior, un objetivo secundario de este estudio podra ser: Conocer si la cantidad de cigarrillos consumidos diariamente se relaciona con el riesgo de desarrollar retardo del crecimiento fetal. Observamos que relaciona una variable secundaria (cantidad de cigarrillos) con la variable principal (retardo del crecimiento). Si los objetivos no son claramente interpretables, descartar el artculo; si son precisos y tiles, pasar a la consideracin de la seccin de Material y Mtodos. 2. Analizar los participantes y los mtodos empleados La inmensa mayora de los mdicos asistenciales se exime de la lectura de esta seccin, aduciendo que no la comprenden (para colmo, generalmente se publica en letra pequea!). Sin dudas, sta es la seccin clave del artculo, pues en ella los autores informan sobre los procedimientos aplicados para alcanzar las conclusiones. Slo si ellos se compadecen con los objetivos del trabajo, tendrn sentido las conclusiones alcanzadas. El lector tiene la obligacin de ser capaz de juzgar esa adecuacin y no dejarla exclusivamente en manos de los rbitros que pudieran haber aprobado la publicacin (muchas no los poseen), ya que quien asumir las conclusiones y se responsabilizar de su aplicacin en los pacientes es el propio lector. Es tan fcil distorsionar inadvertidamente los hechos, que se debe ser muy cauteloso en la eleccin de la estrategia empleada para revelarlos. Los diseos de investigacin constituyen los mejores caminos conocidos para guiar el proceder cientfico con la finalidad de reducir al mximo la probabilidad de incurrir en errores que desven la conclusin obtenida de la verdad buscada.
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En forma esquemtica se puede decir que los estudios para el reconocimiento de las caractersticas de poblaciones o de propiedades de pruebas diagnsticas y pronsticas exigen diseos descriptivos, los estudios sobre etiologas de daos a la salud se realizan sobre diseos analticos, y los estudios sobre conductas destinadas a solucionar los daos a la salud, mediante diseos experimentales. Probablemente es en este ltimo aspecto donde ms errores se han cometido, ya que la mayor parte de las conductas mdicas que hoy se aplican no estn fundadas por investigaciones basadas en diseos experimetales. Lo antedicho no es sinnimo de que las conclusiones alcanzadas por medios distintos a los considerados ms idneos sean invariablemente falsas, pero poseen mayores probabilidades de serlo. El trabajo cientfico efectuado sin respetar los procedimientos metodolgicos vigentes conlleva una probabilidad de error que excede la aceptable en el mbito cientfico y para la seguridad de los pacientes. Si los diseos no se adecuan a las finalidades del estudio, es conveniente descartar el artculo, ya que poseer un importante potencial para deformar el conocimiento. Un ejemplo de ello es la difusin en el ltimo lustro de la indicacin de estrgenos en mujeres perimenopusicas para prevenir complicacioes cardiovasculares, conducta sugerida por las conclusiones obtenidas de estudios observacionales. Las recientes publicaciones de slidos estudios experimentales alertan sobre la inexistencia de este efecto; es ms, hablan de que podran incrementar los accidentes que se pretendan prevenir. Observamos entonces que los estudios con ms propensin al error (observacionales) mostraron un resultado diferente al informado por estudios ms idneos (experimentales). Por diversas razones (complejidad, tiempo, costos, etc.) algunos temas no son factibles de ser estudiados con el diseo ptimo, por lo que hay que aceptar las conclusiones del mejor diseo posible, sin dejar por ello de precaverse por las eventuales falacias que stas puedan encerrar. Las caractersticas de los participantes involucrados deben ser compatibles con las de los pacientes que habitualmente trata el lector, al igual que la prevalencia de las formas clnicas (leves, moderadas y graves). Si son muy diferentes, las conclusiones difcilProductos Roche S. A. Q. e I.

mente sean aplicables a su universo de pacientes, y la lectura del artculo le ser improductiva. Se aconseja descartar tambin los artculos que presenten procedimientos tcnicos confusamente explicados, puntos finales (criterio con el cual se juzga la existencia del fenmeno de inters) ambiguos, puntos de corte (criterio con el cual se interpreta el resultado de una prueba diagnstica) imprecisos, ausencia de definicin de variables empleadas o toda otra condicin que imposibilite la replicacin del estudio. En esta seccin, Material y Mtodos, se exponen las medidas empleadas, tanto para informar frecuencias, tamaos, asociaciones, efectos o repercusiones como criterios probabilsticos adoptados. Finalmente, dicha seccin debe consignar el tamao muestral que los clculos aconsejen, considerando parmetros de error aceptables. Si ello no est informado, no podr juzgarse si los hallazgos son respuestas vlidas a la hiptesis planteada o simples consecuencias del azar. Como se puede apreciar, la seccin Material y Mtodos es insoslayable, ya que en ella estn expuestos todos los elementos que permitirn dar crdito a las conclusiones. Quien no la considera no puede afirmar que sabe lo que est leyendo. A modo de orientacin prctica, digamos que al finalizar la lectura de Objetivos y de Material y Mtodos, el lector debera poder anunciar las posibles (no las probables) conclusiones del estudio. Si esto no le fuera factible, significara que la informacin brindada es insuficiente. 3. Interpretar los resultados alcanzados En caso de aprobar los procedimientos del trabajo cientfico en anlisis, el lector ingresar en la seccin Resultados. La primera informacin, ya sea redactada o tabulada, debe exponer el tamao muestral efectivamente alcanzado, seguido de las caractersticas demogrficas y nosolgicas de el/los grupos de participantes y su comparacin. Luego deber presentar la informacin, preferentemente tabulada, que exprese la relacin final observada entre las variables principales. En ella deben estar incluidos todos los pacientes inicialmente enrolados. Si algunos faltan, deber estar exhaustivamente aclarado lo ocurrido con ellos. Si estos aspectos no se cumplen claramente, la interpretacin
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de los resultados es riesgosa y se sugiere descartar el artculo. La informacin siguiente expondr las relaciones exploradas y, si corresponde, los resultados corregidos por variables de control, es decir, aquellas variables que se considera que tienen potencial como para alterarlos. Los resultados deben estar consignados mediante las medidas de frecuencia, efecto, repercusin (con sus intervalos de confianza), que fueran inicialmente seleccionadas. De la lectura de los resultados, el lector debe elaborar sus propias conclusiones, intentando contestarse si la direccin hallada de los efectos y su magnitud son de inters para su prctica clnica y qu repercusin pueden tener sobre la misma. 4. Considerar las conclusiones Una vez esbozadas sus propias conclusiones, pasar a la lectura de la discusin, en la cual los autores explican los resultados obtenidos y los cotejan con otras experiencias similares publicadas. Es conveniente efectuar la lectura de la discusin teniendo formada una opinin propia sobre los resultados, que es una manera apta de estar protegido contra las interpretaciones tendenciosas. Por ejemplo, un artculo sobre una nueva prueba diagnstica, propuesta para reemplazar a otra en uso, debe contener argumentos suficientes sobre las ventajas tcnicas de la nueva prueba, que justifiquen su adopcin. Es frecuente que por simples modas se reemplacen procedimientos diagnsticos por otros que no presentan ventajas netas. Un artculo que recomienda una prueba pronstica debe demostrar que su aplicacin tiene potencial como para corregir el pronstico adverso, ya que si no existe ese correlato, la aplicacin de la prueba ser ineficaz aunque ella sea eficiente. Un artculo sobre una novedosa propuesta de cuidado mdico, debe demostrar resultados con significacin clnica. Por la

enorme influencia que ha tenido la estadstica en el desarrollo de la epidemiologa, se llegaron a minimizar las consideraciones sobre la relevancia clnica de un procedimiento, juzgando nicamente la significacin estadstica, a pesar de que ella es slo el clculo de la probabilidad de que el azar resulte una explicacin probable de las diferencias observadas y de que son indisolublemente dependientes del nivel de significacin adoptado con arbitrariedad y del tamao muestral alcanzado. Por ltimo se arriba a las conclusiones, que pueden estar incluidas en la seccin Discusin o expuestas independientemente. Ellas deben responder nica y puntualmente a los objetivos prefijados. Todo otro hallazgo diferente de los previstos debe ser tomado con extrema prudencia, ya que en realidad slo se trata de una nueva hiptesis que deber ser probada por medio de un trabajo ad hoc. Es preferible perder informacin por no poder considerar concluyentes los hallazgos esperados que correr el riesgo de alterar la formacin aceptando hechos circunstanciales. El mdico tiene la obligacin de desarrollar su capacidad crtica, ya que si no la ejerce puede desperdiciar su tiempo leyendo artculos sin valor o con propuestas potencialmente perjudiciales para la salud de sus pacientes. El medio para lograr esa habilidad es introducirse en el conocimiento de la metodologa de la investigacin clnica. Esto indica la necesidad de que la adquisicin de ese conocimiento se incorpore al vitae de posgrado, particularmente en las residencias. Tanto el mdico como el paciente se vern beneficiados. El primero, pues leer mejor, aprovechando su tiempo; el segundo, pues recibir los cuidados mdicos ms beneficiosos conocidos y sus dolencias sern mejor interpretadas. El mdico no es un cientfico si no acta basado en las evidencias cientficas. La mayora practica un empirismo basado en algunas bases cientficas. La reversin de esa situacin se logra con educacin.

Bibliografa sugerida
Sackett D. Haynes RB. Guyatt GH. Tugwell P: Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Little Brown & Co. 1991. Chalmers I. Hetherigton J. Elbourne D. Keirse M. Enkin M. Materials and methods used in synthesizing evidence to evaluate the effects of care during pregnancy and childbirth. ENKIN M, KEIRSE M and CHALMERS I. Effective care in pregnancy and childbirth, Oxford Medical Publications, 1989

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