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INFECO DO TRATO URINARIO

1 Introduo A infeco do trato urinrio (ITU) caracterizase pela invaso e multiplicao bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinrio, ocasionando uma bacteriuria sintomtica ou assintomtica. Essa infeco pode acometer o trato urinrio inferior (cistites e uretrites) e o trato superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites). Esta entre as doenas bacterianas mais freqentes e de maior rico durante a infncia, devido a possibilidade de leso renal irreversvel e septicemia. A ITU atinge preferencialmente o sexo feminino (cerca 3:1), exceto durante o primeiro ano de vida quando, eventualmente, pode predominar no sexo masculino. A infeco urinaria prevalece nos primeiros anos de vida, atingindo seu pico de incidncia por volta dos 3 e 4 anos de idade e sendo particularmente grave quando acomete lactentes, em especial, os neonatos. Sua incidncia elevase novamente por volta da adolescncia, quando as alteraes hormonais favorecem a colonizao vaginal por bactrias nefritogenicas, que podem migrar para a rea periuretral e ascender pelo trato urinrio, causando ITU. As recidivas so freqentes, sendo que apenas 20 a 30% das crianas, principalmente meninas, apresentaro surto nico. Cerca de 20% das recidivas ocorrem no primeiro ano aps o episodio inicial. Ocorre tambm uma associao com malformaes das vias urinarias, sendo as mais freqentes o refluxo vesicoureteral (RVU) em ate cerca de 30% dos pacientes e malformaes obstrutivas em ate 10% dos pacientes, podendo levar a formao de cicatrizes renais, com risco potencial para o desenvolvimento de insuficincia renal crnica e hipertenso arterial. 3 Sintomatologia clinica O quadro clinico pode ser muito varivel em decorrncia de fatores como: idade do paciente, estado nutricional, local da infeco (alta ou baixa), numero de infeces anteriores, intervalo do ultimo episodio infeccioso e antibiticoterapia previa. A suspeita clinica baseiase na presena de sintomatologia prpria do trato urinrio (disuria, polaciria, tenesmo urinrio, urgncia miccional, reteno urinaria, incontinncia, enurese etc) associada a sintomas de acometimento sistmico, tais como: anorexia, prostrao, febre, vmitos, dor abdominal, toxemia etc. As crianas de menor idade, em especial os lactentes e RN, tem maior risco de apresentarem pielonefrite e bacteremia, evoluindo com sepses a partir de um foco urinrio (urosepse). Porem, e nessas crianas que o diagnostico clinico e mais difcil de ser realizado, uma vez que a sintomatologia urinaria e pobre e o acometimento sistmico pode ser compatvel com diversos outros quadros infecciosos. A diferenciao entre infeco do trato urinrio alto (pielonefrite) de uma infeco do trato baixo e importante com relao a conduta teraputica e no que se refere a evoluo para seqelas renais. Normalmente, a presena de febre, comprometimento do estado geral, dor lombar e Giordano positivo sugere pielonefrite.

Suspeita clinica de ITU: RECEMNASCIDOS Febre Ma aceitao alimentar Distenso abdominal Irritabilidade, hipotonia LACTENTES Hiporexia, vomito, diarreia Odor ftido na urina Dor abdominal CRIANAS MAIORES Dor abdominal Disuria, polaciria, urgencia Hematuria Febre

4 Diagnostico laboratorial

A urocultura e o exame de escolha para a confirmao da ITU, porem sua confiabilidade depende da coleta adequada de urina (o trato urinrio e estril, com exceo da uretra anterior, podendo ocorrer resultados duvidosos por contaminao da amostra). Qualquer que seja a tcnica de coleta da amostra de urina devese realizar uma rigorosa assepsia com gua e sabo, e, aps retirado o excesso, o material colhido deve ser enviado imediatamente para semeadura. O mtodo de coleta e varivel de acordo com a faixa etria: em crianas com menos de 2 anos (com mico involuntria) realizase puno suprapubica, sondagem vesical ou pode ser utilizado o saco coletor; em crianas maiores, com controle esfincteriano, realizase preferencialmente a coleta da urina por jato mdio. Puno suprapubica: colocar a criana em decbito dorsal com os MMII em extenso. Verificar se h urina na bexiga atravs de percusso da regio suprapubica. Colocar luva estril e aps rigorosa assepsia com alccol iodado, introduzir agulha (40/8 ou 30/7) adaptada a uma seringa, 1,5 a 2cm acima da snfise pbica, na linha media, inclinando a agulha 10 a 20 graus caudalmente com movimento rpido aspirando a seringa. Saco coletor: aps assepsia, instalar coletor plstico estril na regio perineal, observando a cada 15 minutos, com a criana em posio ortostatica e realizar nova assepsia, trocando o coletor caso a criana no apresente diurese em 45 minutos.

OBS: Importncia da leucorreia


A inflamao perineal pode causar eritema, edema ou exsulceraao da regio periuretral, propiciando o aparecimento, em cerca de 50% dos casos, de sintomas urinrios como: urgncia, tenesmo, disuria, hematuria, polaciria ou reteno, os quais, na maioria das meninas melhoram aps o tratamento local da vulvovaginite e, raramente, se associam com ITU. No servio de Nefrologia Infantil da Santa Casa de So Paulo foram estudadas cem meninas com leucorreia que apresentavam sintomas urinrios. A ITU associouse a leucorreia em apenas 8% dos casos.

Em caso de suspeita clinica de ITU, na vigncia de leucorreia, a urina para cultura devera ser coletada sempre por sondagem vesical, em qualquer faixa etria, evitandose a contaminao da urina pela bactria causadora da infeco urinaria.
Interpretao dos resultados da urocultura: Geralmente em mais de 95% dos casos o agente isolado e nico, e a presena de mais de uma bactria sugere contaminao, a no ser que a criana seja portadora de alguma alterao anatmica ou funcional das vias urinarias. De acordo com a tcnica de coleta consideramos os seguintes valores de bacteriuria significativo:

Tcnica de coleta Jato mdio Saco coletor Cateterizaao vesical Puno suprapubica

Bacteriuria significativa (col/ml) 100.000 100.000 10.000 1.000

De uma forma geral devemos interpretar os resultados da urocultura da seguinte forma:

100.000 UFC 10.000 UFC 10.000 a 100.000 UFC

positivo contaminao duvidoso (considerar a clinica)

Os resultados falsonegativos podem ocorrer nas seguintes situaes: Tcnica de coleta inadequada (resduos de detergente no tirados) Uso de antimicrobiano prvio Infeco urinaria crnica (infeco pouco ativa) Excreo urinaria rpida Agentes etiolgicos exigentes com relao aos meios de cultura Os resultados falsopositivos podem ocorrer nas seguintes situaes: Tcnica de assepsia inadequada Erro na conservao do material

Outros mtodos diagnosticos Urocult: tubo plstico contendo uma lamina com meio e cultura, de fcil realizao para o diagnostico quantitativo da bacteriuria. Colocase a lamina na urina e, aps 24 horas de conservao em estufa, fazse a leitura comparativa com padres fotogrficos. Aps resultado significativo, a amostra e semeada para a identificao do agente. A correlao entre o urocult e a urocultura e prxima de 100%. Bacterioscopia da urina Exame da urina no centrifugada: avaliar a leucorreia, e os valores 2050 leuccitos/mm3 em meninos e 50100 leuccitos/mm3 em meninas, sugere infeco com uma correlao de 80 a 90% com a urocultura. Exame do sedimento urinrio: aps centrifugao, leucocituria (100.000/ml) sugere ITU em aproximadamente 50% dos casos. Verificamos tambm hematuria, porem ocorrendo de forma muito varivel. Podese encontrar cilindros leucocitarios, sugerindo um quadro de pielonefrite.

5 Diagnostico das alteraes anatmicas e funcionais do trato urinrio

Uma das etapas no seguimento da criana com ITU e a investigao do trato urinrio com exames de imagem, a fim de identificar crianas com maior risco para leso renal. No servio de Pediatria da HCFMUSP, e indicada a investigao radiolgica aps o primeiro episodio de ITU no sexo masculino em qualquer faixa etria, no sexo feminino abaixo de trs anos, ITU complicada e em meninas maiores de trs anos a partir do segundo episodio. Em alguns outros servios, recomendase a investigao em todas as crianas com diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa etria e do sexo. Inicialmente realizase a ultrasonografia (USG) das vias urinarias e quatro a seis semanas aps a ITU e realizada a uretrocistografia miccional (UCM). Se estes exames no mostrarem alteraes, a investigao se encerra; agora se um destes estiver alterado deve ser realizada a cintilografia renal ou urografia excretora. USG: permite avaliar o tamanho renal, posio e textura do parnquima renal, avaliao da bexiga, presena de obstruo do trato urinrio, massas abdominais e observao do resduo vesical com USG pr e ps miccional. E um exame que pode avaliar a presena de cicatrizes renais, exceto as pequenas e alguns autores referem ser um mtodo que diagnostica refluxo vesicoureteral a partir do grau III.

UCM: e um exame muito importante para o diagnostico de RVU e identificao da gravidade do refluxo, avaliando tambm a morfologia da bexiga e da uretra

6 Tratamento:

O tratamento tem por objetivo tratar a infeco bacteriana, aliviar os sintomas agudos e evitar o aparecimento de leses renais, investigando alteraes anatmicas e/ou funcionais que acarretem recidivas infecciosas e/ou acometimento do parnquima renal. O tratamento medicamentoso deve ser iniciado logo aps a coleta da urina para cultura, sempre que houver fortes indcios clnicos de ITU, principalmente em baixa faixa etria. Em casos de bacteriuria assintomtica, o tratamento e contraindicado devido a sua possibilidade de ocasionar a substituio da bactria contaminante por uma cepa de maior virulncia, uma vez que o paciente tende a recolonizar o trato urinrio pouco aps a suspenso do antimicrobiano. E importante diferenciar os indivduos em dois grupos: ITU simples e ITU complicada. A ITU simples caracterizase por ocorrer no sexo feminino, em crianas maiores de trs anos de idade, ITU baixa, agente nico e boa resposta ao tratamento e a ITU complicada por acometer crianas do sexo masculino em qualquer idade, meninas menores de trs anos, ITU alta, ma resposta a teraputica, recidivas freqentes, hipertenso arterial, exames de imagem alterados, baixo ganho pondoestatural. Na ITU complicada a chance de ocorrer leso renal e maior. O emprego de esquemas curtos ou dose nica no e aconselhado no tratamento da ITU, pois poder induzir resistncia bacteriana. Habitualmente utilizase esquemas teraputicos com 7 a 10 dias de durao e a urocultura de controle e realizada 2 a 5 dias aps o termino do antibitico para confirmao da cura.

Teraputica oral:

EFEITOS COLATERAIS MEDICAMENTOS NITROFURANTOINA DOSE CONTRAINDICAOES 1 mg/Kg/dose 3 vezes ao dia Intolerncia gstrica, leucopenia transitria. No usar em menores de 6 meses e Cl.Creat menor que 50% ACIDO NALIDIXICO 30 a 50 mg/Kg/dia 3 a 4 vezes ao dia Hipersensibilidade, discrasias sangunea, HIC assptica e irritabilidade. No usar em menores de 6 meses SULFATRIMETROPIM 40 mg/Kg/dia 12/12 horas CEFALEXINA 50100mg/Kg/dia 4 vezes ao dia No usar no primeiro ms de vida. Alta resistncia bacteriana (35%) Intolerncia gstrica, diarria. Causa repercusso na flora intestinal

Teraputica Intramuscular (IM) ou Intravenosa (IV) O tratamento IM ou IV e uma opo quando a ITU e causada por bactria resistente as drogas de administrao por via oral ou acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite ou septicemia. So utilizados preferencialmente: Aminoglocosideos: a amicacina pode ser administrada IM em dose nica diria. Nefrotoxicidade e ototoxicidade so efeitos colaterais, sendo obrigatrio o controle da funo renal e,se necessrio, a correo da dose de acordo com o clearence de creartinina. Cefriaxone: na dose de 50100mg/Kg/dia. Oto e nefrotoxicidade e espessamento de bile so efeitos colaterais

A infeco urinria afeta mulheres com maior frequncia, devido a fatores anatmicos, uma vez que a uretra desemboca prximo entrada da vagina, local onde a flora

bacteriana abundante. Outro ponto que auxilia na ocorrncia desse tipo de infeco, o hbito de higiene aps defecar ou urinar, levando o papel higinico na direo nusvagina, facilitando a migrao de bactrias intestinais at a vulva. Alm disso, a uretra feminina muito mais curta quando comparada com a masculina, facilitando o caminho desses microrganismos at a bexiga. A estase urinria tambm um fator importante no desenvolvimento de infeces urinrias, j que a urina estagnada contribui com a proliferao bacteriana. Outros fatores que colaboram para o aparecimento de infeces urinrias so:

Gravidez, pois nessa poca da vida da mulher, h uma diminuio da defesa do organismo da mesma, bem como aumento do hormnio progesterona, que causa um relaxamento maior da bexiga, favorecendo a estase urinria; Diabetes; Climatrio; Obstruo urinria, quando algum fator est impedindo o fluxo urinrio; Insero de corpos estranhos na uretra, pois estes podem carrear bactrias para o interior do trato urinrio; Molstias neurolgicas, pois estas podem interferir no esvaziamento da bexiga; Doenas sexualmente transmissveis; Infeces ginecolgicas.

Dentre as manifestaes clnicas observadas em infeces do trato urinrio esto:


Dor e ardncia ao urinar; Dificuldade para iniciar a mico; Urgncia miccional; Vontade de urinar diversas vezes ao dia e em pequenas quantidades; Urina com mau odor e colorao alterada; Hematria (urina com sangue) em certos casos.

Quando a infeco alcana o rim, o quadro mais preocupante, podendo o paciente apresentar febre, calafrios, dor lombar, nuseas e mese. A preveno das infeces urinrias feita atravs da adoo de algumas medidas:

Ingesto de bastante lquido ao longo do dia; Evitar reter urina, devendo urinar sempre que sentir necessidade; Praticar relaes sexuais com proteo; Urinar aps as relaes sexuais; No utilizar antibiticos indiscriminadamente.

Para as mulheres, outros cuidados tambm devem ser tomados, como:


Limpar-se sempre de frente para trs, aps utilizar o toalete; Lavar a regio perianal depois de evacuar; Evitar o uso por longos perodos de absorvente ntimo; Evitar o uso constante de roupas ntima de tecido sinttico.

Assistncia de enfermagem:
Dentro dessa sequencia deve haver.

Deve abranger: - Nvel de conscincia; coma,sonolento, orientado ou desorientado. - Locomoo; acamado, deambulando. - Mantendo jejum; sim ou no qual o motivo - Dreno, cateter,caso houver - Abdmen; globoso,distendido - Sondas; fechada ou aberta - Venclise e dispositivo de infuso; local, tipo, perifrica. - Eliminaes urinrias e fecais; ausente, presente, quantos dias - Queixas; nuseas, dor, etc. Cuidados de enfermagem Emprego de tcnica correta de sondagem vesical Administrao de medicamentos Aferir sinais vitais com nfase em temperatura Observar, comunicar e anotar caractersticas da urina Orientao sobre higiene

Patologias:

Sintomas indicadores
Cistite Disria Frequncia Urgncia Dor supra-pbica Com frequncia - urina baa, com cheiro Normalmente sem febre nem dor dorsal Pielonefrite aguda Dor dorsal Febre alta Tremuras Nuseas e vmitos Uretite Piria ou descarga peniana Sensao de ardor ou dor quando urina Disria

Figuras: A figura ao lado mostra um raio X (urografia excretora) de rins com pielonefrite crnica pelos contornos irregulares decorrentes das cicatrizaes das infeces de repetio.

As figuras abaixo apresentam rins com pielonefrite (A) e pielonefrite crnica (B) (produto de nefrectomia laparoscpica).

Secreo uretral ou descarga uretral (Uretrite)

Bibliografia: http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infeccao.htm http://www.infoescola.com/doencas/infeccao-urinaria/ http://www.docstoc.com/docs/1412587/Enfermagem-em-Cl%C3%ADnica-M%C3%A9dica http://www.odiariodeumenfermeiro.com.br/2009/02/aprenda-como-fazer-umaevolucao.html http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-dediagnostico/informacao-diagnostico/tracto-urinario/ http://www.uro.com.br/itu.htm

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