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ESANTEMI INFETTIVI

La patogenesi delle manifestazioni esantematiche complessa. Nella scarlattina le manifestazioni cutanee sono dovute alla produzione di una esotossina che determina iperemia e infiltrazione cellulare dermica. Nella maggior parte delle malattie esantematiche di origine virale si riconoscono due distinte fasi a carico della cute: una prima che segue di poco la penetrazione del virus e la seconda che corrisponde con la sintomatologia clinica. Le lesioni prodotte da agenti virali sono per lo pi aspecifiche e comuni a diversi agenti virali.

ESANTEMI MACULOPATOSI

Alcuni elementi clinici hanno un importante valore orientativo: una esclusione di palme delle mani e piante dei piedi deve far escludere una etiologia virale, mentre pu far supporre ad una allergia da farmaci, ad una infezione da rickettsie o ad una affezione di tipo immunologico. La distribuzione degli esantemi in specifici distretti corporei costituiscono un utilissimo criterio di orientamento nella diagnosi: la presenza di un eritema localizzato soprattutto alle guance in corso di megaloeritema; la comparsa iniziale in regione retroauricolare e al collo con successiva estensione al tronco e agli arti nel morbillo; la diffusione dalla radice degli arti agli arti stessi e al tronco con il risparmio della desquamazione finale nella scarlattina; il colorito rosa pallido e la tendenza a scomparire rapidamente dai siti dinteressamento iniziale nella rosolia.

ESANTEMI VESCICOLOSI

La loro distribuzione molto importante nella diagnosi della patologia che li caratterizza. La varicella esordisce al tronco e si diffonde al volto e agli arti; si presenta con lesioni in vari stadi evolutivi: vescicole, pustole, croste. Il vaiolo iniziava al volto e agli arti superiori e si diffondeva poi al tronco e agli arti inferiori, e si caratterizzava soprattutto per la presenza di lesioni tutte allo stesso stadio evolutivo, concentrate nelle aree periferiche del corpo.

ESANTEMI EMORRAGICI

Nell'endocardite batterica ad andamento subacuto si osservano spesso lesioni emorragiche in varie sedi cutanee e mucose dovute a embolizzazione settica.

Le lesioni petecchiali nella sepsi meningococcica sono di forma irregolare, modestamente rilevate, con una zona centrale vescicolopustolosa, e si localizzano asimmetricamente al tronco ed alle estremit ed anche sulla congiuntiva e su altre mucose. Nelle meningiti fulminanti le petecchie tendono ad aggregarsi formando vaste aree ecchimotiche. Nell'infezione gonococcica disseminata possono comparire eruzioni petecchiali soprattutto alle estremit distali, spesso in corrispondenza delle articolazioni; la presenza di una tenosinovite asimmetrica o di una poliartrite deve suggerire la presenza di infezione gonococcica disseminata. Le infezioni da rickettsie provocano spesso una vasculite arteriolare causa di esantema emorragico, che inizia con lesioni maculari ai polsi, alle caviglie, alle piante dei piedi e alle palme delle mani, per poi diffondersi a tronco, ascelle collo e volto nella febbre purpurica delle Montagne Rocciose, mentre nel tifo esantematico le lesioni iniziano alle pieghe ascellari e quindi interessano il tronco e le estremit risparmiando la zona palmo-plantare. Tra gli esantemi virali, anche il morbillo pu causare eruzioni petecchiali che esordiscono a braccia e gambe e quindi si diffondono a tronco e volto: le emorragie puntiformi sono accompagnate dalla classica eruzione maculopapulosa, mentre mancano le chiazze di Kplik. --------------------------------------------------------------------------------

FEBBRE BOTTONOSA

La febbre bottonosa una malattia infettiva trasmessa da R.conorii e trasmessa alluomo dalla zecca del cane. R.conorii si localizza negli endoteli dei piccoli vasi dove provoca lesioni trombotiche non molto accentuate. La malattia inizia dopo un periodo di incubazione di 5-7 giorni con sintomi costituiti da febbre elevata, cefalea, astenia, artromialgie, cogiuntivite e talvolta offuscamento del sensorio. Verso il 3-4 giorno compare un esantema maculopapuloso che si manifesta prima negli arti inferiori e si diffonde poi a tutto il corpo, comprese le regioni palmo-plantari. Frequentemente si pu osservare una tache noire, una piccola lesione cutanea ricoperta da unescara che cade successivamente dando esito ad unulcera. La diagnosi clinica semplice quando si osserva la caratteristica tache noire. Laccertamento ai fini di differenziare la febbre bottonosa da altre malattie esantematiche si basa sulla reazione di fissazione del complemento e di immunofluorescenza indiretta. La terapia sempre rapida con somministrazione di doxicicline o tetracicline. --------------------------------------------------------------------------------

HERPES SIMPLEX

Etiologia: l'Herpesvirus presenta una struttura capsidica icosaedrica, circondata da un involucro lipoproteico. Il DNA, a doppia elica, una volta isolato dal virus non ha una composizione costante in quanto composto da 4 isomeri che differiscono tra loro per la diversa orientazione di due sequenze nucleotidiche. Circa il 50% dei geni del virus di tipo 1 e di tipo 2 sono simili. Nell'uomo il virus di tipo 1 viene isolato dall'orofaringe, da lesioni cutanee localizzate nella parte superiore del corpo e dall'encefalo di adulti con encefalite. Il virus di tipo 2 invece viene dai genitali, da ferite nel quadrante inferiore del corpo, e dall'encefalo e da altri organi di origine neonatale. Epidemiologia e patogenesi: l'herpes simplex endemico e manifestazioni di tipo epidemico si possono riscontrare in piccole comunit chiuse. L'infezione si manifesta in due differenti modi #1 infezione primaria da HSV1, avviene tanto pi precocemente quanto inferiori sono le condizioni socioeconomiche dell'individuo; in genere viene contratta nell'infanzia. Il virus viene contratto attraverso l'inalazione di goccioline di saliva o mediante penetrazione transcutanea o transmucosa del virus. Il periodo di incubazione di HSV1 varia da 2 a 12 giorni. Nei bambini pi piccoli l'infezione asintomatica o determina manifestazioni localizzate al cavo orofaringeo; nei bambini pi grandi possono determinarsi episodi di interessamento cutaneo. # infezione primaria da HSV2, viene trasmessa abitualmente per contatto sessuale, ha un periodo di incubazione analogo a quello di HSV1. pi frequente nella donna, e causa lesioni genitali o cutanee nella parte inferiore del corpo; il virus pu trasmettersi al neonato durante il parto e successivamente pu dare manifestazioni generalizzate. Dopo essere penetrato nella cute il virus inizia a moltiplicarsi nelle cellule dell'epidermide e del derma. Per migrazione centripeta esso raggiunge poi i neuroni dei gangli autonomi e sensoriali. Nei neuroni avviene la sintesi dei virioni infettanti che per una nuova migrazione, stavolta centrifuga, ritornano alla cute dove sono i responsabili delle lesioni caratteristiche della cute e delle mucose. Una volta avvenuta l'infezione primaria, il genoma dei HSV non pi distinguibile da quello delle cellule neuronali infette. Tali cellule, infettate in modo latente, sono capaci di ripetute riattivazioni virali. Tali fenomeni rimangono confinati nell'area del neurone interessato ed alle zone di sua competenza. Ogni riattivazione virale di conseguenza accompagnata da una manifestazione mucocutanea con lesioni tipiche associate ad una nevralgia di lieve intensit. Sintomatologia: molto varia. #1 Gengivostomatite e faringite: colpiscono con assoluta predilezione i bambini di 1-2 anni. Si presentano con febbre elevata, irrequietezza, faringodinia e successivamente con la comparsa di piccole bolle che interessano la mucosa delle guance, la lingua, le gengive, le labbra, il palato e talvolta anche la parete posteriore della faringe. Gli elementi si rompono con facilit dando esito a ulcere e afte ricoperte di essudato. #2 Herpes cutaneo: pi frequente nella seconda infanzia e nell'adulto. Le lesioni che compaiono nella parte superiore del corpo sono solitamente causate da HSV1, le altre da HSV2. La cute delle mani pu invece essere interessata da entrami i tipi virali.

#3 Herpes oculare: si manifesta con una congiuntivite follicolare acuta monolaterale o con una cheratite dendritica, quest'ultima caratterizzata da intenso dolore, diminuzione del visus. Entrambi i disturbi guariscono senza reliquati, ma sono frequenti le recidive. #3 Herpes genitale: assai pi frequente nella donna. generalmente causato da HSV2 e trasmesso per contatto venereo. Nel sesso femminile pu aversi una cervicite spesso asintomatica, una vulvovaginite con leucorrea associata a disuria, e l'infezione pu talvolta estendersi alla cute perineale, delle natiche e delle cosce. Nell'uomo l'infezione si manifesta con vescicole o ulcere che compaiono su glande, prepuzio e sul solco balanoprepuziale, ma talora anche nell'uretra, sulla cute della regione perianale e sulla mucosa anale. #4 Herpes generalizzato: si manifesta con lesioni vescicolose disseminate, focolai multipli di necrosi viscerale, specialmente al fegato. La sintomatologia aspecifica consiste in dispnea, diarrea, ittero, segni di interessamento renale e cerebrale. L'esito molto spesso letale. #5 Eczema herpeticum: si manifesta in molti soggetti affetti da eczema atopico o malattia di Wiskott-Aldrich. Sulla cute compaiono gettate successive di vescicole ombelicate confluenti che evolvono in lesioni pustolose e crostose. #6 Malattie del SNC: entrambi i tipi virali possono provocare un'encefalite che compare come manifestazione isolata o nel quadro dell'herpes generalizzato. Non presenta anticorpi specifici, ha manifestazioni cliniche abbastanza peculiari. Recidive erpetiche: non si accompagnano a modificazioni del tasso anticorpale specifico. #1 Herpes labiale: localizzato alla regione perilabiale superiore o labiale inferiore e si manifesta con una eruzione eritematopapulosa che presto evolve in piccoli elementi vescicolosi a grappolo e successivamente in croste. Tende a ricomparire a periodicit variabile. #2 Herpes genitale: le recidive sono generalmente meno dolorose della manifestazione primaria. Sono spesso precedute da dolore urente, prurito, e le lesioni vescicoloulcerose appaiono in genere limitate alle piccole e gradi labbra e alla cute perineale nella donna ed al glande e al corpo del pene nell'uomo. La guarigione avviene generalmente in 6-10 giorni. Anche in questo caso la recidiva molto variabile. #3 Herpes oculare: caratterizzato, a differenza dall'infezione primaria, dall'interessamento corneale, con molto raramente comparsa di congiuntivite. Il ripetersi degli attacchi pu alla lunga portare a complicanze oculari (opacamento e neovascolarizzazione della cornea, cheratite interstiziale, uveite). Diagnosi: L'accertamento definitivo basato sull'isolamento del virus in colture di tessuti. Le ricerche istologiche e ultrastrutturali non permettono la differenziazione tra le lesioni provocate dal HSV e quelle dovute dal virus della varicella-zoster. Prognosi: dipende dalle condizioni del paziente e dal tipo di infezione. favorevole al maggior numero di infezioni cutanee e mucose sia primarie che ricorrenti, mentre qualche riserva esige la cheratite, Terapia: l'aciclovir il preparato pi usato. Nelle infezioni primarie la dose di 200 mg /5-die per os per 10 giorni oppure 5mg/kg p.c. per e.v. per 5 giorni. Nell'herpes labiale recidivante l'aciclovir per

via orale (200mg/5-die per 5 giorni) ha una discreta efficacia nel ridurre la durata dei sintomi soltanto se la cura viene iniziata molto precocemente. Profilassi: recentemente sono stati preparati alcuni vaccini uccisi costituiti da subunit e vaccini a DNA che nelle sperimentazioni cliniche preliminari hanno dimostrato efficacia e innocuit. I preparati a base di virus viventi attenuati sono invece stati abbandonati per la loro potenziale pericolosit. --------------------------------------------------------------------------------

HERPES ZOSTER

Epidemiologia e patogenesi: l'herpes zoster colpisce prevalentemente l'adulto. Non determina epidemie ed in genere sporadico. Quasi sempre la malattia dipende dall'attivazione endogena di virus presenti allo stato latente. Durante l'infezione primaria il virus risale lungo le vie nervose periferiche giungendo ai gangli spinali e cranici dove mantiene la propria infettivit. Quando i poteri di resistenza organica diminuiscono il virus pu moltiplicarsi rapidamente, fino a determinare flogosi dei gangli sensitivi e raggiungere per via nervosa la cute dove provoca la caratteristica eruzione limitata al dermatomero innervato dal ganglio infetto. Sintomatologia: l'esantema a volte preceduto da febbre e malessere, evolve da una serie iniziale di piccole chiazze eritematose che presto si trasformano in maculo-papule e nei 2-3 giorni successivi in vescicole raggruppate e quindi in croste. L'evoluzione delle lesioni rapida ma le vescicole possono permanere da 2 a 4 settimane a causa delle nuove gettate eruttive in ognuna delle quali tutti gli elementi hanno sviluppo sincrono. L'eruzione si accompagna ad intenso dolore, di tipo urente e a topografia radicolare, talora con parestesie e ipoestesie, che persiste fino alla caduta delle croste: la sintomatologia dolorosa pu presentarsi anche in fase preesantematica. Complicanze: le pi frequenti sono la nevralgia posterpetica, paralisi motorie di vario grado di tipo generalmente flaccido dei nervi spinali o cranici, neurite retrobulare e la sovrinfezione batterica delle vescicole. Diagnosi: la diagnosi clinica risulta facile. Le lesioni cutanee da Herpes simplex non hanno la tipica distribuzione zosteriana. Prognosi: generalmente buona eccetto che per lo zoster generalizzato nei soggetti con affezioni sistemiche e per la nevrassite. Terapia: nei soggetti immunocompetenti l'herpes zoster si risolve spontaneamente. La somministrazione di aciclovir (800mg/5 die per 7-10 giorni per os) riduce la durata dell'eruzione e l'intensit della sintomatologia dolorosa Profilassi: non esiste una profilassi specifica. I soggetti immunocompromessi devono comunque essere isolati dai soggetti affetti da patologia zosteriana. --------------------------------------------------------------------------------

MORBILLO

una malattia infettiva acuta altamente contagiosa e diffusiva causata da un virus appartenente alla famiglia dei Paramyxoviridae, genere Morbillivirus. Etiologia: il virione contiene RNA, ha simmetria elicoidale e possiede un involucro glicolipoproteico. Il virus contiene 6 proteine strutturali e tutti tali antigeni sono responsabili di attivit emoagglutinanti, emolitiche e di fusione cellulare. Il virus del morbillo patogeno solo per l'uomo e per le scimmie antropomorfe. Epidemiologia e patogenesi: la malattia endemica senza predilezioni di sesso o di razza. L'incidenza stagionale dei casi risulta maggiore tra la fine dell'inverno e l'inizio della primavera, con manifestazioni epidemiche ogni 2-3 anni, quando la popolazione infantile non immune raggiunge il 35-40%. Nella maggior parte dei casi il morbillo lascia un'immunit di tipo permanente. La morbosit appare massima entro i primi 2 anni di vita. Nelle zone urbane il morbillo viene contratto in genere entro il 3' anno di vita, mentre nelle zone rurali la sua manifestazione pi tardiva, intorno all'et scolare. In tutti i paesi il 90-95% dei bambini tra i 10 e i 15 anni ha gi acquisito gli anticorpi specifici. Il morbillo si trasmette per contatto diretto da malato a individuo suscettibile, e non esistono portatori sani. Il virus viene eliminato per via orofaringea con starnuti e tosse e penetra attraverso le mucose delle vie respiratorie o della congiuntiva. La contagiosit ha inizio durante la fase prodromica e continua fino a 4-5 giorni dopo l'inizio dell'esantema. Penetrato nell'organismo il virus staziona nei linfonodi regionali dove si moltiplica. Dopo un primo episodio di viremia, che dura in genere 1-2 giorni, durante il quale il virus viene veicolato a tutte le stazioni della linea monocitomacrofagica, si moltiplica ulteriormente in un secondo periodo di viremia, a circa 5-6 giorni dallinizio durante il quale giunge a tutti gli organi. All11 giorno si manifestano i segni prodromici e al 14 giorno inizia lesantema. Nelle successive 24-48 ore la viremia cessa e compaiono in circolo gli anticorpi specifici. Sintomatologia: il morbillo ha un decorso che pu essere suddiviso in 4 stadi: 1. incubazione, che dura 9-12 giorni durante la quale non si presentano variazioni rilevanti delle condizioni generali 2. invasione, caratterizzato da febbre ed interessamento delle mucose. Tipico segno del morbillo sono le chiazze di Kplik (chiazze color rosso vivo con macule bianche al centro all'interno delle guance e all'altezza dei molari, che scompaiono quando lesantema raggiunge lacme). 3. periodo esantematico, al 14 giorno dal contagio compare la classica eruzione cutanea. Le macule compaiono dapprima nella regione retroauricolare e alla fronte e poi si diffondono al volto, al collo e agli arti nei successivi 2-3 giorni. 4. risoluzione, che si verifica 5-6 giorni dopo la comparsa dell'esantema con risoluzione della febbre per lisi, miglioramento dello stato generale, riduzione dell'eruzione cutanea progressiva in direzione cranio-caudale e spesso una desquamazione che in genere risparmia mani e piedi.

Complicanze: le complicanze respiratorie sono le pi comuni e diffuse nella prima infanzia: laringite stenosante (afonia, stridore, dispnea con crisi di soffocamento fino alla insufficienza respiratoria), bronchiolite e polmonite interstiziale. Encefalomielite: si verifica nello 0.1-0.2% dei casi di morbillo. una forma demielinizzante analoga ad altre nevrassiti postinfettive e postvaccinali con cui ha probabilmente in comune la patogenesi immunoallergica. I sintomi compaiono tra il 1' ed il 7' giorno dell'esantema: sopore profondo, che pu esordire in coma, convulsioni, deficit motori e sensitivi e segni di interessamento meningeo, talora sidrome cerebellare e polineuropatie. La complicanza mortale nel 10-15% dei casi. Diagnosi: nel periodo di invasione l'unico segno di morbillo dato dalle chiazze del Kplik. Durante il periodo esantematico la diagnosi molto facile: facies tipica (esantema, congiuntivite, scolo nasale) e modalit di diffusione dell'eruzione cutanea sono tipiche. Prognosi: generalmente buona. Il morbillo pu avere tuttavia un andamento assai grave nei bambini defedati, immunodepressi e leucemici. Gli esiti infausti da morbillo sono dovuti per lo pi alle complicanze (encefaliti e polmoniti). Terapia: dispone soltanto di sintomatici: riposo a letto con antipiretici, espettoranti. Le complicanze da sovrainfezione devono essere trattate con antibiotici, mirati se guidati da prove di sensibilit in vitro oppure ad ampio spettro (ampicillina e cefalosporine). Nella bronchiolite e nella laringite stenosante trovano largo impiego anche i corticosteroidi. Profilassi: si divide in due tronconi: #1 PROFILASSI PASSIVA, che mira alla prevenzione o all'attenuazione della malattia. Per la prevenzione si usano entro i primi 5-6 giorni dal contagio 0.2-0.3 ml/Kg p.c. di Ig normali o da 250 a 750 UI di Ig specifiche a seconda del peso. L'efficacia di tale trattamento limitata a sole 3 settimane dall'inoculo e viene quindi riservata a casi particolari. Per l'attenuazione, che permette lo sviluppo di un'immunit attenuata si consigliano 0.04 ml/Kg p.c. fino a 0.2 ml/Kg p.c. oppure 125-250 UI di immunoglobuline specifiche. #2 PROFILASSI ATTIVA, si basa sull'impiego dei vaccini viventi e attenuati, rivelatisi efficaci e sostanzialmente innocui. L'et consigliata per la prima vaccinazione antimorbillosa intorno al 15' mese di vita. Generalmente il vaccino contro il morbillo viene associato a quello contro il virus della rosolia e della parotite epidemica. Onde ottenere una immunit duratura bene effettuare un richiamo del vaccino tra il 10' ed il 14' anno di et. La vaccinazione antimorbillosa controindicata per gli individui con deficit dell'immunit cellulo-mediata e le donne gravide. per raccomandata per i bambini con infezione asintomatica da HIV ed anche per i bambini HIV+ sintomatici qualora fossero esposti a situazioni epidemiche particolarmente rischiose.s --------------------------------------------------------------------------------

ROSOLIA

La rosolia una malattia infettiva moderatamente contagiosa che colpisce prevalentemente i bambini. caratterizzata da un'esantema maculopatoso e da tumefazioni linfoghiandolari retronucali e cervicali posteriori, ha abitualmente decorso benigno. Contratta durante la gravidanza pu invece determinare la morte del feto o la comparsa di gravi malformazioni. Etiologia: il virus della rosolia viene classificato nella famiglia Togaviridae, genere Rubivirus. Il virione contiene RNA e possiede un involucro lipoproteico. Il virus, termolabile, inattivato dai solventi dei lipidi, dalla tripsina, dalla formalina, dalla luce ultravioletta e dai pH estremi. Epidemiologia: la rosolia non ha preferenze di razza o sesso, endemica ed appare per lo pi nei mesi invernali e primaverili. Ogni 5-10 anni, con cronologia irregolare, pu scatenarsi in forme epidemiche, mentre sono molto pi frequenti episodi epidemici in collettivit chiuse. Il 50-60% dei casi di rosolia decorre senza l'insorgenza dell'esantema. Il virus viene eliminato dal malato con le secrezioni rinofaringee e penetra nell'organismo attraverso le mucose delle vie respiratorie superiori o la congiuntiva, come per il virus del morbillo. Per contrarre la rosolia sembrano necessari contatti abbastanza stretti e prolungati col malato. La contagiosit massima nei 5 giorni che precedono l'eruzione e nei 5 giorni che seguono l'inizio dell'eruzione cutanea. Il 90% circa dei bambini la cui madre contrae il virus rubeolico entro l'11' settimana di gravidanza andr incontro a gravi malformazioni congenite. La percentuale di rischio si riduce al 33% per infezioni contratte tra la 11' e la 12' settimana di gravidanza fino a divenire gradualmente nulle dopo la 15-16' settimana. Patogenesi: dopo essere penetrato nell'organismo il virus si moltiplica a livello della mucosa delle vie aeree superiori e nei linfonodi cervicali: seguono una fase viremica che inizia al 6-7' giorno prima dell'esantema e successivamente la localizzazione alla cute e alle altre stazioni del sistema linfoghiandolare. La viremia cessa contemporaneamente alla comparsa dell'eruzione cutanea, e dopo 24-48 ore sono gi presenti nel sangue gli anticorpi specifici. Sintomatologia: i sintomi della rosolia acquisita sono modesti. Dopo il periodo di incubazione il periodo di invasione generalmente asintomatico nel bambino, ma nell'adulto si presenta con la comparsa di cefalee, anoressia, febbricola e lievi mucositi. L'eruzione cutanea costituita da piccole macule rosee che si diffondono dal volto al tronco e agli arti. Gli elementi scompaiono alla pressione, sono abbastanza distanziati gli uni dagli altri ma spesso sul tronco, dove sono pi abbondanti possono assumere un aspetto scarlattiniforme. L'esantema insieme con i suoi sintomi generali scompare dopo 3-4 giorni, sempre in senso cranio-caudale. Complicanze: l'artrite, la nevrassite e le manifestazioni emorragiche costituiscono le complicanze pi frequenti. L'interessamento articolare si verifica nel 30% delle donne adulte, con sintomatologia che varia da modeste artralgie alle dita, ai polsi e alle ginocchia fino ad artriti con tumefazioni, arrossamento e intenso dolore assai simile a quello provocato dalla malattia reumatica. I sintomi della nevrassite sono analoghi a quelli di consimili forme virali, si presentano raramente, ma con una letalit abbastanza elevata (20%) Diagnosi: risulta agevole solo per i casi che si osservano durante episodi epidemici; nei casi sporadici e nelle forme subendemiche molto difficile in quanto la stessa sintomatologia della rosolia associata ad eruzioni cutanee tipica di altre condizioni morbose (mononucleosi infettiva, infezioni da enterovirus e adenovirus, sindromi allergiche). Una diagnosi di certezza necessaria qualora il soggetto presunto infetto sia una donna in gravidanza, che ammetta contatti con persone affette da

rosolia. Gli esami possibili sono quelli a carico degli anticorpi IgM, e vengono svolti secondo diverse metodiche: inibizione dell'emoagglutinazione, immunofluorescenza indiretta, test immunoenzimatico, test radioimmunologico. Durante la malattia la quantit di anticorpi inibenti l'emoagglutinazione aumenta notevolmente. Prognosi: per la rosolia acquisita eccellente; pu essere riservata se si manifestano le complicanze succitate. In caso di rosolia congenita non sono esclusi trattamenti chirurgici e/o riabilitativi da vagliare caso per caso. Profilassi: si consiglia la profilassi passiva con Ig specifiche per la donna gravida quando appaia impossibile stabilire con rapidit il titolo degli anticorpi o quando non venga accolta la soluzione dell'aborto terapeutico. La vaccinazione con virus vivi e attenuati viene raccomandata in tutte le bambine in et prepubere per le donne fertili sieronegative, specie se a rischio, purch siano in grado di evitare una gravidanza nei 3 mesi successivi all'inoculazione. La durata dell'immunit postvaccinale lunga ma una sola inoculazione non copre tutto il periodo fertile della donna: sembrano necessari perci dei richiami periodici ogni 10 anni circa. -------------------------------------------------------------------------------SCARLATTINA Etiologia: la scarlattina una malattia infettiva acuta, contagiosa ma poco diffusiva causata da ceppi di Streptococcus pyogenes produttori di una particolare esotossina pirogena. Epidemiologia e patogenesi: nella scarlattina l'infezione streptococcica non generalizzata ma localizzata all'orofaringe, o pi raramente a livello di ustioni e/o ferite, o alle vie genitali femminili durante il puerperio. La circolazione ematica della tossina provoca la comparsa dell'esantema solamente nei soggetti che non posseggono specifici anticorpi antitossici. La malattia colpisce specialmente i bambini tra i 3 e i 10 anni ed ha maggiore incidenza nel periodo autunno-inverno. La trasmissione avviene generalmente per via aerogena e la contagiosit persiste fin quando gli streptococchi sono presenti nell'orofaringe. Sintomatologia: inizia con un brusco innalzamento della temperatura, cefalea, faringodinia, e spesso anche nausea e vomito. L'enantema pu essere a questo punto anche apprezzabile con le tonsille che appaiono edematose ed eritematose. La lingua ricoperta da una patina bianca da cui emergono le papille ingrossate ed arrossate. A distanza di 24-36 ore si manifesta l'esantema inizialmente alla radice degli arti, poi al tronco, agli arti stessi ed infine al volto, dove non si manifesta nelle zone circumorale, naso e mento. L'esantema costituito da piccole maculo-papule puntiformi lievemente rilevate di colore rosso vivo e molto ravvicinate. Dopo alcuni giorni la febbre diminuisce per lisi, l'esantema gradualmente si attenua e inizia la desquamazione di tipo furfuraceo al volto e al tronco ed in maniera pi grossolana agli arti. Complicanze: possono essere molto diverse ma attualmente rare: otite media, ascesso tonsillare, linfoadenite, sinusite, mastoidite, ascesso cerebrale. Tipica complicanza da infezione da streptococchi la miocardite, dovuta alla tossina da essi prodotta; meglio distinguibilie inoltre la nefrite interstiziale, che si manifesta nel corso della malattia con proteinuria, ematuria, oliguria e iperazotemia, che si risolve senza esiti.

Diagnosi: abbastanza facile. Si basa sulla successione tipica dei sintomi, le caratteristiche dell'esantema e dell'enantema ed i risultati delle indagini di laboratorio. Prognosi: attualmente la scarlattina si risolve senza complicanze nella grande maggioranza dei casi. Terapia: un'unica somministrazione di benzilpenicillina i.m. di 600,000 UI in bambini inferiori a 25 kg di peso e di 1,200,000 UI per tutti gli altri, consente di eliminare la presenza streptococcica. Le blattamine attive per via orale invece vanno somministrate per non meno di 10 giorni: ad esempio, le cefalosporine come la cefixima in dosi di 400mg/die in 1-2 dosi per 10 giorni negli adulti e di 8mg/kg p.c. per 8-10 giorni in unica dose nei bambini. -------------------------------------------------------------------------------Sindrome dello shock tossico da streptococchi dovuta a S.pyogenes; l80% dei ceppi isolati produce la tossina pirogena di tipo A. Esordisce improvvisamente con shock e variabili segni di interessamento dorgano (ins.renale, epatite acuta, ins.respiratoria), spesso accompagnati da uneruzione esantematica maculopapulosa e da un quadro di coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi si fonda sulla dimostrazione della presenza dellagente etiologico. Quando s.pyogenes viene isolato da campioni normalmente sterili (sangue, liquor, essudato pleurico o peritoneale) la diagnosi certa. Quando invece venga riscontrato ad es.nellessudato faringeo, nelle mucose genitali o con prelievi cutanei, la diagnosi probabile qualora non vengano riconosciute altre possibili etiologie. La terapia indirizzata al trattamento sia della infezione streptococcica che delle sue complicanze (ipotensione, ins.renale e respiratoria, coagulopatia, alterazioni dello equilibrio idroelettrolitico). La benzilpenicillina per via e.v.12-20 mil di U/die in 6-8 dosi negli adulti e di 300,000 U/die nei bambini la terapia favorita. Alternativamente si possono utilizzare lampicillina (1-2 g/ 4-die e.v.), le cefalosporine, leritromicina o altri macrolidi. -------------------------------------------------------------------------------VARICELLA Epidemiologia: la varicella una malattia molto contagiosa, ubiquitaria ed endemica che colpisce generalmente i bambini sotto i 9 anni, ad incidenza maggiore durante il periodo invernale, con episodi epidemici ogni 2-3 anni. La varicella si trasmette per contatto diretto: il virus, eliminato con le secrezioni rinofaringee ed il liquido delle vescicole penetra nell'organismo per via respiratoria e probabilmente anche attraverso la cute. La contagiosit perdura dal giorno antecedente la comparsa dell'esantema fino alla formazione delle croste. Meno frequente contrarre l'infezione primaria da un paziente affetto da herpes zoster. Patogenesi: dopo essere penetrato attraverso la congiuntiva e le mucose delle vie respiratorie superiori, il virus inizia la replicazione probabilmente nel tessuto linfatico di capo e collo. A ci fa seguito una viremia che compare in media 4-6 giorni dopo il contagio. Quindi l'agente etiologico va incontro ad un secondo ciclo replicativo che si svolge nel fegato, nella milza e forse in altri organi. Sintomatologia: il periodo di incubazione dura 10-23 giorni e l'eruzione cutanea tipica pu essere preceduta da astenia, febbricola, mialgie. L'esantema inizialmente costituito di piccole macule rosse che dopo poche ore si trasformano in maculo-papule e quindi in vescicole tondeggianti, ovali o irregolari, circondate da un alone eritematoso, uniloculate che contengono un liquido dapprima

limpido e poi torbido; dopo qualche giorno le pustole dnno esito a croste che cadono senza lasciare cicatrici. Le prime lesioni compaiono su torace e addome e nelle successive 12-24 ore sono interessati il volto e gli arti. In ogni area sono presenti comunque vescicole e croste a diversi stadi di sviluppo essendo esse sviluppantesi ad ondate. Complicanze: sono l'impetiginizzazione delle vescicole, che possono esitare in cicatrici permanenti; la nevrassite, con rilevabili tipici segni di interessamento cerebellare; glomerulonefrite da immunocomplessi che ha un decorso favorevole; epatite e cheratite. Diagnosi: la diagnosi clinica risulta generalmente facile, ma talvolta occorre distinguere la varicella dalle piodermiti, dall'herpes simplex disseminato. Tra le varie prove di laboratorio ha valore diagnostico il riscontro di aumento di almeno 4 volte del titolo degli anticorpi su campioni ottenuti precocemente in fase acuta e in convalescenza. Prognosi: negli individui immunologicamente normali e in assenza di complicanze la prognosi favorevole. Essa in generale pi favorevole nei bambini che negli adulti. Terapia: nella maggioranza dei casi sufficiente una terapia sintomatica (antipiretici, antistaminici e/o preparati topici per alleviare il prurito). Buoni risultati si sono ottenuti anche su adulti immunologicamente sani con l'aciclovir, nella posologia di 800 mg/ 5 /die per 5 giorni, con l'attenuazione della sintomatologia, Profilassi: necessaria negli individui ad alto rischio. Le Ig specifiche si somministrano per via intramuscolare con dosi di 125 UI/10 kg p.c. fino ad un massimo di 625 UI. Un vaccino attenuato (ceppo Oka) disponibile in Italia e viene somministrato per via sottocutanea.