POR QUE BIOTICA ?

Revista Biotica - Vol.1 n1- 1993 Joaquim Clotet - Professor de tica e Biotica, Cursos de ps-graduao em Filosofia e Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.

Nas duas ltimas dcadas, os problemas ticos da Medicina e das cincias biolgicas explodiram em nossa sociedade com grande intensidade. Isto mudou as formas tradicionais de fazer e decidir utilizadas pelos profissionais da Medicina. Constitui um desafio para a tica contempornea providenciar um padro moral comum para a soluo das controvrsias provenientes das cincias biomdicas e das altas tecnologias aplicadas sade. A Biotica nova imagem da tica mdica, o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e cuidado da sade, enquanto essa conduta examinada luz dos valores e princpios morais.

INTRODUO Cultura, liberdade, respeito e dilogo so valores que aperfeioam a quem os possui ou que se esfora por alcan-los, quer na vida individual, quer na coletiva. Esta nossa concepo da tica, a realizao ou crescimento das pessoas ou sociedades por meio da aquisio, integrao e partilha dos valores. A vida e a sade so bens inestimveis, cuja posse e distribuio determinam o grau de desenvolvimento e qualidade de uma sociedade e da eficincia de um governo. Poder falar de sade, de qualidade de vida e dos meios para sua consecuo num ambiente de dilogo livre e respeitoso, iniciado e mantido por profissionais da medicina da tica e do direito, eis a grande oportunidade que nos oferecida pelo Conselho Federal de Medicina com a criao desta nova revista: Biotica. Mas, por que Biotica? O que Biotica? Biotica no apenas o que foi proposto, algo mais.

1. Mudanas questionveis Razes no faltariam para justificar uma nova revista. No caso de uma revista dedicada Biotica os motivos so prementes. A sociedade brasileira est sendo surpreendida pelos meios de comunicao com novas tcnicas de transmisso e trmino da vida, e de inovaes maravilhosas no tratamento de algumas doenas. No h dvida de que o impacto social grande, e tem repercusses na esfera familiar, na conduta individual e coletiva. Trata-se de um fato scio-cultural que atinge a humanidade e que provoca perplexidade, mas tambm esperana. Enquanto os mass-media exploram alguns desses temas, a classe mdica, protagonista e testemunha de exceo, tem que se posicionar quanto ao seu modo de agir e s suas responsabilidades. Mas, quais as mudanas a que nos estamos referindo e quais as suas caractersticas?

a) O inquestionvel progresso das cincias biolgicas e biomdicas que altera os processos da medicina tradicional e que apresenta novidades insuspeitas. Quem acreditaria vinte anos atrs, que um ser humano pudesse ser concebido fora do corpo de uma mulher? Ou que duas senhoras reclamassem o direito maternidade sobre o mesmo nen, por terem participado, uma e outra, da fecundao e gestao do mesmo? Ou que um ser humano pudesse ser mantido em um estado vegetativo irreversvel por vrios anos? Ou que um casal gerasse um filho com a finalidade precpua de ser doador de tecido medular para filha afetada de leucemia? Com razo, Robert M. Veatch, diretor do Kennedy Institute of Ethics, afirma que "os problemas da Medicina e das cincias biolgicas tm explodido nos ltimos anos, de modo exponencial, na conscincia pblica" (1). Certamente o aperfeioamento das biocincias implica na renovao das formas costumeiras de agir e decidir dos envolvidos no mundo da medicina. b) A socializao do atendimento mdico. O reconhecimento e o exerccio do direito de todo cidado a ser atendido na sua sade, seja na emergncia de hospitais de pronto-socorro, hospitais conveniados, pblicos ou particulares, multiplica e generaliza o relacionamento entre pacientes e profissionais da sade, exigindo o reconhecimento dos direitos e deveres de ambas as partes. O conflito tornou-se comum nesses centros. A imagem do mdico que conhecia seu paciente e cuidava dele anos a fio, j no mais comum. Novos padres de conduta presidem as relaes e decises na medicina contempornea. De outro lado, o aprimoramento das diversas formas da medicina no pode ficar restrito ao ambiente individual. Atinge tambm a comunidade, implicando, portanto, numa resposta comunitria e, em conseqncia, poltica, quer em nvel nacional ou internacional. Essa democratizao da medicina deve concretizar-se na hora da fixao do percentual a ser destinado sade nos oramentos municipais, estaduais ou federais. Um fato manifesto da universalizao da sade em nvel internacional a fundao de grandes entidades responsveis pelo assessoramento tcnico aos pases que delas participam. Como exemplo, a Organizao Panamericana da Sade e o Conselho da Europa que no tem poupado esforos neste sentido (2), oferecendo este ltimo recomendaes de grande valor na rea da fecundao assistida (Conseil de L'Europe, Recommendations; 874 (1979), 1046 (1986)) e experimentao em embries e fetos humanos (Conseil de L'Europe, Recommendations: 934 (1982), 1046(1986), 1100 (1989), R(90)13 (1990)). c) A progressiva medicalizao da vida. O relacionamento com os profissionais da sade nas sociedades desenvolvidas , cada vez mais, uma praxe e no um fato isolado ou uma situao emergencial. Existem especialidades mdicas para as diversas etapas da vida: neonatologia, pediatria, clnica mdica, obstetrcia, geriatria e surgem novas especialidades como a cirurgia esttica, cujo fim primordial no o teraputico. A freqente presena do mdico na vida de cada pessoa implica em uma maior aproximao da sociedade com o mundo da medicina da qual pode decorrer uma srie de problemas. Essa multiplicidade da oferta de servios mdicos requer o estabelecimento das prioridades a serem atendidas. Nas instituies de sade mantidas com verbas pblicas dever-se-ia realizar uma dermolipectomia quando, por causa de insuficincia financeira da prpria instituio, fossem negados servios mais urgentes? Ou, quem iria ser atendido com procedimentos ou meios extraordinrios? d) A emancipao do paciente. A nfase social e poltica pelo reconhecimento dos direitos fundamentais das pessoas, sem distino de classe, sexo e idade, est repercutindo tambm no mundo da medicina. Esta no fica alheia linguagem reivindicatria dos direitos. Expresses como: consentimento informado (3), princpios de independncia ou de respeito autonomia do paciente (4), so novos na tica mdica, desconhecidos pela tradio hipocrtica e fruto do influxo das idias sociais e polticas na teoria e prxis mdica. O reconhecimento do paciente como pessoa, com valores fundamentais e determinados, uma vitria sobre o poder da classe mdica profissionalmente exercido ao longo da histria. M. Lockwood, ao referir-se a esse mesmo aspecto histrico, s vezes presente ainda em nossa sociedade, no duvida em chamar o mdico de "dspota benigno" (5), pois nem sempre dada ao paciente a informao necessria relativa ao diagnstico e prognstico da doena, nem solicitado o seu consentimento para o processo teraputico. e) A criao e funcionamento dos comits de tica hospitalar e dos comits de tica para pesquisa em seres humanos. A funo primria desses organismos no decidir nem policiar, mas proteger e orientar. O carter pluralista que esses comits devem ter na sua composio mais uma demonstrao da ampla abrangncia da

medicina e de sua interferncia na vida social (6). O imperativo tecnolgico, ou o princpio que permitiria realizar sem discriminao tudo aquilo que a cincia ou a tecnologia tem capacidade de fazer, apresenta, certamente, seus limites. Felizmente, o Brasil j possui normas do Conselho Nacional de Sade para a realizao de pesquisas em seres humanos. (Conselho Nacional de Sade, Normas de Pesquisa em Sade, D.O.U.,14/06/88 e 05/01/89). f) A necessidade de um padro moral que possa ser compartilhado por pessoas de moralidades diferentes. Embora a nao brasileira esteja vivendo um perodo de sensibilidade pela tica na vida poltica, uma constatao, em nvel mundial, que a nossa poca se caracteriza pela apatia e fragmentao moral, em grande parte devido ao carter pluralista de nossa sociedade. H.T. Engelhardt (7) aceita como um desafio moral contempornea o estabelecimento de alguns princpios comuns para que se resolvam problemas tambm comuns, decorrentes do progresso das cincias biomdicas e da tecnologia cientfica aplicada sade. g) O crescente interesse da tica filosfica e da tica teolgica (8) nos temas que se referem vida, reproduo e morte do ser humano, (hoje redimensionadas pelas novas pesquisas cientficas). S. E. Toulmin, especialista em tica filosfica e colaborador da National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, afirma que muito tem contribudo a medicina para a revitalizao da tica. Esta andava afastada dos problemas prticos, concentrando sua atividade, particularmente no mundo da cultura anglo-saxnica, em especializadas e restritas questes metaticas (9). R. M. Hare, figura destacada da tica filosfica contempornea, faz a seguinte assertiva que confirma nossa posio: "Os problemas da tica mdica so problemas to caractersticos da moralidade que a filosofia moral, ao que se presume, ser capaz de ajudar a sua soluo. Um fracasso nesse campo seria, no apenas um sinal da inutilidade da disciplina, mas tambm da incompetncia de quem a utiliza" (10). Esse entrecruzamento da tica com o progresso continuado da tecnologia e da medicina produz uma mudana na interpretao tradicional que estava sendo conferida a determinados smbolos ou imagens. C. Viafora enumera como tendo marcado carter antropolgico-religioso os seguintes: a fecundidade como bno, a doena como prova, a morte como passagem, a vida como dom (11). Desde a nova tica podem ser questionados alguns desses valores e as interpretaes que lhes so dadas. Isto, porm, no implica na queda dos princpios da tica, quer filosfica quer religiosa. Trata-se de um sinal da perenidade e atualizao da tica que enfrenta novos posicionamentos atravs da histria. De tudo o quanto foi relatado fcil deduzir que "a Biotica constitui o novo semblante da tica cientfica" (12), como afirma Diego Gracia, catedrtico de Histria da Medicina e diretor do primeiro programa de mestrado em Biotica da Europa, na Universidade Complutense de Madri. preciso contar com alguns princpios que ajudem os profissionais a decidir e agir corretamente, pois a cincia, embora sendo a grande esperana, se apresenta tambm como uma grande ameaa para a vida humana. Cabe, portanto, sociedade e aos responsveis pelo exerccio do poder conhecer e assumir os compromissos pertinentes ao bom uso da cincia a servio da sade e bem-estar da humanidade. Elio Sgreccia, diretor do Centro de Biotica da Faculdade de Medicina e Cirurgia Agostino Gemelli, de Roma, sintetiza acertadamente ao afirmar: " sabido que uma boa poltica exige hoje uma boa medicina, uma boa medicina precisa de uma tica vlida" (13). A validade da tica biomdica requer que ela se dedique aos problemas atuais, bem diferentes daqueles do passado. Antigamente ela j se preocupava com algumas formas de conduta errada, que deviam ser evitadas, como por exemplo, o envolvimento sexual com pacientes (14), ou, numa poca bem posterior, com o dever de pagar impostos, ou de no fazer propaganda (15). Hoje, como foi colocado acima, h, tambm, outros temas que merecem considerao. Passado e presente, porm, confluem num princpio fundamental: o carter moral de qualquer atividade mdica. Vamos agora tentar caracterizar o que Biotica.

2. 0 que Biotica?

Se procurarmos o verbete Biotica num dicionrio ou enciclopdia teremos, provavelmente, a desagradvel surpresa de no ach-lo. Trata-se de um conceito novo. O neologismo Biotica foi cunhado e divulgado pelo oncologista e bilogo americano Van Rensselaer Potter no seu livro Biocthics: bridge to the feature (16). 0 sentido do termo Biotica tal como usado por Potter diferente do significado ao mesmo hoje atribudo. Potter usou o termo para se referir importncia das cincias biolgicas na melhoria da qualidade de vida; quer dizer, a Biotica seria, para ele, a cincia que garantiria a sobrevivncia no planeta. Certamente, se impe a necessidade de serem adotados determinados valores at agora considerados de carter no relevante. A Terra est em perigo, vtima do crescimento descontrolado da sociedade industrial e de sua tecnologia. O respeito ecologia e a necessidade de estabelecer limites ao desenvolvimento industrial e tecnolgico so inquestionveis para a sociedade universal no fim do segundo milnio. Assim foi que a Organizao das Naes Unidas criou em 1983 a Comisso Mundial para o Meio Ambiente ou Comisso Brundtland. A partir de ento, multiplicaram-se o nmero de entidades e sesses dedicadas a esses temas. Cabe recordar o protagonismo brasileiro na Declarao do Rio de Janeiro sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, em junho de 1992. O termo Biotica poderia ser usado tambm com o significado amplo referente tica ambiental planetria, por exemplo: o tema dos agrotxicos ou o uso indiscriminado de animais em pesquisas ou experimentos biolgicos. Mas no essa, atualmente, sua conotao especfica e mais comum. Segundo a Encyclopedia of Bioethics (17)-resultado da colaborao de 285 especialistas e 330 supervisores, e a maior contribuio coletiva para a Biotica numa s obra, com sua segunda edio em fase final de elaborao..., Biotica "o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que esta conduta examinada luz dos valores e princpios morais" (18). Outros autores preferem a expresso tica biomdica (19), porm sem ampla aceitao. A Biotica ocupa-se, principalmente, dos problemas ticos referentes ao incio e fim da vida humana, dos novos mtodos de fecundao, da seleo de sexo, da engenharia gentica, da maternidade substitutiva, das pesquisas em seres humanos, do transplante de rgos, dos pacientes terminais, das formas de eutansia, entre outros temas atuais. Convm salientar que a Biotica no possui novos princpios ticos fundamentais. Trata-se da tica j conhecida e estudada ao longo da histria da filosofia, mas aplicada a uma srie de situaes novas, causadas pelo progresso das cincias biomdicas. Para K. D. Clouser, a Biotica "no direcionada para busca de princpios, mas sim para o esgotamento de todas as implicaes relevantes a partir daqueles que j possui" (20). A Biotica a resposta da tica aos novos casos e situaes originadas da cincia no mbito da sade. Poder-se-ia definir a Biotica como a expresso crtica do nosso interesse em usar convenientemente os poderes da medicina para conseguir um atendimento eficaz dos problemas referentes vida, sade e morte do ser humano. A disparidade existente entre as opinies morais sobre temas bsicos, como so todos aqueles relacionados com a vida e a morte, evidencia o pluralismo moral da sociedade moderna. De outro lado, devemos concordar que no h normas nicas para resolver as diversas situaes que se possam apresentar. No caso de uma criana recm-nascida, com Sndrome de Down e fstula trqueo-esofgica (21), podem ser dadas e justificadas opinies diferentes sobre o tratamento ou destino a serem outorgados mesma. O importante, no caso anterior, como em todos os casos que se apresentem como conflitantes, tentar conciliar as melhores solues. A Biotica procura, de maneira racional e pactuada, resolver os problemas biomdicos, decorrentes de vises diferentes dos mesmos, depois da considerao de princpios e valores morais. O desenvolvimento da Biotica exige a atitude reflexiva que descobre se o homem ou a mulher que usa a cincia ou se, contrariamente, so por ela usados. A Biotica precisa, portanto, de um paradigma de referncia antropolgico-moral que, implicitamente, j foi colocado: o valor supremo da pessoa, da sua vida, liberdade e autonomia. Esse princpio, porm, s vezes parece conflitar com aquele outro, relativo qualidade de vida digna que merecem ter o homem e a mulher. Nem sempre os dois princpios se amoldam perfeitamente sem conflitos, no mesmo caso. Sabemos por prpria

experincia que, em determinadas circunstncias, no fcil tomar uma deciso. Constitui (...) tarefa da Biotica fornecer os meios para fazer uma opo racional de carter moral referente vida, sade ou morte, em situaes especiais, reconhecendo que esta determinao ter que ser dialogada, compartilhada e decidida entre pessoas com valores morais diferentes. Para um melhor entendimento das exigncias e dificuldades da Biotica, esta deve ser compreendida, no momento atual da nossa cultura e civilizao, dentro da "linguagem dos direitos" (22). O movimento em favor dos direitos humanos promoveu o movimento dos direitos do enfermo (A patient's bill of rights, Hospitals 1973: 47). Fora desse contexto resulta difcil entender, explicitar e justificar a Biotica. Uma introduo ao contedo da Biotica no pode prescindir de uma breve explicao dos princpios bsicos que compem a sua estrutura reguladora. Vejamos, pois, o que alguns crticos denominam o mantra da Biotica. Quando em 1977 a National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, criada pelo Congresso dos Estados Unidos, iniciou suas reunies, teve que elaborar alguns princpios gerais que permitissem resolver os casos apresentados e que, ao mesmo tempo, fossem aceitos pela maioria. Esses princpios constituem uma parte do conhecido Belmont Report, publicado pela Comisso em 1978: a seco B do informe dedicada aos princpios ticos bsicos: o do respeito s pessoas, o da beneficncia e o da justia. (The Belmont Report. Ethical principies and guidelines for the protection of human subjects of research. The National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Department of Health, Education and Welfare. 1979; Abril 18:2-5). O princpio da autonomia, denominao mais comum pela qual conhecido o princpio do respeito s pessoas, exige que aceitemos que elas se autogovernem, ou seja, autnomas, quer na sua escolha, quer nos seus atos. O princpio da autonomia requer que o mdico respeite a vontade do paciente ou do seu representante, assim como seus valores morais e crenas. Reconhece o domnio do paciente sobre a prpria vida e o respeito sua intimidade. Limita, portanto, a intromisso dos outros indivduos no mundo da pessoa que esteja em tratamento. Os fundamentos filosficos desse princpio podem ser encontrados, entre outros autores, em Locke (23), Kant (24) e J. S. Mill (25). O princpio da beneficncia requer, de modo geral, que sejam atendidos os interesses importantes e legtimos dos indivduos e que, na medida do possvel, sejam evitados danos. Na Biotica, de modo particular, esse princpio se ocupa da procura do bem-estar e interesses do paciente por intermdio da cincia mdica e de seus representantes ou agentes. Fundamenta-se nele a imagem do mdico que perdurou ao longo da histria, e que est fundada na tradio hipocrtica: "usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade e juzo, mas nunca para fazer o mal e a injustia" (26); "no que diz respeito s doenas, criar o hbito de duas coisas: socorrer, ou, ao menos no causar danos" (27). A mesma mensagem, com o mesmo arqutipo da prxis mdica, est presente na obra do mdico John Gregory (28), na poca do iluminismo. O princpio da justia exige eqidade na distribuio de bens e benefcios no que se refere ao exerccio da medicina ou rea da sade. Uma pessoa vtima de uma injustia quando lhe negado um bem ao qual tem direito e que, portanto, lhe devido. Para a fundamentao filosfica do princpio da justia podem ser utilizados diversos autores, merecendo ser destacados Aristteles (29) e John Rawls (30). Assim como o princpio da autonomia atribudo, de modo geral, ao paciente, e o da beneficncia ao mdico, o da justia pode ser postulado, alm das pessoas diretamente vinculadas prtica mdica (mdico, enfermeira e paciente), por terceiros, como poderiam ser as sociedades para a defesa dos direitos da criana, em defesa da vida, ou grupos de apoio preveno da AIDS, cujas atividades e reclamaes exercem uma influncia notvel na opinio pblica, atravs dos meios de comunicao social. So esses os princpios que, inicialmente, sustentam o exerccio da Biotica. A aplicao dos mesmos nos diferentes casos nem sempre fcil, nem conclusiva; mas o seu uso constitui uma amostra do interesse e importncia pelas formas corretas de agir.

Concluso

Depois desta exposio, resulta bvia a convenincia de uma revista dedicada Biotica, haja vista que a nossa sociedade precisa de: 1. Um meio eficiente para a formao continuada dos profissionais da sade nessa rea. 2. Um instrumento de ajuda e atualizao para os Conselhos de Medicina e outros Conselhos da rea de sade. 3. Um estmulo para a criao da cadeira de Biotica nas Faculdades de Medicina do pais e a preparao conveniente dos respectivos professores e alunos. 4. Um lugar destacado para o dilogo interdisciplinar que dever ter como protagonistas: mdicos, especialistas em tica e biotica, advogados, polticos, socilogos e representantes das diversas religies.

Um foro no qual se discutam, com antecedncia sua aprovao pelo Congresso Nacional, as futuras leis sobre: reproduo assistida, uso de embries e fetos humanos para fins diagnsticos, teraputicos e cientficos, transplantes de rgos, rejeio do tratamento em pacientes terminais, criao do comit nacional de biotica e outros tpicos que a sociedade julgar pertinentes, ou seja, uma tribuna cultural, profissional e poltica que enriquea o pas e o aproxime das naes que j a possuem. So esses alguns dos espaos que esta revista se prope preencher.

Referncias Bibliogrficas 1. Veatch RM. Medical ethics. Boston: Jones and Barllet Pub., 1989:III 2. Kokkonen P. Human artificial procreation. Council 12.of Europe's Report 1989. Ann N Y Acad Science 1991 ;626:612-21. 3. Faden RR, Beauchamp TL. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986:94. 4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 3rd ed. New York: Oxford University Press,1989:67-119. 5. Lockwood M,editor. Moral dilemmas in modern medicine. Oxford: Oxford University Pres, 1985:4. 6. McCarrick PM. Ethics comittees in hospitais. Kennedy Institute of Ethics Journal 1992;2:285-306. 7. Engelhardt HT Jr. Bioethics and secular humanism: the search for a common morality. London: SCM Press; Philadelphia: Trinity Press International, 1991: Xl. 8. Walters L. La religione e la rinascita dell'etica medica negli Stati Uniti: 1965-1975. In: Sep EE,editor. Teologia e biotica. Fondamenti e problemi di frontiera. Bologna: Dehoniane, 1989:35-57. 9. Toulmin SE. How medicine saved the life of ethics. Perspect Biol. Med. 1982;25:736-50. 10. Hare RM. Medical ethics: can the moral philosopher help? In: Spicker SF, Engehardt HT Jr. editors. Philosophical medical ethics: its nature and significance. Boston-Dordrecht: Reidel Publishing Company, 1977: 49. 11. Viafora C,editor. Vent'anni di biotica. Padova: Fondazione Lanza Gregoriana Libreria Editrice, 1990:75. 12. Gracia D. Fundamentos de Biotica. Madrid: Eudema Universidad, 1989:11. 13. Sgreccia E. Manuale di biotica II: aspetti medico-sociali. Milano: Vita e Pensiero, 1991:15. 14. Hippocrates. Hippocrates I: the oath. Cambridge: Harvard University Press; London: William Hienemann Ltd., 1984:300-1. 15. Harris J. The value of life: an introduction to medical ethics. London: Routiedge and Kegan Paul, 1985: XV. 16. Potter VR. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1971.

17. Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics. New York: The Free Press; London: Collier Macmillan Publishers, 1978. 18. Reicht WT, editor. Op. cit. vol.I, XIX. 19. Mahowald MB. Biomedical ethics: a precious youth. In: Demarca J, Fox RM. New directions in ethics. London: Routledge and Kegan Paul, 1986. 20. Clouser KD. Bioethics. In: Reich WT, editor. Op. cit.1:125. 21. Barbash F, Russel CH. Permitted death gives life to an old debate. The Washington Post 1982 apr:17. 22. Faden RR, Beauchamp TL. op.cit. 1986:. 23. Locke J. Ensayo sobre el gobierno civil. Madrid: Aguilar, 1976:. 24. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Hamburg: Velag von Felix Meiner, 1965:41. 25. Mill JS. On liberty. New York: Meridian Book, 1974: 135. Edited with and introduction by Mary Warnock. 26. Hippocrates. Op.cit. 298-9. 27. Hippocrates. Hippocrates l: Epidemics. Cambridge: Harvard Unversity Press; London: Willian Heinemann Ltd., 1984: 164-5. 28. Gregory J. Lectures on the duties and qualifications of a physician. London: Straham, 1772. 29. Aristotelis. Ethica nicomachea. Oxford: Oxford University Press, 1979: 1129a-39b. (Oxford Classical Texts) 30. Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harvard University Press, 1971:60.