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MODULO NO. 1 PARTE II PROCESO DE ENFERMERIA

Elaborado por:

MARINA HIGUERA de QUINTERO

Enfermera U.I.S. Magister en Pediatra Universidad Javeriana Directora de Posgrados F.U.C.S.

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERIA CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA BOGOTA D.C. 2002

CONTENIDO

INTRODUCCION ________________________________________________________ 3 PRE-TEST ______________________________________________________________ 4 1. OBJETIVOS __________________________________________________________ 7

1.1. OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 7 1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ______________________________________________ 7

2. PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________ 8

2.1. OBJETIVOS DEL PROCESO DE ENFERMERIA ____________________________ 9 2.2. VENTAJAS _____________________________________________________________ 9 2.3. CARACTERSTICAS ___________________________________________________ 10 2.4. EL RAZONAMIENTO CRITICO Y EL PROCESO DE ENFERMERIA _________ 11 2.5. VALORACIN _________________________________________________________ 12 2.6. DIAGNSTICO ________________________________________________________ 12 2.7. PLANIFICACIN ______________________________________________________ 13 2.8. EJECUCIN ___________________________________________________________ 13 2.9. EVALUACIN _________________________________________________________ 13 2.10. 2.11. PRIMERA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA:____________________ 14 SEGUNDA FASE DEL PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA _____ 29

2.12 TERCERA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: PLANIFICACION______ 42 2.13. CUARTA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: EJECUCION ___________ 58 2.14 QUINTA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: EVALUACION __________ 59

BIBLIOGRAFIA ________________________________________________________ 63

INTRODUCCION

En un principio, el ejercicio de la enfermera abarcaba numerosos papeles. La enfermera se centraba en las medidas de consuelo y en el mantenimiento de un entorno higinico. Adems, los papeles del farmacutico, dietista, fisioterapeuta y asistente social formaban parte de la prctica de la enfermera. El profesional de enfermera como prestador de servicios cubra todas las necesidades del paciente. Desde entonces, han aparecido varios factores que han alterado las dimensiones de la prctica de la enfermera, como cambios sociales, cientficos o tecnolgicos, docentes econmicos y polticos. Durante el proceso evolutivo, el hilo central que se ha mantenido es el enfoque del profesional de enfermera en las necesidades totales del paciente. Al pasar la enfermera de prestadora de servicios secundarios a coordinadora le ha permitido concentrarse en el conjunto de conocimientos exclusivos de la enfermera. El mtodo mediante el cual se consigue esto es el proceso de enfermera.

La prctica de la enfermera se ve continuamente enfrentada a la identificacin de problemas, cuyo objetivo no es solo combatir la enfermedad, sino satisfacer las necesidades humanas cuya valoracin y diagnstico forman parte de la prctica actual de la enfermera. A veces, la enfermera advierte ante los problemas del paciente que deben ser tratados por otros profesionales e ignora o deja de detectar problemas que ella misma puede tratar de forma independiente.

Este modulo se centra en el diagnstico y tratamiento de los problemas que la enfermera puede y debe tratar, legal e independientemente, y proporciona un resumen condensado y organizado de la prctica de enfermera, concebido para promover una enfermera clnica creativa. Este mdulo tambin ayudar a las enfermeras a aplicar sus conocimientos tericos en la prctica clnica. Las enfermeras con experiencia lo pueden usar para recordar su aprendizaje anterior y para intervenir en aquellas situaciones que previamente pasaron desapercibidas o no fueron reconocidas.

PRE-TEST

A continuacin encuentra unas preguntas que tienen como objeto que usted identifique que conoce del tema. Lea cuidadosamente el enunciado y las

alternativas y seleccione una UNICA RESPUESTA.

1. Uno de los siguientes NO es beneficio del proceso de enfermera: a. Se centra en ensear como se curan las enfermedades y traumatismos. b. Previene que las enfermeras pierdan de vista la importancia del factor humano. c. Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente. d. Adapta las intervenciones al individuo no a la enfermedad 2. En la fase de valoracin del proceso de enfermera. a. b. c. d. Se jerarquizan los problemas Se organiza la informacin acerca del paciente y su familia Se miden los avances hacia las metas. Se incluyen las acciones necesarias para eliminar el problema.

3. Las fases del proceso de enfermera son: a. b. c. d. Valoracin, diagnstico, planificacin. Valoracin - planificacin - ejecucin Valoracin - planificacin. ejecucin - evaluacin Valoracin - diagnstico - planificacin - ejecucin - evaluacin

4. Al escribir el diagnstico de enfermera usted tiene en cuenta: a. Los problemas relacionados con al estructura o funcin de los rganos o sistemas b. Los problemas de salud identificados desde la perspectiva del paciente. c. Respuestas humanas ante la enfermedad o procesos vitales. d. b y c son correctas

5 5. La ejecucin tiene directa relacin con: a. Ordenes mdicas y diagnostico de enfermera. b. Diagnstico de enfermera y valoracin c. Planificacin y actividades de enfermera d. Realizacin de actividades dependientes, independientes e

interdependientes.

6. El plan de cuidado es: a. El mecanismo para convertir los resultados esperados en acciones. b. El registro de la evolucin del paciente c. La expresin escrita del proceso de enfermera. d. El reflejo de las rdenes del mdico.

7. Las intervenciones de enfermera son actividades que realiza la enfermera para: a. Controlar el estado de salud. b. Prevenir, resolver o controlar un problema c. Promover la mxima salud e independencia d. Todas las anteriores son correctas

8. El uso de Dxs de enfermera en la prctica asistencial favorece la organizacin y la profesionalizacin de las actividades, al permitir: EXCEPTO: a. Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de salud b. Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio profesional c. Identificar los problemas de salud desde la perspectiva de la ciencia mdica. d. Mejorar y facilitar la comunicacin inter e intradisciplinar.

9. Cul de las siguientes actividades realiza usted durante la fase de planeacin: a. Establecimiento de prioridades

6 b. Determinacin de los resultados esperados. c. Planeacin de los cuidados de enfermera. d. Todas las anteriores son correctas.

10. Las siguientes son directrices que se deben tener en cuenta al escribir los resultados esperados. a. Deben contener el comportamiento esperado del paciente b. Deben relacionarse directamente con la respuesta humana. c. Deben ser evaluables. d. Todas las anteriores son correctas.

1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

Al finalizar este mdulo las enfermeras debern aplicar el proceso de enfermera en la atencin al individuo, familia y comunidad en el mbito clnico y ambulatorio

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir Los cinco pasos del proceso de enfermera Identificar las cinco fases de la valoracin Describir como se recogen los datos Explicar como la organizacin de los datos influye en la identificacin de los problemas. Describir un mtodo de organizacin de los datos que facilite la identificacin de los diagnsticos de enfermera. Explicar porqu se considera el diagnstico la fase fundamental del proceso de enfermera. Describir las cuatro fases de la planificacin Explicar porqu los objetivos mensurables y especficos son esenciales en la planificacin. Definir las actuaciones de enfermera Identificar son las caractersticas de la evaluacin.

2. PROCESO DE ENFERMERIA

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera, es el mtodo conocido como proceso de enfermera. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de los objetivos. Es organizado y sistemtico porqu consta de cinco pasos secuenciales e interrelacionados: valoracin, diagnstico planificacin, ejecucin y evaluacin, en los cuales se realizan acciones intencionadas tendientes al logro de los resultados esperados. El proceso de enfermera se basa en la idea de que el xito de los cuidados se mide por el grado de eficiencia y el grado de satisfaccin.

El proceso de enfermera se origina cuando, por primera vez fue considerado como un proceso, esto ocurri con May (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), quienes consideraron un proceso de tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro etapas (valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin); y Bloch en 1.974, Roy (1975) y otros aadieron la fase diagnstica al proceso convirtindolo en un proceso con cinco etapas (valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin).

Valoracin : Es la primera fase del proceso de enfermera que consiste en la recoleccin y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Diagnstico de Enfermera: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

9 problemas, as como para promocionar la salud. Ejecucin. programados. Evaluacin. Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados

2.1.

OBJETIVOS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir individualizando, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin :

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

Establecer planes de cuidado individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas. Evaluar los resultados de los cuidados de enfermera.

2.2.

VENTAJAS

La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones en la profesin, el paciente y la enfermera; profesionalmente, el proceso de enfermera define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el paciente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para la enfermera se produce un aumento de la satisfaccin, as como un fortalecimiento del ejercicio profesional.

10 Para el PACIENTE son:

Participa en su propio cuidado. El paciente proporciona datos para la valoracin, valida el diagnstico de enfermera, confirma los resultados y las actuaciones, ayuda en su ejecucin y proporciona antecedentes para la evaluacin. Adems el plan de cuidados escrito:

Favorece la continuidad de los cuidados, lo que da lugar a un ambiente seguro y teraputico. Mejora la calidad de los cuidados. Favorece la atencin individualizada.

Para la ENFERMERA:

Se convierte en experta. Aumenta la satisfaccin por el trabajo y potencia el desarrollo profesional. El desarrollo de relaciones significativas entre el profesional de enfermera y el paciente se ve facilitado por el Proceso de enfermera. Las recompensas

obtenidas por la prctica de la enfermera suelen derivar de la capacidad del profesional identificadas. La satisfaccin profesional se puede ver aumentada tambin por el uso del plan de cuidados desarrollado a partir del Proceso de Enfermera. Planes escritos ahorran tiempo y energa y evitan la frustracin generada por los ensayos, y errores de la prctica de la enfermera. de enfermera para ayudar al cliente a cubrir las necesidades

2.3.

CARACTERSTICAS

Tiene una Finalidad: Se dirige a un objetivo.

11 Es Sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Es Dinmico: Responde a un cambio continuo. Es Interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, la familia y otros profesionales de la salud. Es Flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Tiene una Base terica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera.

2.4.

EL RAZONAMIENTO CRITICO Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

En la prctica profesional, la enfermera toma decisiones intencionadas y dirigidas a un objetivo. El razonamiento crtico consiste en la puesta en duda de suposiciones, la determinacin de conclusiones y la identificacin de

justificaciones que las apoyen. La Enfermera necesita poseer una capacidad de razonamiento crtico como individuo y como profesional; debe ser capaz de tomar decisiones personales informadas, y tambin todas las que sean necesarias para prestar una atencin de enfermera segura, competente y calificada. Se debe poseer capacidad de razonamiento crtico que lo utilizar para tomar decisiones profesionales. Debe reunir datos, definir con precisin problemas reales y ejecutar con

potenciales, realizar la mejor eleccin entre varias alternativas, seguridad un plan de cuidados

y evaluar la eficacia de las actuaciones de

enfermera. Por ello, el proceso de enfermera se convierte en el sistema dentro del cual puede aplicar su capacidad de razonamiento crtico. Este enfoque se basa en el mtodo cientfico y reduce las limitaciones impuestas cuando las opiniones,

12 valores o sentimientos influyen en su proceso de razonamiento. El uso constante de la capacidad de razonamiento crtico perfectamente desarrollado aumenta las posibilidades de xito en la prctica de la enfermera y los resultados positivos para los pacientes.1

Preguntas que las enfermeras que utilizan el razonamiento crtico se deben hacer durante las diversas etapas del proceso de enfermera

2.5.

VALORACIN

Estoy centrando mi atencin en lo que el paciente/familia identifican

como

problemas, y en cmo veo yo la situacin? Estoy segura de que comprendo las cosas correctamente? Es correcta mi informacin? Conozco todos los hechos necesarios? Hay alguna informacin que debo comunicar inmediatamente?

2.6.

DIAGNSTICO

Estoy cualificada para determinar cul es el problema o necesito ayuda? Tengo alguna predisposicin que pueda afectar el modo en que veo estos problemas? Estoy dando la mayor prioridad al abordaje de los problemas identificados por el paciente y la familia as como aquellos que me parecen importantes? Qu otros problemas podra sugerir esta informacin? Qu evidencia tengo que apoye que estos son los problemas?. Considerando la situacin en su conjunto, Cules

Iyer Patricia, Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera.

13 son es este momento los tres problemas ms importantes? .

2.7.

PLANIFICACIN

Estoy cualificada para trazar un plan de accin o necesito ayuda? Cules son los objetivos ms importantes que necesitamos alcanzar? Me he asegurado que el paciente y la familia estn de acuerdo con los objetivos propuestos? . El plan de accin es prctico? Qu piensa el paciente sobre el plan? .

2.8.

EJECUCIN

Hay cambios en el estado actual que requieren un cambio inmediato en el plan de accin? Estoy pasando por alto alguna cosa nueva? Recuerdo preguntar al paciente y a la familia cmo creen ellos que van las cosas He valorado las cosas desde la perspectiva del paciente as como de la ma propia?.

2.9.

EVALUACIN

Estoy pasando por alto alguna cosa? Hay problemas nuevos? Cmo se siente el paciente hoy? Cmo describe l la situacin de los problemas identificados en el plan?. Cmo ha funcionado el plan? Los datos de la valoracin indican que hemos logrado nuestros objetivos? Estoy segura de que los problemas estn

14 realmente resueltos?. An se necesitan cuidados de enfermera? Hemos logrado los resultados esperados? .

2.10. PRIMERA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

Valoracin

La valoracin es la primera fase del proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recoleccin y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: Estas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales y los textos de referencia. Durante la fase de valoracin, la Enfermera realiza actividades especficas que le ayudarn a ser una pensadora crtica y a encontrar la informacin que necesita para comprender los problemas y tomar decisiones sobre el plan de cuidados.

Estas actividades son: Recoleccin de datos. Reunir informacin sobre el paciente Validacin de los datos. Asegurarse de que la informacin que posee es exacta. Organizacin de los datos. Organizar los datos en grupos de informacin que ayudarn a identificar patrones de salud o enfermedad. Identificacin de Patrones funcionales. Tomar una decisin tentativa sobre lo que pueden significar ciertos patrones de informacin y focalizar la recogida
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de datos para obtener ms informacin para comprender mejor la situacin.

Alfaro Lefeure, Aplicacin del Proceso de Enfermera.

15 Comunicacin/Anotacin de los datos: Comunicar y registrar las anomalas para acelerar el tratamiento; registrar los datos de la valoracin para comunicar el estado actual de salud.

Recogida de Datos:

La recogida de datos empieza cuando alguien entra en

contacto con el sistema de cuidados de la salud y contina durante todo el tiempo en que necesita esos cuidados. La informacin recogida en esta contacto inicial proporciona la base para determinar el estado actual de salud y establecer un plan inicial de cuidados. La informacin reunida en los encuentros posteriores no slo le aportar datos sobre la situacin de salud, sino tambin sobre cmo responde la persona al plan de cuidados.

Recursos que se utilizan para recoger datos: Aunque la recogida de datos implica la utilizacin de muchos recursos diferentes, se debe considerar al paciente como la principal fuente de informacin. El resto de la informacin se extraer de los registros mdicos, registros de enfermera, la familia, otros profesionales que hayan trabajado con el paciente y la bibliografa que encuentre sobre sus problemas. Tipos de valoraciones de Enfermera

Valoracin de los datos bsicos. Se realiza durante la entrevista inicial con el paciente para reunir informacin sobre todos los aspectos de su estado de salud. Esta informacin, tambin llamada base de datos de referencia, le dice cmo est el paciente, antes de iniciar la intervencin.

La valoracin de los datos bsicos debera ser planificada, sistemtica y completa para promover la recogida de datos sobre todos los aspectos del estado de salud del paciente. Por esta razn, se ha desarrollado un instrumento de valoracin, que gua la obtencin y registro de la informacin que se necesita para desarrollar un plan inicial de cuidados.

16 En los ltimos aos, muchas escuelas de enfermera y centros de cuidados han cambiado el enfoque de sus instrumentos de valoracin de un modelo mdico (orientado a la enfermedad) a un modelo de enfermera (holstico, que se orienta a las respuestas humanas). Esto se debe a que la organizacin de los datos mediante un modelo mdico slo ayudar a recoger informacin sobre problemas mdicos. Sin un enfoque de enfermera holstico, es probable que omita informacin importante sobre el funcionamiento de la persona como ser biopsicosocial. Son este tipo de datos sobre cmo vive la persona su vida diaria, los que sern cruciales cuando desarrolle un plan de cuidados de enfermera. Valoracin focalizada. Se realiza para reunir informacin especfica sobre un3 solo aspecto o problema. Por ejemplo, suponga que est ayudando a deambular a alguien que ha mencionado que tiene problemas de equilibrio de vez en cuando. Usted reconoce la necesidad de obtener informacin ms especfica y centrarse en la valoracin del problema de equilibrio. Por ej.

Usted podra valorar su marcha y pedirle que aclare lo que significa tener problemas de equilibrio de vez en cuando La valoracin focalizada es el principal mtodo de la valoracin continuada. Es decir, tras identificar un problema tendr que realizar valoraciones focalizadas peridicas para controlar su estado.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoracin del paciente, stos requisitos previos son: Las convicciones del profesional. Conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud, la enfermedad. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso. Los conocimientos profesionales. Se debe tener una base de conocimientos slida, que permita hacer una valoracin del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar tambin
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OPCIT, Iyer Patricia.

17 la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones. Habilidades. Estas se adquieren en la valoracin con la utilizacin de mtodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la comunicacin y del aprendizaje. Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse. Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que se percibe a travs del uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extradas con pocos o ningn signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermera inadecuados

Es primordial seguir un orden en la valoracin de forma que en la prctica la enfermera adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible de la consulta de

enfermera. El proceso a seguir puede basarse en distintos criterios: Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica. Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas. Criterios de valoracin por "patrones Funcionales de Salud": la obtencin de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoracin inicial, donde se debe buscar:

18 Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

- Factores contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores se debe tener en cuenta:

Confirmar los problemas de salud detectados. Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente.

Determinacin de la continuidad del plan de cuidados establecido.

Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente En la recogida de datos se necesita:

Conocimientos cientficos (anatoma, fisiologa, etc...) y bsicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones).

Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas). Convicciones (ideas, creencias, etc...) Capacidad creadora. Sentido comn. Flexibilidad.

Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Nos interesa saber las caractersticas personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos que se recogen son: Datos Subjetivos: Estos no se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos).

19 Datos Objetivos: se pueden medir con cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial) Datos histricos Antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. Identificacin de claves y elaboracin de inferencias Los datos objetivos y subjetivos identificados actan como claves. Las claves son indicaciones o recordatorios que le llevan a sospechar la existencia de un problema.

Ejemplo:

Datos subjetivos. El paciente dice: Acabo de empezar a tomar penicilina por un absceso dental.

Datos objetivos. Usted observa fina erupcin en el cuerpo.

Los datos anteriores son claves que le llevan a inferir( sospechar) que la persona tiene una reaccin alrgica a la penicilina. La forma en que usted interpreta o percibe una clave se llama inferencia. En este caso ha hecho una inferencia sobre la erupcin: ha interpretado que probablemente significa una reaccin a la penicilina.

Las inferencias pueden hacerse a partir de una sola clave o de un grupo de ellas. Pero recuerde cuantas ms claves tenga, ms probable ser que haga inferencias correctas.

20 Mtodos para obtener datos:

A. Entrevista Clnica

Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos.

Existen dos tipos de entrevista, formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.

El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene 4 finalidades estas son:

Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. Facilitar la relacin enfermera/Paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos. Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin.

La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva. Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la

21 consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos, tambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.

La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos: Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican. Otro mbito de la entrevista es el de una habilidad tcnica. La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos.

Se pueden encontrar tres tipos de interferencias: Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Por parte del paciente, los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismo, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso de responsabilizacin de las obligaciones. Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexin emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente.

22 Las tcnicas verbales son: El interrogatorio que permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las ms usuales son:

Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.

B. La Observacin

En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a travs de la relacin enfermera - paciente.

Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa y del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una habilidad que precisa

23 prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados.

C. La Exploracin Fsica.

La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploracin fsica. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra). Palpacin: Examen mediante el tacto y la sensacin. Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un carrillo de la cara. Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza un estetoscopio.

Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen fsico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:

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Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemtica y simtrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.

La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica en cualquiera de los mtodos que utilicemos.

Validacin de los Datos . El propsito de la validacin, o verificacin de los datos es confirmar que su informacin es real y completa. Esto significa que debe asegurarse que ha identificado todas las claves y de que sus inferencias o interpretaciones son

correctas. Si no est segura de la validez de su informacin, obtenga ms datos en vez de seguir adelante y analizar e identificar problemas basndose en datos incorrectos o incompletos. Utilizar informacin incorrecta o incompleta podra hacer que cometiera un error en la identificacin de los problemas.

Al hacer validacin de los datos. Tenga presente que los datos que se miden con una escala exacta de medicin se aceptan como verdaderos Ej. Peso, talla, exmenes de laboratorio. Recuerde que los datos observados por otra persona pueden ser ciertos o no. Cuando la informacin es crtica debera verificarla, observar y entrevistar directamente al paciente. Adquiera el hbito de validar los datos que son cuestionables empleando las

25 siguientes tcnicas: Comprobando sus propios datos es decir rectificando los datos que ha obtenido, buscando factores que puedan alterar la exactitud de los datos, pidiendo a otra persona preferiblemente un experto, que recoja los mismos datos, comparando sus hallazgos y los datos objetivos.

Organizacin de los datos. Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el modo ms habitual de organizar los datos es por patrones funcionales.

Los componentes de la valoracin del paciente que se han seleccionado como necesarios son: Datos de identificacin Datos culturales y socioeconmicos Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de las pruebas diagnsticas y los tratamientos prescritos. Valoracin fsica Valoracin por patrones funcionales4

Valoracin Por Patrones Funcionales. El trmino valoracin significa evaluacin. para En enfermera, el trmino se utiliza

describir la evaluacin inicial y continuada del estado de salud de una

persona, familia o comunidad. La valoracin sistemtica y premeditada es un proceso intencionado, basado en un plan para recoger y organizar la informacin. La recogida de informacin se organiza de forma que facilite la evaluacin de salud y el diagnstico enfermero.

Alfaro Op.cit. Pag.12

26 El trmino patrn est definido como una configuracin de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo. Las secuencias de comportamiento, ms que los hechos aislados, son los datos utilizados para las inferencias o juicios clnicos. Puede haber confusin acerca del uso del trmino patrones funcionales. Dado que funcional es un trmino utilizado tambin por otras profesiones, es til considerar las diferencias y similitudes de su uso en diferentes campos. Tradicionalmente, las formas de vida o los patrones funcionales, han sido un eje importante de actividades de enfermera de promocin de la salud, asistencia y rehabilitacin. En medicina la palabra funcin se usa para describir un proceso fisiolgico, como la funcin respiratoria, cardiaca o mental. El eje del diagnstico se basa en la funcin de las clulas, rganos y sistemas, y no en la funcin integrada del individuo en su conjunto.

Los rganos y sistemas estn a un nivel ms bajo de complejidad que los patrones funcionales de salud, los cuales representan el funcionamiento humano integral. Por ejemplo los sistemas cardaco, respiratorio y neuromuscular son factores importantes en cualquier patrn de actividad y ejercicio. Por tanto, el patrn es ms que las partes que lo forman; el patrn de salud es una manifestacin del todo. Es incorrecto denominar a algunos patrones funcionales de salud fisiolgicos y a otros psicosociales. Cada patrn es una expresin biopsicosocialespiritual.

Los patrones funcionales de salud son 11

1. Patrn de percepcin de salud- Manejo de la salud

Describe el

patrn de salud y bienestar percibido por el paciente y como maneja la salud. Incluye la percepcin del paciente de su estado de salud. Tambin incluye el nivel general de comportamientos de cuidados de salud como actividades de promocin de salud, adherencia a prcticas preventivas de salud mental y fsica, prescripciones mdicas o de enfermera y seguimiento de cuidados.

27

2. Patrn Metablico Nutricional: Describe el patrn del consumo de alimentos y lquidos del paciente relativo a las necesidades metablicas y aportes complementarios de nutrientes. Se incluyen las referencias de cualquier lesin de piel y la capacidad general de cicatrizacin. Se incluyen la condicin de la piel, pelo, uas, membranas mucosas y dientes y medidas de la temperatura corporal, talla y peso.

3. Patrn de Eliminacin. Describe los patrones de funcin excretora (intestino, vejiga y piel) de los individuos. Incluye la regularidad percibida por el individuo de la funcin excretora, el uso sistemtico de laxantes y cualquier cambio o alteracin en el patrn del tiempo, forma de excrecin, calidad o cantidad. Tambin incluye el uso de dispositivos para el control de la excrecin. Si procede se incluye el patrn de eliminacin de residuos tanto familiar como comunitario.

4. Patrn de Actividad y Ejercicio: Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo. Incluye los requerimientos de consumo de energa de las actividades de la vida diaria, como higiene, cocinar, comprar, comer trabajar y mantenimiento del hogar. Tambin estn incluidos el tipo, la cantidad y la calidad del ejercicio, incluyendo los deportes, lo cual describe el patrn tpico. El nfasis est en las actividades de mayor importancia para el paciente.

5. Patrn de Sueo - Descanso: Describe los patrones de sueo, descanso y relax. Incluye los patrones de sueo y los perodos de descanso a lo largo de las 24 horas del da. Tambin estn incluidas las ayudas para dormir como las medicaciones o la rutina empleada a la hora de acostarse.

6. Patrn Cognitivo Sensorial: Describe los patrones sensorio - perceptuales y cognitivos. Incluye la adecuacin de los rganos de los sentidos, como la vista, el odo, el gusto, el tacto o el olfato, y la compensacin o prtesis

28 utilizada para hacer frente a los trastornos. Las manifestaciones de percepcin del dolor y como se tratan ste. Se describen las habilidades cognitivas funcionales, como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.

7. Patrn de Autopercepcin - Autoconcepto: Describe el patrn de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes acerca de uno mismo, como la percepcin de las capacidades (cognitivas, afectivas o fsicas), imagen, identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.

8. Patrn de Rol - relaciones:

Describe el patrn de compromiso de rol ms importantes y las

relaciones. Incluye la percepcin de los roles

responsabilidades en la situacin actual del cliente. Estn incluidos la satisfaccin o las alteraciones en la familia, trabajo o relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles.

9. Patrn de Sexualidad - reproduccin: Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad; Describe el Patrn reproductivo. Incluye la satisfaccin percibida o las alteraciones en la sexualidad o en las relaciones sexuales.

10. Patrn de Tolerancia y enfrentamiento al Estrs: Describe el patrn general de adaptacin y la efectividad del patrn en trminos de tolerancia al estrs. Incluye la reserva o capacidad para resistir los cambios en la propia integridad, formas de tratar el estrs sistemas de apoyo familiar o de otro tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.

11. Patrn de Creencias y valores: Describe los patrones de valores, resultados o creencias (incluyendo las espirituales) que guan las elecciones o decisiones. Incluye lo que es percibido como importante en la vida y cualquier

29 percepcin de conflicto en los valores, creencias o expectativas relativas a la salud5.

2.11. SEGUNDA FASE DEL PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Evolucin histrica del diagnstico de Enfermera . El proceso diagnstico tuvo una evolucin histrica similar a la del proceso de enfermera. El trmino diagnstico de enfermera se utiliz por vez primera en la dcada de loas aos 50. En 1.960, Faye Abdellah introdujo un sistema de

clasificacin para la identificacin de 21 problemas clnicos del paciente. Este sistema se utiliz en el plan de estudios de las escuelas de enfermera en los aos 60, para ayudar a los estudiantes a identificar las respuestas del paciente ante la salud y la enfermedad que necesitaban actuaciones de enfermera.

En la dcada de los aos 70, varios dirigentes de la enfermera reconocieron la necesidad de desarrollar una terminologa para describir los problemas de salud diagnosticados y tratados por el profesional de enfermera. En 1973, tuvo, lugar la primera conferencia nacional sobre la clasificacin de los diagnsticos de enfermera. El grupo comenz a formular diagnsticos de enfermera y public una lista provisional. Desde entonces, el grupo ha continuado trabajando para desarrollar y clarificar diagnsticos de enfermera.

La American NursesAssociation (ANA) aprob y legitim el uso del trmino diagnstico de enfermera en las Directrices para la prctica de la Enfermera publicadas en 1.973. En la Directriz II se deca que los diagnsticos de enfermera
5

Gordon Maryory. Diagnstico de Enfermera. Proceso y aplicacin

30 se obtienen de los datos del estado de salud del paciente. Posteriormente varios estados comenzaron a incorporar el concepto a sus leyes sobre la prctica de la enfermera. Esto proporcion al profesional de enfermera un derecho legal y una obligacin profesional de utilizar el proceso diagnstico para diagnsticos de enfermera adecuados. determinar los

Desde 1973, hasta el presente, han aparecido diversas definiciones de diagnstico de enfermera. Estas definiciones describen el diagnstico de enfermera como problemas, respuestas, evaluacin o juicio6.

Definiciones de diagnstico de enfermera Una funcin independiente de la enfermera, una evaluacin de las respuestas personales del paciente, a sus respuestas humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones. Las respuestas a los problemas de salud reales o potenciales que la enfermera en virtud de su educacin y experiencia est capacitada, autorizada y legalmente responsabilizada para tratar.

El profesional de enfermera, ser el responsable de diagnosticar y tratar las respuestas humanas a problemas reales y potenciales de salud (ANA, 1.980). La habilidad de la enfermera, desarrollada como resultado de la educacin y la experiencia, identifica aquellas funciones de enfermera que se pueden ordenar de forma independiente, sin que sea necesaria la colaboracin con el mdico ni con otros profesionales de la salud. Estas funciones pueden incluir enfoques preventivos, como la educacin, los cambios de posicin y la deteccin de complicaciones, o enfoques correctivos, como la administracin obligada de lquidos, el cuidado de la piel y el asesoramiento. Este enfoque en acciones
6

Carpenito Lynda. Planes de cuidado y documentaciones en enfermera.

31 independientes de enfermera, no slo evita la duplicacin y la superposicin con otras disciplinas, sino que tambin se continan para definir y validar elementos de la prctica de la enfermera7. los

Definicin Actual de Diagnstico de enfermera

Juicio clnico sobre las respuestas humanas de un individuo familia o comunidad a los problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales, para las cuales la enfermera puede legalmente prescribir intervenciones definitivas

independientes para prevenir, corregir y controlar los problemas.

Las

funciones

de

Enfermera

tienen

tres

dimensiones,

dependiente,

interdependiente e independiente, segn el nivel de decisin que corresponde a la enfermera, surgirn problemas o necesidades en la persona que competirn a un campo u otro de actuacin: La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico prescrito. La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones en cuya prescripcin y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirn como problemas colaborativos o interdependientes. Y son complicaciones

fisiolgicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolucin y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo. La dimensin independiente de la enfermera, es toda aquella accin que es reconocida legalmente como responsabilidad de enfermera, y que no requiere la supervisin o direccin de otros profesionales. Son los diagnsticos de enfermera (DE).
7

Iyer Op.cit Pag.11

32

Los pasos de esta fase son:

1. Identificacin de problemas: Anlisis de los datos significativos, bien sean datos o la deduccin de ellos, un planteamiento de alternativas como hiptesis. Sntesis: Es la confirmacin, o la eliminacin de las alternativas.

2. Formulacin

de
8

problemas.

Diagnstico

de

enfermera

problemas

interdependientes .

Beneficios del diagnstico de enfermera

Hay que considerar la importancia de los beneficios especficos de una taxonoma diagnstica en los distintos mbitos del que hacer profesional. La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (AEED) en 1993, elabor un documento en el que especificaba estos beneficios: Investigacin: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de enfermera estamos capacitados para tratar, es necesario que los mismos estn bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje comn previo que ane los criterios y facilite la comunicacin e intercambio de datos. En este momento los Diagnsticos enfermeros pueden
8

Alfaro Op.cit Pag.12

33 contribuir a la consolidacin de la disciplina en enfermera mediante lneas de investigacin dirigidas a: Determinar la compatibilidad de una taxonoma con cada uno de los modelos conceptuales. Validar en distintos mbitos culturales las caractersticas definitorias y los factores relacionados de los Diagnsticos de Enfermera aceptados. Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnstico. Realizar el anlisis epidemiolgico de los diagnsticos que presenta una poblacin determinada Identificar nuevas reas de competencia en Enfermera, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validacin de nuevos Diagnsticos. Docencia: la inclusin de los Diagnsticos de Enfermera en el curriculum bsico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite:

Organizar de manera lgica, coherente y ordenada los conocimientos de Enfermera que deberan poseer los alumnos.

Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisin de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencia: El uso de los Diagnsticos en la prctica asistencial favorece la organizacin y profesionalizacin de las actividades de enfermera, al permitir:

Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud.

Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a travs de una valoracin propia.

34

Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermera especficas orientadas a la resolucin o control de los problemas identificados.

Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio profesional.

Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas.

Diferenciar el aporte de enfermera a los cuidados de los hechos por otros profesionales.

Unificar los criterios de actuacin ante los problemas o situaciones que estn dentro del rea de competencia de la profesin

Mejorar y facilitar la comunicacin inter e intradisciplinar.

Gestin: Algunas de las ventajas que comportan la utilizacin de los diagnsticos de enfermera en esta mbito son:

Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organizacin y sistematizacin de las actividades de cuidado.

Permitir, como consecuencia, una mejor distribucin de los recursos humanos y materiales.

Favorece la definicin de los puestos de trabajo, ya que sta podra incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnsticos de Enfermera que se dan con mayor frecuencia.

35 Posibilitar la determinacin de los costos reales de los servicios de Enfermera, y consecuentemente, los costos reales de los cuidados brindados al usuario.

Facilitar el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad de los servicios de Enfermera brindados en un centro o institucin.

Identificar

las

necesidades

de

formacin

para

grupos

profesionales

especficos9.

Componentes de las categoras diagnsticas: tiene 4 componentes:

Cada categora diagnstica

1. Etiqueta descriptiva o ttulo: ofrece una descripcin concisa del problema (real o potencial). Es una frase o trmino que representa un patrn.

2. Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la diferencia de todas las dems.

Cada diagnstico tiene un ttulo y una definicin especfica, sta es la que nos da el significado propiamente del diagnstico.

3. Caractersticas definitorias:

Las caractersticas que definen los diagnstico

reales son los signos y sntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y sntomas, que se han calificado como secundarios estn presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema. 4. Factores etiolgicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan en torno a los factores fisiopatolgicos, relacionados con el tratamiento, la situacin y la maduracin, que pueden influir en el estado de salud o contribuir

Alfaro Opc.cit. pag, 12

36 al desarrollo del problema. Los diagnsticos de enfermera de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo:

37

Fisiopatolgicos (biolgico y psicolgicos): shock, anorexia nerviosa De Tratamiento (terapias, pruebas diagnsticas, medicacin, dilisis De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crnicos, residuos txicos, etc. Personales, como encontrarse en el proceso de muerte, divorcio, etc. De maduracin: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

Tipos de Diagnsticos de Enfermera

Los diagnsticos son de cuatro tipos: Reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles. Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin, caractersticas que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definicin del Diagnstico y las caractersticas que lo definen (Gordon 1990). El trmino "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermera real. Consta de dos partes, formato PES: problema (P) + etiologa /factores causales o contribuyentes. (E).

Ejemplo: Deterioro de la integridad cutnea relacionado con supuracin de herida infectada

Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con dificultad para deglutir Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o

38 similar. Para respaldar un Diagnstico potencial se emplean los factores de riesgo. 1.a descripcin concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el trmino "alto riesgo". Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiologa/factores contribuyentes (E).10

Ejemplo: Alto riesgo de infeccin relacionado con disminucin de la respuesta inmunitaria secundaria a la quimioterapia.

Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con reposo obligado en cama. Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) o respuesta humana + etiologa/factores contribuyentes (E). Posible trastorno de la percepcin de s mismo relacionado con prdida reciente de las responsabilidades del rol secundario a exacerbacin de esclerosis mltiple.

De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o funcin actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo slo la denominacin. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional ms elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educacin para la Salud.

10

Carpenito Lynda. Diagnstico de enfermera. Aplicacin a la prctica clnica.

39 Podemos aadir un quinto tipo: De sndrome: comprenden un grupo de Diagnsticos de Enfermera reales o potenciales que se supone aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situacin determinados. Los Diagnsticos de Enfermera de Sndrome son enunciados de una parte, con la etiologa o factores concurrentes para el Diagnstico contenidos en la denominacin diagnstica.

Directrices para escribir un diagnstico de enfermera Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa - efecto directa. La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermera. Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso. No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico. No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico. No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica. No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera. No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los objetivos11.

11

Alfaro. Op.Cit. Pag. 12

40 Modelo Bifocal De Enfermera Clnica

En 1983, se dise un modelo para la prctica que indicaba a las enfermeras que describieran las reas de conflicto entre los diagnsticos de enfermera y los problemas clnicos. A medida que evolucionaba este modelo, se incluyeron los problemas clnicos ( tanto mdicos como de enfermera) en una categora y se les dio el nombre de problemas interdisciplinarios (Carpenito 1.984). Este modelo

bifocal para la enfermera identifica dos situaciones clnicas en las que intervienen las enfermeras: los diagnsticos de enfermera y los problemas interdisciplinarios.

Las respuestas humanas estn incluidas en los diagnsticos de enfermera y en los problemas interdisciplinarios.12

Problema Interdisciplinario:

Definicin: Los problemas interdisciplinarios son las complicaciones fisiolgicas que se han producido o se pueden producir como resultado de situaciones fisiopatolgicas, relacionadas con el tratamiento y otras. Las enfermeras ejercen un control para detectar su aparicin y estado, y cooperan con la medicina para un tratamiento conjunto definitivo.

Ejemplo: Fisiopatolgicas Hepatitis Embolia Relacionadas con el tratamiento Medicamentos Ventilacin mecnica Ambientales Traumatismo Fuego

Para los problemas interdisciplinarios, las enfermeras prescriben y ejecutan actuaciones de control que estn dentro del mbito de la enfermera. Algunas de

12

Carpenito. Op.cit. Pag.24

41 las actuaciones indicadas para los problemas interdisciplinarios tambin estn indicadas para los diagnsticos de enfermera.

La enfermera toma decisiones independientemente respecto a los problemas interdisciplinarios como a los diagnsticos de enfermera. Las decisiones difieren en que, para los diagnsticos de enfermera, la enfermera prescribe todo el tratamiento definitivo para la situacin; para los problemas interdisciplinarios, la enfermera principalmente controla la condicin del paciente, para detectar la aparicin o el estado de las complicaciones fisiolgicas, para evitar un empeoramiento de su situacin o la muerte. Cuando la enfermera diagnostica un problema interdisciplinario, consulta con el mdico respecto al tratamiento. Cuando la enfermera hace un diagnstico de enfermera, esta colaboracin no es necesaria.

La naturaleza de los problemas interdisciplinarios es que se presentan o estn en riesgo de presentarse siempre que la patologa o el tratamiento estn presentes. Por ejemplo, todos los pacientes intervenidos quirrgicamente en el abdomen, en el pos - operatorio tendrn riesgo de sufrir hemorragia, hipoxia, etc. Los conocimientos especializados de enfermera sern necesarios para determinar quien tiene riesgo e identificar precozmente a estos individuos para evitar la morbilidad y la mortalidad.

La naturaleza de los diagnsticos

de enfermera es que a veces pueden ser certidumbre, pero a menudo es

previstos o esperados con un alto grado de

necesario realizar varias valoraciones para confirmarlos. Debido a la variedad y unicidad de los individuos, los diagnsticos de enfermera son normalmente ms complicados que los problemas interdisciplinarios pero no son ms importantes

Ejemplo: Si la enfermera est controlando para detectar un conjunto o grupo de complicaciones potenciales, en un paciente sometido a quimioterapia, situacin puede registrarse como sigue: esta

42 Posibles complicaciones: Necrosis/ flebitis en el lugar de la va venosa, trombocitopenia, anemia, leucopenia Secundarios a tratamiento de quimioterapia Si est atendiendo a un paciente que tiene Neumona Posibles complicaciones: Insuficiencia respiratoria, shock sptico, ileo paraltico Secundarios a neumona.13

2.12 TERCERA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: PLANIFICACION

Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeacin del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

Etapas de la planificacin: Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados.

Planteamiento de los objetivos del paciente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales

43 son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados.

Los resultados esperados deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades, as como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad14.

Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo.

Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin.
13 14

Alfaro op.cit. Pag. 12 Carpenito. Op.cit. Pag. 28

44 Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo, las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situacin, controlar los cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o el mdico y evaluar la respuesta.

Documentacin y registro del plan de cuidados. Esta seccin abarca todas las actividades citadas paso a paso; recuerde que las tres primeras actividades (determinacin de prioridades, establecimiento de los resultados esperados y determinacin de las intervenciones de enfermera) tienen como objetivo la actividad final; anotar un plan de cuidados individualizado.

El plan de cuidados sirve para los siguientes propsitos. Facilitar la comunicacin entre los distintos cuidadores. Dirigir los cuidados y la anotacin de los mismos. Proporcionar un registro que posteriormente pueda utilizarse para la evaluacin y la investigacin.

La determinacin de Prioridades es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto ser tratados, stos deben planearse con el paciente, de tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin teraputica.

45 Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin holstico humanista, la insatisfaccin de las necesidades bsicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con excepcin de la urgencia en los procesos de morir.

Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridades conjunto con la enfermera/o. En realidad las actividades que la

enfermera desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad.

Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promocin de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermera y que an no se han asumido.

Planteamiento de los Objetivos

Una vez se han priorizado los problemas a tratar, se debe definir los objetivos con respecto a cada problema, teniendo presente que sirven para:

Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones.

46 Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones de enfermera es establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto.

Existen dos tipos de objetivos:

Objetivos de enfermera o criterios de proceso. ( Actuaciones de enfermera) Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultados esperados

Normas generales para la descripcin de objetivos

Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera. Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

Una vez se determinan las prioridades el siguiente paso es el establecimiento de los resultados esperados. El termino resultados esperados se usa de manera intercambiable con el trmino objetivos. No obstante, el trmino resultados esperados es mucho ms especfico. Los resultados esperados tienen tres propsitos:

Son los instrumentos de medicin del plan de cuidados. Usted medir el xito del plan determinando si se han conseguido los objetivos que haba fijado previamente. Dirigen las intervenciones de Enfermera. Cmo sabr lo que tiene que hacer sino sabe lo que quiere conseguir? .

47 Son factores de motivacin. Con frecuencia las cosas que no se van a medir no se hacen.

Al describir los objetivos se debe entender que se estan prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. 15

Las principales caractersticas de los objetivos o resultados esperados del paciente son: Deben ser alcanzables, esto es, factibles de realizar. Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. Ejemplos de verbos mensurables: Identificar, describir, realizar, relatar, explicar, verbalizar, enumerar, coger, demostrar, compartir, expresar, tener un aumento de, tener una disminucin de, tener una ausencia de, ejecutar, comunicar, toser, caminar, permanecer, sentarse, discutir.

Ejemplos de verbos no mensurables: Saber, comprender, apreciar, pensar, aceptar, sentir.

Si el verbo utilizado no describe un resultado que pueda verse u orse como en:

El individuo experimentar menos ansiedad.

La enfermera puede cambiarlo por uno que pueda medir la conducta, como: El individuo informar tener menos ansiedad.

15

Alfaro. Op.cit Pag.12

48 La medicin de la consecucin del objetivo puede hacerse ms fcil de las siguientes formas:

1. Utilizando la frase que se evidencia por para introducir una prueba medible de la reduccin de signos y sntomas como en:

El individuo experimentar menos ansiedad, que se evidencia por una reduccin de los signos y sntomas de la aceleracin, pulso rpido mayor de 90. y en:

El individuo demostrar tolerancia a la actividad, que se evidencia por el retorno al pulso de reposo 76, 3 minutos despus de la actividad.

2. Aadiendo la expresin dentro de lmites normales como en:

El individuo demostrar la cicatrizacin dentro de lmites normales, que se evidencia por la ausencia de enrojecimiento, de secrecin purulenta y de edema:

Deben ser especficos en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, dnde, etc.). As, al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto).

Se deben enunciar en funcin del paciente. Ejemplo: Toms discutir el papel de la insulina en el metabolismo de los hidratos de carbono. Toms se administrar la insulina.

El Sr. Mndez perder 2.5 kg en tres semanas. Roberto descansar acostado durante media hora despus de las comidas. La piel que rodea la incisin permanecer limpia y seca en todo momento.

Deben reflejar la primera parte de la categora diagnstica

49 Deben incluir el tiempo para su realizacin. Se deben escribir resultados esperados a corto, mediano y largo plazo. Los objetivos a corto plazo son los que se pueden conseguir de forma bastante rpida, con frecuencia en menos de una semana. Ejemplo: La seora Prez demostrar maana cmo sostener a su hijo recin nacido.

Susana caminar con muletas y con ayuda, tres das despus de la ciruga. La Sra. Ferrer se girar y cambiar de posicin ella sola cada dos horas.

Los objetivos a largo plazo son aquellos que van a lograrse en un plazo de tiempo ms largo, con frecuencia semanas o meses. A menudo, se fijan varios objetivos a corto plazo para alcanzar un objetivo a largo plazo. Ejemplos: En el momento del alta la Sra. Prez demostrar cmo vestir, alimentar y baar a su hijo recin nacido.

En el momento del alta el Sr. Ruiz demostrar los cuidados completos de la colostoma de acuerdo con los estndares del hospital. Susana caminar sin ayuda con una muleta en el momento del alta 16

Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas,

reestructuracin), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.

16

Iyer. Op.cit. pag 11

50 Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptualizaciones, valores y tendencias emotivas, Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades.

La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el rea del aprendizaje.

Objetivos de Enfermera para los problemas Interdependientes :

Las enfermeras comparten con el mdico la responsabilidad de lograr los resultados esperados de los problemas interdisciplinarios. Por tanto, estos resultados esperados no se desarrollan independientemente Ejemplo:

Posible complicacin: Hemorragia. Objetivo de enfermera: El individuo no sangrar

Como puede verse fcilmente. La enfermera no evita el sangrado sino que detecta los signos precoces del mismo para evitar la morbilidad. Las enfermeras

comparten con el mdico la responsabilidad de lograr los resultados esperados de los problemas interdisciplinarios. Por esto los objetivos del paciente o resultados esperados no son adecuados para los problemas interdisciplinarios, se deben escribir objetivos de enfermera 17

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Alfaro. Op.cit pag 12

51 Actuaciones de Enfermera Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).

El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic anteriormente. Del modelo bifocal para la prctica de enfermera, podramos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnstico enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica:

Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos enfermeros.

Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja la enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios.

En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento; tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; tambin influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermera, Iyer (1989).

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Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin mdica

Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioteraputas mdicos, etc.

Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias a su formacin y experiencia prctica Son actividades que no requieren la orden previa de un mdico.

Directrices Para Escribir Las Actuaciones De Enfermera.

Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo. Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera, emprico analtico, hermenutico - interpretativo y socio - crtico, stos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.

Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y mdicos iguales o similares.

Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico. Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje. Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano: Promocin de la salud.

53 Prevenir las enfermedades, Restablecer la salud Rehabilitacin. Acompaamiento en los estados agnicos.

A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc. Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los problemas interdependientes son:

El diagnstico enfermero real: Reducir o eliminar factores contribuyentes. Promover mayor nivel de bienestar. Controlar el estado de salud.

Para el diagnstico enfermero de alto riesgo: Reducir o eliminar los factores de riesgo, Prevenir que se produzca el problema. Controlar el inicio de problemas.

Para el diagnstico enfermero posible: Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico.

Para el diagnstico enfermero de bienestar: Ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.

Para problemas interdependientes: Controlar los cambios de estado del paciente. Manejar los cambios de estado de salud.

54 Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera y el mdico.

La determinacin de las actuaciones de enfermera que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son los que siguen:

Definir el problema (diagnstico). Identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles.

El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la capacidad del profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del

problema/diagnstico posibles,

Veremos de manera resumida y genrica las acciones de enfermera que encontramos en un plan de cuidados: La Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos

problema/diagnsticos de enfermera Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisin a otros profesionales. Realizacin de acciones teraputicas especficas de enfermera Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

determinacin

de

actividades

de

enfermera

para

los

problemas

interdependientes, segn Carpenito (1987) son: Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones.

55 Remitir la situacin al profesional adecuado cuando existan signos y sntomas de complicaciones potenciales, y Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con suero fisiolgico).

Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos, segn Iyer (1989):

Fecha El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin. Especificacin de quin tiene que realizarla (sujeto). Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto La firma

Ejemplo : Actuacin de enfermera: Que el paciente deambule Orden de enfermera: Hacer deambular al paciente por el pasillo mediante el caminador tres veces al da. Controlar la habilidad para usar el caminado adecuadamente. Registrar la respuesta diaria en la hoja de seguimiento.

Actuacin de enfermera: Proporcionar perodos de reposo ininterrumpido. Orden de enfermera: No despertarlo desde las 0 a las 7 horas. Permitirle descansar de 13 a 15 horas (sin visitas). Anotar la percepcin del paciente de las horas de sueo.

Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y problema interdependiente.

56 Documentacin La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin.

El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith - Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello".

Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:

Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicacin, y La evaluacin, Bower (1982).

Para la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) Ordenes de enfermera (actividades), Evaluacin (informe de evolucin).

57 Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para enfermera:

Hoja de admisin que recoge la informacin de la valoracin. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. Documento de evaluacin

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.

Tipos de planes de cuidados:

Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar.

Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad

Estandarizado con

modificaciones:

Este

tipo

de

planes

permiten

la

individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera.

Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto.

58 Kahl et al (1991) nos indican que con la implementacin de la informtica en los servicios de salud, la documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatizacin de los planes de cuidados, mediante la revisin de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermera, y estos son:

Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan, Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con otros servicios de salud. Evitar la repeticin de los datos. Facilitar datos a la investigacin y a la educacin.

Posibilitar el clculo del costo - beneficio del servicio hospitalario.

Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin de la enfermera son segn Kahl et al (1991):

Eliminacin del papeleo, los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados, los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos.

2.13. CUARTA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: EJECUCION

La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La ejecucin, implica las siguientes actividades enfermeras:

59 Continuar con la recogida y valoracin de datos. Realizar las actividades de enfermera. Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas Dar los informes verbales de enfermera, Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, pero incluye al paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarn todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase es importante mencionar la continuidad de la recogida y valoracin de datos, debido a que por un lado se debe profundizar en la valoracin de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecucin de la intervencin es fuente de nuevos datos que debern ser revisados y tenidos en cuenta como confirmacin diagnstica o como nuevos problemas.

2.14 QUINTA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: EVALUACION

La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios.

60 Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).

El proceso de evaluacin consta de dos partes. Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que queremos evaluar. Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados.

La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. La distintas reas sobre las que se evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son segn Iyer las siguientes reas:

1. Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: Observacin directa, examen fsico. Examen de la historia clnica

2. Seales y Sntomas especficos Observacin directa Entrevista con el paciente. Examen de la historia

3. Conocimientos: Entrevista con el paciente Cuestionarios (test),

4. Capacidad psicomotora (habilidades). Observacin directa durante la realizacin de la actividad

61 5. Estado emocional: Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal de emociones. Informacin dada por el resto del personal

6. Situacin espiritual (modelo holstico de la salud): Entrevista con el paciente. informacin dada por el resto del personal

Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: El paciente ha alcanzado el resultado esperado. EL paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades. El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.

De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluacin se compone de: Medir los cambios del paciente/cliente. En relacin a los objetivos marcados. Como resultado de la intervencin enfermera Con el fin de establecer correcciones.

La evaluacin se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin enfermera y sobre el producto final.

62 A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica, Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as podemos detectar como va evolucionando el paciente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atencin resulte ms efectiva.

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BIBLIOGRAFIA

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